Lapsiperheen esitietolomake 1 (7) TERVETULOA LASTENNEUVOLAAN! Hyvät vanhemmat, edessänne on lapsiperheen esitietolomake. Lomakkeen tarkoituksena on kerätä perheestänne perustietoja, joilla on merkitystä lapsen kasvun, kehityksen ja terveydentilan kannalta. Lomakkeen tiedot auttavat minua terveydenhoitajana tutustumaan Teihin paremmin perheenä ja siten yhteistyössä kanssanne suunnittelemaan yksilöllisesti perheenne ja lapsenne terveydenhoitoa. Tiedot tulevat terveydenhuollon käyttöön. Pyydämme ystävällisesti Teitä täyttämään lomakkeen ja palauttamaan sen lastenneuvolaan lapsen ensimmäisellä neuvolakäynnillä. Kiitos!
Lapsiperheen esitietolomake 2 (7) Kuvien lähde: Microsoft Clip Art
Lapsiperheen esitietolomake 3 (7) Perheenne perustiedot: Äiti/huoltaja Isä/huoltaja Nimi Syntymäaika Ammatti Onko työnne vuorotyötä? Kyllä Ei Kyllä Ei Osoite Puhelinnumero Äidinkieli Parisuhteenne muoto: Avioliitto Avoliitto Muu Mikä? Kuuluuko perheeseenne teidän lisäksenne muita jäseniä? Kyllä Ei Jos vastasitte kyllä, niin perheenjäsentenne nimen ja syntymäajan voitte kirjoittaa tähän:
Lapsiperheen esitietolomake 4 (7) Onko perheenne jäsenillä tai lähisuvussa ( vanhemmat, isovanhemmat tai sisarukset) seuraavia sairauksia? Voitte ympyröidä oikean vaihtoehdon ja perään voitte kirjoittaa kenellä todettu. sairaus on 1. Sydän- tai verenkiertoelinten sairaus 2. Familiaarinen hyperkolesterolemia 3. Sepelvaltimotauti_ 13. Äidin tai isän synnytyksen jälkeinen masennus 14. Vaikea masennus 15. Muu psyykkinen sairaus, mikä? 16.Syömishäiriö 4. Astma 17. Keskittymisvaikeus ja/ tai ylivilkkaus 5. Diabetes tyyppi 1 tyyppi 2 6. Atooppinen ihottuma 7. Allerginen nuha, heinänuha 8. Ruoka-aine-allergia, mikä? 9. Karsastus lapsena 10. Periytyvä silmäsairaus, esim. kaihi, silmänpainetauti, kasvaimet, verkkokalvon rappeumasairaus_ 11. laiska silmä ( silmää harjoitettu lapsena silmälasien ja/tai paremman silmän peittolapun avulla) 12. Kuurous, kuulovamma 18. Puheen- tai kielenkehityksen vaikeus 19. Lukemisen ja/ tai kirjoittamisen oppimisvaikeus 20. Matematiikan oppimisvaikeus 21. Vaikeus tai hitaus motoristen taitojen oppimisessa 22 Kehitysvamma_ 23. Muu perinnöllinen sairaus, mikä? Millaiset ovat perheenne ruokailutottumukset? Onko teillä käytössä jotain erikoisruokavaliota tai ruokarajoituksia? Millaisia liikuntatottumuksia perheellänne on?
Lapsiperheen esitietolomake 5 (7) Onko teillä yhteisiä harrastuksia? Mitä? Millaiset ovat päihteiden käyttö tottumuksenne? Äiti/Huoltaja Tupakointi Ei Kyllä kpl/vrk Alkoholin käyttö Ei Kyllä Kuinka usein? Kuinka monta annosta kerralla? Huumeiden käyttö Ei Kyllä mitä? Isä/Huoltaja Tupakointi Ei Kyllä kpl/vrk Alkoholin käyttö Ei Kyllä Kuinka usein? Kuinka monta annosta kerralla? Huumeiden käyttö Ei Kyllä mitä? Millaiseksi koette parisuhteenne?
Lapsiperheen esitietolomake 6 (7) Kuinka selvitätte keskinäisiä ristiriitojanne? Kuinka jaatte kotityöt perheessänne? Mitkä asiat koette voimaa antaviksi tekijöiksi elämässänne? Mitkä asiat auttavat jaksamaan arjessa? Äiti/ huoltaja Isä/ huoltaja Mitkä ovat voimia vieviä asioita elämässänne? Äiti/ huoltaja Isä/ huoltaja
Lapsiperheen esitietolomake 7 (7) Asuuko kotipaikkakunnallanne/ lähiympäristössä henkilöitä, joilta voitte pyytää apua ja tukea tarvittaessa? Ei Kyllä Ketä? Miten raskausaika sujui? Oliko raskausajassa tai raskauden kulussa jotain erityistä?