Näin hoidan Jaana Hietanen Silmän punoitus on tavallinen ongelma yleislääkärin vastaanotolla. Sen selvittäminen on haasteellista, sillä punoitus voi olla niin akuutin kuin kroonisenkin silmävaivan aiheuttamaa. Kysymyksessä saattaa olla ilman hoitoa paraneva oire tai jopa näköä uhkaava ongelma. Tässä katsauksessa keskitytään yleisimpiin tilanteisiin. Tavoitteena on selkeyttää näiden potilaiden jakoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken sekä antaa hoito-ohjeita. Koska osa silmän rakenteista on suoraan nähtävissä ja silmän sisään voidaan katsoa oftalmoskoopilla, useimmat silmäsairaudet on mahdollista diagnosoida hyvän anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Tähän tarvitaan kuitenkin asianmukainen tutkimusvälineistö (taulukko 1). Kun kyseessä on punainen silmä, tulisi selvittää, onko punoituksen syy yleislääkärin hoidettavissa vai tulisiko konsultoida silmälääkäriä. Ongelmaa kannattaa läh- Taulukko1. Yleislääkärin tutkimushuoneen varustus silmäpotilaita varten: Näkötaulu Kynälamppu eli fokaalivalo Tonometri Luppi Suora oftalmoskooppi Rikkaneula Pumpulipuikot Harsotaitokset Ihoteippi Antibioottirasva tai -tipat Fluoreseiiniliuskat Schirmerin testiliuskat Puudutusainetipat Laajennustipat teä purkamaan huolellisella anamneesilla, joka on tässäkin tapauksessa diagnostiikan kulmakivi (taulukko 2). Jos anamneesi on hyvin selvitetty, tutkimus lähinnä varmistaa jo tehdyn diagnoosin. Varsinainen tutkimus tulee aina aloittaa näöntarkkuuden huolellisella selvittämisellä. Näöntarkkuus tutkitaan kummastakin silmästä erikseen, ja näkötaulun tulee sijaita täsmälleen siihen merkityllä etäisyydellä. Näöntarkkuuden lisäksi tulisi tutkia verestystyyppi, mahdollisen eritteen laatu, sarveiskalvon tila sekä mustuaisreaktiot ja mustuaisen muoto (taulukko 3). Silmän verestystyypistä voidaan usein päätellä punoituksen syy. Tyypeistä tärkeimmät ovat konjunktivaalinen ja perikorneaalinen verestys (kuva 1). Konjunktivaalinen verestys johtuu sidekalvon suonien laajentumisesta, ja punoitus lisääntyy luomipohjukoita kohden. Yleensä konjunktivaalinen verestys liittyy yleislääkärin hoidettaviin sidekalvon vierasesineisiin ja tulehduksiin, joiden aiheuttajia voivat olla esimerkiksi bakteerit, virukset, allergiat ja kuivasilmäisyys. Perikorneaalinen verestys johtuu puolestaan siliaaristen suonten veritäyteisyydestä, joka aihe- Duodecim 2001;117:583 9 583
Taulukko 2. Anamneesissa selvitettävät asiat silmän punoitusta tutkittaessa. Oireiden kesto Vaikutus näköön Mon-/binokulaarisuus Edeltävä vamma Piilolasien käyttö Aiemmat silmäsairaudet Yleissairaudet Lääkitys uttaa punaisen renkaan sarveiskalvon ympärille. Perikorneaalinen verestys liittyy tavallisesti vaikeampiin silmätauteihin, kuten keratiittiin eli sarveiskalvon tulehdukseen, iriittiin eli värikalvontulehdukseen tai akuuttiin sulkukulmaglaukoomaan. Tällöin silmäkääkärin konsultaatio on aiheellinen. Myös sarveiskalvon vierasesine voi aiheuttaa perikorneaalista verestystä sekundaarisen iriitin vuoksi. Silmästä vuotavan eritteen laatu on tärkeä ottaa huomioon punaisen silmän aiheuttajaa selvitettäessä. Bakteerien aiheuttamaan sidekalvontulehdukseen liittyy tyypillisesti vaalea, märkäinen ja runsas erite. Myös sarveiskalvontulehduksissa esiintyy usein silmien rähmimistä. Vetistä kyynelvuotoa sekä niukkaa rähmimistä liittyy esimerkiksi virusten ja allergioiden aiheuttamiin sidekalvontulehduksiin. Muutamat virustulehdukset saattavat kuitenkin rähmiä runsaasti. Sarveiskalvon tila tutkitaan kynälampun ja lupin avulla. Kirkas sarveiskalvo, jonka valoheijaste on tarkkarajainen, nähdään esimerkiksi sidekalvon- ja värikalvontulehduksien yhteydessä, kun taas samea sarveiskalvo viittaa esimerkiksi sarveiskalvontulehdukseen tai akuuttiin sulkukulmaglaukoomaan. Sarveiskalvo tulisi lisäksi värjätä fluoreseiinilla, jotta nähtäisiin mahdolliset haavaumiin liittyvät epiteelirikkoumat. Erotusdiagnostiikassa auttaa myös mustuaisten koon ja mustuaisreaktioiden tutkiminen, mikä on tehtävä ennen mustuaisten laajentamista. Sidekalvontulehduksissa mustuainen on normaali, sarveiskalvon- ja värikalvontulehduksissa normaali tai mioottinen ja akuutissa sulkukulmaglaukoomassa usein keskisuuri, soikea ja valojäykkä. Yleislääkärin hoitoon kuuluvat tapaukset Konjunktiviitti eli sidekalvontulehdus on yleisin yleislääkärin vastaanotolla todettava punaisen silmän aiheuttaja. Tulehduksen syynä voivat olla bakteerit, virukset, sienet, allergiat ja kuivasilmäisyys. Tyypillisessä bakteeritulehduksessa silmissä esiintyy punoitusta, rähmimistä, vetistystä, kirvelyä, kutinaa ja roskan tunnetta. Lisäksi luomet saattavat tuntua täyteläisiltä. Yleisimmät aiheuttajat ovat Staphylococcus aureus ja Staphylococcus epidermidis, mutta myös monet normaalisti vaarattomat mikrobit voivat muuttua tautia aiheuttavaksi, jos silmän puolustuskyky on heikentynyt. Bakteeriviljelyä ei komplisoitumattomassa tilanteessa tarvita. Hoidon kulmakiviä ovat luomien ja ripsien huolellinen puhdistus tulehduseritteestä sekä alkuvaiheessa fusidiinihappoa tai kloramfenikolia sisältävät antibioottitipat, joita käytetään noin viikon ajan (Tervo 1995). Öisin voidaan käyttää lisäksi kloramfenikolia sisältävää silmävoidetta. Jos vain potilaan toinen silmä on äkäisen punainen, kannattaa muistaa klamydiakonjunktiviitin mahdollisuus. Klamydiakonjunktiviitissa punoituksen lisäksi alaluomen sidekalvo on mu- Taulukko 3. Punaisen silmän erotusdiagnostiikka. Selvitettävä asia Konjunktiviitti Keratiitti Iriitti Akuutti glaukooma Näöntarkkuus normaali usein heikentynyt usein heikentynyt heikentynyt Verestystyyppi konjunktivaalinen perikorneaalinen perikorneaalinen perikorneaalinen Erite rähmä rähmä kyynelvuoto kyynelvuoto Sarveiskalvo kirkas usein samea kirkas samea Mustuainen normaali normaali tai mioottinen normaali tai mioottinen keskisuuri, valojäykkä Yleisimmät oireet roskan tunne, kutina särky särky kova särky, pahoinvointi, oksentelu 584 J. Hietanen
A B Kuva 1. Silmän tärkeimmät verestysmuodot. A) Konjunktivaalinen verestys, jossa heleä punoitus korostuu silmänurkkia ja luomen pohjukoita kohti. B) Perikorneaalinen verestys, jossa punoitus ympäröi sarveiskalvoa. Mukailtu Summasen (1998) esityksestä. kulakivimäisen epätasainen sidekalvon follikkelien vuoksi. Tällöin diagnoosi perustuu näytteeseen ja lääkityksenä käytetään systeemiantibioottia. Koska kyseessä on okulogenitaalinen tartunta, tulisi myös potilaan partneri hoitaa (Dawson ja Schachter 1967). Viruksen aiheuttamat sidekalvontulehdukset eivät taudinkuvaltaan suuresti poikkea bakteeritulehduksista. Oireet vaihtelevat ja ovat joskus pitkäkestoisia. Erite on usein vetistä. Luomien sidekalvolla saattaa olla pieniä follikkeleita kuten klamydiatulehduksessakin. Virustulehdukset hoidetaan bakteeritulehdusten tapaan. Viruksista kannattaa muistaa adenovirus, joka saattaa aiheuttaa rajun sidekalvontulehduksen, johon usein liittyy myös sarveiskalvolla näkyviä pistemäisiä samentumia. Adenoviruksen aiheuttama keratokonjuktiviitti kuuluu silmälääkärin hoitoon. Allerginen sidekalvontulehdus voi olla monien eri tekijöiden aiheuttama. Usein potilas on atoopikko. Tyypillisiä oireita ovat voimakas kutina, polte, kirvely, roskan tunne, valonarkuus ja vetistys. Tavallisimmat löydökset ovat nesteen kertyminen sidekalvon alle eli kemoosi, sidekalvon punoitus, mukopurulentti erite ja sidekalvon epätasaisuus, joka johtuu papilloista ja follikkeleista. Lääkityksenä käytetään yleisimmin paikallisia syöttösolujen ja eosinofiilien vakauttajia (esim. natriumkromogligaatti, lodoksamidi ja nedokromiili) sekä antihistamiinia (esim. levokabastiini). Antihistamiinia voidaan käyttää myös suun kautta. Uutena lääkkeenä käyttöön on tullut paikallinen steroideihin kuulumaton tulehduskipulääke ketorolaakkitrometamoli. Myös säilyteaineettomia kostutustippoja, joita saa kerta-annospipeteissä, kannattaa kokeilla, sillä ne lievittävät oireita laimentamalla ja huuhtelemalla pois allergeeneja (Kari 1998). Vaikka lievästä kortikosteroidilääkityksestä on apua rajussa akuuttivaiheessa, kortikosteroideja sisältävät valmisteet kuuluvat vain silmätautien erikoislääkärin määrättäviksi, sillä kortikosteroidien oftalmologiset sivuvaikutukset ovat moninaiset (taulukko 4), ja jos muut edellä mainitut lääkkeet eivät auta, on erikoislääkärin tutkimus joka tapauksessa aiheellinen. Jos potilaalla esiintyy pitkittynyttä silmien punoitusta ja paikallisista antibioottitipoista on vain tilapäistä apua, saattaa syynä olla kuivasilmäisyys. Sen oireet vaihtelevat hiekan ja kuivuuden tunteesta valonarkuuteen ja vetistykseen. Myös näöntarkkuuden vaihtelu sekä silmien kutina ja väsyminen ovat tavallisia. Tyypillisesti oireet ovat voimakkaimmat aamulla ja pahenevat lukiessa, näyttöpäätetyössä ja televi- 585
Taulukko 4. Kortisonihoidon oftalmologiset komplikaatiot. Silmänpaineen nousu ja glaukooma Kaihi Silmän tulehdukset Haavan hidastunut paraneminen Sarveiskalvon haavaumat Riippuluomi Mydriaasi Silmäluomien ihon atrofia siota katsellessa. Myös kuivat, pölyiset, tuuliset, voimakkaasti ilmastoidut ja savuiset paikat lisäävät oireita. Lisäksi tunnetaan yli 200 systeemilääkkettä, jotka voivat altistaa kuivasilmäoireille. Huolellinen anamneesi johtaa tässäkin tapauksessa oikeille jäljille ja diagnoosi voidaan varmistaa Schirmerin imupaperitestillä ja sarveiskalvon fluoreseiinivärjäyksellä. Hoitona käytetään komplisoitumattomissa tapauksissa kostutustippoja ja -voiteita. Sidekalvo- ja sarveiskalvorikka. Sidekalvorikka sijaitsee usein yläluomen tarsuksen sisäpinnalla, ja sen löytämiseksi yläluomi on käännettävä pumpulipuikon avulla. Vaikka rikkaa ei paljaalla silmällä näkyisikään, kannattaa yläluomen sidekalvo pyyhkiä kostutetulla pumpulipuikolla. Kerta-annos fusidiinihappoa tai kloramfenikolia sisältäviä antibioottitippoja tai -voidetta sidekalvorikan poiston päätteeksi riittää hyvin jatkohoidoksi. Ennen sarveiskalvorikan poistoa silmä on huolellisesti puudutettava oksibuprokaiinihydrokloridia sisältävillä tipoilla. Rikan poistossa käytetään apuna luppia ja rikkaneulaa. Metallirikasta mahdollisesti jäävä ruosterengas tulisi poistaa rikkaneulalla tai -poralla, joita pidetään työskenneltäessä tangentiaalisessa asennossa sarveiskalvoon nähden. Lopuksi silmään pannaan kloramfenikolia sisältävää antibioottivoidetta ja silmä peitetään tukevalla luomien liikkeen estävällä harsotaitoksella seuraavaan aamuun saakka. Mikäli ruostetta on vielä tällöin jäljellä sarveiskalvolla eikä sitä saada irtoamaan, voidaan potilas lähettää silmälääkärille biomikroskoopin avulla tehtävää ruosteen poistoa varten. Jatkohoidoksi määrätään fusidiinihappoa tai kloramfenikolia sisältäviä antibioottitippoja tai -voidetta noin viiden vuorokauden ajaksi. Sarveiskalvon pinnallinen haavauma eli eroosio on usein edeltävän vamman, esimerkiksi kynnen, oksan tai paperin raapaisun aiheuttama. Silmä on tyypillisesti kipeä, vetistävä ja valonarka. Fluoreseiiniliuskan väri tarttuu sarveiskalvolla alueelle, josta epiteeli puuttuu. Väri saadaan näkyviin hämärässä huoneessa sinivalon avulla. Eroosio hoidetaan salvalapulla kuten sarveiskalvorikan poiston jälkeen. Tulehduskipulääkkeet (esim. ibuprofeeni tabletteina) ovat usein tarpeen, mutta puudutustippoja saa käyttää vain tutkimuksessa apuna. Jos haavauman hoito on viivästynyt tai haavauma on suurikokoinen, mustuaista laajentavien silmätippojen (esim. skopolamiini tai syklopentolaatti) käyttö vastaanotolla on hyödyllistä sekundaarisen värikalvoärsytyksen lievittämiseksi (Kivelä 1997). Lepo silmät suljettuina nopeuttaa epiteelin paranemista. Suurikokoisten tai uusiutuvien haavaumien jatkohoitoon kannattaa käyttää kosteuttavia silmätippoja jopa usean kuukauden ajan. Saunomista on syytä välttää siihen saakka, kunnes potilas on täysin oireeton. Sarveiskalvon haavauma paranee yleensä vuorokaudessa, mutta esimerkiksi diabeetikolla paraneminen voi kestää pitempään. Yli kaksi vuorokautta kestänyt eroosio kannattaa lähettää silmälääkärin arvioitavaksi. Hitsaajan silmä ja lumisokeus. Hitsausvalokaaren ja auringon ultraviolettivalo aiheuttaa silmien kipeytymistä, vetistystä ja punoitusta. Anamneesi on yleensä niin tyypillinen, ettei diagnoosissa voi erehtyä. Kannattaa kuitenkin tarkistaa, ettei sarveiskalvolle ole hitsauksen yhteydessä lentänyt rikkaa. Hoitona käytetään kloramfenikolia sisältävää silmävoidetta tai öljypohjaisia tippoja kolmesti vuorokaudessa kolmen vuorokauden ajan. Potilaan kannattaa nauttia tulehduskipulääkettä ja levätä mahdollisimman paljon silmät suljettuina olon helpottamiseksi. Puudutustippoja saa käyttää vain apuna tutkimuksessa. Suojalasien käyttöä on syytä korostaa. Sidekalvon alainen verenpurkauma eli sugillaatio on yleinen punaisen silmän aiheuttaja ja saattaa säikäyttää potilaan tulemaan päivystävän lääkärin vastaanotolle. Mikäli sugillaatio on syntynyt ilman edeltävää vammaa, ei erityistä 586 J. Hietanen
hoitoa tarvita. Verenpurkauma häviää muutamassa viikossa. Jos silmässä on roskan tunnetta, voidaan oireita lievittää kostutustipoilla. Mikäli verenpurkauman syntymistä on edeltänyt suurienergiainen vamma, veri saattaa peittää alleen kovakalvon lävistävän repeämän. Tällöin potilas täytyy lähettää silmälääkärin arvioon. Näärännäppy ja luomirakkula. Jos punaisen silmän ja luomiturvotuksen on aiheuttanut luomen reunan ripsien karvatupen tulehdus hordeolum eli näärännäppy, on hoitona kipua lievittävä kylmä haude ja paikallinen antibioottilääkitys. Koska kyseessä on useimmiten stafylokokin aiheuttama tulehdus, lääkitykseksi sopii hyvin fusidiinihappoa sisältävät, vain kahdesti vuorokaudessa käytettävät silmätipat. Luomessa sijaitsevan talirauhasen eli Meibomin rauhasen akuutti tulehdus saa tyypillisesti aikaan luomen punoituksen ja turpoamisen. Tilanteen kroonistuessa jäljelle jää luomirakkula eli chalazion, jolla on erinomainen taipumus parantua itsestään. Jos mukana on selviä tulehdusoireita, kannattaa kokeilla fusidiinihappoa tai kloramfenikolia sisältäviä antibioottitippoja tai -voiteita. Häiritsevä luomirakkula voidaan poistaa kirurgisesti, mikäli se ei kuuden kuukauden kuluessa ala pienentyä. Silmälääkärin tutkimuksen vaativat tapaukset Kuva 2. Sarveiskalvontulehdus, jossa on nähtävissä perikorneaalialueelle painottuva verestys sekä tulehduspesäke sarveiskalvolla. Sarveiskalvontulehdus eli keratiitti tulisi osata tunnistaa, ja sitä poteva pitäisi lähettää silmälääkärille usein jo samana päivänä (kuva 2). Jos muistaa sarveiskalvontulehdukselle altistavat tekijät, tautia on helpompi epäillä (taulukko 5). Tyypillisiin oireisiin kuuluvat silmän punoitus, rähmiminen, roskan tunne, särky ja vetistys. Näöntarkkuus saattaa olla huonontunut. Oireet voivat muistuttaa sekä sidekalvon- että värikalvontulehdusta. Tyypillisenä löydöksenä näkyy fokaalivalaistuksessakin vaalea, usein fluoreseiinilla värjäytyvä tulehduspesäke sarveiskalvossa. Eroosiossa, joka siis on yleislääkärin hoidettava, tällaista harmahtavaa valkosolukertymää ei sarveiskalvolla näy. Keratiitin aiheuttajana voi olla bakteeri, virus tai sieni. Kliinisen kuvan mukaan epäilyt saattavat kohdistua tiettyyn aiheuttajaan, jolloin hoito pyritään suuntaamaan oikein jo ennen viljelytulosten valmistumista. Sarveiskalvon bakteeritulehduksen hoito perustuu näytteeseen, joka otetaan spaattelilla tulehduspesäkkeestä. Tulehduksen paranemista tulee seurata huolellisesti. Mikäli yleislääkäri toteaa sarveiskalvolla fluoreseiinivärjäyksessä näkyvän kauniin oksakuvion, on kyseessä herpes simplex -viruksen aiheuttama keratitis dendritica, ja hoito voidaan aloittaa kliinisen kuvan mukaan. Hoitona käytetään asikloviiria sisältävää silmävoidetta viidesti vuorokaudessa ja sekundaarista bakteeritulehdusta ehkäisemään esimerkiksi fusidiinihappoa tai kloramfenikolia sisältäviä antibioottitippoja, ja potilas täytyy aina ohjata silmälääkärille jatkohoitoon ja -seurantaan. Myös vyöruusua sairastava kuuluu silmälääkärin hoitoon, mikäli ihottumaa todetaan nenän selässä ja luomilla. Silmäongelmat oftalmologian laidasta laitaan esimerkiksi keratiitti, iriitti, silmänpaineen nousu ja silmälihashalvaukset ovat mahdollisia (Liesegang 1999). Värikalvontulehdus eli akuutti iriitti tulisi osata tunnistaa, ja sitä poteva tulee ohjata silmälääkärin konsultaatioon. Lievissä tapauksissa konsultaatio voidaan järjestää esimerkiksi seuraavaksi arkiaamuksi, mutta rajuoireinen värikalvontulehdus vaatii yleensä päivystysluonteisen hoidon. Iriitissä on usein kyseessä residiivi, jolloin potilas aavistaa oikean diagnoosin. Tyypillisessä tapauksessa silmässä ovat nähtävissä sarveiskalvon ympärille painottuva perikorneaa- 587
Taulukko 5. Sarveiskalvontulehdukselle altistavat tekijät. Hoitamaton bakteerin aiheuttama kyynelpussin tulehdus Hoitamaton sidekalvon tai luomen tulehdus Hoitamaton sarveiskalvorikka Piilolasien virheellinen käyttö Luomien virheasento Kuivasilmäisyys linen verestys sekä lievä mioosi. Näöntarkkuus saattaa olla lähes normaali tai vain lievästi huonontunut. Silmä on lisäksi paino- ja valonarka. Silmälääkärin käytössä olevalla biomikroskoopilla saatetaan nähdä sarveiskalvon takapinnalla presipitaatteja ja etukammiossa soluja ja valotie. Silmänpohja on myös tutkittava. Vaikka värikalvontulehdus kuuluukin silmälääkärin hoitoon, yleislääkäri voi tiputtaa silmään oireita lievittäviä laajennustippoja (esim. tropikamidia). Residiivitapauksessa potilas on yleensä jo tunnistanut taudin ja osannut aloittaa tiheän kortikosteroiditiputuksen. Silmälääkärille potilas voi hakeutua seuraavana päivänä. Akuutti sulkukulmaglaukooma olisi myös osattava tunnistaa, sillä sitä poteva potilas on vaarassa menettää näkönsä. Tyypillisesti potilas on erittäin kipeä ja pahoinvoiva ja saattaa oksennella. Silmän verestyksen lisäksi silmänpaine on erittäin korkea, yleensä yli 50 mmhg. Sarveiskalvo on turvotuksen vuoksi samea ja mustuainen puolilaaja ja valojäykkä. Mikäli potilas ei ole allerginen sulfalle, annetaan asetatsoliamidia 500 mg suoneen. Potilas lähetetään sitten silmäpoliklinikkaan jatkohoitoon. Leikkauksen jälkeinen endoftalmiitti. Kirurgian osuus silmätautien hoidossa on lisääntynyt huomattavasti viime vuosina. Siksi on pidettävä mielessä postoperatiivisen endoftalmiitin mahdollisuus. Anamneesi on jälleen tärkeä, jotta tautia osattaisiin epäillä. Leikatussa silmässä on särkyä ja punoitusta. Luomet ovat turvonneet ja näkö huomattavasti heikentynyt. Tulehdus ilmaantuu tyypillisesti 2 3 päivää leikkauksen jälkeen. Mikäli tutkija epäilee postoperatiivista endoftalmiittia, potilas on lähetettävä heti silmäsairaalaan hoitoon. Lopuksi Edellä käsiteltiin pääosin tavallisimpia silmän punoituksen syitä, joita yleislääkäri vastaanotollaan kohtaa. Myös monet silmävammat voivat olla punoituksen taustalla. Hyvän anamneesin ja huolellisen tutkimuksen turvin nämäkin potilaat saavat asianmukaisen hoidon. Kirjallisuutta Dawson CR, Schachter J. TRIC agent infections of the eye and genital tract. Am J Ophthalmol 1967;63:1288 98. Kari O. Akuutti atooppinen konjunktiviitti. Allergia Astma 1998;1:15 6. Kivelä T. Sarveiskalvon pinnallisen haavauman käypä hoito. Suom Lääkäril 1997;52(25):2785. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus. Clinical signs in ophthalmology 1999;Vol.XIX: No. 4 15. Summanen P. Silmä ja näkö. Kirjassa: Mustajoki P, Saha H, Sane T, toim. Potilaan tutkiminen. Kustannus Oy Duodecim 1998, s. 98 114. Tervo T. Cornea, conjunctiva and sclera. Kirjassa: Tarkkanen A, toim. Princiciples of ophthalomology. 1995, s. 154 74. JAANA HIETANEN, LT, erikoislääkäri jaana.hietanen@kolumbus.fi HYKS:n silmätautien klinikka PL 220, 00029 Helsinki 588 J. Hietanen
Mitä opin 1. Hitsarin silmän hoito: a) puudutustippoja silmään useita kertoja vuorokaudessa, jotta silmä pysyy oireettomana b) antibioottitippoja silmään tunnin välein, kunnes oireet helpottavat c) antibioottisalvaa tai öljypohjaisia tippoja silmään kolmesti vuorokaudessa noin kolmen vuorokauden ajan d) antibioottisalvaa ja tiukka sidos silmän päälle 2. Värikalvontulehdusta ei hoideta: a) laajennustipoilla b) kortisonitipoilla c) antibioottitipoilla d) kortisonisalvalla 3. Potilaan vasempaan silmään osui kuusenoksa metsässä kävellessä. Hän tulee vastaanotolle kuuden tunnin kuluttua tapahtumasta. Todennäköisin diagnoosi on: a) roska silmässä b) sarveiskalvon pinnallinen haavauma c) sarveiskalvon- tai sidekalvontulehdus d) sarveiskalvo on puhki 4. Sugillaatio eli sidekalvon alainen verenvuoto: a) liittyy usein johonkin systeemitautiin b) liittyy värikalvontulehdukseen c) liittyy aivoverenvuotoon d) ei liity muihin tauteihin Oikeat vastaukset sivulla 591 589