Käypä hoito -suositus

TIEde Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä Parodontiitin ehkäisy, Unettomuuden varhaisdiagnostiikka hoito ja hoito DUODECIM 2008;124(15):1784 96 Suomen Hammaslääkärilehti 2010; 8: 19 27 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 1783 2769 Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010 19

TIEDE Käypä hoito -suositus Mehutuotteiden ominaisuudet ovat riski hammasterveydelle KESKEINEN SANOMA u Parodontiitti eli hampaan kiinnityskudosten tulehdus on merkittävä kansantauti. Yleisimmin kyseessä on krooninen parodontiitti, joka on väestössä alidiagnosoitu ja jää sen takia osin hoitamatta. u Gingiviitin eli ientulehduksen ja parodontiitin ehkäisemiseen sekä varhaisdiagnostiikkaan ja hoitoon on perusterveydenhuollossa kohdistettava aikaisempaa suurempaa huomiota, sillä pitkälle edenneenä parodontiitti ja sen seuraukset vaativat usein erikoishammaslääkäritasoista hoitoa ja muodostavat huomattavan kansantaloudellisen rasitteen. u Parodontiittiriskin toteaminen edesauttaa ehkäisyn ja hoidon kohdentamista. u Parodontologinen tutkimus on osa suun terveydentilan tutkimusta. Se tulee tehdä kaikenikäisille säännöllisin väliajoin, jotta parodontiitti todettaisiin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. u Kun parodontiitti on diagnosoitu, se hoidetaan viipymättä. Vaikuttava hoito on toteutettavissa tehokkaasti lyhyellä aikavälillä. u Ylläpitohoito on olennainen osa kiinnityskudossairauksien hoitoa. u Terveet hampaan kiinnityskudokset ovat tärkeä osa yleisterveyttä. Parodontiitin ehkäisy, varhaisdiagnostiikka ja hoito Aiheen rajaus Suositus käsittelee parodontiitin varhaisdiagnostiikkaa, ehkäisyä ja kroonisen parodontiitin hoitoa. Suosituksessa ei käsitellä parodontiittia, joka edellyttää erikoishammaslääkäritasoista hoitoa hampaan kiinnityskudosten kirurgisia hoitomuotoja hammasimplantin vieruskudosten sairauksia akuutteja tilanteita yleissairauksien ilmentymiä hampaan kiinnityskudoksissa. Tavoitteet Suosituksen tavoitteina on kiinnittää huomiota erityisesti parodontiitin ehkäisyyn, varhaisdiagnostiikkaan ja -hoitoon luoda hyvin toimivia hoitokäytäntöjä perusterveydenhuoltoon lisätä ihmisten tietoisuutta hampaan kiinnityskudoksien sairauksista, jotta he osaisivat hakeutua riittävän ajoissa hoitoon ja pystyisivät toimimaan aktiivisesti osana hoitotiimiä. Kohderyhmät Hammaslääkärit, suuhygienistit ja muu suun terveydenhuollon ammattihenkilöstö Muut terveydenhuollon ammattihenkilöt (muun muassa lääkärit, kouluterveydenhoitajat, opiskelijaterveydenhuolto, diabeteshoitajat, vanhustenhoivatyötä tekevät) Väestö Määritelmät Suositukseen liittyvää alan termistöä on koottu sähköiseen tausta-aineistoon. Esiintyvyys Terveys 2000 -tutkimuksen [1] (www. terveys2000.fi/julkaisut/2004b16.pdf) mukaan iensairaudet ovat merkittävä hammashoidollinen kansanterveysongelma 30 vuotta täyttäneillä hampaallisilla suomalaisilla. Ientulehduksen esiintyvyys on 74 % (miehillä 77 % ja naisilla 70 %). Parodontiitin (parodontiitin määritelmä kyseisessä tutkimuksessa: suussa vähintään yksi hammas, jossa 4 mm:n ientasku) esiintyvyys on 64 % (miehillä 72 % ja naisilla 57 %) ja 30 34-vuotiailla 48 % 35 44-vuotiailla 61 %. Vaikean parodontiitin (määritelmä kyseisessä tutkimuksessa: suussa vähintään yksi hammas, jossa 6 mm:n ientasku) esiintyvyys on 21 % (miehillä 26 % ja naisilla 16 %) ja 30 34-vuotiailla 6 % 35 44-vuotiailla 14 %. Paikallisen aggressiivisen parodontiitin (juveniili parodontiitti) esiintyvyys on Suomessa noin 0,1 %. Tämä tautimuoto on yleisempi naisilla kuin miehillä [2]. Parodontiitille altistavat tekijät Riski sairastua krooniseen parodontiittiin vaihtelee yksilöittäin. Parodontiitille altistavien tekijöiden 20 Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010

Käypä hoito -suositus TIEde huolellinen kartoitus ja suuren riskin yksilöiden löytäminen on tärkeää ehkäisyn ja hoidon kohdentamiseksi. Krooniselle parodontiitille altistavat ja syytekijät on lueteltu taulukossa 1. Diagnostiikka Tavoite Diagnostiikan tavoitteena on tunnistaa jo varhaisvaiheessa tulehduksen merkit (ienverenvuoto, punoitus, turvotus) hampaan kiinnityskudosten alueella parodontiitin merkit (kliinisesti ientaskun syvyys 4 mm ja röntgenkuvissa havaittava alveoliluun kato 2 mm) taudin uusiutuminen hoidetulla parodontiittipotilaalla. Oireet Ienverenvuoto (erityisesti hampaita harjatessa) on silmin havaittava merkki tulehduksesta, ja myös ikenen punoitus ja turvotus ovat tavallisia. Tupakoivilla näkyvät tulehdusmerkit ovat yleensä lievemmät kuin tupakoimattomilla [41,42]. On huomattava, että tauti voi olla pitkään oireeton ja edellä mainitut tulehduksen merkit saattavat puuttua vaikeassakin parodontiitissa. Hampaan lisääntynyt liikkuvuus ja siirtyminen, rakojen muodostuminen sekä märkävuoto ientaskusta liittyvät usein pitkälle edenneeseen kiinnityskudoksen katoon. Pahanhajuinen hengitys saattaa liittyä parodontiittiin [43]. Esitiedot Koska yleisterveys ja parodontiitti vai- kuttavat toisiinsa, tulee hoidon alkuvaiheessa selvittää potilaan mahdolliset yleissairaudet ja niihin käytetty lääkitys ja tarvittaessa ohjata hänet lääkärin hoitoon. A Esimerkiksi diabetes [10 12] ja immuunipuutossairaudet [44] altistavat parodontiitille. Monet lääkitykset, kuten tietyt immunosuppressiivit, verenpainelääkkeet ja epilepsialääkkeet, vaikuttavat ienkudokseen altistaen ikenen liikakasvulle [45, 46]. Ikä: parodontiitin mahdollisuus on otettava huomioon jo lapsilla ja nuorilla [47]. Tupakointi: sekä tupakoinnin kesto että määrä vaikuttavat parodontiitin esiintymiseen, kudostuhon vaikeusasteeseen ja hoidon ennusteeseen [8] A, [9] A, [41, 48, 49]. Suuhygieniatottumukset: riittävä päivittäinen suuhygieniasta huolehtiminen edellyttää hampaiden harjauksen lisäksi hammasvälien puhdistamista. Aiempi hammashoito. Kliininen tutkimus Hammaslääkäri tekee parodontologisen tutkimuksen jokaiselle suun terveydentilan tutkimuksen osana. Sama koskee suuhygienistin tekemää terveystarkastusta. Parodontaalistatus tulee kartoittaa kaikista hampaista, mukaan luettuina viisaudenhampaat (ks. Käypä hoito -suositus Viisaudenhammas [50]), sillä tulehdusmuutokset viisaudenhammasalueella saattavat ennustaa parodontiitin ilmaantumista muualle hampaistoon tai olemassa olevan parodontiitin pahenemista [51 54] C, [52, 55]. Lapsilla ja nuorilla parodontologinen tutkimus on syytä sisällyttää valtioneuvoston asetuksen mukaisiin, tietyt ikäluokat kattaviin terveystarkastuksiin (www.finlex.fi/fi/ laki/alkup/2009/20090380), joissa selvitetään suun terveydentila ja hoidon tarve. Alle kouluikäisiltä ja ensimmäisen vuosiluokan oppilailta tutkitaan ja rekisteröidään plakki, hammaskivi ja ientulehdus. 5. vuosiluokan oppilaisiin kohdistetaan edellä mainitun lisäksi tupakkavalistusta tupakanpolton aloittamisen ehkäisemiseksi. 8. vuosiluokalta lähtien tehdään täydellinen parodontaalistatus osana suun terveystarkastusta. Plakin sijainti rekisteröidään ja sen määrä kuvaillaan hoitokertomuksessa. Ientaskumittaus: Profylaktista mikrobilääkitystä tarvitseville tulee antaa tämä lääkitys ennen ientaskumittausta [56]. Ientaskusyvyydet ja ienverenvuoto (bleeding on probing, BOP) mitataan jokaisesta hampaasta kuljettaen ientaskumittaria askeltamalla juuren pintaa pitkin hampaan akselin suuntaisesti. Syventyneet ientaskut ( 4 mm) ja BOP rekisteröidään kuudelta (vähintään neljältä) pinnalta. Koska liian kevyesti tai voimakkaasti suoritettu ientaskumittaus johtaa hampaan kiinnityskudosten terveydentilan ali- tai yliarvioimiseen, on tärkeää, että mittaus suo- Taulukko 1. Krooniselle parodontiitille altistavat ja syytekijät väestö-, yksilö- ja hammastasolla. Väestö- ja/tai yksilötaso Huono suuhygienia [3 7] Tupakointi [8] A, [9] A Diabetes mellitus, erityisesti huonossa hoitotasapainossa oleva [10 12] A Iän mukanaan tuomat muutokset, esimerkiksi yleissairaudet ja niiden lääkitykset [1, 6, 13, 14] Miessukupuoli [6, 14] B Huono sosioekonominen asema [15] Häiriöt neutrofiilisten leukosyyttien määrässä tai toiminnassa [16, 17] Perinnöllinen alttius [16, 18, 19] Hampaisto- ja/tai hammastaso Ienverenvuoto, syventynyt ientasku, kiinnityskato ja luukato [4, 7, 13, 20 22] Plakkia retentoivat tekijät: hammaskivi, hampaiden restauraatiot, erityisesti subgingivaaliset kruunujen ja täytteiden reunat ja ylimäärät, irtoproteesit [22 27] Furkaatiot ja anatomiset poikkeavuudet [28] Traumaattinen purenta [29 32] C, [30,32,33] Parodontiitin aiheuttajabakteerit [34 38] A, [36, 37,39,40] Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010 21

TIEDE ritetaan standardoidusti [57, 58]. Tämä ei aiheuta tavallisesti kipua potilaalle. Manuaalisella ientaskumittauksella saavutetaan riittävä diagnostinen tarkkuus [59, 60]. BOP ientaskusta on merkki tulehduksesta ja tärkeä parametri parodontiitin varhaisdiagnostiikassa [61 64] A. Toistuvasti todettu BOP viittaa tulehduksen etenemiseen [13] ja sen puuttuminen terveeseen hampaan kiinnityskudokseen [65]. Mahdollinen märkävuoto ientaskuista rekisteröidään ientaskumittauksen yhteydessä. Poskihampaiden ja ylänelosten furkaatioalueiden tutkiminen furkaatiosondilla: Furkaatioleesioista mitataan sekä horisontaalinen että vertikaalinen taskusyvyys ja rekisteröidään furkaation aste (I IV). Plakkiretentiot (hammaskivi, paikka- ja kruunuylimäärät ja irtoproteesit) rekisteröidään. Hampaiden liikkuvuudet (sekä vaakaettä pystysuunnassa; asteet 1 3) rekisteröidään. Purennan liukuliikkeet ja hampaiden kosketussuhteet tutkitaan alaleuan eri asennoissa, ja purennan esikontaktit rekisteröidään (ks. Purenta-analyysi: Terveysportti > Hammaslääketiede > Therapia Odontologica; tietokantaan tarvitaan käyttöoikeudet). Lisäksi suositellaan rekisteröitäväksi seuraavat: ienrajan kulku (ienvetäytymät ja ikenen liikakasvu) kliininen kiinnitystaso (etäisyys kiille-sementtirajasta ientaskun pohjaan) ikenen poikkeava muoto, väri ja pintarakenne ikenen kudostyyppi [66, 67] huulijänteen ja lihaskiinnikkeiden kiinnityskohdat silloin, kun ne liittyvät kudosmuutoksiin marginaalisen ikenen alueella hampaiden asentomuutokset. Kuvantamistutkimukset Kun kliinisessä tutkimuksessa todetaan merkkejä parodontiitista, on syytä tehdä radiologinen tutkimus. Panoraamatomografia antaa yleiskuvan alveoliluun määrästä ja luureunan kulusta (horisontaalinen ja vertikaalinen luukato). Tarvittaessa sitä täydennetään suunsisäisin kuvin, jotka ovat panoraamatomografiaa tarkempia luumuutosten havaitsemisessa [68]. Röntgenkuvien kyky osoittaa alkavaa kudostuhoa (alle 2 mm) marginaalisen luun alueella on heikko [68]. Laajentunut parodontaalirako ja vertikaalinen tai furkaatioalueen luukato voivat viitata traumaattiseen purentaan. Lasten tai nuorten kariesdiagnostiikassa usein käytetyt bitewing -röntgenkuvat on tulkittava huolellisesti myös marginaalisen luurajan kulun arvioimiseksi ja approksimaalisen hammaskiven toteamiseksi [69, 70] B. Jos marginaalisen luun ja kiille-sementtirajan välinen etäisyys on yli 2 mm, löydös viittaa parodontiittiin. Jos ensimmäisen poskihampaan kohdalla on muutoksia luurajassa, voi olla syytä ottaa tarkennuskuva etuhammasalueilta. Paikallinen aggressiivinen parodontiitti (juveniiliparodontiitti) on diagnosoitavissa alveoliluun pystysuuntaisesta kadosta usein ensimmäisten poskihampaiden ja etuhampaiden approksimaaliväleistä. Mikrobiologiset tutkimukset Mikrobiologinen näyte suositellaan otettavaksi aina, kun suunnitellaan mikrobilääkitystä nuorilta (alle 30-vuotiailla), kun kyseessä on hampaan kiinnityskudosten nopeasti edennyt paikallinen tuho tai kun parodontiittia esiintyy laajalla alueella aikuisilta, kun parodontiitti on edennyt nopeasti tai kun vaste asianmukaiseen hoitoon on huono. Subgingivaaliplakki on yleisimmin käytetty mikrobiologinen näyte. Sitä kerätään muutamasta syvimmästä ientaskusta steriilillä kyretillä tai paperinastoin [71 73] ja laitetaan samaan näyteputkeen. Näytteestä määritetään keskeiset parodontiitin patogeenit, muun muassa Aggregatibacter actinomycetemcomitans ja Porphyromonas gingivalis, ja niiden suhteellinen osuus kokonaiskasvusta (viljelyyn perustuva tutkimus) tai kvantitatiivinen viitearvo (molekyylibiologiset menetelmät). Viljely mahdollistaa myös poikkeavan valtakasvun osoittamisen näytteestä. Tulosten tulkinnassa käytetään eri bakteerilajeille määritettyjä merkitsevyysrajoja. Muut diagnostiset laboratoriotutkimukset Perinnöllisen alttiuden testaamiseksi on olemassa yksi kaupallinen DNA-testi (interleukiini 1 genotyyppi). Genotyyppitestauksen kliinisestä hyödystä ei ole riittävää näyttöä [74, 75]. Parodontiittidiagnoosi Syventynyt ientasku, hampaan kiinnityksen kato ja röntgenkuvasta havaittu alveoliluun horisontaalinen tai vertikaalinen kato heijastavat jo tapahtunutta kudostuhoa. Krooninen parodontiitti (K05.3, www. icd-10.fi) tulee diagnoosiksi, kun ientaskun syvyys on vähintään kahdessa ei-vierekkäisessä hampaassa 4 mm ja kiinnityksen kato 3 mm [76, 77]. Parodontiitti on vaikea, kun kiinnityksen kato on 5 mm, ja sitä esiintyy 30 %:ssa jäljellä olevista hampaista [76]. Diagnoosin ja löydösten perusteella arvioidaan hoidon ennustetta ja tehdään hoitosuunnitelma. Varhaisessa vaiheessa todetun parodontiitin hoitoennuste on yleensä hyvä. Erotusdiagnostiikka Ientaskun syvyys 4 mm voi johtua hampaan kiinnityskudoksen kadosta tai tulehduksen aiheuttamasta turvotuksesta. Puberteetti [78, 79], raskaus [80, 81] ja tietyt lääkkeet [45, 82], kuten kalsiumkanavansalpaajat ja immunosuppressiivit, voivat aiheuttaa ikenen turvotusta tai liikakasvua ilman kiinnityksen todellista katoa (ns. 22 Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010

Käypä hoito -suositus TIEde pseudotasku). Ienvetäytymä voi olla merkki parodontiitin aiheuttamasta kiinnityskudoksen kadosta, mutta myös seurausta mekaanisesta vauriosta, kuten harjaus- tai purentatraumasta. Yksittäinen syventynyt ientasku tai märkävuoto voi johtua paitsi parodontiitista myös esimerkiksi hampaan juuren murtumasta tai hampaan ytimestä lähtöisin olevasta tulehduksesta, mutta löydös vähintään kahdessa ei-vierekkäisessä hampaassa viittaa parodontiittiin. Ehkäisy Hyvä suuhygienia ehkäisee gingiviittiä ja parodontiittia. Tehokas omahoito perustuu ensisijaisesti päivittäiseen hampaiden harjaukseen ja hammasvälien puhdistukseen. Nämä on syytä opettaa yksilöllisesti kädestä pitäen. Hampaansa harvemmin kuin kerran päivässä harjaavilla esiintyy enemmän parodontiittia kuin niillä, jotka harjaavat hampaansa vähintään kaksi kertaa päivässä [1]. Sykkivää edestakaista kiertoliikettä tekevällä harjaspäällä varustettu sähköhammasharja vähentää plakkia ja gingiviittiä tehokkaammin kuin tavallinen hammasharja [83 86] A. Muulla tavalla toimivien sähköhammasharjojen paremmasta tehosta ei ole yksiselitteistä näyttöä. Hammaslangan käytöllä hampaiden harjauksen yhteydessä voidaan poistaa tehokkaammin bakteeripeitteitä kuin pelkän harjauksen avulla [87]. Hammasväliharjoilla tai (harja)tikuilla voidaan poistaa tehokkaasti hampaiden väleistä bakteeripeitteitä [88]. Eri hammastahnojen tehokkuudesta parodontaalisairauksien ehkäisyssä on ristiriitaisia tuloksia. Hampaiden harjauksen triklosaania ja kopolymeeria sisältävillä hammastahnoilla on osoitettu vähentävän bakteeripeitteiden muodostusta ja gingiviittiä ja ehkäisevän parodontiitin syntyä [89]. Triklosaanin käyttöä ei yleisesti suositella ympäristövaikutusten vuoksi. Antiseptisia suuvesiä voidaan käyttää mekaanisen puhdistuksen lisäksi ehkäisemään bakteeripeitteiden muodostumista. Klooriheksidiiniä voidaan käyttää erityisryhmissä (henkilöillä, jotka eivät muuten pysty huolehtimaan suuhygieniastaan) [90]. Suun päivittäinen huuhtelu suuvedellä, joka sisältää eteerisiä öljyjä [84, 85, 91, 92] A, delmopinolia, setyylipyridiinikloridia tai antimikrobisesti tehokkaita fluoriyhdisteitä, ehkäisee bakteeripeitteiden muodostumista hampaiden pinnoille ja ientulehdusta [91, 93 96]. Tutkimustulokset alkoholipitoisten (yli 20-prosenttisten) suuvesien vaikutuksesta suusyövän suurentuneeseen riskiin ovat ristiriitaisia [97 99]. Aikuisille tehty ammattimainen hampaiston puhdistus ja omahoidon opetus vähentävät bakteeripeitteitä hampaiden pinnoilla, ienverenvuotoa ja ikenien liikakasvua. Hampaan kiinnityskudokseltaan terveillä tulokset ammattimaisen puhdistuksen merkityksestä omahoidon opetuksen ohella eivät kuitenkaan ole yhdenmukaisia [100 102]. Koska tupakoivien nuorten parodontaaliterveys on huonompi kuin tupakoimattomien [103], tupakkavalistus ja tupakoinnista vieroittaminen kuuluvat parodontiitin ehkäisyyn varsinkin nuorilla [104]. Kroonisen parodontiitin hoito Hoidon ensisijaisena tavoitteena on pysäyttää infektio ja estää kudostuhon eteneminen. Hoito perustuu infektion hallintaan poistamalla hampaiden bakteeripeitteet ja niitä retentoivat tekijät mahdollisimman tehokkaasti hammaslääkärin, suuhygienistin ja potilaan yhteistyönä. Tarvittaessa käytetään paikallispuudutusta [105]. Oleellinen osa hoitoa on luoda hyvät olosuhteet hampaiden puhdistamiselle ja sitouttaa potilas säännölliseen omahoitoon. Parodontiitin yleiset riskitekijät on otettava huomioon. Tupakoivien hoitovaste on huonom- pi kuin tupakoimattomien [9] A. Siksi tupakoinnin lopettamiseen kannustaminen ja lopettamisen tukitoimenpiteisiin opastaminen (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [106]) ovat keskeinen osa parodontologista hoitoa. Parodontiitin hoitotoimenpiteiden yhteydessä bakteereja pääsee vähäisessä määrin verenkiertoon. Infektioherkkiä riskipotilaita hoidettaessa käytetään asianmukaista profylaktista mikrobilääkitystä [107, 108]. Parodontologinen hoito tehdään yleensä ennen hampaiston korjaavaa hoitoa. Hoitosuunnitelma ja suostumus merkitään potilasasiakirjoihin. Hoidon ensimmäiseen vaiheeseen kuuluvat potilaan informointi (potilaan perehdyttäminen taudin syihin, kulkuun ja hoitoon terveyskeskustelun avulla) potilaan sitouttaminen osaksi hoitotiimiä ja hoidon toteutusta hampaiden puhdistustekniikan opetus ja tarkistus. Anti-infektiivinen hoito, joka tehdään kaikille parodontiittipotilaille, käsittää bakteeripeitteiden ja niitä retentoivien tekijöiden kuten hammaskiven ja täyteylimäärien ammattimaisen poiston. Käsi-instrumenteilla tai värähtelevillä laitteilla (esimerkiksi ultraäänilaitteilla) suoritetun toimenpiteen tavoitteena on rikkoa bakteeripeitteiden biofilmirakenne ja poistaa hammaskivi välttäen juuren pinnan vaurioitumista. Subgingivaaliseen työskentelyyn soveltuvilla värähtelevillä laitteilla on mahdollista päästä vähemmällä ajankäytöllä yhtä hyvään kliiniseen tulokseen kuin käsi-instrumenteilla [109, 110] B. Lyhyen ajan (1 2 päivää) kuluessa tehdyllä tehokkaalla anti-infektiivisellä hoidolla on mahdollisuus päästä yhtä hyvään paranemistulokseen kuin useammalla käyntikerralla osaalueittain toteutetulla tavanomaisella hoidolla [111] B. 4 6 mm:n syvyiset ientaskut hoidetaan yleensä ei-kirurgisesti anti-infektiivisellä hoidolla [112 115] A. Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010 23

TIEDE Subgingivaalisen toimenpiteen jälkeen esiintyy ohimenevää kipua, johon voidaan käyttää tarvittaessa lyhytkestoista kipulääkitystä [116]. Supragingivaalisten bakteeripeitteiden poisto paranemisen aikana vähentää patogeenisten subgingivaalisten bakteeripeitteiden muodostumista, mikä on edellytys kudosten optimaaliselle paranemiselle [117]. Jos potilaan ylläpitämästä suuhygieniasta huolimatta esiintyy toistuvasti ienverenvuotoa, voidaan omahoidon tukena käyttää purskuttelua 0,12 0,2-prosenttisella klooriheksidiinillä tai harjausta klooriheksidiinigeelillä [118] B. Suositeltava käyttöaika on 1 4 viikkoa. Lyhytaikaisessa käytössä mahdolliset haittavaikutukset (makuaistihäiriöt, hampaiden ja kielen värjäytyminen, supragingivaalisen hammaskiven muodostuminen) ovat vähäisiä ja korjaantuvia. Taudin kulkuun puuttuminen jo ensimmäisten merkkien ilmaantuessa tuottaa hyvän ja usein pysyvän tuloksen ilman merkittäviä kudosvaurioita ja ehkäisee taudin vaikean muodon aiheuttamia toiminnallisia ja esteettisiä haittoja suussa. Vaikean parodontiitin hoito saattaa edellyttää anti-infektiivisen hoidon lisäksi mikrobilääkitystä, kirurgista hoitoa tai molempia. Systeeminen mikrobilääkitys ei ole parodontiitin ensisijainen hoito. Mikrobilääkityksen aloittamisen kynnystä laskee aggressiivinen taudinkulku tai potilaan huono yleisterveys (esimerkiksi huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes ja taudista tai lääkityksestä johtuva immunosuppressio). Mikrobilääkkeen valinnan tulee perustua mikrobinäytteen tutkimuksen tulokseen. Ensisijainen mikrobilääke on metronidatsoli (kun patogeenilöydökset anaerobeja) tarvittaessa yhdistettynä amoksisilliiniin (kun Aggregatibacter actinomycetemcomitans mukana). Muita vaihtoehtoja ovat doksisykliini tai amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä [119 121]. Kun mikrobilääkitys on aiheellinen, se aloitetaan mekaanisen hoidon päätteeksi [122]. Anti-infektiivisen hoidon lisänä voidaan valikoiduissa, huonosti hoitoon reagoivissa potilasryhmissä käyttää anti-inflammatorista pieniannoksista doksisykliinilääkitystä kuukausien ajan. Tämä saattaa vähentää parodontiitin kudostuhoa ja myötävaikuttaa parodontiitin paranemiseen [123, 124]. Purennan kuntouttaminen esimerkiksi hampaiden muodon palauttamisella, purennan hionnalla, purentakiskolla tai hampaita yhteen kiskottamalla saattaa auttaa liikkuvien parodontiittihampaiden paranemista ja toiminnan säilyttämistä suussa [29 32] C. Koska tulehdus vaikuttaa hampaiden liikkuvuuteen, toimenpiteet ajoitetaan anti-infektiivisen hoidon jälkeen. Riittämätön omahoito, runsas tupakointi, hampaan vähäinen merkitys purennan kokonaisuuden kannalta, hampaan huono kunto (esimerkiksi laaja kariesvaurio) ja huono yleisterveys alentavat parodontiittihampaan poiston kynnystä. Varsinkin monijuurisilla hampailla, joiden kiinnityksestä on kadonnut yli 50 % ja joiden toiminta on heikentynyt runsaan liikkuvuuden takia, on huono hoitoennuste, ja niiden poisto on monissa tapauksissa aiheellista [125, 126]. Päätöksen hampaan poistosta tulee aina perustua hoitoennusteeseen, yksilölliseen kokonaishoitosuunnitelmaan ja potilaan suostumukseen. Hoidon komplikaatioita Hampaan kiinnityskudosten paranemisen seurauksena esiintyy usein ikenien vetäytymistä ja kipuherkkyyttä paljastuneissa juurenpinnoissa [127]. Hoitona kipuherkkiin juurenpintoihin käytetään bakteeripeitteiden huolellista poistamista, desensitoivia hammastahnoja ja huuhteluaineita tai tähän kehitettyjä pinnoitteita [128]. Hoitotuloksen arviointi 4 6 viikon kuluttua aktiivisen hoidon päättymisestä tehdään uusi parodontologinen tutkimus ja rekisteröidään saavutettu hoitotulos: omahoidon toimivuus (plakin määrä ja paikantuminen) BOP, muut tulehduksen merkit ientaskujen syvyydet ienrajan kulku furkaatioleesiot hampaiden liikkuvuus. Lisäksi arvioidaan mahdollinen lisähoidon tarve. Tämä perustuu suureen BOParvoon ( 25 %), jäännöshammaskiven esiintymiseen ja jäännöstaskujen ( 5 mm) määrään. Jos potilaalla esiintyy asianmukaisen lisähoidon jälkeen edelleen merkkejä parodontiitin jatkumisesta, tulisi hänet ohjata vaativan parodontologisen hoidon hallitsevalle hammaslääkärille (kuva 1). Ylläpitohoito ja ajoitus Anti-infektiivisen hoidon jälkeinen ylläpitovaihe on olennainen osa hoitotulosten säilyttämisessä [129 131]. Tulokset saadaan yleensä pysyviksi 3 12 kuukauden välein tehtävällä ylläpitohoidolla, jossa käyntien tiheys määräytyy potilaan riskiprofiilin mukaisesti [132 134]. Ylläpitokäyntiin sisältyvät esitietojen päivitys kliininen tutkimus BOP:n, ientaskujen syvyyksien ja ienvetäytymien määritykset furkaatioalueiden, hampaiden liikkuvuuden ja purennan tarkastus omahoidon riittävyyden ja ohjeiden tarkennus (harjaustekniikka, hammasvälien puhdistus ja mahdollinen suuveden käyttö) sekä potilaan sitouttaminen ylläpitohoitoon bakteeripeitteiden ja hammaskiven poisto värähtelevillä laitteilla tai käsiinstrumenteilla lisähoitokäynnin varaaminen, jos merkkejä taudin jatkumisesta tai uusiutumisesta esiintyy [135] juuren pintojen käsittely (esimerkiksi paikallinen fluorikäsittely) vihlomisen ja juurikariesriskin eliminoimiseksi 24 Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010

Käypä hoito -suositustiede seuraavasta ylläpitokäynnistä sopiminen. Ylläpitohoitoväli määritetään saavutetun hoitotuloksen ja riskitekijöiden perusteella. Sen määrittämisessä voidaan käyttää apuna yksilöllistä riskikartoitusmallia [133, 134] (ks. www.dentaleducation.ch/riskassessment). Taudin uusiutumiseen vaikuttavat samat riskitekijät kuin taudin syntyyn (taulukko 1), [38]. Epäsäännöllisessä ylläpitohoidossa olevilla potilailla on suuri riski parodontiitin etenemiseen ja hampaiden menetykseen [135, 136]. Tiimityö parodontologisessa hoidossa Potilaan ja hammaslääkärin ohella parodontologisen hoitotiimin jäseniä voivat olla suuhygienisti, hammashoitaja ja erikoishammaslääkäri. Potilaan (ja joissakin tapauksissa esimerkiksi laitoshoidossa olevalla hänen huoltajansa tai omahoitajansa) osuus hoidon toteutuksessa on keskeinen parodontologisen hoidon onnistumisen kannalta. Hammaslääkäri tekee parodontologisen diagnoosin ja laatii sen perusteella hoitosuunnitelman. Suuhygienisti huolehtii suun terveyden hoidosta. Sen lisäksi hän voi osallistua anti-infektiiviseen hoitoon ja ylläpitohoitoon. Hammaslääkäri vastaa aina hoidon toteutumisesta. Huolellisesta ylläpitohoidosta huolimatta etenevä kiinnityskudoskato (10 20 %:lla potilaista) edellyttää erikoishammaslääkäritasoista hoitoa [130]. Potilas tulee lähettää erikoishammaslääkärille, kun kyseessä on pitkälle edennyt parodontiitti, jossa toimenpiteet ovat erittäin vaativia (syvät taskut, furkaatioleesiot, vaikeapääsyiset pinnat) vaikea parodontiitti, jossa purentaolosuhteet tai endodonttiset ongelmat ovat osana etiologiaa yleissairauden komplisoima parodontiitti vaikea nuoruusiän parodontiitti vaativaa kirurgista hoitoa tarvitseva potilas. Ks. myös kuva 1. Parodontiitin yhteys yleisterveyteen Hampaan kiinnityskudosten terveys on yleisterveyden tärkeä osa. Parodontiitti lisää ja pitää hoitamattomana yllä elimistön systeemistä tulehdustilaa [137]. Veren suurentuneet tulehdusarvot ja parodontiitin patogeenialtistus lisäävät sydän- ja verisuonisairauksien riskiä [138, 139]. Vahvin tutkimusnäyttö on parodontiitin vaikutuksesta ateroskleroosiin ja sepelvaltimosairauteen [140]. Parodontiitin hoito: vähentää systeemistä tulehdustilaa [137,141] parantaa tyypin 2 diabeetikon glukoositasapainoa [142]. Kustannusasiat Suomalaisten aikuisten suunterveys on parantunut hampaiden reikiintymisen ja hampaattomuuden esiintyvyyden suhteen, mutta kiinnityskudossairauksien osalta tilanne ei ole 20 vuodessa muuttunut [1]. Vaikka hampaallisten ikääntyneiden määrä väestössä lisääntyy, ehkäisevällä ja varhaisella parodontologisella hoidolla voidaan vähentää hammashoidon tarvetta kokonaisuudessaan. Hoidetut luonnolliset hampaat säilyvät todennäköisemmin toimivina kuin hammasimplantit [143, 144]. Tutkimuksia hoidon kustannustehokkuudesta on niukasti [145]. On syytä olettaa, että terveyspalvelujärjestelmän kannalta kustannustehokkaimpia ovat tehokas omahoitoon perustuva ehkäisy parodontiitin riskiyksilöiden tunnistaminen ja hoidon kohdistaminen parodontiitin varhaisvaiheessa aloitettu hoito ja hoitotulosten ylläpito tupakoinnin aloittamisen ehkäisyyn tai lopettamiseen tähtäävät ohjelmat. Edellä mainitut toimenpiteet ehkäisevät parodontiitin aiheuttamia terveydellisiä ja psykososiaalisia haittoja [146, 147] ja mahdollistavat toimivan hampaiston säilyttämisen läpi elämän [148 150]. Tämä on tärkeää elämänlaadun kannalta. n Kuva 1. Tiimityö parodontologisessa hoidossa. Copyright: Parodontiitin ehkäisy, varhaisdiagnostiikka ja hoito -työryhmä (copyright-merkintä on poltettu kuvaan) Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010 25

TIEDE Kirjallisuutta 1. Kansanterveyslaitos. Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B16/2004: 88 97 2. Saxen L. Proc Finn Dent Soc 1987; 83: 143 9; PMID: 3303023 3. Axelsson P ym. J Clin Periodontol 1981; 8: 239 48; PMID: 6947990 4. Clerehugh V ym. J Clin Periodontol 1995; 22: 15 21; PMID: 7706535 5. Ylöstalo P ym. J Clin Periodontol 2008; 35: 297 304; PMID: 18294226 6. Kocher T ym. J Clin Periodontol 2005; 32: 59 67; PMID: 15642060 7. Papapanou PN ym. J Clin Periodontol 1990; 17: 78 84; PMID: 2303574 8. Bergström J. J Evid Based Dent Pract 2006; 6: 33 41; PMID: 17138394 9. Paulander J ym. J Clin Periodontol 2004; 31: 489 96; PMID: 15191581 10. Taylor GW. Ann Periodontol 2001; 6: 99 112; PMID: 11887478 11. Lalla E ym. J Clin Periodontol 2007; 34: 294 8; PMID: 17378885 12. Hugoson A ym. J Clin Periodontol 1989; 16: 215 23; PMID: 2785536 13. Schätzle M ym. J Clin Periodontol 2003; 30: 909 18; PMID: 14710771 14. Grbic JT ym. J Periodontol 1992; 63: 262 9; PMID: 1573540 15. Klinge B ym. J Clin Periodontol 2005; 32(Suppl 6): 314 25; PMID: 16128846 16. Hart TC ym. 2007; 45: 95 112; PMID: 17850451 17. Deas DE ym. 2003; 32: 82 104; PMID: 12756035 18. Hodge P ym. Periodontol 2000 2001; 26: 113 34; PMID: 11452901 19. Kinane DF ym. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14: 430 49; PMID: 14656898 20. Machtei EE ym. J Clin Periodontol 1999; 26: 374 80; PMID: 10382577 21. Lang NP ym. J Clin Periodontol 2009; 36(Suppl 10): 3 8; PMID: 19432625 22. Albandar JM. J Periodontal Res 1990; 25: 186 92; PMID: 2141878 23. Lang NP ym. J Clin Periodontol 1983; 10: 563 78; PMID: 6581173 24. Schwalm CA ym. J Prosthet Dent 1977; 38: 380 91; PMID: 333107 25. Reitemeier B ym. J Prosthet Dent 2002; 87: 167 72; PMID: 11854673 26. Schätzle M ym. J Clin Periodontol 2001; 28: 57 64; PMID: 11142668 27. Schätzle M ym. J Clin Periodontol 2009; 36: 365 71; PMID: 19419434 28. Matthews DC ym. 2004; 34: 136 50; PMID: 14717860 29. Weston P ym. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD004968 30. Burgett FG ym. J Clin Periodontol 1992;19:381-7; PMID: 1634627 31. Harrel SK ym. J Periodontol 2001;72:495-505; PMID: 11338302 32. Harrel SK ym. J Clin Periodontol 2009; 36: 1035 42; PMID: 19930093 33. Bernhardt O ym. J Periodontol 2006; 77: 506 16; PMID: 16512766 34. Demmer RT ym. J Clin Periodontol 2008; 35: 479 86; PMID: 18400025 35. Tanner AC ym. J Clin Periodontol 2007; 34: 917 30; PMID: 17877747 36. Könönen E ym. J Clin Microbiol 2007; 45: 2446 51; PMID: 17567788 37. Paju S ym. J Clin Microbiol 2009; 47: 235 8; PMID: 19020069 38. Teles RP ym. J Periodontol 2008; 79: 784 94; PMID: 18454656 39. Ezzo PJ ym. 2003; 32: 24 35; PMID: 12756031 40. Haffajee AD ym. J Clin Periodontol 1991; 18: 744 50; PMID: 1661304 41. Haffajee AD ym. J Clin Periodontol 2001; 28: 283 95; PMID: 11314883 42. Bergström J. Odontology 2004; 92: 1 8; PMID: 15490298 43. Quirynen M ym. J Clin Periodontol 2009; 36: 970 5; PMID: 19811581 44. Holmstrup P ym. 2002; 28: 190 205; PMID: 12013342 45. Trackman PC ym. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 165 75; PMID: 15187034 46. Dongari-Bagtzoglou A ym. J Periodontol 2004; 75: 1424 31; PMID: 15562922 47. American Academy of Periodontology-Research ym. Pediatr Dent 2008 2009; 30(7 Suppl): 240 7; PMID: 19216430 48. Tomar SL ym. J Periodontol 2000; 71: 743-51; PMID: 10872955 49. Heasman L ym. J Clin Periodontol 2006; 33: 241 53; PMID: 16553633 50. Viisaudenhammas. Käypä hoito -suositus, 2008. www.kaypahoito.fi 51. White RP Jr ym. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 749 54; PMID: 18355600 52. Blakey GH ym. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 1227 33; PMID: 12420253 53. White RP Jr ym. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 1241 5; PMID: 12420255 54. White RP Jr ym. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 1234 40; PMID: 12420254 55. Moss KL ym. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1065 9; PMID: 17517287 56. Daly CG ym. J Periodontol 2001; 72: 210 4; PMID: 11288795 57. Larsen C ym. J Clin Periodontol 2009; 36: 315 22; PMID: 19426178 58. Bulthuis HM ym. J Clin Periodontol 1998; 25: 417 23; PMID: 9650880 59. Wang SF ym. J Periodontol 1995; 66: 38 46; PMID: 7891248 60. Grossi SG ym. J Periodontal Res 1996; 31: 330 6; PMID: 8858537 61. Dietrich T ym. J Dent Res 2006; 85: 1134 7; PMID: 17122168 62. Schätzle M ym. J Clin Periodontol 2003; 30: 887 901; PMID: 14710769 63. Tanner AC ym. J Periodontol 2005; 76: 573 81; PMID: 15857098 64. Trombelli L ym. J Clin Periodontol 2004; 31: 239 52; PMID: 15016251 65. Lang NP ym. J Clin Periodontol 1990; 17: 714 21; PMID: 2262585 66. Müller HP ym. Int J Periodontics Restorative Dent 2002; 22: 172 83; PMID: 12019713 67. De Rouck T ym. J Clin Periodontol 2009; 36: 428 33; PMID: 19419444 68. Pepelassi EA ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 224 30; PMID: 10783834 69. Sjödin B ym. J Clin Periodontol 1993; 20: 32 6; PMID: 8421113 70. Sjödin B ym. J Clin Periodontol 1994; 21: 313 9; PMID: 8034775 71. Renvert S ym. J Periodontol 1992; 63: 797 801; PMID: 1328591 72. Jervøe-Storm PM ym. J Periodontol 2007; 78: 909 17; PMID: 17470026 73. Teles FR ym. J Periodontol 2008; 79: 705 13; PMID: 18380565 74. Shapira L ym. J Clin Periodontol 2005; 32(Suppl 6): 72 86; PMID: 16128831 75. Huynh-Ba G ym. J Clin Periodontol 2007; 34: 305 17; PMID: 17378887 76. Tonetti MS ym. J Clin Periodontol 2005; 32(Suppl 6): 210 3; PMID: 16128839 77. Page RC ym. J Periodontol 2007; 78(Suppl): 1387 99; PMID: 17608611 78. Mombelli A ym. J Clin Periodontol 1989; 16: 451 6; PMID: 2768539 79. Nakagawa S ym. J Clin Periodontol 1994; 21: 658 65; PMID: 7852609 80. Tilakaratne A ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 787 92; PMID: 11034128 81. Gürsoy M ym. J Clin Periodontol 2008; 35: 576 83; PMID: 18430046 82. Seymour RA. 2006; 40: 120 9; PMID: 16398689 83. Robinson P ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1): CD002281 84. Turesky S ym. J Periodontol 1970; 41: 41 3; PMID: 5264376 85. Loe H ym. Acta Odontol Scand 1963; 21: 533 51; PMID: 14121956 86. Ainamo J ym. Int Dent J 1975; 25: 229 35; PMID: 1058834 87. Terézhalmy GT ym. J Periodontol 2008; 79: 245 51; PMID: 18251638 88. Slot DE ym. Int J Dent Hyg 2008; 6: 253 64; PMID: 19138177 89. Davies RM. Periodontol 2000; 48: 23 30; PMID: 18715353 90. al-tannir ym. Spec Care Dentist 1994; 14: 116 22; PMID: 7871472 91. Stoken JE ym. J Periodontol 2007; 78: 1218 28; PMID: 17608576 92. Lobene RR ym. Clin Prev Dent 1986; 8: 3 6; PMID: 3485495 93. Ciancio S. J Clin Periodontol 2003; 30(Suppl 5): 4 24 94. Addy M ym. J Clin Periodontol 2007; 34: 58 65; PMID: 17116159 95. Haps S ym. Int J Dent Hyg 2008; 6: 290 303; PMID: 19138180 96. Lahtinen A ym. Suom Hammaslääkäril 2009; 16: 30 41 97. McCullough MJ ym. Aust Dent J 2008; 53: 302 5; PMID: 19133944 98. Lachenmeier DW. J Occup Med Toxicol 26 Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010

Käypä hoito -suositus TIEde 2008; 3: 26; PMID: 19014531 99. La Vecchia C. Oral Oncol 2009; 45: 198 200; PMID: 18952488 100. Needleman I ym. J Clin Periodontol 2005; 32(Suppl 6): 229 82; PMID: 16128841 101. Hugoson A ym. J Clin Periodontol 2007; 34: 407 15; PMID: 17448044 102. Hujoel PP ym. Periodontology 2005; 37: 29 34; PMID: 15655023 103. Heikkinen AM ym. J Periodontol 2008; 79: 2042 7; PMID: 18980511 104. Carr AB ym. Community Dent Health 2007; 24: 70 4; PMID: 17615820 105. van Steenberghe D ym. J Periodontol 2004; 75: 1465 70; PMID: 15633322 106. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Käypä hoito -suositus, 2006. www. kaypahoito.fi 107. Lauhio A ym. Suom Lääkäril 2007; 62: 401 7 108. Farbod F ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: 626 31; PMID: 19467847 109. Tunkel J ym. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl 3): 72 81; PMID: 12787208 110. Ioannou I ym. J Clin Periodontol 2009; 36: 132 41; PMID: 19207889 111. Eberhard J ym. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD004622 112. Heitz-Mayfield LJ. Periodontology 2000, 2005; 37: 72 87; PMID: 15655026 113. Heitz-Mayfield LJ ym. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3): 92 102; PMID: 12787211 114. Antczak-Bouckoms A ym. J Clin Periodontol 1993; 20: 259 68; PMID: 8473536 115. Hung HC ym. J Clin Periodontol 2002; 29: 975 86; PMID: 12472990 116. Pihlstrom BL ym. J Am Dent Assoc 1999; 130: 801 7; PMID: 10377637 117. Ximenez-Fyvie LA ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 637 47; PMID: 10983597 118. Gunsolley JC. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1649 57; PMID: 17138709 119. Haffajee AD ym. Ann Periodontol 2003; 8: 115 81; PMID: 14971252 120. Asikainen S ym. Suom Hammaslääkäril 2002; 8: 438 43 121. Shaddox LM ym. Periodontol 2000-2009; 50: 25 38; PMID: 19388951 122. Herrera D ym. J Clin Periodontol 2008; 35(8 Suppl): 45 66; PMID: 18724841 123. Preshaw PM ym. J Clin Periodontol 2004; 31: 697 707; PMID: 15312090 124. Reinhardt RA ym. J Clin Periodontol 2007; 34: 768 75; PMID: 17716312 125. Konig J ym. J Clin Periodontol 2002; 29: 1092 100; PMID: 12492910 126. Svärdström G ym. J Periodontol 2000; 71: 579 85; PMID: 10807122 127. von Troil B ym. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3): 173 7; PMID: 12787217 128. West NX. Periodontol 2000, 2008: 48; 31 41; PMID: 18715354 129. Axelsson P ym. J Clin Periodontol 2004; 31: 749 57; PMID: 15312097 130. Pastagia J ym. J Evid Based Dent Pract 2006; 6: 25 32; PMID: 17138393 131. Rosling B ym. J Clin Periodontol 2001; 28: 241 9; PMID: 11284537 132. Rosén B ym. J Clin Periodontol 1999; 26: 225 33; PMID: 10223393 133. Aho S ym. Suom Hammaslääkäril 2008; 13: 18 25 134. Matuliene G ym. J Clin Periodontol 2009 Dec 21; PMID: 20041980 135. Matuliene G ym. J Clin Periodontol 2008; 35: 685 95; PMID: 18549447 136. Checchi L ym. J Clin Periodontol 2002; 29: 651 6; PMID: 12354091 137. Paraskevas S ym. J Clin Periodontol 2008; 35: 277 90; PMID: 18294231 138. Pussinen PJ ym. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27: 1433 9; PMID: 17363692 139. Mustapha IZ ym. J Periodontol 2007; 78: 2289 302; PMID: 18052701 140. Friedewald VE ym. Am J Cardiol 2009; 104: 59 68 PMID: 19576322 141. Offenbacher S ym. J Periodontol 2009; 80: 190 201; PMID: 19186958 142. Teeuw WJ ym. Diabetes Care 2010; 33: 421 7; PMID: 20103557 143. Holm-Pedersen P ym. Clin Oral Implants Res 2007; 18(Suppl 3): 15 9; PMID: 17594366 144. Tomasi C ym. J Oral Rehabil 2008; 35(Suppl 1): 23 32; PMID: 18181931 145. Gjermo PE ym. Periodontol 2000. 2009; 51: 269 75; PMID: 19878480 146. Needleman I ym. J Clin Periodontol 2004; 31: 454 7; PMID: 15142215 147. O Dowd LK ym. J Clin Periodontol 2010; 37: 334 9 148. Braegger U. J Clin Periodontol 2005; 32(Suppl 6): 301 13; PMID: 16128845 149. Gjermo PE. J Clin Periodontol 2005; 32(Suppl 6): 294 300; PMID: 16128844 150. Gaunt F ym. J Clin Periodontol 2008; 35(8 Suppl): 67 82; PMID: 18724842 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Eija Könönen, parodontologian professori, HLT, EHL, ylihammaslääkäri, oraalimikrobiologian dosentti, anaerobibakteriologian asiantuntija Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos, Turun sosiaali- ja terveystoimi, Helsingin yliopisto ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Jäsenet: Mervi Gürsoy, HLL Keravan terveyskeskus ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Anne Hiiri, HLT, EHL Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry (Käypä hoito -toimittaja) Kimmo Suomalainen, parodontologian dosentti, HLT, EHL Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos Tellervo Tervonen, parodontologian ja geriatrisen hammaslääketieteen professori, yliopistotutkija, HLT, EHL, ylihammaslääkäri Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos ja OYS Veli-Jukka Uitto, suubiologian professori, HLT, EHL, ylihammaslääkäri Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos, HUS ja Helsingin kaupunki Tiina Varrela, HLT, M.Sc., EHL Turun sosiaali- ja terveystoimi, opetushammashoitola ja Hammasklinikka Dentori, Turku Suomen Hammaslääkärilehti 8/2010 27