Potilaan ohjaus ja sen tuloksellisuuden arviointi Helena Leino-Kilpi, Professori, THT, ESH Lääketieteellinen tiedekunta, Hoitotieteen laitos Sivutoiminen ylihoitaja, VSSHP 26.9.2014 HLK2014 http://www.utu.fi/fi/yksikot/med/yksikot/hoitotiede/henkilokunta/sivut/leinokilpi.aspx 2.10.2014
Empowerment perspective of patient education Helena Leino-Kilpi, PhD, RN, Professor and Chair University of Turku Part-time nurse manager, Southwest Hospital District of Finland Barcelona 21.1.2012 http://med.utu.fi/hoitotiede/epe/research/ HLK2014 2.10.2014
Tarkoitus tänään 26.9.2014 Kuvata joitain voimavaraistumista tukevan potilasohjauksen (PO) piirteitä analysoida potilasohjauksen (PO) tuloksia erilaisilla potilasryhmillä tuottaa yleistä ymmärrystä PO:n tuloksista kuvata/keskustella tulevaisuuden tarpeita/tarpeista University of Turku, Department of Nursing Science: www.med.utu.fi/hoitotiede/en International programme in Empowering Patient Education (EPE): www.med.utu.fi/hoitotiede/epe/education/
Eurooppa yleistä? erilaisia PO:n määritelmiä (Deccache & Aujoulat 2001, Visser et al 2001) erityisesti liittyen terveydenedistämiseen (health promotion) erilaisia ohjelmia, useimmat alueellisia/paikallisia erilaista julkista tukea pitkäaikaispotilaiden ohjauksessa pääpaino viisi erilaista tekijää vaikuttamassa potilasohjaukseen : 1) tutkimus ja näyttöön perustuvat standardit organisaatiossa 2) hoidon järjestelyt 3) koulutus ja menetelmällinen tuki 4) organisaation arvot 5) ohjauksen tärkeyden tunnustaminen, rahoitus ja sijoittuminen tärkeysjärjestykseen
HLK2014 2.10.2014
Tieto ja sen merkitys ihmiselle Tieto ihmisen perusoikeutena Tieto maailman jäsentäjänä Tieto päätöksenteon tukena Tieto toiminnan suunnittelun tukena Tieto itse toiminnassa Tieto toiminnan arvioinnissa HLK2014 2.10.2014
Tutkimustieto potilaan tietoa/tiedonsaantia tutkittu 1970-luvulta alkaen Leino-Kilpi H, Iire L, Suominen Tarja, Vuorenheimo Jaana & Välimäki Maritta 1993 Client and Information: a literature review.j Clin Nurs 2,331 40 ideologinen praktinen Terveys pitkäaikaisena * Terveys liittyneenä tiettyyn hoitoon Terveyskasvatus Hoitotiede Lääketiede HLK2014 2.10.2014
Tutkimustieto, jatkuu Tulokset kahdensuuntaisia: 1) Tieto edistää paranemista, hoidon onnistumista è pyrittävä mahdollisimman kattavaan tiedonsaantiin 2) Tieto tuottaa ahdistusta (pelkoa, huolta) è pyrittävä osarajoittamiseen HLK2014 2.10.2014
Eri potilasohjaustyypit (Funnell et al 1991 Empowerment: An Idea Whose Time Has Come in Diabetes Education. The Diabetes Educator 17, 37-41. Perinteinen ammattilaslähtöinen malli 1. Fyysinen sairaus 2. Suhde autoritaarinen, asiantuntija-keskeinen 3. Oppimistarpeet/-ongelmat asiantuntijan toteamat 4. Asiantuntija ongelmanratkaisija, asiantuntijavastuu 5. Tavoitteena sitoutuminen suosituksiin 6. Käyttäytymismuutokset ulkoisesti motivoidut 7. Ammattilaisella voima ja valta päättää Voimavaraistumista tukeva yksilökeskeinen malli 1. Biopsykologinen sairaus 2. Suhde tasa-arvoinen, jaettu kokemus 3. Oppimistarpeet potilaan toteamat 4. Potilas ongelmanratkaisija, ammattilainen on voimavara, jaettu vastuu 5. Tavoitteena potilaan kyky/ mahdollisuus omien ratkaisujen/päätösten tekemiseen 6. Toimintamuutokset sisäisesti motivoidut 7. Potilas ja ammattilainen omaavat molemmat voimaa HLK2014 2.10.2014
Voimavaraistumisen ulottuvuudet (esim. Leino-Kilpi et al 1998, 1999) experiential cognitive bio-physiological functional economic social ethical HLK2014 2.10.2014
Voima voimavaraistuminen (Kuokkanen L & Leino-Kilpi H 2000 Power and empowerment in nursing: three theoretical approaches. JAN 31(1), 235-241); Bradbury-Jones et al 2008 Kriittinen yhteiskuntateoria (vapauttava tavoite) Organisaatioteoria Sosiaalipsykologinen teoria (yksilön kasvu ja kehitys) Post-structuralistinen teoria (erityisesti ammatillinen valta, tiedonvalta, uusi tapa nähdä)
VOIMAVARAISTUMINEN (ENGL EMPOWERMENT) Prosessi ja tulos Prosessi, jonka avulla potilas saavuttaa kontrollin/ hallinnan kokemuksen omassa tilanteessaan Lopputulos, jonka potilas itse saavuttaa toista ei voi ulkoisesti voimavaraistaa, vaan hoitajan tehtävänä on voimavaraistumisen tukeminen eri tavoin Lopputuloksen avulla potilas saavuttaa myös muita tuloksia esim elämänlaadun paraneminen, toipuminen Eri tasoja: 0) Odotan tietoa (tarvitsen tietoa), 1) Minulle on kerrottu/välitetty tietoa, 2) Minulla on tietoa, 3) Ymmärrän tiedon (tiedän, mitä tiedän), 4) Osaan toimia tiedon avulla, 5) Voin vaikuttaa tietooni HLK2014 2.10.2014
Ammattilaisen tieto- ja toimintarakenne -mitä tietää -miten käyttää tietoa 1 2 Potilaan tieto- ja toimintarakenne -mitä tietää - miten käyttää tietoa 3 Olemassaoleva tieto ja sen rakenne - terveydestä/sairaudesta/hoidosta/voimavaraistumisesta - Näyttöön perustuva tieto 1 = ammattilaisen tiedon ja toimintarakenteen arviointi 2 = opetukselliset menetelmät 3 = potilaan tiedon ja toimintarakenteen arviointi Leino-Kilpi 1996 HLK2014 2.10.2014
Kirurgisten (ml päiväkirurgiset) tiedontarpeet/tietoon liittyvät odotukset: * oireet ja niiden muuttuminen * haavan hoito * kivun hoito * liikunta ja sen muuttuminen * psykologiset kokemukset ja niiden käsittely * toipumisen odotettu eteneminen * ongelmatilanteissa yhteydenotto * jatkohoitoon varatut voimavarat HLK2014 2.10.2014
Tiedon tarpeeseen yhteydessä olevia tekijöitä: ikä, sukupuoli koulutustausta satunnaisia muita (esim. elintaso, työelämän tilanne) Oma aktiivisuus (esim Leino-Kilpi ym 2010)? aktiiviset kokivat saaneensa vähemmän tietoa (päiväkirurgisia aikuispotilaita, n=145) Osataanko terveydenhuollossa huomioida palvelujen käyttäjien yksilöllinen tietotaso? Aktiivisen tiedonhankintastrategian omaavat eivät koe saavansa riittävästi HLK2014 2.10.2014
Tietoinen suostumus tietoon perustuva hoidon edellytys katso laaja kirjallisuuskatsaus kirurgiseen potilaaseen (Kanerva A-M 2006 Tietoinen suostumus päiväkirurgisen potilaan hoidossa. Annales Universitatis Turkuensis C 248, Turun yliopisto, Turku.) sairaanhoitajan rooli: suora/epäsuora - potilaan edustaja, opettaja, tukija 1)tiedon olemassaolo 2)tiedon varmistus 3)ymmärryksen varmistus 4)muutoksen varmistus Tietoisen suostumuksen kokonaisuus A. Ennakkoehdot (kompetenssi, vapaaehtoisuus) B. Tieto (olemassaolo, ymmärrettävyys) C. Suostumus (päätös, päätöksen ilmaiseminen) HLK2014 2.10.2014
Tietoisen suostumuksen tuntemus (Kanerva 2006/Päiväkirurgia) Potilaat (n = 235) 65 % huonosti Sairaanhoitajat (n = 118) 35 % huonosti Lääkärit (n = 47) 40 % huonosti HLK2014 2.10.2014
Potilasohjauksen tuloksia (yksityiskohdat, katso lähdeluettelo) monidimensionaalinen vaikeuksia: 1) määrittää tuloksia (mikä tulos on/mikä on oppimistulos/kliininen tulos) 2) muodostaa näyttöä tuottavia randomoituja tutkimuksia 3) määrittää, kenen tuloksesta on kyse (oppija-ohjaaja) 4) määrittää tuloksia ajassa 5) mitata/mittareiden puute
Tulokset, yleistä A. Tietotaso/Itsehoitoon liittyvä tietotaso B. Itsehoitokäyttäytyminen/itsehoitoaktiviteetit C. Kliiniset tulokset D. Oireiden kokeminen E. Elämän laatu/terveyteen liittyvä elämänlaatu F. Asenteet G. Tyytyväisyys H. Kustannukset (hoidon/potilasohjauksen)
A. Tietotaso/Itsehoitoon liittyvä tietotaso (level of knowledge) A1 Perioperatiivinen hoito perioperatiivinen (Lee et al 2003, Johansson et al 2004) postoperatiivinen(fredericks et al 2010) kirurginen hoito (Lee et al 2003, Dwan & Lee 2004, Johansson et al 2004a,b, Suhonen & Leino-Kilpi 2006, Fredericks et al 2010) A2 Keuhkopotilaiden hoito (pulmonary diseases) astma (mittareita tietotason mittaamiseen, Pink et al 2009) COPD (Turnock et al 2010) A3 Sydänpotilaiden hoito (cardiac diseases) (Fredericks et al 2010) A4 Syöpäpotilaiden hoito (Zeliadt et al 2006, Ryhänen et al 2009, Sinfield et al 2009,
B. Itsehoitokäyttäytyminen/itsehoitoaktiviteetit (self-care activities, self-management) B1. Itsehoito/oma hoito (Self-management) (Weingarten et al 2008, Jonker et al 2009, Dun & Yan 2010) * ikääntyneet pitkäaikaispotilaat (Jonker et al 2009, Du et al 2010) * keuhkopotilaat (pulmonary diseases / asthma, Smith et al 2007) * diabetes-potilaat (Baradaran et al 2010) * alaselän kipupotilaat (patients with low back pain, May 2010) B2. Terveystiedon etsintä (Anker et al 2011) itsehoito perioperatiivisessa prosessissa (Johansson et al 2004) lääkehoitositoutuneisuus/pitkäaikaissairaudet (Dean et al 2010) päätöksenteko (Jackson et al 2008) B3. Self-efficacy (ikääntyneet pitkäaikaispotilaat /Jonker et al 2009) B4. Fyysiset aktiviteetit postoperatiiviset/päivittäiset (Fredericks et al 2010) fyysiset/pitkäaikaissairaat aikuiset (Conn et al 2008) erilaiset kontrollit (Weingarten et al 2002, Wofford et al 2008) sydänsairauksia omaavat potilaat, seuranta (Dusseldorp et al 1999)
C. Kliiniset tulokset C1. Kardiovaskulaariset verenpaine (Dusseldop et al 1999, Glynn et al 2010) sydämen toiminnanvajavuus (heart failure,fredicks et al 2010) riskeistä kertominen (Sheridan et al 2010/cholesterol, eating habits) sydäntaudit (coronary hearth disease, Sheridan et al 2010) kuolleisuuden aleneminen (Dusseldorp et al 2010) diabeettinen haava jalassa (Dorresteijn et al 2010) verensokeritasapainon kontrolli (Baradaran et al 2010) C2. Painon pudotus (Dusseldorp et al 1999, Tsai et al 2005) OBS! Ei evidenssiä/epäsystemaatisia löydöksiä : tietokonepohjaiset ohjelmat (Fox 2009) niskasärky (Haines et al 2009) verenohennuslääkityksen ylläpito (Newall et al 2005) diabeetikon hoito/metaboliset kontrollit ja komplikaatioiden väheneminen (Loveman et al 2003, Hawthorne et al 2010) psyykkiset oireet (Stoltz et al 2009)
D. Oireiden kokeminen D1. Kipu kipu (Johansson et al 2004, Stiles et al 2010) niskasärky (Haines et al 2009) synnytyskipu (Escott et al 2009) D2. Ahdistus/stressi ahdistus (Lee et al 2003) henkinen stressi ; ikääntyneet pitkäaikaissairaat (Jonker et al 2009) D3. Oireet liittyen sydämen toiminnan vajavuuteen (Fredericks et al 2010) D4. Postoperatiiviset (Fredericks et al 2010)
E. Elämänlaatu F. Asenteet E1. Elämänlaatu diabetes-potilaat (Debono & Cachia 2007) F. Asenteet F1. Mielenterveys/psyykkiset ongelmat (Sakellari, Leino-Kilpi et al 2010) F2. SYöpä *syöpähoito, syöpä (Bennett et al 2009) *syöpään liittyvä kipu (Bennett et al 2009, Stiles et al 2010) F3. Kirurginen prosessi (Johansson et al 2004)
G. Tyytyväisyys G1. Anestesiologia (Lee et al 2003) G2. Konsultaatioaktiviteetit (Haywood et al 2006) H. Kustannukset H1. Diabetes-potilaat (Loveman et al 2003 H2. Ortopediset leikkauspotilaat (Heikkinen et al 2010 H3. Terveyspalvelujen käyttö/copd (Turnock et al 2010) H3. Sydänpotilaat (Fredericks et al 2010/hoitoajan lyheneminen)
Internet-pohjaiset ohjausinterventiot tuloksia Tulokset (e.g. Samoocha et al 2010): potilaan voimavaraistuminen (Hill et al 2006/chronically ill women, Homko et al 2007/women with diabetes, Heikkinen et al 2009/orthopedic surgical) self-efficacy: hedelmöityshoidot (Cousineau et al 2008/infertile women, Tuil et al 2007/in vitro fertilization), sydänsairaudet (Ross et al 2004/congestive heart failure, Zutz et al 2007/cardiac rehabilitation) pitkäaikaissairaudet (Lorig et al 2006/chronic disease, Lorig et al 2008/arthritis) muut (Hirai et al 2005/traumaattinen tapahtuma, Lorig et al 2002/Selkäkipu, Man et al 2006/aivovamma) hallinta (mastery; Warmerdam et al 2007/depressiiviset oireet ) Heikkinen K 2011: Cognitively empowering Internet-based patient education for ambulatory orthopaedic surgery patients" (Tiedollista voimavaraistumista tukeva internet-perustainen ohjaus päiväkirurgisille ortopedisille potilaille). Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos http://www.doria.fi/ bitstream/handle/10024/70744/annalesd973heikkinen.pdf?sequence=1
Joitain kokoavia havaintoja Ohjauksen tulokset eivät ole systemaattisia Ohjaus + muu tuki = parempi tulos? Tulosten ja preferenssien suhde (suhde tarpeeseen)? *syöpäpotilaat (Wen et al 2004, Rutten et al 2005, Sinfield et al 2009) * kirurgiset potilaat (Suhonen&Leino-Kilpi 2006 * silmäpotilaat (Dawn & Lee 2004)
PO menetelmät Nykytila: traditionaalinen kasvoista kasvoihin yksilö/ryhmä) kirjallinen materiaali (esitteet/ohjeet/protokollat) audiovisuaalinen materiaali (videot, filmit, pelit) sähköiset (internet- kohde tutkimuksissa 2000-luvulla) monimenetelmälliset ohjelmat (ei aina raportoida) tietotestit/taitotestit (niukasti!) käsitekartat (niukasti, see Johansson et al 200?) piirustukset/kuvat/valokuvat/kirjat (niukasti) voimavaraistumista tukeva keskustelu (niukasti)
Po menetelmät, jatkuu Kehiteltävää: oppimisprosessin analyysi: potilaan preferenssit, kognitiiviset strategiat, tulosten arviointi (ikä, muistihäiriöt, henkilökohtainen kasvu ) yksilöivät menetelmät (motivational interviewing/britt et al 2004, empowering discourse/virtanen et al 2007) monimenetelmät (e.g. van den Berg & Donyai 2010/information leaflets) tulos-sensitiiviset, kustannus-sensitiiviset, kulttuurisensitiiviset
Tulevaisuuden näkökulmia potilasohjaukseen Sisältö: *standardi yksilöllistetty (e.g. Fredericks et al 2010) *yleinen spesifi Ohjaaja : *potilas ammattilainen voimavaraistumista tukeva PO *hoitotyöntekijöiden keskeinen rooli (Koutsopoulou et al 2010) *roolit/velvollisuudet/oikeudet/vastuut Metodit: *ihmiskeskeinen teknologinen *kognitiiviset rakenteet, prosessit, preferenssit, päätöksenteko (Lin et al 2010) Konteksti: *koti terveydenhuollon organisaatio *multidimensionaalinen verkosto (organisationaalinen, henkilökohtainen, kliininen, taloudellinen )
Kiitos! HLK2014 2.10.2014
REFERENCES Friberg B et al 2012 Nurses patient-education owrk: conditional factors- an integrative view. J of Nursing Management 20, 170-186. Redman B 2008 When is patient education unethical? NE 15(6), 813-820 Redman B 2005 The ethics of self-management preparation for chronic illness NE 12 (4), 360-369 Corbett A et al 2012 Systematic review of services providing information and/or advice to people with dementia and/or their caregivers. Int J Geriatr Psychiatry 27(6) 628-636. HLK2014 2.10.2014
SELECTED REFERENCES Arraras, J.I., Wright, S., Greimel, E., Holzner, B., Kuljanic-Vlasic,K., Velikova, G., Eisemann,M. & Visser, A. Development of a questionnaire to evaluate the information needs of cancer patients: the EORTC questionnaire. Patient Education and Counseling 54, 235 241. Baker, L.M., Wilson, F.L., Nordstöm, C.K. & Legwand, C. 2007. Mother s knowledge and information needs relating to childhood immunizations. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing 30, 39 53. Chalmers, K. & Thomson, K. 1996. Coming to term with the risk of breast cancer: Perceptions of women with primary relatives with breast cancer. Qualitative Health Research 6, 256 282. Chalmers, K.I., Luker, K.A., Leinster, S.J., Ellis, I. & Booth, K. 2001. Information and support needs of women with primary relatives with breast cancer: Development of the Information and Support needs Questionnaire. Journal of Advanced Nursing 35(4), 497 507. (ISNQ questionnaire) Fadyl, J. & McPherson 2008. Return to work after injury: A review of evidence regarding expectations and injury perceptions, and their influence on outcome. J Occup Rehabil 18, 362 374. Galloway, S., Graydon, J., Harrison, D., Evans-Boyden, B., Palmer-Wickham, S., Burlein-Hall, S. et al. 1997. Informational needs of women with a recent diagnosis of breast cancer: Development and initial testing a tool. Journal of Advanced Nursing 25, 1175 1183. Gerard, P., Peterson, L. 1984. Learning needs of cardiac patients. Cardiovas Nursing 20(7), 7 11. Halkett, G.K.B. & Kristjanson, L.J. 2007. Validity and reliability testing of two instruments to measure breast cancer patients concerns and information needs relating to radiation therapy. Radiation Oncology 2(43), page numbers not available. (Items of the instrument) Heikkinen, K., Leino-Kilpi, H., Hiltunen, A., Johansson, K., Kaljonen, A., Rankinen, S., Virtanen, H. & Salanterä S. 2007. Ambulatory orthopaedic surgery patients knowledge ecpectations and perceptions of received knowledge. Journal of Advanced Nursing 60(3), 270 278. Kristjanson, L.J., Atwood,J. & Degner,L.F. 1995. Validity and reliability of the family inventory of needs (FIN): Measuring the care needs of families of advanced cancer patients. Journal of Nursing Measurement 3, 109-126. HLK2014 2.10.2014
REFERENCES, CONTINUE Scott, J.T. & Thomson, D.R. 2003. Assessing the information needs of post-myocardial infarction patients: A systematic review. Patient Education and Counseling 50, 167 177. Tamburini, M., Gangeri, L., Brunelli, C., Beltrami, E., Boeri,P., Borreani, C., Fusco Karmann, C., Greco, M., Miccinesi, g., Murru, L. & Trimigno, P. 2000. Assessment of hospitalised cancer patients needs by the Needs Evaluation Questionnaire. Annals of Oncology 11,31 37. (NEQ questionnaire) Templeton, H.R.M. & Coates,V.E. 2001. Adaptation of an instrument to measure the informational needs of men with prostate cancer. Journal of Advanced Nursing 35(3), 357 264. (TINQ-BC questionnaire) Templeton, H. & Coates, C. 2003. Informational needs of men with prostate cancer on hormonal manipulation therapy. Patient Education and Counseling 49, 243 256. (TINQ-BC questionnaire) Timmins, F. & Kaliszer, M. 2003. Information needs of myocardial infarction patients. European Journal of Cardiovascular Nursing 2, 57 65. (CPLNI questionnaire) Wehby, D., & Brenner, P.S. 1999. Perceived learning needs of patients with heart failure. Heart & Lung 28, 31 40. Virtanen, H., Johansson, K., Heikkinen, K., Leino-Kilpi, H., Rankinen, S. & Salanterä, S. 2007. Kirurgisen potilaan oppimistarpeet Katsaus oppimistarpeita arvioiviin mittareihin. Hoitotiede 19(1), 33-48. (In English: Surgical patient s learning needs A review of learning needs instruments. Wen, K.-Y. & Gustafson, D.H. 2004. Needs assessment for cancer patients and their families. Health and Quality of Life Outcomes 2(11), page numbers not available. Leino-Kilpi H, Luoto E, Katajisto J 1998 Elements of empowerment and MS patients. J of Neuroscience Nurs18, 116-123. Leino-Kilpi H, Luoto E, Katajisto J 1999 Nursing study of the significance of rheumatoid arthritis as perceived by patients using the concept of empowerment. J of Orthopedic Nursing 3, 138-145. Johansson K, Leino-Kilpi H, Salanterä S et al 2003 Need for change in patient education: a Finnish survey from the patient s perspective. Patient Education and Counseling 51, 239-245 Leino-Kilpi H, Johansson K, Heikkinen K, Kaljonen A, Virtanen H & Salanterä S 2005 Patient education and health-related quality of life. J of Nursing Care Quality 20 (4), 311-320 Leino-Kilpi Helena, Iire Liisa, Suominen Tarja, Vuorenheimo Jaana & Välimäki Maritta 1993 Client and Information: a literature review. Journal of Clinical Nursing 2, 331 340. HLK2014 2.10.2014
KÄSITEANALYYSIT/EMPOWERMENT 1. Gibson C 1991 A concept analysis of empowerment. JAN 16, 354-361. 2. Rodwell C 1996 An analysis of the concept of empowerment. JAN 23, 305-313. 3. Ellis-Stoll C & Popkess-Vawter S 1998 A concept analysis on the process of empowerment. Advances in Nursing Science 21, 62-68. 4. Ryles S 1999 A concept analysis of empowerment: Its relationship to mental health nursing. JAN 29, 600-607. 5. Hage & Lorensen 2005 A philosophical analysis of the concept of empowerment; the fundament of an education programme to the frail elderly. Nursing Philosophy 6, 235-246. HLK2014 2.10.2014