Lääkekorvausjärjestelmän kehittämisvaihtoehtoja Alustavia tuloksia simuloinneista Katri Aaltonen, Hilkka Ruuska, Jaana Martikainen Kela, Seminaari 9.6.2011 Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat 1
Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat Miksi? Järjestelmän yksinkertaistaminen Vaikeasti ymmärrettävä 50 lääkärityövuotta / vuosi lausuntoihin 155 000 päätöstä / vuosi Oikeudenmukaisuus Suomessa korkea omavastuuosuus Ei eroa maksuissa sosioekonomisin perustein Toimeentuloturvan käyttö lääkekuluihin 2
Aineisto ja menetelmät Vuoden reseptitiedostosta 10 %:n otos lääkekorvauksia saaneista henkilöistä Lääkeostojen kustannus- ja korvaustiedot Aineisto puhdistettiin Puhdistuksen vaikutus otoksen lääkekorvauksiin +0,6 % Hakematta jääneet lisäkorvaukset Virheet aineistossa Tulokset ekstrapoloitu väestötasolle suoraan otoksen perusteella 3 001 250 henkilöä 795 250 henkilöä 200000 180000 200 160000 Lähtötilanne 140000 omavastuuosuuksien jakautumisessa 120000 otoksessa (hlöä ( hlöä) 100000 80000 60000 40000 20000 0 0-49 50-99 100-149 150-199 200-249 250-299 300-349 350-399 400-449 450-499 500-549 550-599 600-649 650-3
Lähtötilanne erityiskorvausoikeuksien mukaan otoksessa Erityiskorvausoikeutettuja 1 290 440 henkilöä Ei erityiskorvausoikeutta 2 506 060 henkilöä Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat 4
järjestelmä - Lähtötilanne Korvauksissa kolme tasoa Ylempi erityiskorvaus 100 % Alempi erityiskorvaus 72 % Lisäkorvaus 100 % 672,70 ylimenevältä osalta Peruskorvaus 42 % Rajoitetusti peruskorvattavat 42 % 50 % - malli 50 % - malli Korvausprosentin tavoitteena kustannusneutraalius Ylempi erityiskorvaus 100 % Alempi erityiskorvaus 72 % Peruskorvaus 50 % Lisäkorvaus 100 % 672,70 ylimenevältä osalta Peruskorvaus 42 % Rajoitetusti peruskorvattavat 42 % 5
50 % - malli puhdistettu 50 % Muutos sairausvakuutusmenoihin -5 milj. - 0,4 % Potilaan osuus kokonaismenoista 28,5 % 28,8 % Mediaaniomavastuu 57 52 Omavastuukatto / vuosi 672,70 672,70 50 % - malli Voittivat Hävisivät Alle 200 Pienet 556 900 hlö (19 %) -16 /vuosi 316 600 hlö (11 %) +46 /vuosi 200 tai yli Suuret 410 600 250 700 hlö (52 %) (32 %) -42 /vuosi +93 /vuosi 6
50 % - malli Voittivat Hävisivät YHT 3 001 250 henkilöä YHT 795 250 henkilöä Pienet 556 900 hlö (19 %) -16 /vuosi + + 316 600 hlö (11 %) +46 /vuosi Suuret 410 600 250 700 hlö (52 %) (32 %) -42 /vuosi +93 /vuosi = 30 % = 84 % Vaikutukset keskittyvät niihin, joilla oli suuret lääkekulut 50 % - malli Voittivat Hävisivät Muutos mediaani- omavastuun määrässä () Pienet 556 900 hlö (19 %) -16 /vuosi 316 600 hlö (11 %) +46 /vuosi Suuret 410 600 250 700 hlö (52 %) (32 %) -42 /vuosi +93 /vuosi Vaikutukset keskittyvät niihin, joilla oli suuret Yli puolella omavastuun määrä vähenee Niillä, joilla omavastuu kasvaa, muutos lähes 100 7
50 % - malli Ei erityiskorvausoikeutta Erityiskorvausoikeus 3000000 Häviäjät keskittyvät niihin, 2500000 joilla oli erityiskorvausoikeuksia 2000000 1500000 1 829 140 Parantaisi korvauksia lievemmissä ja lyhytkestoisissa sairauksissa ja oireissa 1000000 500000 676 880 432 650 290 540 567 240 0 0 Häviää Voittaa Ennallaan Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat 8
AE - malli järjestelmä - Lähtötilanne Korvauksissa kolme tasoa Ylempi erityiskorvaus 100 % Alempi erityiskorvaus 72 % Lisäkorvaus 100 % 672,70 ylimenevältä osalta Peruskorvaus 42 % Rajoitetusti peruskorvattavat 42 % AE - malli AE -malli Ilman korvausprosentin alennusta lisäkustannus sairausvakuutukselle 42M (+3,4 %) Ylempi erityiskorvaus 100 % Alempi erityiskorvaus 72 % Ilman hakuprosessia 62 % Lisäkorvaus 100 % 672,70 ylimenevältä osalta Peruskorvaus 42 % Rajoitetusti peruskorvattavat 42 % 9
AE - malli puhdistettu AE Muutos sairausvakuutusmenoihin +5 Milj. + 0,4 % Potilaan osuus kokonaismenoista 28,5 % 28,3 % Mediaaniomavastuu 57 54 Omavastuukatto / vuosi 672,70 672,70 AE - malli Voittivat Hävisivät YHT 3 001 250 henkilöä YHT 795 250 henkilöä Pienet 293 600 hlö (10 %) -23 / vuosi + + 231 100 hlö (8 %) +26 /vuosi Suuret 253 100 226 300 (32 %) (28 %) -55 / vuosi +50 / vuosi = 18 % = 60 % Vaikutukset keskittyvät niihin, joilla oli suuret 10
AE - malli Voittivat Hävisivät Muutos mediaani- omavastuun määrässä () Pienet 293 600 hlö (10 %) -23 / vuosi 231 100 hlö (8 %) +26 /vuosi Suuret 253 100 226 300 (32 %) (28 %) -55 / vuosi +50 / vuosi Vaikutukset keskittyvät niihin, joilla oli suuret Muutos kumpaankin suuntaan keskimäärin 50 vuodessa AE - malli Ei erityiskorvausoikeutta Erityiskorvausoikeus 3000000 Häviäjät keskittyvät niihin, 2500000 joilla oli erityiskorvausoikeuksia 2000000 1500000 2 161 750 Parantaisi korvauksia lievemmissä ja lyhytkestoisissa sairauksissa ja oireissa 1000000 630 590 500000 202 460 0 344270 457380 0 Häviää Voittaa Ennallaan 11
Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat Porrasmalli Ruotsissa Lääkekustannukset vuodessa Potilas maksaa enintään vuodessa 100 % korvausta 486 203 90 % korvausta 373 192 75 % korvausta 192 147 50 % korvausta 102 102 0 % korvausta 12
Porrasmalli Ruotsissa Lääkekustannukset vuodessa Potilas maksaa enintään vuodessa 100 Simuloinnin % korvausta perusteella Ruotsin porrasmalli 486 203 lisäisi sairausvakuutuksen lääkemenoja 90 % korvausta 373 192 58 miljoonaa = 4,8 % 75 % korvausta 192 147 50 % korvausta 102 102 0 % korvausta Kustannusneutraali porrasmalli Lääkekustannukset vuodessa Potilas maksaa enintään vuodessa 100 % korvausta 2350 500 90 % korvausta 1350 400 80 % korvausta 350 200 60 % korvausta 100 100 0 % korvausta 13
Kustannusneutraali porrasmalli Erot Ruotsin järjestelmään verrattuna: Korkeampi vuosittainen omavastuukatto (203 vs. 500 ) Erot Suomen järjestelmään verrattuna: Ei sairauskohtaisia korvauksia Ei korvauksia potilaille pienistä lääkemenoista (alle 100 vuodessa) Matalampi vuosittainen omavastuukatto (670 vs. 500 ) Kustannusneutraali porrasmalli puhdistettu Porras Muutos sairausvakuutusmenoihin -59 Milj. - 4,8 % Potilaan osuus kokonaismenoista 28,5 % 32,0 % Mediaaniomavastuu 57 106 Omavastuukatto / vuosi 672,70 500,00 14
Kustannusneutraali porrasmalli YHT 3 001 250 henkilöä YHT 795 250 henkilöä Pienet Voittivat 0 hlö (0 %) --- + + Hävisivät 2 145 500 hlö (71 %) +51 /vuosi Suuret 551 440 167 400 (69 %) (21 %) -123 / vuosi +81 / vuosi = 71 % = 90 % Vaikuttaa lähes kaikkiin Kustannusneutraali porrasmalli Voittivat Hävisivät Muutos mediaani- omavastuun määrässä () Pienet 0 hlö (0 %) --- 2 145 500 hlö (71 %) +51 /vuosi Suuret 551 440 167 400 (69 %) (21 %) -123 / vuosi +81 / vuosi Vaikuttaa lähes kaikkiin Alentaa eniten suuria lääkeomavastuita Kasvattaa pieniä omavastuita 15
Kustannusneutraali porrasmalli 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 Ei erityiskorvausoikeutta 850690 218810 1436520 Erityiskorvausoikeus Häviäjiä ja voittajia molemmissa ryhmissä Häviäjät keskittyvät niihin, joilla ei erityiskorvausoikeutta Voittajat keskittyvät niihin, joilla erityiskorvausoikeus 81410 332630 876390 0 Häviää Voittaa Ennallaan Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset Porrasmalli 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat 16
Johtopäätökset 50%- ja AE-mallit Vaikuttavat alle puoleen korvauksen saajista Siirtäisi korvauksia niiltä, joilla nykyjärjestelmässä on erityiskorvausoikeuksia niille joilla ei ole. Vaikutukset korostuvat niille, joiden ovat suuria Porrasmalli Osalla kasvaa, osalla pienenee Vaikuttaa lähes kaikkiin korvauksen saajista Siirtäisi korvauksia niiltä, jotka nykyjärjestelmässä maksavat vähän, niille jotka maksavat paljon. Mahdollisuus laskea omavastuukattoa Pohdinta Mallit eivät ennusta kulutuskäyttäytymisen muutosta Rajoitusten poisto lisäisi todennäköisesti myös kulutusta Porrasmallissa osa rajoituksista olisi tarkoituksenmukaista säilyttää Ohjausvaikutus toteutettava muilla keinoin Korvausten hakuprosessien poisto johtaisi korvaustason alenemiseen Laajentaisi erityiskorvaukset myös lyhytaikaisiin ja lieviin sairauksiin ja oireisiin Muutoksia suunniteltaessa on kiinnitettävä huomiota siihen, että valittu vaihtoehto on oikeudenmukaisuutta lisäävä Tavoitteena kehittää menetelmä, jolla muutoksia voidaan simuloida etukäteen 17
Kiitos! katri.aaltonen@kela.fi 18