Tuoreen nivelreuman hoito Suomessa Tuomas Rannio Vs oyl, reumasairauksien pkl, Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä S
DISCLOSURES S S S S S S S S Lecture fee: Pfizer, Roche, UCB Travel bursary: Abbvie, BMS, Novartis, Pfizer, Roche, UCB Advisory board: Pfizer Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Etelä-Pohjanmaan keskussairaala Terveystalo Suomen Reumatologinen yhdistys OP Äänekoski
P.Hannonen
Early treatment- Finnish tradition for decades...in our opinion gold treatment ought to be started in the early stages of RA, before the development of erosions. We are treating not only the actual inflammation of the joints but also the quality of the patient s life for many decades in the future Luukkainen R, Kajander A, Isomäki H. Treatment of rheumatoid arthritis (letter). Br Med J 1978; 2:1501.
P.Hannonen & T. Sokka
P.Hannonen
P.Hannonen
= csdmards OSANA YHDISTELMÄHOITOA
Algorithm based on the 2016 European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations on rheumatoid arthritis (RA) management. Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715 2017 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
TRADITION: FIN-RACo trial ACR remissions at 2 yrs: 37% vs 18% Möttönen et al Lancet 1999
EROOSIOT SÄÄSTYVÄT!
Cumulative retirement because of RA (%) FIN-RACo: Pysyvä työkyvyttömyys 5 vuoden aikana 6-kk hoitovasteen mukaan: remissio säästi työkyvyttömyydeltä 70 60 50 40 30 20 IV III II Vaste 6kk: IV: vaste <20% III: vaste 20% II: vaste 50% I: remissio 10 0 I 6 12 24 36 48 60 Time (months) Puolakka K, Kautiainen, Möttönen, Hannonen et al. Arthritis Rheum 2005;52:36-41
NEO-RACo remissions during 2 years 100 90 FIN-RACo+Pla FIN-RACo+INFL 100 90 DAS28 remissions: 82% at 2 years 80 80 FIN-RACo remission, % 70 60 50 40 30 20 DAS28 remission, % 70 60 50 40 30 20 FIN-RACo+Pla FIN-RACo+INFL 10 10 0 p=0.012 3 6 12 18 24 Time, months Over Time 0 p=0.18 3 6 12 18 24 Time, months Over Time Tulokset ovat ainutlaatuisia Leirisalo-Repo et al: EULAR2008
OLE AKTIIVINEN: PISTÄ NIVELET, SUOSI REKOA
Clin Exp Rheum 2016
MTXn hyötyosuus pistoksina parempi kuin pillereinä MTX-pistos on siis ensisijainen lääkemuoto Schiff et al ARD 2014;73:1549-51
Remissions and medication costs in FIN vs NOR 60 50 40 30 20 10 0 Patients with remission DAS28<2.6, % FIN NOR 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 Medication costs/ 100 patients for a year Sokka et al. Clinical Exp Rheum 2013
Käypä Hoito 6/2015 S S S S S S S Nivelreumaa epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten. Työryhmä suosittelee tuoreen nivelreuman hoitopolkumallia kuhunkin tuoreita nivelreumapotilaita hoitavaan yksikköön Moniammatillinen työryhmä varmistaa remission pysyvyyden esimerkiksi kahteen vuoteen saakka. Sen jälkeen potilaan on suositeltavaa käydä reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain Metotreksaattipohjainen lääkitys, sc. hyötyosuus parempi kuin po REKO-suositeltava hoito aktiivisessa reumassa Pieniannoksinen glukokortikoidi vähintään 6kk kortisonipistokset
JYVÄSKYLÄ MODEL: ERA treatment path 1. visit 3 mo visit 6 mo visit 1 year 2 years Followup at 5 and 10 yrs -effective treatment promptly -commitment to treatment -maintaining good stamina -structured monitoring -comprehensive
ERA TREATMENT PROTOCOL IN JYVÄSKYLÄ MISSIONS AND AIMS: S Rheumatologist S MEDICATION S REMISSION S Nurse specialist: S Patient education, commitment to treatment S Social worker S Secretaries S Physical therapist: S Physical condition testing, guidance, control S Dosing of excercises: S Endurance training min. 2.5 hrs/week S Weight training 2x/week S Occupational therapist: S Practical tips, aims and advises
GoTreatIT Patient self-report health questionnaire prior every visit Keskisuomalainen 12.11.2012
Disease history, characteristics, interventions, medications and outcomes for immediate use DAS, HAQ indices ready for review S
S
Joint status to the same software: Target: remission Dr enter joints and labs, Dr global
GTI:n etäseuranta käynnistetty!
Triple Therapy Treatment of early RA -target: remission ALL IMMEDIATELY! Biologic therapy (+mtx) within 3-6 months if remission is not reached with triple therapy Prednisolone 5 mg Hydroxychloroquine Sulfasalazine 1 2 g Methotrexate 10 mg 25 mg Mtx injections 0 ½ 1 2 3 4 5 Intra articular triamcinolon to all swollen joints every visit time, years Calcium+ vitamin D, folic acid
JYVERA 2008-2011 J.Rheumatol 2016
JYVERA 2008-2011 J.Rheumatol 2016
FIN-ERA S ensimmäinen suomalainen monikeskustutkimus, jossa tarkastellaan miten tavallista tuoreen nivelreuman hoitoa saavat potilaat hoidetaan ja mikä on hoitotulos 2 vuoteen saakka S INKLUURIOKRITEERIT: Ikä >18v., ACR/EULAR 2010 luokittelukriteereistä 3p. tai reumaeroosio, ja (muiden kuin RA tai UA-niveltulehdusdiagnoosien) poissulku S 5 KESKUSTA, recruitment 10/2011-9/2014: N=610 S JKL: N = 230 (väestöpohja 275 000) S Lahti: N = 111 (213 000) S Rauma: N = 86 (225 000) S TAYS: N = 72 (491 000) S TYKS: N = 111 (471 000)
Taustoja ja tarpeita FIN- S S S ERA:lle RCT-tutkimuksien tulokset eivät ole (aina) yleistettävissä tavanomaiseen, tyypilliseen, hoidettavaan potilasjoukkoon (ulkoinen validiteetti heikko) S Arvioitu, että RCT-tutkimusten hoitostrategioiden implementaatio käytäntöön on haastavaa * Kliinisessä real life -aineistoissa saavutetut hoitotulokset, riippumatta käytetyistä mittareista, ovat olleet heikompia kuin valikoiduissa potilasmateriaaleissa tehdyissä RCT-asetelmissa Suomessa ei aiemmin ole tehty tuore reuma -kohorttitutkimuksia; emme tiedä miten hyvin/huonosti me hoidamme potilaitamme S S Miten teemme esim. Käypä Hoito-suosituksia jos tietomme perustuvat haastattelututkimuksiin, expert opinion jne REKO/NEO-REKO ohjanneet hoitokäytäntöjä (?), näkyykö tuloksissa? *
RECRUITED: n = 611 INCLUDED IN STUDY: n = 610 Excluded: n = 1 Consent withdrawn MET ACR/EULAR 2010 RA AND WERE ANALYSED: n = 506 Excluded: n = 21 Died: n = 9 Patients wish: COMPLETED 2 YRS FOLLOWUP: n = 487 n = 3 Lost contact with patient: n = 4 Moved n = 5 Table: Recruitment and completion of data in the FIN-ERA-study
Demographics and characteristics
DAS28-3 in 5 FIN-ERA clinics at each study visit adjusted by confounding baseline variables across sites.* 5,0 4,5 4,0 3,5 DAS28-3 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 p=0.14 p=0.001 p=0.15 p=0.052 0 3 6 12 Time, months *Values are means and 95% CIs. Pink ball = Site A; Blue star = Site B; Turquoise triangle = Site C; Orange triangle = Site D; Red square = Site E. Black diamond = Entire cohort. Dashed line represents remission defined as DAS28-3 < 2.6.
Remission proportions at 3, 6 and 12 months visits at 5 FIN-ERA clinics by DAS28-3 remission criteria* 100 90 80 DAS28-3 remission, % 70 60 50 40 30 20 10 0 p=0.39 p=0.48 p=0.13 3 6 12 Time, months *Values are percentage of RA patients with 95% CIs. Pink ball = Site A; Blue star = Site B; Turquoise triangle = Site C; Orange triangle = Site D; Red square = Site E. Black diamond = Entire cohort.
Multivariate analysis* for DAS28-3 remission at 12 month visit Variable OR (95% CI) P Male gender 1.35 (0.76 to 2.38) 0.306 Age 1.01 (0.99 to 1.03) 0.562 AntiCCP positivity 1.18 (0.65 to 2.15) 0.577 DAS28-3 at baseline 0.56 (0.44 to 0.72) <0.001 Duration of symptoms 0.99 (0.98 to 1.00) 0.092 Initial treatment with triple therapy (MTX+SSZ+HCQ) 1.82 (1.01 to 3.29) 0.048 HAQ at baseline 0.75 (0.48 to 1.18) 0.212 Clinics (Site A as reference) Site B 0.65 (0.30 to 1.42) 0.281 Site C 0.96 (0.47 to 1.95) 0.912 Site D 0.79 (0.34 to 1.82) 0.583 Site E 0.55 (0.25 to 1.20) 0.130 *Repeated measures were analyzed using mixed models approach with appropriate distribution and link function. Fixed effects were clinic, time, and clinic-time interaction as well as covariates of gender, age, AntiCCP, and DAS28-3. Multivariate logistic regression was used to investigate the association between baseline patient characteristics including sex, age, HAQ, AntiCCP, DAS28-3, duration of symptoms, initial treatment with triple csdmard combination (MTX, SASP, HCQ), and site, and DAS28-3 remission at 12 months.*
Multivariate analysis for DAS28-3 remission at 12 month visit Variable OR (95% CI) P Male gender 1.35 (0.76 to 2.38) 0.306 Age 1.01 (0.99 to 1.03) 0.562 AntiCCP positivity 1.18 (0.65 to 2.15) 0.577 DAS28-3 at baseline 0.56 (0.44 to 0.72) <0.001 Duration of symptoms 0.99 (0.98 to 1.00) 0.092 Initial treatment with triple therapy (MTX+SSZ+HCQ) 1.82 (1.01 to 3.29) 0.048 HAQ at baseline 0.75 (0.48 to 1.18) 0.212 Clinics (Site A as reference) Site B 0.65 (0.30 to 1.42) 0.281 Site C 0.96 (0.47 to 1.95) 0.912 Site D 0.79 (0.34 to 1.82) 0.583 Site E 0.55 (0.25 to 1.20) 0.130 The only independent predictors of DAS28-3 remission at 12 mo were lower baseline DAS28-3 and triple therapy as the initial treatment.
Patients (%) The initial csdmard therapy 100 % 90 % 80 % 70 % 2,6 2,6 5,8 2,3 11,3 11,8 29,1 15,5 2,8 5,5 12,7 60 % 50 % 40 % 83,5 91,6 5,5 81,7 41,9 30 % 20 % 53,6 32,7 10 % 0 % A B Site C D E No DMARDs 2,6 0 11,8 0 5,5 Other than MTX DMARD 2,6 5,8 29,1 15,5 12,7 MTX- monotherapy 11,3 2,3 5,5 2,8 41,9 MTX- based combination 83,5 91,6 53,6 81,7 32,7
Percentage of patients MTX as part of initial 100 treatment 80 60 40 MTX S.C. MTX 20 0 A B C D E MTX 64,3 93 63,1 81,9 83,6 S.C. MTX 31 1,2 0,9 1,4 1,8 SITE
Percentage of patients RECo 50 MTX+HCQ+SSZ 40 30 20 * 10 0 A B C D E MTX+HCQ+SSZ 34,9 38,4 37,8 41,7 11,8 SITE P<0.001
Conclusions S Three out of every four dmard-naïve early RA patients are in DAS28-3 remission in Finland at 1 year. S High remission rates with the use of csdmards in combination S Treatment with triple therapy is a predicter of DAS28-3 remission
ACR WASHINGTON D.C. NOV 2016
RESULTS: DAS28 with 3 variables (DAS28-3) 5,0 4,5 4,0 DAS28 3,5 3,0 2,5 2,0 White ball: MTX<0.19mg/kg Black pyramid: MTX 0.19-0.26mg/kg Black square: MTX>0.27mg/kg (P for linearity). 1,5 1,0 p=0.013 p=0.018 0 3 6 Time, months
RESULTS: DAS28-3 remissions 100 95 90 85 80 Remission, % 75 70 65 60 55 50 45 40 p=0.17 p=0.005 3 6 Time, months White ball: MTX<0.19mg/kg, Black pyramid: MTX 0.19-0.26 mg/kg, Black square: MTX>0.27mg/kg (P for linearity).
Clin Exp Rheum 2016
DAS28/DAS-remission rates in 80 70 60 50 40 30 20 10 0 observational cohorts # 3kk 6kk 12kk 24kk 36kk 60kk *Ma et al J Rheumatol 2010;37;1444-1453 Vermeer et al Arthritis&Rheum 2011;63 Rannio et al J Rheum 2016 Arthritis Res & Ther 2010,12 ^Harris et al J Rheumatol 2013; # Schippel Cantagrel* Tengstrand* Vazquez* Khanna* Gossec* Forslind* Proudman* Sanmarti* Machold* Jyväskylä''' DREAM" Schippel IMPROVED(4mo # CATCH ^ T. Rannio
PROPORTION (%) OF PATIENTS IN DAS28 REMISSION FIN-ERA: DAS28 REMISSION RATES* 100 80 60 40 75 81 82 82 20 0 3mo 6mo 12mo 24mo Time, in months *unadjusted unpublished
KIITOS!