Terveys- ja hoitosuunnitelma Asiakaslähtöisyydellä toiminnalliseen sote-integraatioon Risto Kuronen LT Asiantuntijalääkäri Päijät-Hämeen perusterveydenhuollon yksikkö
Työpajan tavoite Tuoda Potku-hankkeen kokemuksista tukea asiakaslähtöisyyden ja toiminnallisen sote-integraation etenemiseen.
Avautui uusi maailma, potilaan maailma. Se oli meille matka potilaan luo. Ihan kuin olisi työpaikkaa vaihtanut vaikka todellisuudessa aivot vaan nyrjähtivät eri asentoon...
Nykytilanne 75 % potilaista käy vastaanotolla sovitusti 50 % potilaista käyttää lääkkeitä kuten niitä on määrätty - hoidon hyöty jää saamatta - hoito johtaa odottamattomiin haittoihin 40 % potilaista pesee hampaat suositusten mukaisesti ja näistä 40% oikealla tavalla 30 % potilaista noudattaa terveellistä ruokavaliota 25 % potilaista liikkuu suositusten mukaisesti <10 % potilaista kykenee pysyvään laihtumiseen Mikko Nenonen
Omahoito, määritelmä Ammattihenkilön kanssa yhdessä räätälöity, potilaan tilanteeseen parhaiten sopiva näyttöön perustuva hoito Avaimia uudenlaiseen hoidon vaikuttavuuteen ovat potilaan valmentaminen omahoitoon ja hänen elämänhallintansa tukeminen. Omahoidon tukeminen-opas terveydenhuollon ammattilaisille Pirkko Routasalo & Kaisu Pitkälä
Monisairastavuus hoidon toteutuksen haasteena
Akuutti hoitomalli vs. Terveyshyötymalli Sairauskeskeisyys Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä Episodinen hoito Fokus parantamisessa Diagnostisen informaation antaminen Yksilökontaktit Lääkärikeskeisyys Painopiste yksilössä Yhteen hoitopaikkaan kerralla keskittyvä Potilaslähtöisyys Suunnitelmallinen hoito Jatkuva hoito Fokus taudin hallinnassa Omahoidon tukeminen Monimuotoiset kontaktit Tiimikeskeisyys Väestön terveys Yhteisönäkökulma, laaja-alainen yhteistyö Erikoissairaanhoidon painotus Potilaassa on vikaminun tehtäväni on löytää Potilaassa se ja on korjata vikaminun tehtäväni on löytää se ja korjata Pilvikki Absetz Pilvikki Absetz Perusterveydenhuollon painotus Potilas tietää ja tekee jo paljon ja minun tehtäväni on vahvistaa sitä! Mukailtu: Nurses and doctors working together in New Zealand primary Care (luento) Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD-Nelson 2009
Synteesi näyttöön perustuvista systeemitason muutoksista, jotka vaaditaan pitkäaikaissairauksien hoidon parantamiseksi. Chronic Care Model Terveyshyötymalli www.improvingchroniccare.org www.potkuhanke.fi
1.12.2015
Omahoitolomake Täytä omahoitolomakkeen ensimmäinen sivu Aikaa käytettävissä noin 5 min.
Ohjausharjoitus pareittain Pääsette kokeilemaan kahta eri tapaa keskustella omahoitolomakkeesta Valitkaa pari Valitkaa roolit - toinen on potilas ja toinen ammattilainen - molemmat harjoitukset samalla roolituksella Toimikaa harjoituksen 1 ohjeiden mukaisesti, 5 min. Toimikaa harjoituksen 2 ohjeiden mukaisesti, 5 min.
Pariharjoituksen purku Pariporina Mitä ajatuksia harjoituksen tekeminen herätti? Miltä tuntui olla potilaan/ammattilaisen roolissa 1 ja 2 harjoituksissa?
Kokemuksia Omahoitolomakkeesta Potilaat mukana kehittämistyössä: Hoitajan ja potilaan välinen arvopaperi Erinomainen keskustelun apuväline auttaa vaikeaksi koettujen tarpeiden ja tavoitteiden kartoittamisessa ammattilaiselle ja potilaille sekä lyhentää vastaanottoaikaa Pohja terveys- ja hoitosuunnitelman tekemiselle
Potilaslähtöinen terveys- ja hoitosuunnitelma Se on sopimus, jossa on molempien osapuolten vastuut potilaan kommentti
1.12.2015
Terveys- ja hoitosuunnitelmalomake Kansalliseen käyttöön tarkoitettu työväline, jonka tavoitteena on kehittää erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden potilaiden hoitoa ja voimaannuttaa heitä omasta terveydestään huolehtimiseen.
Hoitosuunnitelman apukysymykset ammattilaiselle Tarpeet Miten voin auttaa? (Mitä ajatuksia omahoitolomake herätti?) Tavoitteet Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Keinot Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? (Ammattilaisen käytössä th:n palveluvalikko) Seuranta ja arviointi Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran?
Auditointityökalu Ärsyttävän hyvä!
800 700 600 500 400 Ennen Jälkeen 300 200 100 0 Lpäivystys Lsuunnitellut Lkäynnit Lpuhelin Hpuhelin Hkäynnit -50% -27% -38% -45% +38% -20% Palvelujen käyttö vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman >10 käyntiä/vuosi hoitosuunnitelmaa edeltävänä vuotena 2014, n=71
Pitkäaikaissairaiden hoidon koetaan olevan paremmin hallussa, mikä näkyy, että päivystyskäyntien vähentymisenä. lääkärinaikojen nähdään riittävän aikaisempaa paremmin Ja organisaation tunnelma koetaan aikaisempaa rauhallisempana.
Minulta on kysytty kuinka sairauteni vaikuttaa elämääni 50 Minun kanssani on keskusteltu omista tavoitteistani sairauden hoidossa 45 40 35 30 25 20 15 10 5 40 35 30 25 20 15 10 5 hosu+ hosu- 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan PACIC-kysely, syksy 2013 n=1220, hoitosuunnitelma 604:lle
Minua on autettu asettamaan selkeitä tavoitteita ruokailu- ja liikuntatapojeni parantamiseksi Olen kokenut, että lääkärini ja hoitajani ovat huomioineet minun arvoni, näkemykseni ja perinteeni, kun he ovat suositelleet minulle tiettyä hoitoa 45 40 40 35 35 30 30 25 25 hosu+ 20 20 hosu- 15 15 10 10 5 5 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan
Kerranki kaikki asiat samas paperis Ei tarvitte aina aloottaa uurestansa Saanko soittaa suarahan tähä numeroho eikä siihe vempaamehe Näkyykö tämä jo siälä kannas? Täshän pitää teherä ittekki jotaki Keittiön kaappihin teipattuna No kun me kirkkokuoros näitä vertaaltihin Onko sulla näin aikaa vaan mulle? Mutta nämä asiathan tuli täs, tarttooko tällä kertaa lääkärin puheelle mennä Pääsiskö isäntäki? Mua oikeen kuultihin Satu Mäkelä Vastaava terveydenhoitaja Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä
Taustaa 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % Kallein 10 % 81% soten kokonaiskustannuksista 62% käyttää so ja te keskimääräiset vuosikustannukset 15 940 käyttivät keskimäärin neljää palvelukokonaisuutta 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Asiakasjakauma Kustannusten jakauma Paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät asukkaat Oulussa Leskelä, Komssi, Sandström, Pikkujämsä ym. SLL 48/2013
Better Health and Lower Cost for Patients with Complex Needs IHI 2015-2016 - viisi prosenttia potilaista tuottaa 50 % kuluista ja usein näiden potilaiden kohdalla on kyse fyysisestä tai psyykkisestä pitkäaikaissairaudesta, sosiaalisista ongelmista ja köyhyydestä - palvelujen, joiden vaikuttavuus on osoittautunut heikoksi, suuri käyttö kertoo, että nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan näiden potilaiden tarpeisiin - tämän ryhmän hoito on usein kaoottista, resursseja tuhlaavaa ja on huomattava taakka sekä hoitohenkilökunnalle, että potilaille
Väli-Suomen Kaste- hanke q Kokonaisbudjetti 1 266 666 q Etelä-Pohjanmaa q Pohjanmaa q Pirkanmaa: Tampereen kaupunki, Valkeakoski, Pirkkala q Päijät-Häme q Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSTHKY, Hattula, Janakkala
Käytännön toimintaa. Aikataulu Hankkeen toiminta Syksy 2015 Kuinka tunnistat paljon palveluja käyttävän yhteisasiakkaan kriteerit ja toimintamalli 3 työpajaa Väli-Suomen toimijoiden kanssa Yhteisen hoito- ja palvelusuunnitelman kehittäminen valtakunnallisesti integraatiohankkeiden ja kentän kanssa Kevät 2016 Syksy 2016 Läpimurto seminaarikierrokset
Näiden tekijöiden avulla voit tunnistaa asiakkaita, jotka hyötyisivät sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden yhteistyöstä 1. Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja/tai riittämättömyyden tunne 2. Asiakkaan ongelma ei ole yksiselitteinen tai asian ytimeen ei pääse käsiksi 3. Epämääräisten syiden vuoksi toistuvia ja/tai suunnittelemattomia käyntejä ja yhteydenottoja 4. Toistuvasti peruuttamattomia aikoja 5. Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä
Motivaatio = Asian koettu tärkeys x Onnistumisen todennäköisyys x Tekemisen ilo
Kun organisaatiossa kehitetään toiminnallista sote-integraatiota, miten varmistamme, että siinä toteutuvat alla mainitut asiat? Asian koettu tärkeys Onnistumisen todennäköisyys Tekemisen ilo
Mervi potilaan kokemus terveysja hoitosuunnitelmasta
What s the matter? What matters to you? 1.12.2015
Kiitos! What s the matter? What matters to you? www.potkuhanke.fi www.innokyla.fi www.hyvis.fi
MAHOITOLOMAKE Hoitosi peruspilari on terveys- ja hoitosuunnitelma, jonka teet yhdessä hoitajan ja lääkärin kanssa. Omahoitolomake auttaa sinua ja terveydenhuollon ammattilaista hoitosi suunnittelussa. Täyttämällä tämän lomakkeen voit valmistautua vastaanottokäyntiin ja terveys- ja hoitosuunnitelmasi tekoon. Ota vastaanotolle mukaan myös merkintäsi tai kirjanpitosi omaseurannan toteuttamisesta (esimerkiksi verensokerin ja verenpaineen omaseuranta, PEF-mittaukset). Omahoitokuvioni Kuvioon on koottu hyvinvointiin vaikuttavia asioita - mitkä niistä ovat sinulle tärkeitä? Lääkkeiden käyttö Terveyden ja sairauden omaseuranta Uni ja lepo? Päihteet, alkoholi ja tupakka Lääkärin ja hoitajan käynnit Mielen hyvinvointi Harrastukset Nimi Arjessa pärjääminen Täyttöpäivämäärä OMAHOIDOLLA VOIN VAIKUTTAA HYVINVOINTIINI Perhe, läheiset, ystävät Suun terveys? Syntymäaika Lomakkeen täytössä avusti Liikkuminen Syöminen Työ Lähde: omahoitokuvioini: Collaborative Care Systems Finland / Pilvikki Absetz
1. Kuinka voin? Oma arvio voinnistani 2. Mitä sairastan? 3. Oma arvioni omahoitoon kuuluvien asioiden tilasta tällä hetkellä tähän olen tyytyväinen tähän toivon muutosta tätä jään vielä pohtimaan Arjessa pärjääminen Uni ja lepo Liikkuminen Harrastukset Syöminen Suun terveys Terveyden ja sairauden omaseuranta Lääkkeiden käyttö Päihteet, alkoholi ja tupakka Perhe, läheiset, ystävät Seksuaalisuus Mielen hyvinvointi 4. Asioita, joita voin itse tehdä omahoitoni tueksi: 5. Millaista tukea toivon ja keneltä tai mistä? 6. Asiat, joista haluan keskustella vastaanotolla: 7. Allergiat (lääkeaine, ruoka-aine ym.):
8. Lääkelistani. Kirjaa tähän huolellisesti kaikki käyttämäsi lääkkeet (tabletit, suihkeet, voiteet, tipat jne.) sekä niiden käyttötarkoitus. Kirjaa myös itsehoito- ja luontaislääkkeet. LÄÄKELISTANI Lääke ja sen vahvuus Annos Käyttötarkoitus ITSEHOITO- JA LUONTAISLÄÄKKEET Lääke ja sen vahvuus Annos Käyttötarkoitus
HOITOSUUNNITELMA Voin luottaa hoitoon ja sen jatkuvuuteen Saan kerralla minua vaivaavat asiat esiin Minua kuunnellaan ja kantani huomioidaan Pystyn ja kykenen itse vaikuttamaan TERVEYS- JA HOITO- SUUNNITELMASTA TUKEA HOITOON Hoitosuunnitelma vähentää päällekkäisyyksiä ja turhia käyntejä Hoitosuunnitelma opastaa, miten voin hoitaa itseäni ja mitä palveluita voin saada tuekseni Voin varmistaa hoitosuunnitelmasta, että minulle tärkeät asiat on käsitelty
Terveys- ja hoitosuunnitelma -työpaja Risto Kuronen LT, Asiantuntijalääkäri Päijät-Hämeen perusterveydenhuollon yksikkö Katja Louhio, suunnittelija HUS:n perusterveydenhuollon yksikkö 27.11./2015 Kuronen ja Louhio
Pajassa tutustuttiin potilaslähtöisyyteen ja sen tukemiseen Potkun kautta sekä toteutettiin omahoitolomakeharjoitus (ks. omahoitolomake) sekä käsiteltiin aiheet: complex needs paradigman muutos muutos on käyttäytymisen muutos määriteltiin motivaatiota ryhmätyönä Kerättiin osallistujilta yksi tärkein aihe, minkä kokivat työpajassa tärkeimmäksi ja mitä haluaa viedä eteenpäin: Kohdataan asiakas ihmisenä Asiakaslähtöisyys ja toimivat prosessit Yhdessä tekeminen (moniammatillisuus, pois siiloista) Omahoidon vieminen käytäntöön Motivointi (motivoiva keskustelu) 27.11./2015 Kuronen ja Louhio
Katsottiin video, jossa potilas Mervi kertoi oman tarinansa ja kokemuksensa terveys- ja hoitosuunnitelmasta. Kävimme työpajassa läpi kohtaamista ja siihen liittyvää ammattitaitoa, tukea asiakaslähtöisyyteen, keskustelimme sote-integraation edistämisestä. Keskustelimme siitä, että ammattilaisen tavoitteet eivät ole välttämättä samat, kuin asiakkaan tavoitteet. Lisäksi keskustelimme siitä, mikä ammattilaisen roolina on käyttäytymisen muutoksen tukemisessa (omahoito toteutuu potilaiden arjessa), keskusteltiin asiakkaan roolista ja mahdollisuudesta osallistua itsensä hoitamiseen. Lopuksi ryhmä esitti toiveita, että näitä asioita pitäisi viedä perus- ja jatkokoulutukseen so ja te- huomioiden. 27.11./2015 Kuronen ja Louhio