Lapsettomuus Lapsettomuuden hoidon valinta Aila Tiitinen Lapsettomuuden hoito suunnitellaan ongelman syyn ja parin toiveiden mukaan. Osalle pareista paras vaihtoehto voi olla adoptio tai hoidoista pidättäytyminen. Hoitoa ei pidä aloittaa liian aikaisin, jos spontaanin raskauden mahdollisuus vielä arvioidaan hyväksi. Ensimmäiseksi pitää puuttua hedelmällisyyttä heikentävien tekijöiden korjaamiseen; paino-ongelmat ja tupakointi ovat näistä tekijöistä tärkeimmät. Yleisimmät lapsettomuuden syyhyn suoraan kohdistuvat hoidot ovat munarakkulan kypsytyshoidot sekä endometrioosin ja myoomien leikkaushoito. Miehelle ei juuri ole tarjolla syyhyn kohdistuvia hoitoja. Koeputkihedelmöityksen eri muodoilla voidaan auttaa useimpia lapsettomia pareja. Lapsettomuuden hoidot pitää toteuttaa niin, että niistä aiheutuu mahdollisimman vähän riskejä äidille ja lapselle. Monisikiöisyyden välttäminen on oleellista. Noin 80 % hoitoon tulleista pareista saa lapsen, jos kaikkia tarjolla olevia hoitomahdollisuuksia käytetään hyväksi. Lapsettomuuden hoitoa suunniteltaessa on pohdittava monta seikkaa. Mikä on parin lapsettomuuden syy, onko siihen tarjottavissa syyhyn kohdistuvaa hoitoa, ja kuinka suuri on hoidon onnistumisen mahdollisuus? Koko ajan on pidettävä mielessä myös vaihtoehdot: adoptio, sijaisvanhemmuus tai eläminen lapsettomana. Jos valitaan jokin lääketieteellinen hoitomenetelmä, sen on oltava turvallinen äidille ja sikiölle sekä toisaalta tuloksiltaan riittävän tehokas. Raskausriskit pitäisi minimoida, tavoitteena terve lapsi. Hoitoa suunniteltaessa on muistettava myös kustannukset. Mihin hoidon valinta perustuu? Huolellinen anamneesi on kaiken perusta. On myös muistettava parin elämäntilanteen psykososiaalinen kartoitus. Uudessa hedelmöityshoitoja koskevassa lakiehdotuksessa edellytetään, että paria hoitava lääkäri on varmistunut hoidon antamisen edellytyksistä. Tämä tarkoittaa myös sitä, että vanhempien kyky hoitaa ja kasvattaa lasta on arvioitu. Erityisharkintaa vaativat esimerkiksi tilanteet, joissa käytetään lahjoitettuja sukusoluja tai jommallakummalla vanhemmista on vakava psyykkinen tai somaattinen sairaus. Näissä tilanteissa pitää aina muistaa lapsen etu. Mitään hoitoa ei pidä aloittaa ilman diagnoosia. Lapsettomuus ei sinänsä ole diagnoosi vaan ongelma, johon syyn mukaan on käytettävissä erilaisia lääketieteellisiä hoitomenetelmiä. Hoidon valinta siis edellyttää riittävän huolellista diagnostiikkaa, mutta turhia tutkimuksia ja tutkimusten turhaa toistoa pitää välttää. Kroonisella sairaudella tai sen lääkityksellä voi olla vaikutusta lapsettomuuden syyhyn, hoidon riskeihin tai raskauden kulkuun. Tarvittaessa onkin neuvoteltava sisätautilääkärin, perinnöllisyyslääkärin, perinatologin ja pediatrin kanssa. Hoitosuunnitelman laadinta Kun tutkimukset on tehty, löydökset selvitetään parille ja tehdään hoitosuunnitelma. On muistettava, että osa pareista haluaa tietää mahdollisen syyn lapsettomuuteen mutta ei välttämättä Duodecim 2002;118:517 21 517
% 100 80 60 40 20 0 0 3 6 9 12 Aika (kuukausia) 84 % 49 % 14 % Heti ehkäisyn lopetuksen jälkeen Jos raskaus ei ole alkanut vuoden kuluessa Jos raskaus ei ole alkanut 3 vuoden kuluessa Kuva. Raskauden alkamisen todennäköisyys ilman hoitoa eri tilanteissa. Mukailtu te Velden ym. (2000) esityksestä. halua hedelmöityshoitoa. Adoptiota koskevaa tietoa ei saa unohtaa. Hoidon valinta on selkeää, jos hedelmättömyyden spesifinen syy on selvinnyt. Taustalla on vain harvoin absoluuttinen lapsettomuutta aiheuttava tekijä, kuten munanjohtimen tukos, anovulaatio tai atsoospermia. Yleensä kyseessä on ns. subfertiliteetti eli useat tekijät heikentävät hedelmällisyyttä. Selittämätön lapsettomuus on tavallista. Silloin hedelmättömyyttä aiheuttavia tekijöitä ei nykyisillä tutkimusmenetelmillä löydy. Noin joka viidennelle pariskunnalle voidaan tehdä tämä diagnoosi. Milloin aloittaa hoito? Raskauden todennäköisyys vuoden kuluessa heti ehkäisyn lopettamisen jälkeen on 84 % (kuva). Siis joka kuudennella parilla on lapsettomuusongelma nykyisen määritelmän mukaisesti. Kuitenkin myös tämän jälkeen monet raskaudet alkavat itsestään, ilman hoitoa. Selittämättömästä syystä lapsettomiksi jääneistä puolet tulee raskaaksi ilman hoitoja yhden vuoden yrityksen jälkeen ja vielä kolmenkin vuoden jälkeen 14 % (te Velde 2000). Ei siis pidä aloittaa hoitoa»liian nopeasti», ja parille pitää kertoa mikä ennuste on, jos hoitoa ei aloiteta. Toisaalta pitää suunnitella, milloin hoidon aloitus on perusteltua. Spontaanin raskauden alkamisen todennäköisyyteen vaikuttavat lapsettomuuden kesto, naisen ikä, sperman laatu sekä kuukautiskierron säännöllisyys. Parin toiveet ja ajatukset on aina otettava huomioon. On syytä miettiä, voiko pari itse tehdä jotakin hoidon onnistumisen hyväksi. Ylipaino ja siihen liittyvä insuliiniresistenssi aiheuttavat munarakkulan kypsymisen häiriöitä ja heikentävät vastetta stimulaatioon. Myös raskaustulokset ovat huonompia kuin normaalipainoisilla (Wang ym. 2000). Tupakointi heikentää sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä ja hoitojen onnistumista (Klonoff-Cohen ym. 2001). Raskautta toivovia pareja pitäisikin kannustaa terveellisiin elämäntapoihin, painonhallintaan ja tupakoinnin lopetukseen. Syyhyn kohdistuvat hoidot Ovulaatiohäiriöiden hoidon tulokset ovat hyvät. Kaikkien hedelmällisyyslääkkeiden käytön edellytyksenä on oikea diagnoosi. Taustalla oleva endokriininen tauti, esimerkiksi hypotyreoosi, on hoidettava asianmukaisesti. Jos ovulaatiohäiriön taustalla on ali- tai ylipaino, on ensimmäiseksi syytä pyrkiä normaaliin painoon ennen kuin lääkehoitoon ryhdytään. Hyperprolaktinemian lääkitys onnistuu hyvin. Tavallisin ovulaation induktioon käytettävä lääke on klomifeeni. Sitä voidaan käyttää silloin, kun seerumin prolaktiini- ja gonadotropiinipitoisuudet ovat normaalit. Yleisin tämäntyyppisen anovulaation syy on munasarjojen monirakkulaoireyhtymä, PCOS (Martikainen 2001). Gonadotropiinihoitoja käytetään, jos klomifeeni ei tehoa tai kyseessä on gonadotropiinin puutos. Hoidon seuranta on tärkeää. Hoito toteutetaan pienimmällä mahdollisella lääkeannoksella pyrkien yhden munarakkulan kasvatukseen. Hoitosyklejä kannattaa harvoin jatkaa enemmän kuin 4 6 kertaa. Ovulaation induktioon tähtäävät hoidot kuuluvat lapsettomuuden hoidon asiantuntijoille. Lapsettomuuden hoidossa tarvitaan yhä myös kirurgiaa. Lapsettomuuteen liittyvä endometrioosi kannattaa hoitaa leikkauksella (Hippeläinen 2001), mutta hedelmöityshoidon aloitusta hankalissa tilanteissa ei saa siirtää liian myöhäiseksi. Suhteellisen lievänkin endometrioosin hoi- 518 A. Tiitinen
to laparoskopiassa parantaa hedelmällisyyttä (Marcoux ym. 1997). Laajan endometrioosin leikkaushoito taas saattaa olla tarpeellista jo kipujenkin vuoksi. Munanjohdinvaurion korjaaminen lievissä vioissa kannattaa, jos muita hedelmällisyyttä heikentäviä tekijöitä ei ole (Oelsner ym. 1994). Vaikeissa munanjohdinvaurioissa leikkaustulokset ovat huonoja. Leikkaus voi olla myös ns. valmistava hoito ennen koeputkihedelmöitystä. Submukoottiset ja isot intramuraaliset myoomat on syytä poistaa (Eldar-Geva ym. 1998). Myoomaleikkaus parantaa näissä tilanteissa myös naisen mahdollisuutta tulla raskaaksi ilman hedelmöityshoitoa (Dubuisson ym. 2000). Samoin nestetäyteisten, laajentuneiden munanjohtimien poisto parantaa selvästi koeputkihedelmöityksen onnistumisen mahdollisuutta (Strandell ym. 1999). Huolellista leikkaustekniikkaa noudatettaessa ei huononneta munasarjojen myöhempää vastetta stimulaatiohoitoihin (Strandell ym. 2001). Kun diagnostiseen laparoskopiaan ryhdytään, on potilaan kanssa neuvoteltava etukäteen, mitä toimenpiteitä leikkauksen yhteydessä saadaan tehdä. Sperman laadun heikkenemisen syytä ei useinkaan saada selville, joten syyhyn kohdistuvia hoitoja ei miehelle ole paljon. Vaikeissa spermahäiriöissä löytyy lähes neljäsosalta miehistä geneettinen syy hedelmättömyyteen, ja näissä tapauksissa on tärkeätä antaa riittävästi neuvontaa ennen hoitoja (Koskimies 2000). Lievissä spermavioissa käytetään inseminaatiota tai tavanomaista koeputkihedelmöitystä. Mikroinjektio (ICSI) on tehokkain hoitomenetelmä silloin, kun miehellä on vaikea spermavika. Hoito valitaan sperman koepesun avulla. Jotta inseminaatio onnistuisi, tarvitaan 2 3 miljoonaa liikkuvaa siittiötä. ICSI-hoitoa taas on syytä harkita, jos liikkuvien siittiöiden määrä on alle miljoona. Suurempiakin raja-arvoja on esitetty ainakin Yhdysvalloissa (Van Voorhis ym. 2001). Hedelmöityshoitojen merkitys Hedelmöityshoidot ovat tuoneet avun monelle lapsettomuudesta kärsineelle parille. Inseminaatiota eli keinosiemennystä käytetään monesta eri syystä johtuvan lapsettomuuden hoitoon. Siinä voidaan käyttää puolison tai tuntemattoman lahjoittajan siemennestettä. Mikroinjektiohoitojen kehityttyä lahjoitetun siemennesteen tarve on nykyään aika vähäinen. Inseminaatio tehdään kohtuonteloon. Tätä ennen siittiöt erotellaan siemenplasmasta (siittiöiden pesu). Hoidolla saavutetaan hyvä tulos vain, jos laboratoriolla on riittävä kokemus siittiöiden valmistelusta. Inseminaation oikea ajoitus on luonnollisesti tärkeä. Onnistumismahdollisuutta voidaan lisätä käyttämällä hoitokierrossa ovulaation induktiota (Nuojua-Huttunen ym. 1999). Koeputkihedelmöitys (IVF) joko omilla tai lahjoitetuilla sukusoluilla tulee kyseeseen lähes kaikista syistä johtuvassa lapsettomuudessa (Tiitinen ym. 1998). Alun pitäen hoito kehitettiin niitä pareja varten, joiden hedelmättömyyden syynä oli munanjohtimien vaurio. Nykyisin IVFhoidossa on yhtä paljon munanjohdinvauriosta, endometrioosista ja selittämättömästä lapsettomuudesta kärsiviä. Siittiön mikroinjektiosta munasoluun (ICSI) on viime vuosien aikana kehittynyt tärkein miehestä johtuvan lapsettomuuden hoito. IVF- ja ICSI-hoidon tuloksiin vaikuttavat naisen ikä, hoidon aihe, aiempi hedelmällisyys ja hoitokertojen määrä (Templeton ym. 1996). Hoidon valinta kustannustehokkuuden perusteella Kun kyseessä on nuori pari (nainen alle 35-vuotias) ja selittämätöntä lapsettomuutta on kestänyt alle kaksi vuotta, ei yleensä pidä aloittaa mitään hoitoa, koska spontaanin raskauden mahdollisuus on suuri (te Velde ym. 2000). Hoidon avulla voidaan raskaus toki saada alkamaan ehkä muutama kuukausi aiemmin, mutta turhin kustannuksin. Jos selittämätön lapsettomuus on kestänyt yli kolme vuotta, on hoidon aloitus parin niin halutessa perusteltua. Onko IVF sitten ainoa mahdollinen hoitovaihtoehto? Hollantilaiset tutkijat selvittivät tätä satunnaistetulla prospektiivisella tutkimuksella (Goverde ym. 2000). He seurasivat 258:aa paria, joiden selittämätön tai lievästä spermaviasta johtuva lapsettomuus oli kestänyt yli kolme vuotta. Puo- Lapsettomuuden hoidon valinta 519
let pareista arvottiin IVF-hoitoon ja puolelle aloitettiin munarakkulan kypsytyshoitoon yhdistetty inseminaatio. Hoitokiertoja toteutettiin enintään kuusi. Inseminaatiohoito osoittautui yhtä tehokkaaksi raskaustuloksen suhteen kuin IVF, mutta halvemmaksi. Tämän tutkijaryhmän IVF-hoidon onnistumisosuus oli kuitenkin yllättävän pieni, vain 12,2 % hoitokiertoa kohti. Tehokas alkionpakastus saattaisi johtaa toisenlaiseen päätelmään. Kun tiedetään, että parhaimmillaan kaikkien alkioiden siirron jälkeen yhtä IVF-punktiota kohti yli puolet pareista saa lapsen (Tiitinen ym. 2001), IVF-hoitoon kannattaa siirtyä aiemmin. Inseminaatiohoidolla saadaan selittämättömässä lapsettomuudessa paremmat raskaustulokset, kun siihen yhdistetään superovulaatio (Guzick ym. 1999). Tämä tapahtuu kuitenkin monisikiöraskauksien kustannuksella. On parempi toteuttaa useampi hoitokierto käyttäen pieniannoksista hoitoa (Balasch ym. 1994). Mikroinjektio on tehokas menetelmä miehestä johtuvan lapsettomuuden hoidossa. Jotkut lapsettomuuslääkärit ovat esittäneet, että koeputkihedelmöityksen yhteydessä kannattaisi aina käyttää mikroinjektiota hedelmöitystuloksen varmistamiseksi. Hoito on kuitenkin tällöin kalliimpaa ja sen toteutukseen liittyy enemmän teknisiä yksityiskohtia. Englannissa tehdyssä tutkimuksessa satunnaistettiin yli 400 paria hedelmöityshoidossa niin, että puolelle tehtiin tavanomainen koeputkihedelmöitys ja puolelle ICSI (Bhattacharya ym. 2001). Alkion kiinnittymisen todennäköisyys oli suurempi IVF-ryhmässä, samoin kuin raskausosuus. Mikroinjektion rutiinimaiselle käytölle ei siis ole mitään perusteita. Lapsettomuuden hoidon riskit Hoidon riskit voivat kohdistua äitiin, sikiöön tai lapseen. Ne voivat olla välittömiä tai myöhäisiä. Hormonihoidoilla on haittavaikutuksia, mutta ne ovat yleensä lieviä ja ohimeneviä. Vakavampi haittavaikutus on hyperstimulaatio-oireyhtymä, jossa munasarjojen turpoamisen seurauksena esiintyy vatsakipua, pahoinvointia ja hengitysvaikeuksia. Oireyhtymän vaaraa voidaan välttää tunnistamalla riskitekijät ja toteuttamalla stimulaatio huolellisesti (Inki ja Anttila 1997). Nykykäsityksen mukaan toistetuillakaan stimulaatioilla ei lisätä naisen munasarjasyöpäriskiä tai aiheuteta muuta terveyshaittaa (Unkila-Kallio 2001). Tärkein hedelmöityshoitoihin liittyvä ongelma on monisikiöisyys (Vilska ja Martikainen, tässä numerossa). Siihen voidaan vaikuttaa esimerkiksi välttämällä klomifeenin turhaa käyttöä ja ovulaation induktion huolellisella seurannalla. IVF-hoidossa yhden alkion siirrolla saavutetaan hyvät tulokset. Sinänsä hedelmöityshoito ei lisää lapsen terveysvaaraa riskit liittyvät äidin ikään ja terveydentilaan ja monisikiöisyyteen. Myöskään ICSI-hoidon avulla syntyneillä lapsilla ei ole todettu tavanomaista enempää terveysongelmia (Sutcliffe ym. 2001). Lopuksi Kun hoitoa suunnitellaan, pitää hoidon onnistumismahdollisuuksista kertoa aina rehellisesti. On myös muistettava hoitokertojen merkitys eli se, kuinka monta kertaa hoito kannattaa toteuttaa ennen kuin valitaan jokin toinen menetelmä, tai hoidot lopetetaan. Tärkein hedelmöityshoitojen riskeistä eli monisikiöisyys, on vältettävissä, kun pyritään mahdollisimman usein yhden alkion siirtoon. Lapsettomuuslääkärin vaativin tehtävä on hoidon lopetus. Tällöin on käytävä huolellisesti läpi tehdyt tutkimukset ja hoitojen kulku. Samalla pyritään arvioimaan, miksi hoidot eivät onnistuneet ja miten suuri on raskauden mahdollisuus myöhemmin ilman hoitoja. Halukkaille on annettava tietoa adoption toteutuksesta. On selvitettävä psyykkisen tuen ja terapian tarve hoitojen epäonnistuttua. Lapsettomuuslääkäri on onnistunut työssään myös silloin, kun lapseton pari hyväksyy hänen tuellaan tilanteensa ja elää onnellisessa parisuhteessa ilman lapsia. 520 A. Tiitinen
Kirjallisuutta Balasch J, Ballesca JL, Pimental C, ym. Late low-dose pure follicle stimulating hormone for ovarian stimulation in intra-uterine insemination cycles. Hum Reprod 1994;9:1863 6. Bhattacharya S, Hamilton MPR, Shaaban M, ym. Conventional in-vitro fertilisation versus intracytoplasmic sperm injection for the treatment of non-male-factor infertility: a randomised controlled trial. Lancet 2001;357:2075 9. Dubuisson J-B, Fauconnier A, Deffarges J-V, ym. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000;15:869 73. Eldar Geva T, Meagher S, Healy DL, ym. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil Steril 1998;70:687 91. Goverde AJ, McDonnell J, Vermeiden JPW, ym. Intrauterine insemination or in-vitro fertilisation in idiopathic subfertility and male subfertility: a randomised trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2000;355:13 8. Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C, ym. Efficacy of superovulation and intrauterine insemiantion in the treatment of infertility. N Engl J Med 1999;340:177 83. Hippeläinen M. Endometrioosi. Duodecim 2001;117:703 11. Inki P, Anttila L. Munasarjojen hyperstimulaatiosyndrooma. Duodecim 1997;113:301 7. Klonoff-Cohen H, Natarajan L, Marrs R, Yee B. Effects of female and male smoking on success rates of IVF and gamete intra-fallopian transfer. Hum Reprod 2001;16:1382 90. Koskimies A. Miehen hedelmättömyys. Duodecim 2000;116:1954 60. Marcoux S, Maheux R, Berube S, ym. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217 22. Martikainen H. Milloin ja miten munasarjojen monirakkulatautia pitää hoitaa? Duodecim 2001;117:1323 7. Nuojua-Huttunen S, Tomas C, Bloigu R, Tuomivaara L, Martikainen H. Intrauterine insemination (IUI) treatment in subfertility: an analysis of factors affecting outcome. Hum Reprod 1999;14:698 703. Oelsner G, Sivan E, Goldenberg M, ym. Should lysis of adhesions be performed when in-vitro fertilization and embryo transfer are available? Hum Reprod 1994;9:2339 41. Strandell A, Lindhard A, Waldenström U, ym. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999; 14:2762 9. Strandell A, Lindhard A, Waldenström U, Thorburn J. Prophylactic salpingectomy does not impair the ovarian response in IVF treatment. Hum Reprod 2001;16:1135 9. Sutcliffe AG, Taylor B, Saunders K, ym. Outcome in the second year of life after in-vitro fertilisation by intracytoplasmic sperm injection: a UK case-control study. Lancet 2001;357:2080 4. Templeton A, Morris JK, Parslow W. Factors that affect outcome of invitro fertilisation treatment. Lancet 1996;348:1402 6. Tiitinen A, Halttunen M, Härkki P, Vuoristo P, Hyden-Granskog C. Elective single embryo transfer: the value of cryopreservation. Hum Reprod 2001;16:1140 4. Tiitinen A, Hovatta O, Kujansuu E, Gissler M, Koskimies AI. Hedelmöityshoidot Suomessa. Duodecim 1998;114:2219 24. Unkila-Kallio L. Infertility and its treatment: association with ovarian granulosa cell tumour and impact on vascular endothelial growth factor, leptin and selected tumour markers in serum. Väitöskirja. Helsingin Yliopisto, 2001. Te Velde ER, Eijkemans R, Habbema HDF. Variation in couple fecundity and time to pregnancy, an essential concept in human reproduction. Lancet 2000;355:1928 9. Van Voorhis BJ, Barnett M, Sparks AET, ym. Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization. Fertil Steril 2001;75:661 8. Wang JX, Davies M, Norman RJ. Body mass and probability of pregnancy during assisted reproduction treatment: retrospective study. BMJ 2000;321:1320 1. AILA TIITINEN, dosentti, osastonylilääkäri aila.tiitinen@hus.fi HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS 521