Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Päivitetty 18.8.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Keskeisimpiä viisaudenhampaisiin liittyviä ongelmia Suomessa ovat viisaudenhampaan vaillinainen puhkeaminen ja siihen liittyvät yleiset oireet, kuten paikallinen tulehdus. Eniten hoidon tarvetta viisaudenhampaat aiheuttavat nuorille aikuisille. Viisaudenhampaan poiston oikea ajoitus on tärkeää. Valikoiduissa tapauksissa tulisi harkita ennakoivia poistoja. Viisaudenhampailla ei ole yhteyttä alaetuhampaiden ahtautumiseen. Viisaudenhampaita poistettaessa on oltava käytettävissä tuore ja laadukas röntgenkuva. Viisaudenhampaiden asennon ja sijainnin huolellisella tutkimuksella sekä tarvittaessa tarkennuskuvauksilla ja niiden mukaisilla hoitopäätöksillä voidaan minimoida jälkiongelmat, kuten hermovaurioiden synty. Riskit, joita viisaudenhampaan poisto aiheuttaa poistoaluetta ympäröiville kiinnityskudoksille, on arvioitava etukäteen. Bakteerilääkkeiden käyttö viisaudenhammaskirurgiassa on osoittautunut hyödylliseksi. Poiston vaikeusasteen mukaisesti on kiinnitettävä huomiota työnjakoon ja oikeaan hoitopaikkaan. 2 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa hammaslääkäreiden hoitopäätöksiä parantaa hoidon laatua ehkäistä viisaudenhampaiden aiheuttamia terveyshaittoja. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat terveydenhuollon ammattihenkilöt perusterveydenhuollossa ja sen järjestämässä erikoishammashoidossa sekä erikoissairaanhoidossa viisaudenhammasvaivoista kärsivät muut ihmiset, jotka haluavat tietoa viisaudenhampaisiin liittyvistä ongelmista. Määritelmät Täysin puhjennut viisaudenhammas: Kruunu on kokonaan näkyvissä. Hammas on purennassa ja sijaitsee purentatasossa, ja ympäröivä ien on kiinnittynyttä ienkudosta. Osittain puhjennut viisaudenhammas: on osittain näkyvissä tai piilossa, mutta ientaskumittarilla tunnusteltaessa sillä on yhteys suuonteloon viereisen hampaan ientaskusta. Puhkeamaton viisaudenhammas: Hammas ei ole näkyvissä eikä ole ientaskumittarilla tunnusteltavissa viereisen hampaan ientaskusta. Retinoitunut hammas (K01.0): Hammas ei ole puhjennut, vaikka sen normaali puhkeamisikä on jo ohi (noin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
yli 25 vuoden iässä). Impaktoitunut hammas (K01.1): Hammas on kiilautunut toista hammasta tai luuta vasten niin, että sen täydellinen puhkeaminen on estynyt. Hammas on osittain puhjennut tai puhkeamaton. Nervus mandibularis eli alaleukahermo: Alaleukahermon haaroja ovat * nervus alveolaris inferior eli alempi hammaskuoppahermo * nervus buccalis eli poskihermo * nervus lingualis eli kielihermo. Perikoroniitti: Perikoroniitilla tarkoitetaan hampaan kruunua ympäröivän pehmytkudoksen tulehdusta. Perikoroniitti luokitellaan akuutiksi, subakuutiksi tai krooniseksi. Akuuttiin perikoroniittiin (K05.22) liittyvät suunavausrajoitus, suun ulkopuolinen turvotus ja märkävuoto ientaskusta. Lisäksi valtaosassa tapauksista esiintyy ajoittaista, sykkivää kipua, nielemisvaikeutta ja yleisoireena kuumetta. Subakuuttiin perikoroniittiin liittyy paikallinen, jomottava ja jatkuva kipu. Turvotus on vain suunsisäistä, ja siihen liittyy usein märkävuotoa ientaskusta ja pahaa makua suussa. Suun avaus voi olla jäykentynyt muttei rajoittunut, eikä yleisoireita ole. Krooninen perikoroniitti (K05.32) on lieväoireinen tulehdus, jossa kuitenkin havaitaan yleensä märkävuotoa ientaskusta. Kruunufollikkeli: Kruunufollikkelilla tarkoitetaan hampaan kruunua ympäröivää kehityspussia. Alveoliitti: Alveoliitilla tarkoitetaan hammaskuopan tulehdusta, joka ilmenee tyypillisesti noin 3 vuorokauden kuluttua hampaan poistosta. Tulehdus on hyvin kivulias. Poistokuopassa ei ole verihyytymää, ja luun pinta on paljaana. Tavanomaiset infektion merkit puuttuvat (kuume, turvotus, punoitus). Jälki-infektio: Leikkausalueella on leikkauksen jälkeen turvotusta, kipua ja märkävuotoa, joka alkaa aikaisintaan viikon kuluttua hampaan poistosta. ongelmien esiintyvyys Viisaudenhampaan puhkeaminen ja esiintyvyys: Viisaudenhampaat puhkeavat Suomessa yleensä 19 20 vuoden iässä [1, 2]. Puhkeaminen ei edisty enää yli 25 vuoden iässä [2]. 90 %:lla 20-vuotiaista on ainakin yksi puhkeamaton tai vaillinaisesti puhjennut viisaudenhammas [3]. 64 %:lla 20-vuotiaista on neljä viisaudenhammasta [3]. 2 %:lta puuttuvat synnynnäisesti kaikki neljä viisaudenhammasta [3 4]. 38-vuotiailla on jäljellä enää 31 % viisaudenhampaista [2]. Hampaallisilla suomalaisilla suussa näkyvien viisaudenhampaiden esiintyvyys vähenee 30. ja 65. ikävuoden välillä 30 %:sta alle 5 %:iin [5]. Perikoroniitin esiintyvyys: Vähintään 95 % perikoroniiteista liittyy alaviisaudenhampaaseen [6]. Yli puolet perikoroniiteista esiintyy 20 25-vuotiailla, yli 30-vuotiailla enää enintään 14 % [7 14] A. Viisaudenhampaiden hoidon tarve: Vuonna 2002 Suomessa ainakin yhden viisaudenhampaan poistoa tarvitsi 68 % 20-vuotiaista [15]. Kaikkiaan 67 %:lta on poistettu ainakin yksi viisaudenhammas ennen 32 vuoden ikää [16]. Tavanomaiset hammassairaudet eli karies (77 %) ja iensairaudet (89 %) aiheuttavat eniten hoidon tarvetta 52 74-vuotiaiden viisaudenhampaissa [17, 18]. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Altistavat tekijät Perikoroniitille altistavat 20 25 vuoden ikä [7 14] A alaviisaudenhampaan osittainen puhkeaminen [7 14] A alaviisaudenhampaan sijainti lähellä purentatasoa [7 14] A hampaan pystysuora tai taaksepäin kallistunut asento [7 14] A vastapurijan aiheuttama mekaaninen trauma [19] ylähengitystieinfektiot sekä stressi ja väsymys [9, 19 21] puutteellinen suuhygienia. Vaillinaiselle puhkeamiselle altistavat alaleuan lyhyys tai sulkeutuva kasvumalli [22] hampaiston taaksepäin suuntautuva puhkeaminen [22] riittämätön tila alaleuan nousevan haaran etureunan ja toisen poskihampaan takareunan välillä [23 25] valkoinen rotu [3, 26] täysi hampaisto [27]. Diagnostiikka Kliininen tutkimus Hammaslääkäri tutkii kaikki viisaudenhammasalueet suun kliinisen tutkimuksen yhteydessä. Kun potilas hakeutuu hoitoon viisaudenhammasvaivan takia, kaikki neljä viisaudenhammasta tutkitaan, vaikka potilas valittaisi vain yhtä. Suunulkoisessa tutkimuksessa kiinnitetään huomiota kasvojen turvotukseen ja suun avautumiseen ja palpoidaan leuanalusimusolmukkeet. Suunsisäisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota suunpohjan ja viisaudenhampaan ikenen turvotukseen ja märkävuotoon viisaudenhampaan seudussa. Viisaudenhampaan puhkeamisaste (puhkeamaton, osittain puhjennut tai täysin puhjennut) ja kariestilanne tutkitaan ja huomiota kiinnitetään siihen, onko näkyvissä olevan viisaudenhampaan takareunan kudos kiinnittynyttä vai löyhää ientä. Ientaskumittarilla tunnustellaan viisaudenhampaan ja viereisen hampaan välisen ienkudoksen tila ja taskun syvyys. Lisäksi tunnustellaan piilossa olevan viisaudenhampaan yhteyttä suuonteloon (KUVA 1). Viereisen hampaan kariestilanne tutkitaan. Pyytämällä potilasta puremaan takahampaat yhteen tutkitaan, onko viisaudenhammas purentatason alapuolella, purennassa tai ylipuhjennut ja pureeko se pehmytkudokseen poskessa tai vastapurennan puolella. Puhkeamisen ennustaminen Viisaudenhampaan puhkeaminen ei edisty enää 26. ikävuoden jälkeen [2]. Puhkeamisen ennustamisella on merkitystä vain hyvin lyhyen ajanjakson aikana eli noin 17 25 vuoden iässä. Osittain puhjenneen pystyasentoisen alaviisaudenhampaan puhkeamista ennustettaessa tärkein tekijä on puhkeamiseen käytettävissä oleva tila. Toisen poskihampaan ja alaleuanluun nousevan haaran välissä on oltava vähintään viisaudenhampaan kruunun leveyden verran tilaa [24, 28, 29]. Alaviisaudenhampaan puhkeamista lähivuosina ennustavat 20-vuotiaalla havaitut [30] hampaan pystyasento sijainti samalla tasolla toisen poskihampaan kanssa vain pehmytkudosta puhkeamisen esteenä päättynyt juurenkehitys riittävä tila toisen poskihampaan ja alaleuanluun nousevan haaran välillä. Erotusdiagnostiikka Viisaudenhampaan tulehduksen tunnistaminen ja erottaminen muista mahdollisista diagnooseista ei usein ole vaikeaa, koska tulehdus esiintyy enimmäkseen nuorilla aikuisilla: Viisaudenhampaan perikoroniittia esiintyy tyypillisesti 20 25-vuotiailla [7 14] A. Viisaudenhampaan kroonista perikoroniittia esiintyy kaikenikäisillä aikuisilla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
KUVA 1. Ientaskumittarilla tunnustellaan viisaudenhampaan ja naapurihampaan välisen ienkudoksen tilaa ja taskun syvyyttä sekä piilossa olevan viisaudenhampaan yhteyttä suuonteloon. Kuva: Irja Ventä. Puhkeamaton viisaudenhammas voi aiheuttaa epätyypillisiä kiputiloja. vaivat saatetaan sekoittaa kasvokipuun, jos viisaudenhampaan seutu on kliinisesti normaali. Viisaudenhampaan aiheuttama kipu voi heijastua korvakipuna. saattaa hermokanavan välittömässä läheisyydessä ollessaan aiheuttaa oireita kyseisessä leuanpuoliskossa. Muita sairauksia tai löydöksiä, joiden aiheuttamat oireet voivat muistuttaa viisaudenhammasoireita, ovat korvasylkirauhastulehdus kurkkupaise viereisen hampaan karies kysta tai kasvain purentaelimistön toimintahäiriöt. Viisaudenhampaan mikrobiologia Perikoroniitin enimmäkseen anaerobinen bakteeristo muistuttaa ien- ja kiinnityskudostulehduksessa esiintyvää bakteeristoa [31]. Yleisimpiin bakteerilajeihin kuuluvat streptokokit, Actinomyces- ja Propionibacteriumlajit sekä muun muassa beetalaktamaasia tuottavat Prevotella-, Bacteroides-, Fusobacterium-, Capnocytophaga- ja stafylokokkilajit [32, 33]. Varsinaisista hampaan kiinnityskudoksille vahingollisista bakteereista on perikoroniitista eristetty Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans ja Tannerella forsythia [31, 34 36]. PCRmenetelmällä on edellä mainittujen lisäksi perikoroniitista osoitettu myös Treponema denticola [37]. Lajien T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola, Prevotella intermedia ja Campylobacter rectus esiintymisen lisääntyminen toisen poskihampaan ientaskussa saattaa johtaa toisen ja kolmannen poskihampaan ientaskujen syventymiseen ( 4 5 mm) runsaan 2 vuoden aikana jo melko nuorena [38, 39]. Kuvantamistutkimukset Panoraamatomografiakuvaus Panoraamatomografiakuvaus on ensisijainen röntgenologinen menetelmä viisaudenhampaiden kuvantamiseksi, ja se voidaan suorittaa kaikenikäisille. Menetelmää voidaan käyttää ilmeisesti melko luotettavasti, kun arvioidaan alaleukahermon vaurion mahdollisuutta ennen viisaudenhampaan poistoleikkausta [40 46] B. Panoraamatomografiakuvaus on helppokäyttöinen röntgenologinen tutkimusmenetelmä alaviisaudenhampaiden sijainnin ja asennon selvittämiseksi leukaluussa, ja sen säteilyrasitus on kohtuullinen. Panoraamatomografiakuvasta pyritään selvittämään viisaudenhampaan kallistuskulma hampaan kruunun puhkeaminen luun läpi kruunufollikkelin laajuus juurten lukumäärä ja muoto juurten suhde hermokanavaan yläviisaudenhampaan suhde poskionteloon. Tarvittaessa voidaan tehdä lisätutkimuksia hermokanavan ja juuren suhteesta, kun panoraamatomografiakuvassa hermokanava kaartuu juurten kohdalla juuriosa on tummunut hermokanavan ääriviivat ovat hävinneet hampaan kohdalla [45] (ks. KUVASARJA 2 A, B JA C). 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuva A. Hermokanava on taipunut juurten kärkien kuvautuessa sen päälle. juurten suhde, kun panoraamatomografiakuvassa rakenteet kuvautuvat päällekkäin tai ovat toistensa välittömässä läheisyydessä [47 49] A. Tutkimuksen sädeannos on suurempi kuin panoraamatomografiakuvauksessa mutta pienempi kuin TT:ssä. KKTT on huomattavasti tarkempi kuin panoraamatomografiakuvaus, kun ennustetaan hermokanavan paljastumista leikkauksen aikana [47]. Tietokonetomografia (TT) Keskussairaaloissa käytettävissä olevaa TTlaitteistoa voidaan käyttää myös viisaudenhampaiden tarkassa kuvantamisessa, jos KKTT:tä ei ole käytettävissä. 6 Kuva B. Juuri on tummunut hermokanavan päällä. Kuva C. Hermokanavan ääriviivat ovat hävinneet hampaan kohdalla. KUVASARJA 2 A, B JA C. Tarvittaessa voidaan tehdä lisätutkimuksia hermokanavan ja juuren suhteesta. Hermovaurion mahdollisuus on kasvanut viisaudenhampaan poiston yhteydessä seuraavissa tapauksissa: A) Hermokanava on taipunut juurten kärkien kuvautuessa sen päälle. B) Juuri on tummunut hermokanavan päällä. C) Hermokanavan ääriviivat ovat hävinneet hampaan kohdalla. Kuvat: Mika Mattila. Kartiokeilatietokonetomografia (KKTT) Käytettävissä olevista kuvantamismenetelmistä KKTT:llä voidaan tarkimmin selvittää hermokanavan ja alaviisaudenhampaan Viisaudenhampaan poiston aiheet ja vasta-aiheet Aiheet: viisaudenhampaan oireilu * Mahdollisia oireita ovat esimerkiksi potilaan kokema kipu, turvotus, karies, paha maku tai haju, märkävuoto, suun avaamisvaikeus, kuume ja leuan puutuneisuus. kliiniset tai röntgenologiset sairauden merkit * Mahdollisia merkkejä ovat esimerkiksi hammaslääkärin havaitsema syvä tasku, märkävuoto, vahingollinen vastapurenta, röntgenologisesti havaittava tulehdus, karies ja kasvaimet. muu hampaistoon tai yleisterveyteen liittyvä syy * Mahdollisia syitä ovat esimerkiksi implantin läheisyys, oikomishoidolliset syyt, ortognaattinen kirurgia, kasvojen kiputila, leukojen tuleva sädehoito ja infektiopesäkkeen poisto muun muassa reuma- tai sydänsairaudessa tai sokeritaudissa. ennakoiva poisto * Poisto saattaa tulla kyseeseen, jos potilaan elämäntilanne, terveydentila, työ tai harrastus vaatii, etteivät viisaudenhampaat saa aiheuttaa haitalliseen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
aikaan ongelmia (esim. raskaus, fyysinen tai henkinen stressi, runsaat työmatkat, sukeltajat, aktiiviurheilu, tai esiintyvän taiteilijan tai lentäjän työ). * Poisto on suositeltavaa, jos viisaudenhampaaseen liittyvät paikalliset tekijät suurentavat perikoroniitin [7, 8] A, hermovaurioiden [45, 47, 50 54] A, kariesvaurioiden [55 58] B tai parodontologisten ongelmien [58 61] A riskiä. Vasta-aiheet: on kokonaan luun peittämä, oireeton, terve ja puhkeamaton. Poistosta aiheutuisi kohtuuton paikallinen tai yleisterveydellinen riski, jonka syynä voivat olla esimerkiksi * ilmeinen hermovaurion tai leukamurtuman vaara * aikaisempi sädehoito kyseiselle leuan alueelle * vaikeat immunosupressiiviset tilat tai lääkitykset. Hampaan säilyttämisen riskit ja hyödyt on aina harkittava tapauksittain. Oikomishoidolliset näkökulmat Purennassa ja hampaiden asennoissa tapahtuu muutoksia koko elinajan. Muutokset näkyvät useimmiten ahtautumisena, erityisesti alaetualueen hampaissa [22]. Ahtautumista tapahtuu sekä oikomishoitoa saaneilla että muilla. Hammaskaarten ahtautumiseen on monia syitä, muun muassa leukojen hidas kasvu aikuisiässä ja siihen liittyvä leukojen kiertyminen, jolloin erityisesti alaetualue voi ahtautua. Yläetuhampaiden suoristuminen ja siten alahampaiden tilan pieneneminen saattavat aiheuttaa alaetuhampaiden ahtautumista. Viisaudenhampaiden mahdollinen yhteys alaetuhampaiden ahtautumiseen: Alaetuhampaiden ahtautuminen alkaa suunnilleen samaan aikaan viisaudenhampaiden puhkeamisen kanssa. Viisaudenhampailla ja niiden puhkeamisella ei ole väestötasolla yhteyttä mahdolliseen oikomishoidon jälkeiseen alaetuhampaiden ahtautumiseen [62]. Viisaudenhampaiden poistaminen pelkästään hammaskaarten ahtautumisen estämiseksi ei ole aiheellista oikomishoitoa saaneilla eikä muillakaan [62, 63] A, [64]. Hampaiden poistamisen vaikutus viisaudenhampaiden puhkeamiseen: Välihampaiden poistot eivät juuri vaikuta viisaudenhampaiden kallistuskulmaan oikomishoidon aikana [65 67] A, [68]. Välihampaiden poistot vähentävät alaviisaudenhampaiden impaktoitumista merkittävästi vain silloin, kun ensimmäiset poskihampaat saavat siirtyä hammaskaarella eteenpäin osana oikomishoitoa [65 67] A. Oikomishoitoon liittyvät hampaanpoistot eivät vaikuta viisaudenhampaiden puhkeamiseen [65 67] A. Jos viisaudenhammas estää toisen poskihampaan puhkeamisen, hoitopäätös kannattaa tehdä yhdessä oikojahammaslääkärin kanssa. Viisaudenhampaan poisto on useimmiten suositeltavampaa kuin toisen poskihampaan poisto [69]. Viisaudenhampaan puhkeaminen toisen poskihampaan paikalle: puhkeaa kariologisten tai parodontologisten syiden vuoksi poistetun toisen poskihampaan paikalle sitä parempaan asentoon, mitä nuorempana toinen poskihammas on poistettu. Ennuste viisaudenhampaan puhkeamisesta toisen poskihampaan paikalle on parempi avautuvassa leukojen kasvumallissa kuin sulkeutuvassa kasvumallissa. Vastaavasti ennuste on parempi yläleuassa kuin alaleuassa [70]. Viisaudenhampaiden poisto purennankorjausleikkauksen yhteydessä: Alaviisaudenhampaat poistetaan tapauksittain yleensä vähintään 6 kuukautta ennen purennankorjausleikkauksena (ortognaattinen kirurgia) tehtävää ramusosteotomiaa [71 73]. Viisaudenhampaan poistaminen ramus- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 osteotomian yhteydessä ei välttämättä edistä alaleuan halkeamista väärästä kohdasta, ja se saattaa helpottaa hermokanavan käsittelyä leikkauksen aikana [74 76]. Menetelmä voi myös vähentää hermovamman ilmaantuvuutta ja nopeuttaa alahuulen tunnonheikkenemän palautumista [77]. Yläviisaudenhampaat poistetaan tarvittaessa LeFort I -osteotomian yhteydessä. Viisaudenhampaiden kirurginen siirtäminen eli autotransplantaatio: on mahdollista transplantoida esimerkiksi premolaarien tai molaarien paikalle. Ennuste on paras, jos juuren kehitys on 1/2 3/4 loppupituudesta. Autotransplantoitua viisaudenhammasta voidaan oikoa kiinteillä oikomiskojeilla tarkoituksenmukaisempaan paikkaan ja asentoon. Oikomishoito ei vaikuta transplantoidun hampaan juuren kehitykseen. Transplantaation ennuste on hyvä, mutta transplantoidun hampaan asennon kiertäminen (rotaatio) kiinteillä oikomiskojeilla aiheuttaa usein hampaan elävyyden menetyksen [78 80]. Parodontologiset näkökulmat Jos toisen poskihampaan takana ei ole kiinnittynyttä ientä, kovakudoksen ja pehmytkudoksen säästäminen poistoalueella on ensiarvoisen tärkeää. Vaikka potilas tuntisi itsensä oireettomaksi, kiinnityskudostulehdus (taskusyvyydet 5 mm) saattaa alkaa viisaudenhammasalueelta ja levitä sieltä muualle hampaistoon [81 83]. Osittain puhjenneet viisaudenhampaat suurentavat toisen poskihampaan kiinnityskudosongelmien riskiä, etenkin jos potilas on 25-vuotias tupakoi on matalasti koulutettu käy vain tarvittaessa hammaslääkärissä [58, 83]. Syventyneitä ientaskuja havaitaan alaleuan viisaudenhammasalueella useammin kuin yläleuassa [81, 83]. Impaktoituneen alaviisaudenhampaan poisto alle 25 vuoden iässä vähentää huomattavasti alueen jäännöstaskujen syntymistä [84 86] A. Luutaskun syntymistä leikkauksen jälkeen toisen poskihampaan takapinnalle ennustavat potilaan yli 25 vuoden ikä leikkauksen aikaan toisen poskihampaan takapinnalla jo oleva luutasku laaja kosketuspinta toisen ja kolmannen poskihampaan välillä: eteenpäin kallistunut tai vaakasuorassa oleva viisaudenhammas toisen poskihampaan juurenpinnan syöpyneisyys (resorptio) tasku ensimmäisen poskihampaan takapinnalla leikkauksen jälkeen laajentunut viisaudenhampaan kruunufollikkeli [87]. Alle 25-vuotiailla luutaskut madaltuvat tai paranevat jopa neljän vuoden ajan viisaudenhampaan poiston jälkeen [85]. Kiinnityskudosten paraneminen voidaan todeta huomattavasti paremmin kliinisesti kuin röntgenkuvista [88]. Ennakoivat poistot Ennakoivalla poistolla tarkoitetaan toimenpidettä, jossa oireeton viisaudenhammas poistetaan etukäteen, koska odotettavissa olisi ongelmia. Perikoroniitin ehkäisy Suuhygienian yleinen parantaminen ehkäisee perikoroniitin syntyä. Erityisen tärkeää on viisaudenhampaan seutuun asti ulottuva harjaus kahdesti päivässä. Akuutteja perikoroniitteja voidaan 20 25-vuotiailla vähentää poistamalla ennakoivasti [7, 8] A sellaiset alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli [7, 8] A sijaitsevat lähellä purentatasoa ja ovat pystysuoria tai taaksepäin kallistuneita [7, 8] A. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
Hampaan kiinnityskudostulehduksen ehkäisy Osittain puhjenneiden, vaakasuorassa asennossa olevien tai huomattavasti eteenpäin kallistuneiden alaviisaudenhampaiden poistojen jälkeisiä luutaskuja voidaan ehkäistä poistamalla ennakoivasti kyseiset hampaat ennen 25 vuoden ikää [84 86] A. Osittain puhjenneiden alaviisaudenhampaiden poistaminen vähentää merkitsevästi koko hampaiston näkyvää bakteeripeitettä [89] ja kiinnityskudostulehdusta aiheuttavien bakteerien määrää viereisten hampaiden ientaskuissa [90, 91]. Alaviisaudenhampaan poiston on havaittu parantavan hampaiston kiinnityskudostilannetta ja erityisesti viereisen toisen alaposkihampaan kiinnityskudostasoa [58, 61, 89]. Kahden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana näkyvissä oleva viisaudenhammas etenkin jos siinä on yli 4 mm:n ientasku ennustaa kiinnityskudostulehduksen merkitsevää etenemistä raskausaikana varsinkin takahammasalueilla [92]. Suuhygieniaan on kiinnitettävä erityistä huomiota raskauden aikana, ellei hammasta poisteta jo ennen raskautta. Hermovaurion ehkäisy Jos alaviisaudenhammas on kehittymässä siten, että hampaan juuri ja hermokanava kuvautuvat päällekkäin röntgenkuvassa eikä hammaskaarella ole riittävää tilaa hampaan puhkeamiselle tai hampaan puhkeamissuunta on epäedullinen, hampaan ennakoiva poisto ennen juuren kehityksen päättymistä vähentää n. alveolaris inferior -hermon vauriota [45, 47, 50 54] A. Tilan puutetta arvioitaessa kiinnitetään huomiota alaleuan luun nousevan haaran ja toisen poskihampaan väliin jäävään tilaan hampaan lopulliseen kokoon ja hermokanavan yläpuolella olevaan tilaan leukaluun vähäisyyteen viisaudenhampaan alapuolella. Kariesvaurioiden ehkäisy Viisaudenhampaat ovat alttiita reikiintymään heti puhkeamisensa jälkeen. Viereisten poskihampaiden kariesvauriot lisäävät myös viisaudenhampaiden reikiintymistä [17, 55, 93]. Koska osittain puhjennut alaviisaudenhammas lisää syljen kariesta aiheuttavia bakteerimääriä [94] ja viereisten hampaiden näkyvän bakteeriplakin määrää [95], poistamalla osittain puhjenneet alaviisaudenhampaat voidaan vähentää merkitsevästi koko hampaiston näkyvää bakteeripeitettä [89] kiinnityskudostulehdusta aiheuttavien bakteerien määrää viereisten hampaiden ientaskuissa syljen hammaskariesta aiheuttavien bakteerien määriä [90, 96, 97]. Toisen alaposkihampaan takapinnan karies on merkitsevästi yleisempää, jos sen takana on osittain tai kokonaan puhjennut ja eteenpäin kallistunut viisaudenhammas [55 58] B, [58, 97, 98]. Ennakoiviin poistoihin liittyviä taloudellisia näkökulmia Suomessa ei ole tehty tutkimuksia viisaudenhampaan ennakoivien poistojen taloudellisista vaikutuksista. Ei ole julkaistu satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka puoltaisivat oireettomien puhkeamattomien viisaudenhampaiden järjestelmällistä poistamista tai kieltäisivät sen [99]. Ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin, että leikkaukseen liittyvät epäsuorat kustannukset (esim. töistä poissaolo, matkakustannukset) ovat suuremmat kuin itse leikkauskulut [100]. Kaikki seuraavat tutkimukset kustannuslaskelmista ovat 1990-luvulta: Oireettomien alaviisaudenhampaiden säilyttäminen on Isossa-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan edullisempaa, tehokkaampaa ja kustannustehokkaampaa kuin niiden järjestelmällinen ennakoiva poistaminen [101]. 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Alaviisaudenhampaan ennakoiva poisto on kuitenkin kustannustehokas hoitovaihtoehto, jos [101] perikoroniitin todennäköisyys on ilmeinen (yli 40 %) kiinnityskudossairauden todennäköisyys on kohtalainen (yli 17 %) viereisen hampaan korjauskelvottomaksi reikiintymisen todennäköisyys on selkeä (yli 22 %). Yhdysvaltalaisen päätöksentekoanalyysin mukaan edullisinta on poistaa vain impaktoituneita viisaudenhampaita, joihin liittyy jokin sairaus [102]. Norjassa tehdyn tutkimuksen mukaan kustannustehokkain vaihtoehto on, että suukirurgi poistaa oireettoman osittain puhjenneen viisaudenhampaan ennakoivasti 20 25 vuoden iässä. Kallein vaihtoehto taas on, että hammaslääkäri poistaa viisaudenhampaan myöhemmin yli 44-vuotiaalta [103]. Kanadassa tehdyn päätöksentekoanalyysin mukaan hyödyllisin hoitolinja on poistaa joitakin oireettomia puhkeamattomia alaviisaudenhampaita ennen 14 vuoden ikää ja suurin osa ennen 22 vuoden ikää, kunhan potilaan suuhygienia on hyvä [104]. Britteinsaarten NICE- [105] ja SIGN-hoitosuositusten [106] julkaisemisen jälkeen viisaudenhammaspoistopotilaiden keskiikä on noussut 29 vuodesta 36 vuoteen, millä on jo vaikutusta komplikaatioiden määrään [107]. Hoito Akuuttihoito Perikoroniitin ensihoitona on ensisijaisesti limakalvoa vahingoittavan yläviisaudenhampaan poisto tai poikkeustapauksessa vastapurijan riittävä hionta suuhygienian yleinen parantaminen, erityisesti kahdesti päivässä tapahtuva harjaus, joka ulottuu viisaudenhampaan seutuun asti paikalliset klooriheksidiinisuuhuuhteet systeemiset bakteerilääkkeet akuutin perikoroniitin hoidossa (ks. Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet). * Jos systeemistä bakteerilääkettä tarvitaan, fenoksimetyylipenisilliini metronidatsoliin yhdistettynä on terveillä potilailla suositeltava hoito. * Penisilliiniallergikoille käytetään kefaleksiinia metronidatsoliin yhdistettynä tai klindamysiiniä. * Beetalaktamaasia tuottavat bakteerit (yleisyys Suomessa 2,0 4,6 % [108]) voivat estää bakteerilääkkeen tehon, joten yhtenä suosituksena on käyttää amoksisilliini-klavulaanihappoa [32, 33, 109]. Tarvittaessa märkäpesäke avataan ja kanavoidaan. Mahdollisuuksien mukaan tehdään perikoroniittisen hampaan poisto. Krooninen perikoroniitti ei yleensä vaadi hoitoa ennen hampaan poistoa [19]. Reikiintyneen viisaudenhampaan ensiapuna voi olla kattaminen ja väliaikainen paikkaus. Hampaanpoiston tekniikasta Viisaudenhampaat poistetaan yleensä paikallispuudutuksessa. Toimenpiteen vaativuus ja välineistön asianmukaisuus tulee arvioida ennen toimenpidettä. Toimenpide pyritään tekemään mahdollisimman atraumaattisesti, ympäröiviä kudoksia säästävästi. Jos viisaudenhammas pitää poistaa leikkaamalla, leikkausviilto tulee tehdä siten, että alueelle saadaan riittävä näkyvyys. Alaviisaudenhampaan leikkausviilto tehdään posken puoleiseen ikeneen Avausviilto voidaan tehdä hampaan sijainnin ja asennon mukaan kulmaviiltona (KUVA 3), kirjekuoriviiltona tai trapetsiviiltona. Avausviillon muoto saattaa vaikuttaa alkuvaiheen paranemiseen [110 113] C, mutta vuoden kuluttua leikkauksesta erot ovat ta- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
KUVA 3. Kulmaviilto nopeuttaa paranemisen alkuvaihetta. Kulmaviilto on yleisin puhkeamattoman alaviisaudenhampaan leikkausviilto. Kuva: Irja Ventä, piirros: Juho Pöllänen soittuneet. Alaviisaudenhampaan poistossa kulmaviilto (KUVA 3) nopeuttaa paranemisen alkuvaihetta kahden ensimmäisen viikon aikana kirjekuoriavaukseen nähden [112]. Luun poistamiseen käytetään kirurgista poraa tai mikromoottoria keittosuolaliuosjäähdytyksessä. Pienten koesarjojen mukaan ultraäänitekniikkaan perustuvan poran (pietsosähkö) etuna on vähäisempi leikkauksen jälkeinen turvotus ja kipu mutta haittana pidempi toimenpideaika. Hampaan halkaisuun tarvitaan kuitenkin tavanmukaista poraa [114 116]. Osittain puhjennutta viisaudenhammasta poistettaessa on huomattava asettaa läppä takaisin ompelua varten siten, että toisen poskihampaan taakse jää kiinnittynyttä ientä. Alaviisaudenhampaan poistohaavaa ommeltaessa on muistettava kielihermon kulku. Jäännöstaskun ehkäisy ja hoito Toisen poskihampaan juuren takapinnan puhdistus poiston yhteydessä saattaa vähentää jäännöstaskua, kun alueella on jo havaittavissa tulehduksellista kiinnityskudoskatoa [117]. Etenkin yli 25-vuotialla bakteeripeitteiden, hammaskiven ja tulehduskudoksen poisto alueelta leikkauksen yhteydessä on tärkeää. Potilaan ikä leikkaushetkellä on merkittävä jäännöstaskun muodostumista ennustava tekijä [85, 86, 118]. Potilaista, jotka olivat poistohetkellä vähintään 25-vuotiaita, 44 52 %:lla todetaan jäännöstaskuja toisen poskihampaan takapinnalla vielä 4 vuoden kuluttua. Nuoremmilla vastaava osuus on vain 4 25 %. Jäännöstaskun ehkäisyyn on syytä kiinnittää erityistä huomiota, jos jäännöstaskun muodostumisen riski on suurentunut [86]. Yleensä leikkauksen jälkeiset jäännöstaskut hoidetaan tavanomaisin parodontologisin menetelmin. Erityistapauksissa voidaan käyttää kudosohjaustekniikoita (luukorvikkeet ja kalvot). Kun leikkausten yhteydessä käytetään kudosten paranemista ohjaavia menetelmiä, saavutetaan parempi taskusyvyyden madaltuminen ja kiinnityskudostaso toisen poskihampaan takapinnalla kuin tavanomaisella viisaudenhammasleikkauksella [119 123] A, [111]. Erityistapauksia voivat olla [119, 123, 124]: * potilaan yli 26 vuoden ikä ja * alueella oleva syvä patologinen tasku (> 7 mm) ja * viisaudenhampaan vaakasuora tai eteenpäin kallistunut asento. Kudosohjauskalvoilla pystytään ilmeisesti parantamaan syviä luutaskuja, jotka ovat syntyneet toisen alaposkihampaan takapinnalle vähintään 5 vuotta aiemmin tehdyn viisaudenhampaan poiston jälkeen [88] B, [88, 121]. 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 * Sekä sulautuvat että sulautumattomat kudosten ohjauskalvot ovat yhtä tehokkaita [88, 121]. Hermovaurion välttäminen Kieli- ja poskihermon vaurion välttämiseksi leikkausviilto on sijoitettava posken puoleiseen ikeneen. Kielenpuoleisen nostimen (Howarth periosteal elevator) käyttäminen leikkauksessa luun ja luukalvon välissä lisää kielihermovammoja [125] A. Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa hermovaurion riski on huomattava, vaikeasti sijaitsevan alaviisaudenhampaan pelkkä kruunun poisto (koronektomia) vähentää n. alveolaris inferior -hermon vaurioita [126 131] A. Koronektomia on erityisen aiheellinen, jos hermo kulkee hampaan lävitse. Toimenpiteessä kruunu katkaistaan poralla 3 4 mm kiillerajan alapuolelta. Ydinkudosta ei poisteta jäännösjuuresta, ja jäännösjuuri lyhennetään tarvittaessa 3 4 mm luurajan alapuolelle. Paranemista seurataan kliinisesti ja röntgenologisesti. Kruunun katkaisussa on tärkeää, että poraus ulottuu lähes koko hampaan läpi muttei kuitenkaan kielenpuoleiseen luuhun asti. Näin kruunua lohkaistaessa vältytään jäännösjuuren liikahdukselta. Runsaat 500 potilasta käsittävissä tutkimuksissa tällä tavalla hoidetuista viisaudenhampaista 2,5 % oli sellaisia, että niistä jouduttiin poistamaan juuret seuraavien kahden vuoden aikana. Yhtään pysyvää hermovauriota ei syntynyt [127, 129 131]. Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa n. alveolaris inferior -hermon vaurion tai leukamurtuman riski on tavanomaista menetelmää käytettäessä erittäin huomattava, voi tulla kyseeseen, että ennen kuin hammas poistetaan, sitä vedetään paljastamisensa jälkeen oikomishoidolla lähemmäksi purentatasoa [132 134]. Kun yläleuassa käytetään ankkurina miniruuvia, alaviisaudenhampaan vetovaihe on huomattavasti lyhempi kuin tavanomaisia kiinnikkeitä ja koukkuja käytettäessä [134]. Menetelmä myös parantaa toisen poskihampaan takana olevan kiinnityskudoksen paranemisennustetta [132]. Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa Särkylääkkeiden käyttö on viisaudenhammasleikkauksissa useimmiten välttämätöntä. Tavanomaiset särkylääkkeet, kuten ibuprofeeni ja diklofenaakki, lievittävät normaaliannoksina hyvin kipua leikkauksen jälkeen [135] A. Tavanomaiset särkylääkkeet ovat myös halpoja verrattuna uudempiin koksibiryhmän lääkkeisiin, jotka niin ikään ovat tehokkaita kivunlievityksessä [135] A. Etenkin potilailla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä, diklofenaakin ja koksibien mahdolliset haittavaikutukset tulee huomioida. Parasetamoli riittävän suurina annoksina on myös tehokas ja turvallinen särkylääke viisaudenhammasleikkausten jälkihoidossa [136]. Bakteerilääkkeiden käyttö viisaudenhammaskirurgiassa on osoittautunut hyödylliseksi, kun pyritään ehkäisemään hammaskuopan tulehdusta tai jälki-infektiota [137, 138] A, [135]. Lääkitys tulisi aina aloittaa 30 90 minuuttia ennen leikkausta, jotta siitä olisi merkittävää apua, ja sitä pitäisi jatkaa kuurina 2 7 päivää leikkauksen jälkeen. Lääkityksen käytössä tulee kuitenkin huomioida mahdolliset haitat (esim. allergiat). Mitään tiettyä bakteerilääkettä ei voida nostaa muiden yläpuolelle, mutta valitun lääkkeen tulisi kattaa mahdollisimman hyvin suuperäiset mikrobit. Useat tekijät voivat altistaa viisaudenhammasleikkauksen jälkeiselle hammaskuopan tulehdukselle tai jälki-infektiolle. Riskitekijöitä ovat potilaan korkea ikä, naissukupuoli, tupakointi, huono suuhygienia, heikentynyt yleistila sekä leik- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
kauksen aiheuttaman kudosvaurion suuruus. Näissä tapauksissa ja silloin, kun poistettavaan hampaaseen liittyy selkeä tulehdus ja toimenpide on vaativa, tulee aina harkita bakteerilääkehoitoa [137, 138] A. Paikallisista tekijöistä infektiokomplikaatioille altistavat * merkittävästi viisaudenhampaan impaktoituminen joko kokonaan tai osittain luuhun * jossain määrin viisaudenhampaan impaktoituminen pehmytkudokseen * ennen poistoa todettu tulehdus * mikä tahansa viisaudenhampaaseen liittyvä sairaus [139]. Purskuttelu klooriheksidiinillä ennen leikkausta ja usean päivän ajan sen jälkeen pienentää viisaudenhammasleikkauksen jälkeisen hammaskuopan tulehduksen esiintyvyyttä [140 142] A. Kortikosteroidin käyttö systeemisesti viisaudenhammasleikkauksen yhteydessä vähentää leikkauksenjälkeistä turvotusta, suunavaamisrajoitusta ja kipua ensimmäisen leikkauksenjälkeisen päivän ajan [143, 144]. Kortikosteroidin käyttöä kannattaa harkita vaikeimmissa leikkauksissa ja etenkin sellaisissa poistoissa, joissa samalla kertaa poistetaan useita viisaudenhampaita. Kortikosteroidin rutiinikäyttö tavanomaisten viisaudenhammasleikkauksien yhteydessä ei liene tarpeellista. Leikkauksen jälkihoito Potilaalle on annettava suulliset ja kirjalliset jälkihoito-ohjeet. Tavanomaisessa paranemisessa [145] kipu on voimakkaimmillaan 6 8 tunnin kuluttua poistosta ja häviää muutamassa päivässä posken turvotus kehittyy hitaasti, on suurimmillaan 24 48 tunnin kuluttua ja häviää normaalisti viikossa suun avaamisen vaikeus on suurimmillaan 12 16 tunnin kuluttua ja häviää noin viikossa. Potilas voi omahoidolla merkittävästi nopeuttaa toipumistaan viisaudenhampaan poiston jälkeen. Omahoitoon kuuluvat muun muassa painesiteen ja jäähauteen käyttö, haavan varominen, kylmä ruokavalio, urheilun ja tupakoinnin välttäminen, klooriheksidiinipurskuttelu ja tulehduskipulääkkeen ja antibiootin käyttö. Päivystyskäyntiin tai yhteydenottoon on poiston jälkeen aihetta, jos verenvuoto ei tyrehdy omahoito-ohjeista huolimatta kipu yltyy kolmantena poistonjälkeisenä päivänä sietämättömäksi kuume nousee hyvin korkeaksi tai käytettävistä lääkkeistä tulee haittareaktioita. Komplikaatiot Leikkauksenjälkeisten ongelmien yleisyys 20 30-vuotiailla oli suomalaisessa aineistossa 9,1 % [146]. Yhdysvaltalaisessa aineistossa leikkauksenjälkeisiä ongelmia esiintyi 16 %:lla ja niitä oli enemmän yli 25-vuotiailla kuin nuoremmilla [147]. Yleisimmät ongelmat olivat hammaskuopan tulehdus (7 %), hermovaurio (2 %), suun avaamisvaikeus (1 %) ja jälkitulehdus (1 %) [147]. Tupakointi lisää poistojen jälkeisiä komplikaatioita [148] ja hidastaa haavan paranemista [149]. Tupakoitsijoilla poistokuopan verihyytymä muodostuu ja pysyy paikallaan huonommin [150] ja luun muodostuminen on vähäisempää [149, 151]. Alveoliitti (K10.3) Tavanomainen hampaanpoisto johtaa hammaskuopan tulehdukseen (alveoliittiin) 0,5 5 %:ssa tapauksista mutta jopa 37,5 %:ssa alaviisaudenhampaiden leikkauksista. Naissukupuoli, tupakointi, huono suuhygienia ja traumaattinen toimenpide altista- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 vat alveoliitille [152]. Cochrane-katsauksen mukaan alveoliitin hoidosta ei ole riittävästi sellaista näyttöä, joka puoltaisi jotain tiettyä hoitomenetelmää [152]. Yleiseen hoitolinjaan kuuluvat poistokuopan keittosuolaliuoshuuhtelu ja paikallinen lääke annosteltuna sopivaan harsoon, jota vaihdetaan kivun mukaan muutaman päivän välein. Harsoon annosteltaviksi lääkeaineiksi on suositeltu jodoformia antiseptiseksi aineeksi, bentsokaiinia anesteetiksi ja eugenolia [153]. Suomessa on yleisesti käytetty jodoformia uutettuna rasvasideharsoon. Sen sijaan aiemmin paljon käytettyä Chlumskyn liuosta ei voi enää suositella sen todettujen haittavaikutusten vuoksi [181]. Puudutusta ja alveolin kaapimista ei useimmiten tarvita. Jos tiedetään, että hermo on poistokuopan pohjalla paljaana, lääkeaineita ei voi hermon vaurioitumisen vaaran takia käyttää [154] vaan tamponiksi asetetaan pelkästään rasvasideharso. Alveoliittia voidaan ehkäistä bakteerilääkkeillä [137, 138] A ja purskuttelemalla klooriheksidiinillä ennen leikkausta ja usean päivän ajan sen jälkeen [140 42] A, [152]. Alaleuan johtopuudutuksesta aiheutuva hermovaurio (T80.8) Arvio kielihermon tai n. alveolaris inferior -hermon tai molempien pysyvän vaurion ilmaantuvuudesta on 1:26 000 800 000 [155, 156]. Saksalaisessa tutkimuksessa todettiin, että yksi johtopuudutus 12 104 potilasta kohden aiheuttaa yhden pysyvän kielihermovaurion [157]. Yksisäikeinen hermo saattaa vaurioitua helpommin alaleuan johtopuudutuksessa kuin monisäikeinen. Kielihermo oli johtopuudutuskohdassa 33 %:lla yksisäikeinen mutta n. alveolaris inferior -hermo ei kenelläkään. Tämä voi selittää sen, miksi vaurioitunut hermo on 70 %:ssa tapauksista kielihermo ja vain 30 %:ssa n. alveolaris inferior [158]. Vaurion ehkäisemiseksi on kiinnitettävä huomiota oikeaan puudutustekniikkaan, neulan kärjen eheyteen ja määrätietoiseen puudutusneulan viemiseen kohteeseensa [159]. N. alveolaris inferior -hermon vaurio (T81.2) alaviisaudenhampaan poistossa Pysyvän hermovaurion ilmaantuvuus on 1 % [160] ja ohimenevän 1 8 % [161]. Kolmoishermon vaurion saaneista tanskalaisista potilaista (N = 449) 71 %:ssa syynä oli viisaudenhammaskirurgia ja 17 %:ssa puuduttaminen [162]. Yleisin löydös (69 %) hermovauriossa oli tunnon heikkenemä (hypoaesthesia) ja seuraavaksi yleisin (27 %) täysi tunnottomuus (anaesthesia) [163]. Kun panoraamatomografiassa juuri kuvautuu kokonaan hermokanavan päälle, KKTT:llä selvitettynä tärkeimmät hermovauriota ennustavat merkit ovat hermokanavan kapeneminen sekä hermon ja juuren kontakti [164]. Jos hermokanava on näkyvissä ehjänä poistokuopassa leikkauksen aikana, kun röntgenkuvissa hermokanavan ja juuren suhde oli läheinen, 20 22 %:ssa tapauksista todetaan n. alveolaris inferior -hermon tuntohäiriö viikon kuluttua, 6 %:ssa vielä vuoden kuluttua ja 2 %:ssa kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Jos hermokanava ei ollut näkyvissä poistokuopassa, 3 %:ssa todettiin tuntohäiriö viikon kuluttua [47, 51]. Hermovaurion ehkäisemiseksi on arvioitava poiston vaikeusaste ja hermokanavan kulku etukäteen ja valittava vaatimustason mukainen hoitopaikka. Hammas tulee tarvittaessa poistaa paloiteltuna. Lisäksi on vältettävä liiallista vääntövoimaa hampaan poistossa ja harkittava pelkän kruunun poistamista. Kielihermon vaurio (T81.2) alaviisaudenhampaan poistossa Kielihermovaurio on yleisin hampaanpoistoon liittyvä vakuutustapahtuma Suomessa [165]. Kielihermon pysyvän tuntohäiriön ilmaantuvuus on 0,1 0,6 % [125] ja ohimenevän 0,6 9,6 % [125]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
KUVA 4. Kielihermon kulku viisaudenhampaan kielenpuoleisessa ikenessä. Alkuperäinen kuva: Ventä I, Lindqvist C. Viisaudenhampaiden poistoihin liittyvät potilasvahingot. Suomen Hammaslääkärilehti 1994;19:1100-4 Kun hermovaurio on kestänyt yli 6 kuukautta, sen täydellinen paraneminen on epätodennäköistä [166]. Kielihermo kulkee pehmytkudoksessa alaviisaudenhampaan kielenpuoleisessa ikenessä ja voi sijaita jopa luuharjanteen yläpuolella ja osittain puhjenneen hampaan kruunun päällä. Hermo sijaitsee kielenpuoleisessa pehmytkudoksessa vaakatasossa mitattuna 0 3 mm:n päässä luun reunasta ja pystysuunnassa 2 mm luuharjanteen yläpuolella tai 7 mm luuharjanteen alapuolella [165, 167], (KUVA 4). 17,6 %:ssa tapauksista hermo sijaitsee luuharjanteen tasalla tai sen yläpuolella. 62 %:ssa tapauksista hermo sijaitsee kielenpuoleisessa luun pinnassa. Vaurion ehkäisemiseksi on kiinnitettävä huomiota mahdollisiin vauriomekanismeihin. Vaurio voi syntyä johtopuudutuksen lisäksi myös seuraavista syistä: Leikkausviilto tehdään liikaa kielen puolelle hampaan taakse. Poiston aikana työskennellään kielen puolella. Poistovipu lipsahtaa kielen puolelle. Luuta porataan hampaan takana tai kielen puolella. Pora lävistää kielen puoleisen luun pinnan. Poistopihti puristaa ikenen päältä. Follikkelia poistetaan rajusti. Ompeluneula lävistää kielen puoleisen ikenen. Alaleuan murtuma (T81.8) alaviisaudenhampaan poistossa Murtumien ilmaantuvuus on 1:22 000 leikkausta [168]. Alaleuan luu voi murtua myös poiston aikana, jos toimenpiteessä käytetään liiallisesti voimaa. Murtumat ilmaantuvat keskimäärin 12 14 vuorokauden (vaihteluväli 1 60 vrk) kuluttua poistosta. Altistavia tekijöitä ovat miessukupuoli, ikä (murtumapotilaiden keski-ikä 45 vuotta), täysi hampaisto ja viisaudenhampaan sijaitseminen syvällä [169, 170]. Riskipotilaiden murtuman ehkäisemiseksi on kiinnitettävä huomiota alaleuan luun vähyyteen hampaan juurenkärjen alapuolella, informoitava potilasta asiasta ja suositeltava pehmeää ruokavaliota ja maksimaalisen fyysisen rasituksen sekä kontaktilajien välttämistä 4 6 viikon ajan poiston jälkeen. Yhteys poskionteloon (T81.8) yläviisaudenhampaan poiston yhteydessä Akuutin poskionteloyhteyden ilmaantuvuus on tavallisissa yläviisaudenhampaiden poistoissa 5 %, osittain puhjenneiden poistoissa 10 % ja puhkeamattomien poistoissa 24 % [171]. Yhteys on todennäköisin, kun juuri katkeaa poistossa, hammas on puhkeamaton ja potilas on iäkäs. Aukon koon mukaan hoidoksi valitaan hyvä verihyytymä, ompeleet tai posken puolelta venytettävä kieleke sekä asianmukainen lääkitys, potilaan kotihoidon ohjaus ja paranemisen seuranta [153]. Poskiontelon läheisyys on arvioitava röntgenkuvasta ennen poistoa, ja koko toimenpide on suunniteltava sen mukaan. Työnjako Hoidon porrastuskäytännöt vaihtelevat maittain, eikä kansainvälisesti olla yksimie- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS lisiä siitä, tulisiko päätös viisaudenhampaan poistosta ja itse toimenpide jättää suu- ja leukakirurgeille vai voivatko peruskoulutetut hammaslääkärit osallistua niihin laajasti [172 174]. Suomessa peruskouluteut hammaslääkärit poistavat suurimman osan viisaudenhampaista. Poiston vaikeusasteen mukaisesti on kiinnitettävä huomiota työnjakoon ja oikeaan hoitopaikkaan. Poiston vaikeusastetta ja työnjakoa pohdittaessa pitää ottaa kokonaisvaltaisesti huomioon potilaan tila ja arvioida muun muassa seuraavia tekijöitä, jotka tekevät poistosta tavallista vaikeamman: potilaaseen liittyvät tekijät, kuten korkea ikä, miessukupuoli, sairaudet, lääkitykset, niskan jäykkyys, paksut posket, iso kieli, suun vähäinen avautuminen, herkkä nielu tai yhteistyökyvyn puute puitteisiin liittyvät tekijät, kuten kokematon avustaja, huono valaistus tai puutteelliset instrumentit hampaaseen liittyvät tekijät, kuten hampaan sijaitseminen syvällä, hermokanavan läheisyys, poskiontelon läheisyys, hampaan suuri kaltevuuskulma, koukkujuurisuus, monijuurisuus tai purennassa oleva hammas. Toimenpiteen tekijän pitkä kokemus vähentää viisaudenhammaskirurgian komplikaatioita [175 177]. Koska hermovauriot (kielihermo ja n. alveolaris inferior) ovat Suomessa yleisimmät hampaanpoistoon liittyvät vakuutustapahtumat, hammaslääkärin tulisi vaurioiden ehkäisemiseksi pidättäytyä hermokanavan kanssa sivuavien tai päällekkäin kuvautuvien viisaudenhampaiden poistoista, jos hänen kirurginen osaamisensa ja kokemuksensa ovat vähäisiä. Hammaslääkäriopiskelijoiden [178] ja muiden aloittelevien leikattaviksi sopivat sellaiset helpot alaviisaudenhampaat, jotka eivät ole taaksepäin kallistuneita sijaitse syvällä impaktoituneina ole läheisessä kontaktissa hermokanavaan. Englantilaisen suosituksen mukaan [179] puhkeamattomien hampaiden poistaminen ei kuulu hammaslääkäriopiskelijoille opetettavaan ydinainekseen vaan riittää, että opiskelija on tutustunut poistoindikaatiohin, potilaan tutkimiseen ja impaktoituneiden hampaiden hoitoon. Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä suositellaan, että puhkeamattomien tai osittain puhjenneiden viisaudenhampaiden poistot tehtäisiin erikoissairaanhoitona sairaalaoloissa [180] (ks. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31, Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010, s. 178), jos hampaaseen liittyvä tulehdus on johtanut vaikeaan paikalliseen tai yleiseen komplikaatioon potilaan yleinen terveydentila edellyttää toimenpiteen tekemistä sairaalassa kyseessä on vaikea, erityisosaamista edellyttävä toimenpide. Muissa tapauksissa toimenpide pystytään useimmiten tekemään perusterveydenhuollossa. 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN HAMMASLÄÄKÄRISEURA APOLLONIA RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: IRJA VENTÄ, dosentti, suukirurgian erikoishammaslääkäri Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos Jäsenet: MARJA PÖLLÄNEN, HLT, parodontologian erikoishammaslääkäri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja TUULA INGMAN, dosentti, oikomishoidon erikoishammaslääkäri Espoon kaupungin sosiaali- ja terveystoimi, suun erikoishoitoyksikkö ja HUS:n suu- ja leukasairauksien klinikka MIKA MATTILA, hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäri Pantomo Oy, Helsinki ARI RAJASUO, HLT, suukirurgian erikoishammaslääkäri Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, Mikkelin keskussairaala JUHA SANE, HLT, suukirurgian erikoishammaslääkäri Helsingin kaupunki, sosiaali- ja terveysvirasto, Terveys- ja päihdepalvelut, PKS-Sehyk KIRJALLISUUTTA 1. Rantanen AV. Acta Odontol Scand 1967;25 (suppl 48):1-86 2. Ventä I ym. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:182-5 3. Ventä I ym. Korkeakouluopiskelijoiden suun terveyden muutokset kolmen ensimmäisen opiskeluvuoden aikana. N:o 44. YTHS, Helsinki 2008 4. Peltola JS. Community Dent Oral Epidemiol 1993;21:36-9 5. Suominen-Taipale L ym. Hampaattomuus ja hampaiden määrä. Kirjassa: Suominen-Taipale L ym. Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B16/2004. Helsinki 2004; s. 65-72 6. Nitzan DW ym. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:510-6 7. Ventä I ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:135-40 8. Knutsson K ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:10-7 9. Bataineh AB ym. Quintessence Int 2003;34:227-31 10. Hazza a AM ym. J Contemp Dent Pract 2009;10:51-8 11. Pell GJ ym. Am J Orthod 1942;28:660-9 12. Punwutikorn J ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:305-10 13. Piironen J ym. Proc Finn Dent Soc 1981;77:278-82 14. Halverson BA ym. Mil Med 1992;157:142-5 15. Ventä I ym. Viisaudenhampaiden kirurginen hoitosuositus. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia 41. Helsinki 2005. 11.4.2008 16. Ventä I ym. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:288-91 17. Fisher EL ym. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:634-40 18. Garaas R ym. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:463-70 19. Kay LW. Br J Oral Surg 1966;3:188-205 contd 20. Bean LR ym. J Am Dent Assoc 1971;83:1074-7 21. Meurman JH ym. BMJ 1995;310:834-6 22. Björk A ym. Acta Odontol Scand 1956;14:231-71 23. Ventä I ym. TME Predictor. Third molar eruption predictor. Helsinki University Licensing Ltd. US patentti N:o 5816814. Julkaistu 6.10.1998 24. Ventä I ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:598-603 25. Ganss C ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:688-93 26. Odusanya SA ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71:151-4 27. Ventä I ym. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:386-9; discussion 389-91 28. Begtrup A ym. Eur J Orthod 2013;35:460-6 29. Ganss C ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:688-93 30. Ventä I ym. Br J Oral Maxillofac Surg 1991;29:259-62 31. Leung WK ym. Oral Microbiol Immunol 1993;8:306-12 32. Sixou JL ym. J Clin Microbiol 2003;41:5794-7 33. Gutiérrez-Pérez JL. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Sup- pl:122-5; 120-2 34. Rajasuo A ym. Clin Infect Dis 1996;23:51-60 35. Rajasuo A ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:818-21 36. Peltroche-Llacsahuanga H ym. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:611-6 37. Rajasuo A ym. Open J Stomatology 2012;2:98-102 38. White RP Jr ym. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1234-40 39. White RP Jr ym. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:880-5 40. Smith AC ym. Aust Dent J 1997;42:149-52 41. Bell GW. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:21-7 42. Atieh MA. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:74-82 43. Blaeser BF ym. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:417-21 44. Gomes AC ym. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:256-9 45. Rood JP ym. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 46. Sedaghatfar M ym. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:3-7 47. Tantanapornkul W ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:253-9 48. Heurich T ym. Mund Kiefer Gesichtschir 2002;6:427-32 49. Guerrero ME ym. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:2264-70 50. Hull DJ ym. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1371-6 51. Tay AB ym. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:592-600 52. Noori H ym. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:680-5 53. Phillips C ym. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1436-48 54. Bui CH ym. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89 55. Shugars DA ym. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:341-6 56. Allen RT ym. Br Dent J 2009;206:E23; discussion 586-7 57. Ozeç I ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1279-82 58. Nunn ME ym. J Dent Res 2013;92:1095-9 59. Elter JR ym. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:440-5 60. White RP Jr ym. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:92-103 61. Montero J ym. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:2691-7 62. Ades AG ym. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97:323-35 63. van der Schoot EA ym. J Dent 1997;25:167-9 64. Rupp RP. Gen Dent 2000;48:344-6 65. Staggers JA ym. Angle Orthod 1992;62:135-8 66. Staggers JA. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:430-6 67. Behbehani F ym. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:47-55 68. Haavikko K ym. Angle Orthod 1978;48:39-48 69. Magnusson C ym. Angle Orthod 2009;79:422-7 70. De-la-Rosa-Gay C ym. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:337-44 71. Reyneke JP ym. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:654-9 72. Schwartz HC. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1147-9 73. Colella G ym. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:975 74. Mehra P ym. J Oral Maxil- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS lofac Surg 2001;59:854-8; discussion 859 75. Tucker MR ym. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:80 76. Doucet JC ym. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1935-43 77. Doucet JC ym. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:2153-63 78. Bauss O ym. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:488-96 79. Bauss O ym. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:1200-11 80. Denys D ym. Eur J Orthod 2013;35:680-8 81. Blakey GH ym. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1227-33 82. Blakey GH ym. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:189-93 83. Offenbacher S ym. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:S58-65 84. Pogrel MA. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:S37-40 85. Kugelberg CF. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:341-5 86. Kugelberg CF ym. Int J Oral Maxillofac Surg 1991;20:18-24 87. Kugelberg CF ym. J Clin Periodontol 1991;18:37-43 88. Karapataki S ym. J Clin Periodontol 2000;27:333-40 89. Giglio JA ym. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:584-7 90. Rajasuo A ym. Scand J Dent Res 1993;101:87-91 91. Blakey GH ym. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1150-60 92. Moss KL ym. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1065-9 93. Divaris K ym. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1771-80 94. Meurman JH ym. Scand J Dent Res 1987;95:32-6 95. Ylipaavalniemi P ym. Proc Finn Dent Soc 1982;78:47-9 96. Rajasuo A ym. Caries Res 1990;24:273-8 97. Falci SG ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1270-4 98. McArdle LW ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2006;44:42-5 99. Mettes TD ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD003879 100. Liedholm R ym. Acta Odontol Scand 2010;68:43-8 101. Edwards MJ ym. Br Dent J 1999;187:380-4 102. Tulloch JF ym. Int J Technol Assess Health Care 1990;6:505-15 103. Berge TI. The impacted third molar. Assessments and consequences of removal. Väitöskirja, Bergenin yliopisto, Norja 1994:42-6 104. Mercier P ym. Int J Oral Maxillofac Surg 1992;21:17-27 105. NICE ym. Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth. Published date: March 2000. http://publications.nice.org.uk/guidance-on-the-extraction-ofwisdom-teeth-ta1 106. SIGN ym. Management of Unerupted and Impacted Third Molar Teeth. SIGN Publication Number 43, September 1999. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign43.pdf 107. Petrosyan V ym. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:254-8 108. Gunell M ym. Mikrobilääkeresistenssi Suomessa. Finres 1997 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportti N:o 67/2012. Juvenes Print Suomen Yliopistopaino, Tampere 2012, sivu 41. www 1. Lainattu 3.1.2014. 109. Sixou JL ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:655-9 110. Baqain ZH ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1020-4 111. Briguglio F ym. Quintessence Int 2011;42:445-53 112. Jakse N ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:7-12 113. Kirtiloglu T ym. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2206-10 114. Sortino F ym. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2444-8 115. Barone A ym. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:330-6 116. Goyal M ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2012;50:556-61 117. Ramírez V ym. J Periodontol 2012;83:595-601 118. Pogrel A. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70: (9 Suppl 1):37-40 PMID: 22705212 119. Hassan KS ym. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:757-64 120. Sammartino G ym. J Periodontol 2009;80:389-96 121. Corinaldesi G ym. J Periodontol 2011;82:1404-13 122. Aimetti M ym. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:51-9 123. Dodson TB. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:891-6 124. Aloy-Prósper A ym. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e755-9 125. Pichler JW ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:395-401 126. Long H ym. J Dent Res 2012;91:659-65 127. Leung YY ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:821-7 128. Leung YY ym. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1515-22 129. Renton T ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7-12 130. Hatano Y ym. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1806-14 131. Cilasun U ym. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1557-61 132. Hirsch A ym. J Periodontol 2003;74:887-92 133. Alessandri Bonetti G ym. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2580-6 134. Wang Y ym. J Craniomaxillofac Surg 2012;40:234-7 135. Barden J ym. Br Dent J 2004;197:407-11; discussion 397 136. Weil K ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD004487 137. Lodi G ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003811 138. Ren YF ym. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1909-21 139. Chuang SK ym. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2213-8 140. Caso A ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:155-9 141. Hermesch CB ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:381-7 142. Larsen PE. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:932-7 143. Esen E ym. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1201-6; discussion 1206-8 144. Schmelzeisen R ym. Eur J Clin Pharmacol 1993;44:275-7 145. Skjelbred P ym. Munksgaard, Copenhagen 1997;14:369-75 146. Muhonen A ym. J Am Coll Health 1997;46:39-42 147. Chuang SK ym. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1685-92 148. Heng CK ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:757-62 149. Jones JK ym. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:237-9; discussion 239-40 150. Meechan JG ym. Br J Oral Maxillofac Surg 1988;26:402-9 151. Saldanha JB ym. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1359-65 152. Daly B ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD006968 153. Hupp JR. Prevention and management of surgical complications. Part II: Principles of exodontia. Kirjassa: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, fifth edition, Mosby Elsevier 2008, sivu 198. 154. Loescher AR ym. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:327-32 155. Pogrel MA ym. J Am Dent Assoc 2000;131:901-7 156. Haas DA ym. J Can Dent Assoc 1995;61:319-20, 323-6, 329-30 157. Krafft TC ym. J Craniomaxillofac Surg 1994;22:294-6 158. Pogrel MA ym. J Am Dent Assoc 2003;134:195-9 159. Norton N. Intraoral injections. Kirjassa: Norton N. Netter s Head and neck anatomy for dentistry. Saunders, Elsevier 2007, kappale 2 160. Schultze-Mosgau S ym. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:214-7 161. Rood JP. Br Dent J 1992;172:108-10 162. Hillerup S. Clin Oral Investig 2007;11:133-42 163. Hillerup S. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:704-9 164. Eyrich G ym. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1867-72 165. Ventä I ym. Suomen Hammaslääkärilehti 1994;19:1100-4 166. Zunica JR. 167. Kiesselbach JE ym. J Oral Maxillofac Surg 1984;42:565-7 168. Perry PA ym. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:858-61 169. Krimmel M ym. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:1110-2 170. Wagner KW ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:722-6 171. Rothamel D ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:387-91 172. Christensen GJ. J Am Dent Assoc 1997;128:85-7 173. Knutsson K. The mandibular third molar. Dentists judgement in the removal of asymptomatic molars. Väitöskirja, Lundin yliopisto, Ruotsi 1996b:35. 174. Joynson OB ym. Br Dent J 1996;181:411-5 175. Berge TI ym. Acta Odontol Scand 1993;51:389-97 176. Sisk AL ym. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:855-9 177. Jerjes W ym. Br Dent J 2010;209:E1 178. Christensen J ym. Acta Odontol Scand 2012;70:42-8 179. Macluskey M ym. Eur J Dent Educ 2008;12:48-58 180. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sosiaali- ja terveysministeriö 2010:31:178. 181. National Institutes of Health. U.S. National Library of Medicine. Phenol. Kappale 11: Toxicity. 18 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä