Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari kotihoidon lähi- ja perushoitajille

Maarit Dimitrow, Saija Leikola, Juha Puustinen, Marja Airaksinen, Sirkka-Liisa Kivelä Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari kotihoidon lähi- ja perushoitajille Johdanto Lääkehoitoon liittyvällä ongelmalla (engl. drug-related problem, DRP) tarkoitetaan lääkehoitoon liittyvää tapahtumaa tai olo suh detta, joka todellisesti tai mahdollisesti haittaa toivot tua hoitotulosta (1). Ikääntymismuutokset sekä lisääntyvä sairauksien ja lääkkeiden määrä altistavat iäkkäitä lääkehoidon ongelmille (2,3). Iäkkäiden hallitsemattomat lääkehaitat on tunnistettu kehittyneissä maissa kansanterveysongelmaksi ja heidän lääkehoitojensa hallinta onkin muodostunut yhdeksi nykypäivän terveydenhuollon suurimmista haasteista (4 6). Kotihoito on lääkäreiden ja hoitotyöntekijöiden yhteistyötä. Kotona asuvien iäkkäiden turvallisen lääkehoidon toteuttaminen edellyttää hyvin koordinoitua moniammatillista toimin tamallia (7 9). Lähi- ja perushoitajilla on keskeinen asema ko tona tapahtuvan lääkehoidon toteuttamisessa. Siksi kotihoidon lääkitysturvallisuuden parantamiseksi tarvitaan tämän am mattiryhmän lääkehoidon osaamisen kehittämistä ja heidän käyttöönsä mittareita niiden iäkkäiden tunnistamiseksi, joi den lääkehoidon riskeihin on lääketieteellisesti puututtava. Mit tarin tulee olla helppokäyttöinen ja luotettava ongelmien pal jas tamiseen, jotta se ei aiheuta turhaa työtä lääkäreille. Tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoitteena oli Suomen kotihoitoon soveltuvan 65 vuotta täyttäneiden asiakkaiden lääkehoidon ongelmien arviointimittarin kehittäminen ja sisällön validointi. Kyseessä on seulontatyökalu, jonka avulla kotihoidossa työskentelevät lähi- ja perushoitajat voivat tunnistaa tilanteita, joissa iäkäs on syytä ohjata lääkärin tai mahdollisesti moniammatillisen työryhmän arviointiin epäiltyjen lääkehoidon ongelmien rat kaisemiseksi. Mittarin tulee olla selkeä ja yksiselitteinen se kä helposti ja nopeasti normaalin kotikäynnin yhteydessä täy tet tävä ja tulkittava. Sen tulee tunnistaa kliinisesti merkittä vimmät lääkehoidon ongelmat jotka tarvitsevat lääkärin tarkempaa arviointia. Aineisto ja menetelmät Mittari kehitettiin kahdessa vaiheessa. Ensin laadittiin alustava mittari, joka pohjautui kahteen systemaattiseen kansainväliseen kirjallisuuskatsaukseen (10,11) sekä tutkimusryhmän moni puoliseen geriatriseen asiantuntemukseen. Tämän jälkeen mit tarin sisältö validoitiin kolmekierroksisella Delfoi-me netelmällä (12) (kuva 1). Systemaattiset kirjallisuuskatsaukset Ensimmäiseen mittarin laatimiseen käytettyyn systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen oli koottu tietoja yli 65-vuotiaiden LYHENNELMÄ Tausta. Kotihoidon asiakkaissa on yhä enemmän iäkkäitä, monisairaita ja monilääkittyjä. Heidän lääkehoitoaan tulee säännöllisesti seurata mahdollisten lääkitysongelmien tunnistamiseksi ja ratkaisemiseksi. Kotihoito on lääkäreiden ja hoitotyöntekijöiden yhteistyötä. Kotihoidon lähi- ja perushoitajilla on mahdollisuus havainnoida asiakkaidensa lääkehoidon ongelmia, jos heidät koulutetaan havainnointiin ja heidän käytössään on ongelmien arviointiin tarkoitettuja mittareita. Tavoite. Lähi- ja perushoitajien käyttöön tarkoitetun, kotihoidon 65 vuotta täyttäneiden asiakkaiden lääkehoidon riskien arviointimittarin kehittäminen. Aineisto ja menetelmät. Mittari kehitettiin kahdessa vaiheessa: 1) Laadittiin alustava mittari, joka pohjautui kahteen systemaattiseen kansainväliseen kirjallisuuskatsaukseen ja tutkimusryhmän monipuoliseen geriatriseen asiantuntemukseen. 2) Mittarin sisältö validoitiin kolmekierroksisella Delfoi-menetelmällä. Tulokset. Delfoi-menetelmällä saatiin tuotettua 65 vuotta täyttäneiden lääkehoidon riskien arviointiin soveltuva mittari, joka mittaa sekä lääkehoidosta että lääkehoitoprosessista aiheutuvia riskejä. Johtopäätökset. Kotihoidon lähi- ja perushoitajille oli mahdollista kehittää käytännön asiakastyöhön soveltuva seulontatyökalu, jonka avulla he voivat tunnistaa tilanteita, joissa iäkäs on syytä ohjata lääkärin tai moniammatillisen työryhmän arviointiin mahdollisten lääkehoidon ongelmien ratkaisemiseksi. Avainsanat: arviointimittari, kotihoito, lääkehoidon riski, lähihoitaja, perushoitaja 23

lääkehoidon arviointia varten kehitetyistä kriteereistä, joilla voidaan tunnistaa potentiaalisesti iäkkäille haitallisia lääkkeitä (10). Kirjallisuushakua laajennettiin myöhemmin kattamaan julkaisut 5.7.2012 saakka (11). Toiseen systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen haettiin raportoituja menetelmiä 65 vuotta täyt täneiden henkilöiden lääkehoitojen riskien arvioimiseksi. Ha ku suoritettiin Evidence Based Medicine Database, Web of Knowledge, Scopus and Cinahl -tietokannoissa ja rajoitettiin eng lanninkielisiin artikkeleihin ajalle 1985 2010. Hakutermei nä käytettiin: (elderly or aged or ageing) and (medicationrelated problem or drug-related problem or drug-therapy problem) and (risk) and (screening tool or tool or form). Alustavan Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittarin kehittäminen Ensimmäisen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen (10,11) pe rusteella listattiin iäkkäille haitallisiksi osoitettuja lääkkei tä ja lääkeaineryhmiä sekä näille riskilääkkeille ominaisia hait toja iäkkäiden hoidossa. Toisen kirjallisuuskatsauksen perusteella listattiin iäkkäiden lääkehoidon yleisimpiä ongelmia ennakoivia indikaattoreita. Mittarin kehittämisessä konsultoitiin tut kimusryhmän ulkopuolista geriatria. Koska mittari on tar koi tettu lähi- ja perushoitajien käytettäväksi, kysymyksissä py rittiin käyttämään mahdollisimman paljon selkokieltä ja mah dollisuuksien mukaan välttämään lääkeaineiden geneerisiä ni miä. Iäkkäille ongelmallisten lääkeaineiden listaamisen si jaan päätettiin listata näille lääkeaineille tunnusomaisia haitta vaikutuksia. Delfoi-menetelmä ja toteutus Delfoi-menetelmä on asiantuntijoiden näkemykseen perustuva kyselytutkimus, jonka päämääränä on saavuttaa asiantuntijoiden yksimielisyys tutkittavassa asiassa (12). Delfoi-menetelmän keskeiset ominaisuudet ovat asiantuntijoiden anonymiteetti, tutkimusargumenttien iteraatio (Delfoi-kierrokset) sekä asian tuntijoille kierrosten välillä annettava palaute edellisen kier roksen tuloksista (14). Menetelmää on käytetty yleisesti iäk käiden lääkehoidon toteuttamista ja arviointia varten kehitet tyjen kriteereiden validoinnissa (10). Tämän tutkimuksen asian tuntijapaneeli koostui 18:sta iäkkäiden lääkehoitoihin pe rehtyneestä asiantuntijasta (11 lääkäriä, 3 proviisoria, 4 sairaanhoitajaa). Lääkäreihin kuului sekä kliinikoita että tutkijoita. Heidän erikoisalansa olivat kliininen farmakologia, geriatria, sisätaudit, yleislääketiede ja nefrologia. Ryhmään kuului myös kaksi erikoistuvaa lääkäriä (neurologia, yleislääketiede). Pro viisoreista kaksi ja sairaanhoitajista yksi oli väitellyt. Delfoi-kysely toteutettiin Internet-kyselynä 14.9. 10.12.2010 ja ky selypohjana käytettiin Otavan opiston kehittämää edelfoialustaa (15). Ennen varsinaisia Delfoi-kierroksia kyselykaavake pilotoitiin koevastaajaryhmällä (n = 6) (16). Delfoi-tutkimus toteutettiin Helsingin yliopiston proviisorikoulutuksen progradu -opinnäytetyönä (17). Kyselykierrosten alussa asiantuntijoille (n = 18) korostettiin, että lopullinen mittari on tarkoitettu lähi- ja perushoitajien käytettäväksi, ja näin ollen sen tulee olla sisällöltään heidän koulutustasoaan vastaava. Lisäksi korostettiin, että mittarin tulee sisältää vain kaikkein tärkeimmät iäkkäiden lääkehoidon riskejä ennustavat indikaattorit, ja sen tulee olla nopea täyttää ja tulkita normaalin työn yhteydessä, eikä sen käyttöön perehdyttäminen saa olla aikaa vievää. Ensimmäisellä ja toisella Delfoi-kierroksella kysyttiin alus tavan mittarin kysymysten soveltuvuutta 65 vuotta täyttäneiden iäkkäiden lääkehoidon riskien arviointiin. Ensimmäiseen kierrokseen sisällytettiin myös avoin kysymys: Mikäli ar viointilomakkeen sisällöstä puuttuu jotain olennaista, lisätkää ehdottamanne lisäkysymykset. Toiselle kierrokselle otettiin kysymykset, joista asiantuntijat eivät olleet saavuttaneet yksi mielisyyttä ensimmäisellä kierroksella. Kysymyksiä kehitet tiin ensimmäisen kierrosten vastausten perusteella. Toiselle kierrokselle lisättiin myös asiantuntijoiden ehdottamat uudet kysymykset. Toisen kierroksen jälkeen mittariin päätettiin tut kijaryhmän päätöksellä jättää 11 kohtaa (sisältää kokonaisia kysymyksiä ja kysymysten alakohtia), joista asiantuntijat ei vät olleet saavuttaneet yksimielisyyttä ensimmäisen kahden kierroksen aikana. Perusteena päätökselle oli, että kaikki nä mä kohdat olivat sekä tutkimustiedon että tutkimusryhmän kliinisen asiantuntemuksen perusteella tärkeitä iäkkään lääkehoidon riskejä arvioitaessa. Asiantuntijoita informoitiin tästä päätök sestä ennen kolmatta Delfoi-kierrosta. Kolmannella ja viimeisellä kierroksella asiantuntijat antoivat mielipiteensä lopullisen mittarin kysymysten tärkeydestä eli siitä, miten merkityksellinen kukin mittarin kysymys on 65 vuotta täyttäneiden henkilöiden lääkehoidon riskien havainnoimisessa ja ennakoimisessa. Tämän lisäksi asiantuntijoita pyy dettiin identifioimaan ne mahdolliset lääkehaittojen oireet, jot ka heidän mielestään vaativat välitöntä yhteydenottoa lääkäriin (mittarin kysymys 8, taulukko 1). Tilastomenetelmät Konsensuksen rajaksi määriteltiin 80 %: mikäli 80 % panelisteista arvioi esitetyn väittämän soveltuvaksi iäkkäiden lääkehoidon riskien arvioimiseen, tämä sisällytettiin mittariin. Samaa konsensuksen rajaa käytettiin äänestettäessä lääkehaitoista, jotka vaativat välittömiä toimenpiteitä. Kysymysten tärkeyttä arvotettiin pisteytyksellä 5 (erittäin tärkeä) 1 (merkityksetön). Keskiarvot ja keskihajonnat raportoitiin. Tulokset Lopullinen Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari on jaet tu viiteen osa-alueeseen: (1) Asiakkaan perustiedot, (2) Lääk kei den käyttö, (3) Terveydentila, hoitoyksikkö ja hoitava lää käri, (4) Hoitoon sitoutuminen ja (5) Luettelo toimenpiteistä (esim. yh teydenotto hoitavaan lääkäriin, lääkehoidon kokonais arviointi (LHKA) (13, 18), koneellinen annosjakelu), joi ta asiak kaalle voidaan suositella mahdollisten lääkehoidon on gelmien ratkaisemiseksi (taulukko 1). Se sisältää 18 iäkkään lääke hoidon sekä lääkehoitoprosessin riskejä arvioivaa kysymystä 24

alakohtineen. Lisäksi kaksi Delfoi-kierroksilla ollutta kysymys tä (Onko asiakkaalla ajan tasalla oleva lääkityskortti/-lis ta? ja Kuka annostelee asiakkaan lääkkeet ja miten?) sisällytettiin Asiakkaan perustiedot -osaan. Merkittävä osa mittarin kysymyksistä keskittyy iäkkäille haitallisiksi määriteltyjen lääkkeiden yleisesti aiheuttamien haittojen kartoittamiseen ja dokumentointiin (taulukko 1). Mit tarin kysymyksessä 8 listataan yhteensä 18 iäkkäille ongelmal lisiksi tiedettyjen lääkeaineiden tyypillistä haittaa. Välittömiä toimenpiteitä (so. yhteydenotto hoitavaan lääkäriin) vaati viksi haitoiksi asiantuntijapaneeli luokitteli seuraavat haitat: voi makas väsymys, toistuvat kaatumiset ja sekavuus. Näitä hait toja päätettiin kuitenkin olla korostamatta mittarissa, koska se voi johtaa muiden mahdollisten haittojen aliarviointiin. Asiantuntijat arvottivat kaikki mittariin hyväksytyt kysymykset erittäin tärkeiksi tai tärkeiksi (keskiarvot vaihtelivat välillä 4±1.1 ja 4.9±0.2). Kysymykset ajantasaisen lääkityslistan olemassa olosta sekä potilaan hoitoon sitoutumisesta nousivat tär keimmiksi. Pohdinta Delfoi-kierrokset tuottivat Iäkkään lääkehoidon riskien ar vioin timittarin. Mittari on ainutlaatuinen, koska se mittaa yksi lökohtaisten lääkehoidon riskien (lääkkeen farmakologisista ominaisuuksista johtuvat riskit, hoitoon sitoutuminen) lisäksi lääkehoitoprosessiin liittyviä riskejä (mm. ajantasaisen lääkitys kortin olemassaolo, tiedon kulku eri hoitolaitosten välillä, hoitavien lääkäreiden lukumäärä). Mittariin on sisällytetty ole massa olevia ratkaisukeinoja puuttua lääkehoidon ongelmati lanteisiin riskitilanteen mukaan (esim. mikäli asiakas ei pysty ottamaan lääkkeitään ohjeiden mukaisesti, voidaan hänelle suo sitella koneellista annosjakelua). Lähi- ja perushoitajat tarvit sevat lyhyen koulutuksen mittarin käyttöön. Mittarin käyttömahdollisuuksia Maastamme on puuttunut konkreettisia toimintamalleja lääkitysongelmaisten iäkkäiden tunnistamiseen, lääkitysmuutosten seuraamiseen, yhtenäisen ja ajantasaisen lääkitystiedon liikkumiseen eri toimijoiden välillä sekä moniammatillisuuden edistämiseen (9). Kehitetyn strukturoidun mittarin avulla kotihoidon lähi- ja perushoitajat pystyvät välittämään lääkärille yhdenmukaista tietoa kotihoidon asiakkaan mahdollisista lääkehoitoon liittyvistä ongelmista päätöksenteon tueksi. Mittari haluttiin tehdä mahdollisimman helppokäyttöiseksi ja asiakastyöhön soveltuvaksi. Iäkkään käyttämien lääkeaineiden tunnistamisen sijaan useat mittarin kysymyksistä keskittyvät iäkkäille ongelmallisten lääkkeiden yleisesti aiheut tamien haittojen kartoittamiseen, dokumentointiin ja ratkaisemiseen. Mittarin toivotaan auttavan lähi- ja perushoitajia ot tamaan huomioon, että asiakkaan mahdollinen oire saattaa ol la lääkkeen aiheuttama. Mittari todennäköisesti ohjaa hoitohenkilökuntaa ja lääkäreitä aktiiviseen iäkkään lääkehoidon seurantaan, mahdollisten lääkitysongelmien tunnistamiseen ja potilaiden mahdollisimman nopeaan jatkoarviointiin. Mittari toimii myös koulutusvälineenä. Lääkehoidon osuus lähihoitajien ammatillisessa koulutuksessa on ainoastaan muu tamia opintoviikkoja ja koulutuksen taso vaihtelee oppi laitok sittain (19). Mittaria voidaan hyödyntää hoitohenkilö kunnan geriatrisen lääkehoidon perus- ja täydennyskoulutukses sa lääkehoidon osaamisen yhtenäistämiseksi ja fokusoimiseksi käy tännön kannalta olennaisiin asioihin. Lääkehoitoja ja -hait toja tuntevat kotihoidon hoitotyöntekijät ovat arvokas voi ma vara kotihoidon tiimissä. Jotta mittari olisi ajantasainen, sitä on päivitettävä säännöllisesti uusien tutkimustietojen pe rus teella. Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet Delfoi-menetelmä on yleisesti käytetty konsensusmenetelmä terveydenhuollon tutkimuksessa (10). Asiantuntijoiden valinta sekä konsensuksen määrittely ovat keskeisiä tutkimuksen luotettavuuden kannalta. Tähän tutkimukseen osallistui geriatrisen lääkehoidon ammattilaisia eri ammattiryhmistä (lääkäreitä, sairaanhoitajia ja farmasian ammattilaisia). Tutkimuksen toteuttaminen internetissä mahdollisti asiantuntijoiden osallistumisen tutkimukseen eri puolilta Suomea. Konsensuksen raja (80 %) oli korkea. Tämä takasi sen, että vain kaikkein tärkeimmät iäkkäiden lääkehoidon riskejä arvioivat kysymykset valikoituivat mittariin. Ensimmäisellä Delfoi-kierroksella käytettävä mittariluonnos on ratkaisevan tärkeä. Tämän tutkimuksen ensimmäistä mittariluonnosta varten perehdyttiin laajasti kirjallisuuteen (kaksi järjestelmällistä kirjallisuuskatsausta) (16). Lisäksi hyödyn nettiin monipuolisesti geriatrisen lääkehoidon asiantuntemusta. Delfoi-paneeliin osallistuneille annettiin mahdollisuus lisäkysymysehdotusten esittämiseen mittariluonnoksen täyden tämiseksi. Myös kolmen kierroksen käyttäminen osaltaan ta kasi mittarin sisällön täydentymisen ja validoinnin. Asiantun tijoiden lukumäärä kierroksittain vaihteli välillä 13 16/17 18 (kuva 1). Tämä vastasi muiden yleisesti tunnustettujen Delfoi-tutkimusten asiantuntijoiden lukumäärää (10), joten sitä voi daan pitää riittävänä. Vastausprosentti kierroksilla vaihte li 76 94 %:iin, mikä kertoo asiantuntijoiden sitoutumisesta tutkimukseen. Delfoi-menetelmää käytettäessä tärkeitä kysymyksiä saattaa pudota pois, mikäli asiantuntijat eivät saavuta riittävää yksimielisyyttä niiden osalta. Tässä tutkimuksessa päädyttiin si sällyttämään mittariin 11 kohtaa tutkijaryhmän päätöksellä il man asiantuntijoiden yksimielisyyttä. Kolmannella Delfoikier roksella asiantuntijat pitivät näitä kohtia erittäin tärkeinä tai tärkeinä, mikä vahvisti päätöstä niiden sisällyttämisestä mittariin. Tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää sitä, että huolellisesta valmistelutyöstä riippumatta (= kaksi laajaa kirjallisuuskat sausta, tutkimusryhmän asiantuntemus, huolellisesti valitut asian tuntijat ja heidän esittämänsä lisäkysymykset, konsensuksen korkea raja) lopullisesta työkalusta saattaa puuttua oleellisia lääkehoidon riskejä ennakoivia kysymyksiä (20). Mittaria 25

Taulukko 1. Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari Lomakkeen täyttäjä: Täyttöpäivä: Asiakkaan perustiedot Nimi Henkilötunnus Ikä vuotta Mies Nainen Asuuko asiakas yksin? Onko asiakkaalla ajan tasalla oleva lääkityskortti/lista? Kuka annostelee asiakkaan lääkkeet ja miten (esim. dosettijakelu, koneellinen annosjakelu)? Ottaako asiakas lääkkeensä valvotusti? Kela-kortin sairausnumerot Lääkkeiden käyttö 1. Onko asiakkaalla säännöllisessä käytössä seitsemän tai useampia reseptilääkettä (perusvoiteita ei huomioida)? 2. Ottaako asiakas päivässä säännöllisesti 12 lääkeannosta tai enemmän (perusvoiteita ei huomioida)? Esimerkki annosten laskemisesta: Lääke 1: 1 tabletti 3 kertaa päivässä = 3 annosta, Lääke 2: 1 sumutus 2 kertaa päivässä = 2 annosta eli yhteensä 5 annosta päivässä 3. Käyttääkö asiakas tällä hetkellä lääkkeitä kolmeen tai useampaan sairauteen tai oireeseen? (myös akuutit sairaudet huomioidaan) 4. Onko asiakas aloittanut uuden lääkkeen käytön viimeisen 4 viikon aikana? (ei koske saman lääkeaineen uutta kauppanimeä) 5. Käyttääkö asiakas lääkkeitä, jotka a. auttavat tulehdussärkyyn (parasetamolia ei huomioida) b. on tarkoitettu nesteenpoistoon (diureetit) c. alentavat kolesterolia (statiinit) d. joista lääkäri ei tiedä (kirjaa alla olevaan tilaan mitä lääkkeitä) 6. Käyttääkö asiakas jotain seuraavista lääkeaineista? (rastita käytetyt) (luettelo sisältää lääkeaineita, joilla on kapea terapeuttinen leveys tai jotka vaativat säännöllistä seurantaa tai jotka ovat muuten iäkkäillä ongelmallisia) Digoksiini Amiodaroni Fluoksetiini Litium Karbamatsepiini Metotreksaatti Varfariini Teofylliini 7. Onko asiakas käyttänyt viimeisen kahden viikon aikana itsehoitovalmisteita, vitamiini- ja hivenainevalmisteita tai luontaistuotteita? Mitä? 8. Onko asiakkaalla ollut viimeisen kuukauden aikana jotain alla mainituista oireista? (rastita esiintyneet, lisää toinen rasti oikeanpuoleiseen sarakkeeseen, mikäli kyseessä on uusi oire = ilmaantunut vasta viimeisen kuukauden aikana) kyllä uusi oire uneliaisuutta pahoinvointia muistivaikeuksia voimakasta väsymystä ripulia sekavuutta ihottumaa tai kutinaa ummetusta näköhäiriöitä kyllä uusi oire kyllä uusi oire huimauksen tunnetta huimauksen tunnetta ylös noustessa jäykkyyttä virtsaamisvaikeuksia toistuvia kaatumisia ongelmia kävelyssä lihaskipuja turvotuksia matala verenpaine, systolinen alle 110 mmhg 9. Onko asiakas kaatunut useamman kuin yhden kerran viimeisen 12 kuukauden aikana? 26

10. Onko asiakas/omainen/vierailija huomannut muutoksia asiakkaan voinnissa, jotka saattaisivat viitata mahdolliseen muutetun lääkityksen haitalliseen vaikutukseen? Terveydentila, hoitoyksikkö ja hoitava lääkäri 11. Onko asiakkaalla kolme tai useampia pitkäaikaissairauksia? 12. Onko asiakas ollut lyhytaikaishoidossa (esim. intervallihoito) sairaalassa, vanhainkodissa, palveluasunnossa, terveyskeskuksen vuodeosastolla tai muussa vastaavassa viimeisen neljän viikon aikana? 13. Osallistuuko asiakkaan hoitoon useampia lääkäreitä? (esim. terveyskeskuslääkärit, erikoislääkärit, yksityislääkärit) Hoitoon sitoutuminen 14. Onko asiakkaalla ilmennyt ongelmia a. lääkkeenoton muistamisessa b. noudattaa annettuja lääkitysohjeita c. lääkkeen käyttötarkoituksen tietämisessä d. lääkkeen ostossa (taloudelliset ongelmat) e. lääkepakkauksen avaamisessa tai lääkkeen annostelussa (apuvälineet) 15. Jättääkö asiakas joskus tietoisesti noudattamatta lääkitysohjeita? 16. Onko asiakas (tai hänen hoitoonsa osallistuva läheinen) tietoinen asiakkaan sairauksista ja niiden hoidosta? 17. Onko asiakas (tai hänen lääkehoitojensa toteutukseen osallistuva läheinen) tietoinen käytössä olevista lääkkeistä? 18. Ovatko asiakkaan omaiset/läheiset esittäneet huolensa liittyen asiakkaan lääkkeiden käyttöön? Hoitaja suosittelee asiakkaalle (voi merkitä myös useamman kohdan): Lääkehoidon kokonaisarviointia Lääkkeiden dosettijakelua Lääkkeiden koneellista annosjakelua Käyntiä oman lääkärin vastaanotolla Käyntiä diabetes-/astmahoitajan tai apteekin diabetes-/astmayhdyshenkilön luona Kotisairaanhoitajan viikoittaista valvontakäyntiä Tilan seurantaa (riskitestin uusinta) Lisäksi suositellaan asiakkaan alkoholin käyttöä kartoittavan Audit-C -lomakkeen täyttämistä on täydennettävä ja/tai turhia kysymyksiä on tiputettava pois suoritettavien jatkotutkimusten tulosten perusteella. Käytännön kokemukset mittarin käyttökelpoisuudesta Tässä tutkimuksessa kuvatun mittarin sisällön kehittämisen ja validoinnin jälkeen mittarin soveltuvuutta tutkittiin kotihoidon lähi- ja perushoitajilla kahdessa Etelä-Suomen kaupungissa vuoden 2011 keväällä (21). Lisäksi lähi- ja perushoitajille suunniteltiin lyhyt työpajapäivän muodossa toteutettava koulutus, jossa tutustuttiin mittarin sisältöön, sen soveltamiseen omaan asiakaskuntaan ja oman toimintayksikön turvallisen lää kehoidon periaatteisiin. Tutkimus osoitti mittarin soveltuvan lähi- ja perushoitajien taidoille ja sille osoittautui olevan tar vetta kotihoidossa (21). Soveltuvuustutkimuksen jälkeen tutkittiin mittarin toimivuutta käytännössä perusterveydenhuollon lääkärin näkökulmasta: antaako mittarin tarjoama ajantasainen potilastieto lisäarvoa lääkärin kliiniseen päätöksentekoon. Tutkimus toteu tettiin Liedossa Härkätien sosiaali- ja terveyspalvelujen koti hoidossa syksyllä 2013. Tässä tutkimuksen vaiheessa lähi- ja perushoitajat arvioivat itse valitsemiensa kotihoidon asiakkaiden lääkitykset kehitetyn mittarin avulla. Heidät oli ohjeistet- 27

Alustava iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari Pohjautui: 1. Kahteen systemaattiseen kansainväliseen kirjallisuuskatsaukseen (10,11) 2. Tutkimusryhmän asiantuntijuuteen geriatrisessa lääkehoidossa 3. Lisäksi konsultoitiin tutkimusryhmään kuulumatonta geriatria Asiantuntijapaneelin valinta Delfoi-tutkimuksen pilotti- sekä varsinaisille kyselykierroksille Pilottikierros (6 asiantuntijaa) o Pilottikierrokselle kutsuttiin mukavuusotoksena yhteensä 8 geriatrisen lääkehoidon asiantuntijaa: 1 lääkäri, 6 lääkehoidon kokonaisarvioinnin (LHKA) pätevyyden (13) omaavaa farmasian ammattilaista sekä 1 pro gradun tekovaiheessa oleva proviisoriopiskelija o 75 % (6/8) osallistui (6 LHKA pätevyyden omaavaa asiantuntijaa) Varsinaiset Delfoi-kierrokset (18 asiantuntijaa) o Tutkimukseen kutsuttiin strategisena otoksena yhteensä 33 henkilöä, joiden tiedettiin olevan iäkkäiden hoidon ja etenkin geriatrisen lääkehoidon asiantuntijoita: 22 lääkäriä, 4 farmasian ammattilaista ja 7 sairaanhoitajaa 55 % (18/33) osallistui (11 lääkäriä, 3 farmasian ammattilaista ja 4 sairaanhoitajaa) Pilotti Delfoi-kierros toteutettiin 1 viikon mittaisena touko-kesäkuun vaihteessa 2010 Päämääränä kartoittaa o Annettujen ohjeistuksien selkeys o Alustavan kyselylomakkeen lääkehoidon riskejä kartoittavien kysymysten selkeys face validity o Mahdolliset parannusehdotukset alustavaan lääkitysriskejä kartoittavaan kyselylomakkeeseen Osallistumisprosentti 100 % (6/6) Ensimmäinen Delfoi-kierros toteutettiin 2 viikon mittaisena syyskuussa 2010 Päämääränä kartoittaa esitettyjen kysymysten soveltuvuutta 65 vuotta täyttäneiden henkilöiden lääkehoidon riskien arvioinnissa. Kysymyksestä riippuen; 1) indikoiko kysymyskaavakkeessa esitetty mahdollinen lääkehaitta iäkkäille sopimattomiksi määriteltyjen lääkkeiden tyypillisiä haittoja, tai 2) soveltuiko esitetty kysymys prognostiseksi indikaattoriksi sellaiselle lääkehoidon ongelmalle, joka vaatii aktiivista puuttumista. Osallistumisprosentti: 78 % (14/18), Tässä vaiheessa 1 panelisti vetäytyi tutkimuksesta työkiireisiin vedoten Konsensus saavutettiin 36 % (33/91) esitetyistä kysymyksistä (alakysymyksineen) Panelistit ehdottivat alustavaan mittariin 11 uutta kohtaa, 1 kohta tippui kyselystä ja 1 kohta jaettiin kahteen osaan Toinen Delfoi-kierros toteutettiin 2 viikon mittaisena lokakuussa 2010 Päämääränä kartoittaa esitettyjen kysymysten soveltuvuutta 65 vuotta täyttäneiden henkilöiden lääkehoidon riskien arvioinnissa (ks. yllä esitetty määrittely) Osallistumisprosentti: 76 % (13/17) Konsensus saavutettiin 22 % (15/69) esitetyistä kysymyksistä (alakysymyksineen) Kolmas Delfoi-kierros toteutettiin 2 viikon mittaisena marras-joulukuun vaihteessa 2010 Päämääränä kartoittaa lopullisen lääkehoidon riskien arviointi mittarin kysymysten tärkeyttä riskien kartoittamisessa eli miten merkityksellinen kukin kohta mittarissa on 65 vuotta täyttäneiden henkilöiden lääkehoidon riskien ennakoimisessa Osallistumisprosentti: 94 % (16/17) Lopulliset pisteet: 4±1.12 4.94±0.24 (5 = erittäin tärkeä 1 = merkityksetön) Lopullinen Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari 59 kohtaa, jotka on sisällytetty lopullisen työkalun iäkkäiden lääkehoidon riskejä arvioiviin kysymyksiin sekä hoitajan potilaille suosittelemiin lääkehoidon ongelmien ratkaisumalleihin o 48/102 (47 %) kohdasta saavutettiin asiantuntijoiden yksimielisyys Delfoi-kierroksilla o 11 kohtaa, joista ei saavutettu asiantuntijoiden yksimielisyyttä, päätettiin tutkimusryhmän päätöksellä sisällyttää mittariin Kuva 1. Tutkimuksen kulku. tu valitsemaan arviointiin asiakkaita, joilla he olettivat olevan ongelmia lääkityksessä. Tutkimukseen osallistunut asiakkaiden lääkitykset arvioinut perusterveydenhuollon lääkäri (geri atri) piti erityisen arvokkaana mittarin tuomaa ajantasaista tietoa kotihoidon asiakkaan mahdollisista lääkehaitoista (kysymys 8, taulukko 1). Tärkeää tietoa antoivat asiakkaan hoitoon si toutumista mittaava työkalun kysymys, tieto asiakkaan yk si tyis lääkäreillä käynneistä sekä tiedot itsehoitovalmisteiden, roh dosvalmisteiden ja alkoholin käytöstä. Hän arvosti myös tie toa asiakkaan omaisten mahdollisesta huolesta liittyen asiak kaan lääkehoitoon. Delfoi-tutkimuksen jälkeen tehtyjen jatkotutkimusten pe- 28

rusteella (21) tutkimusryhmä päätti lisätä mittariin seuraavat ky symykset: Ottaako asiakas lääkkeensä valvotusti? Lisäksi ky symyksen 5. kohtaa d) Käyttääkö asiakas lääkkeitä, joista lääkäri ei tiedä, täydennettiin täsmentävällä kysymyksellä: mitä lääkkeitä? Näin täydennetty mittari on liitteenä (taulukko 1). Lisäksi mittariin liitettiin lyhyt kysely asiakkaan alkoholin käytöstä (Audit C) (22, 23). Yhteenveto Kotihoidon henkilöstölle oli mahdollista kehittää käytännön asiakastyöhön soveltuva, keskeisten lääkitysongelmien tunnistamista auttava mittari. Mittaria voidaan hyödyntää hoitohenkilökunnan perus- ja täydennyskoulutuksessa geriatrisen lääkehoidon osaamisen ja toimintakäytäntöjen yhtenäistämiseksi. Yhteenvetona tähän menneistä tutkimuksista voidaan todeta, että mittarin avulla pystytään välittämään lääkärille yhdenmukaista potilastietoa päätöksenteon tueksi. Mittarin toimivuudesta kliinisessä käytössä on suunnitteilla jatkotutkimuksia. Syyskuussa 2015 aloitettiin Lohjan alueella satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa kehitettyä mittaria käyte tään koordinoidussa moniammatillisessa toimintamallissa potilaiden valitsemiseen tarkempaan lääkehoidon arviointiin. Tu losten perusteella toivotaan myös saatavan pisteytyssysteemi mittarin tulkintaa helpottamaan. Maarit Dimitrow Proviisori, Vantaa V (Myyrmäen) apteekki Tohtorikoulutettava, Helsingin yliopisto, Farmasian tiedekunta maarit.dimitrow@helsinki.fi Saija Leikola Kehittämispäällikkö, FaT, Pharmac Finland Oy Juha Puustinen LT, neurologian erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys Satakunnan sairaanhoitopiiri, Satakunnan keskussairaala, neurologian yksikkö Dosentti, Helsingin yliopisto, Farmasian tiedekunta Marja Airaksinen Professori, FaT, Helsingin yliopisto, Farmasian tiedekunta Sirkka-Liisa Kivelä LKT, professori (emerita), Turun yliopisto, yleislääketiede Dosentti, Helsingin yliopisto, Farmasian tiedekunta Kirjallisuus 1 Pharmaceutical Care Network Europe Foundation 2010. Classification for Drug related problems V6.2 (päivitetty 14.01.2010). http://www.pcne.org/upload/ files/11_pcne_classification_v6-2.pdf 2 McLean AJ, Le Couteur DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology. Pharmacol Rev 2004; 56:163 84 3 ElDesoky ES. Pharmacokinetic-pharmacodynamic crisis in the elderly. Am J Ther 2007; 14: 488 98 4 Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother 2008; 42: 1017 25 5 Avorn J. Medication use in older patients: better policy could encourage better practice. JAMA 2010; 304: 1606 7 6 Davies EA, O Mahony MS. Adverse drug reactions in special populations - the elderly. Br J Clin Pharmacol 2015;80:796 807 7 Sosiaali- ja terveysministeriö: Vanhusten turvallinen lääkehoito: kuntien velvoitteet. Kuntatiedote 6/2007 http://www.stm.fi/tiedotteet/kuntainfot/kuntainfo/-/view/1236539 8 Seikola A. Geriatrisen lääkehoidon koulutustarpeet perusterveydenhuollossa moniammatillisen täydennyskoulutuksen suunnittelu LOST-alueen kotihoidon henkilöstölle. Pro gradu -tutkielma, Helsingin yliopisto, 2011. 9 Fimea. Moniammatillinen verkosto lääkehoitojen järkeistämiseksi. Kansallinen ohjeistus http://www.fimea.fi/kehittaminen/moniammatillinen_verkosto/kansallinen_ohjeistus 10 Dimitrow M, Airaksinen M, Kivelä SL ym. Comparison of prescribing criteria to evaluate the appropriateness of drug treatment in individuals aged 65 and older: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2011; 59:1521 30 11 Dimitrow M, Leikola S, Kivelä SL ym. Inappropriate medication use among the aged. Review of the criteria. Duodecim 2013; 129:1159 66 Review in Finnish, Abstract in English. 12 Dalkey N, Helmer O. An experimental application of the Delphi method to the use of experts. The RAND corporation, Santa Monica, California 1962, Management Science 1963; 9 (3): 458 67 13 Leikola SN, Virolainen J, Tuomainen L ym. Comprehensive medication reviews for elderly patients: findings and recommendations to physicians. J Am Pharm Assoc (2003) 2012; 52:630 3 14 Katajavuori N, Hämeen-Anttila K (toim). Ideasta näyttöön Yhteiskunnallinen lääketutkimus. Luvussa: Inka Puumalainen, Konsensusmenetelmät esimerkkinä Delfoi-menetelmä. Palmenia, Helsinki University Press, 2008: 176 84 15 Delfoi-menetelmän verkkosovellus edelfoi. https://edelfoi.fi/ 16 Dimitrow MS, Mykkänen SI, Leikola SNS ym. Content validation of a tool for assessing risks for drug-related problems to be used by practical nurses caring for home-dwelling clients aged 65 years: a Delphi survey. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: 991-1002 17 Salminen S: Iäkkäiden lääkehoitoihin liittyvien riskien kartoittaminen arviointityökalun kehittäminen Delfoi-menetelmällä. Pro gradu -tutkielma. Sosiaalifarmasian osasto, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto, Helsinki 2011 18 Sosiaali- ja terveysministeriö: Lääkepolitiikka 2020. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:2, 2011. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folde rid=2765155&name=dlfe-14405.pdf 19 Sosiaali- ja terveysministeriö. Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32 http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?fold erid=28707&name=dlfe-4090.pdf&title=turvallinen_laakehoito_fi.pdf 20 Verdoorn S, Kwint HF, Faber A, Gussekloo J, Bouvy ML. Majority of drugrelated problems identified during medication review are not associated with STOPP/START criteria. Eur J Clin Pharmacol 2015;71:1255 62 21 Dimitrow MS, Leikola SNS, Kivelä SL ym. Feasibility of a practical nurse administered risk assessment tool for drug-related problems in home care. Scand J Public Health 2015;43:761 9 22 Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB ym. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med 1998; 158: 1789 95 23 Päihdelinkki, Audit C http://www.paihdelinkki.fi/sites/default/files/audit-c.pdf ENGLISH SUMMARY Aged people needing home care (HC) are increasingly older, have many chronic diseases and use multiple medicines, and thus, are at high risk for drug-related problems (DRPs). HC is cooperation between physicians and nursing staff. Practical nurses (PNs) are those who most often visit the aged using HC services and consequently, are in a key position to monitor the expected positive outcomes and risks of pharmacotherapy of their clients. The aim of this study was to develop and content validate an easy-to-use DRP Risk Assessment Tool (DRP-RAT) for PNs caring for homedwelling aged 65 years focusing on identifying the highest priority DRP risks. Two systematic literature reviews and expertise of the research group were used as a basis of the development. The content of the draft tool was validated by a three-round Delphi survey with a panel of 18 experts in geriatric care and pharmacotherapy. The final DRP-RAT consisted of 18 items that assess risks for DRPs in home-dwelling clients. It is divided into four sections: 1) Basic Client Data, 2) Potential Risks for DRPs in Medication Use, 3) Characteristics of the Client s Care and Adherence and, 4) Recommendations for Actions to Resolve DRPs. As a conclusion of the studies conducted by now, the DRP-RAT has turned out to be feasible among PNs and, the DRP-RAT completed by the PNs is capable to provide reliable and timely patient information to support physician s clinical decision making. 29