Lausunto HE 324/2014 vp 26.2.2015 Sosiaali- ja terveysvaliokunta stv@eduskunta.fi Istuvan hallituksen ohjelmassa rakenneuudistus kytkettiin tiukasti kuntarakenteen uudistamiseen. Kun kuntarakenneuudistus ei edennyt toivotulla tavalla, sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisesta on muodostunut päävaihtoehto rakenteellisten ongelmien korjaamiseksi. On selvää, että nykyisessä kuntien taloudellisessa tilanteessa tarvitaan rohkeita päätöksiä kuntien palvelurakenteiden uudistamisessa. Kun useimmat kunnat eivät selviä yksin kaikesta sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisesta, kunnat on lailla velvoitettu kuulumaan mm. erikoissairaanhoidosta vastaavaan kuntayhtymään. Myös kuntien yhteistoiminta-alueet vastaavat alle 20 000 asukkaan kunnissa sosiaalihuollosta ja perusterveydenhuollosta. Valtionosuudet maksetaan pääsääntöisesti peruskunnille, jotka rahoittavat näillä ja omilla verotuloillaan kuntayhtymien toiminnan ja muun kuntien yhteistoiminnan. Vaikka kuntien lukumäärä on viimeisen kymmenen vuoden aikana vähentynyt noin sadalla kunnalla, monet yhdistyneistä kunnista ovat edelleen niin pieniä, että ne kuntaliitoksen jälkeenkin joutuvat järjestämään pääosan palveluistaan kuntien välisellä yhteistyöllä. Suomessa alueellisen erilaistumisen vuoksi kansalaisten yhdenvertaisuus palvelujen saannissa heikkenee nopeasti entisestään. Vahvalla kuntarakenteella voitaisiin monialaisemmin ja vaikuttavammin koota kunnan asukkaiden eri palveluja toimivammiksi kokonaisuuksiksi. Se ei kuitenkaan yksin riitä. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden uudistaminen on välttämätöntä. Sosiaali- ja terveydenhuollon keskinäisen integraation lisäksi on tärkeää yhdistää mahdollisimman laajasti perus- ja erikoistason tehtäviä kokonaisuuksiksi, joilla turvattaisiin mahdollisimman hyvin palvelujen saatavuus ja saavutettavuus eri osissa maata. Nyt esillä oleva ehdotus sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi on parhaimmillaan muutos parempaan suuntaan. Täydellinen integraatio toteutuu ja järjestysvastuullinen organisaatio on vahvempi. Tällöin voidaan ennakoida, että talouden hallinta on parempaa ja kustannustehokkuus sekä vaikuttavuus lisääntyvät. Vantaan kaupunki Kaupunginjohtaja Asematie 7 01300 Vantaa kari.nenonen@vantaa.fi www.vantaa.fi Puhelin 09 8392 2101
Lausunto HE 324/2014 vp 26.2.2015 Kuntanäkökulmia muutokselle 1) Rahoitus Kuntien ja sote-alueiden sosiaali- ja terveydenhuollon menojen tasausta tarvitaan edelleen. Kuten rahoitusjärjestelmän vaikutusarvioistakin näkee, kuntien välillä sote-menoissa asukasta kohden on huomattavia eroja alueittain ja kunnan koon mukaan. Alueista asukasmäärältään selkeästi suurimman, eli Uudenmaan sote-alueen kuntien sote-menot asukasta kohden ovat pienimmät. Erot alueiden välillä ovat merkittäviä. Yksiportaisen kuntayhtymämallin toimeenpanossa ja toteutuksessa tulee huomioida, ettei sotealueiden välillä synny kansantaloudellisesti haitallista kilpailua. Uudistuksen myötä palvelujärjestelmän kustannusten tulee olla julkisen talouden kestävyyden edellyttämällä tasolla. Valtionosuusjärjestelmän ja tasausjärjestelmän uudelleenarviointia todennäköisesti tarvitaan. On oikeudenmukaista, että toiminnan käynnistyessä ja sopimus- ja rahoitusjärjestelmää luotaessa huomioidaan kannustavasti erityisesti sellaisia kuntia tai kuntayhtymiä, jotka ovat onnistuneet palvelurakenteidensa kustannustehokkuudessa ja laadussa jo ennen uudistusta. Mikäli kunnan rahoitusvastuu kasvaa merkittävästi aiempaan verrattuna, voi kunnan talouden kannalta ongelmaksi muodostua kunnan muiden palvelujen rahoittaminen. Rahoituskustannukset voivat nousta nykyisin sote-palvelunsa kustannustehokkaasti järjestävissä kunnissa. Rahoitusjärjestelmän pitää kannustaa kustannustehokkuuteen. Kustannustehokkuus on mainittu lakiesityksessä järjestämispäätöksessä määriteltävänä asiana. Kuntakohtaisten rahoitusosuuksien tasaamiseksi esitetään mahdollisuutta sopia kuntayhtymissä enintään viideksi vuodeksi, että enintään 30 % sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta voisi määräytyä järjestämislaista poikkeavalla tavalla. Mahdollinen poikkeava rahoitusmenettely on käytännössä vaikeasti toteutettavissa kuntayhtymäpäätöksenä. Esityksen mukaan 19 sote-alueen asukasmäärät vaihtelevat suuresti. Pienimmällä alueella väestöpohja on noin 65 000 asukasta ja suurimmalla noin 1,5 miljoonaa asukasta. On aiheellista kysyä, voiko sama järjestämismalli olla toimiva ja tehokas näinkin erikokoisilla sote-alueilla. Kunnissa palvelujen toimintakulttuurit, tuotantotavat ja tuottamiskustannukset vaihtelevat. Myös metropolialueen kuntien kesken on eroja. Monissa eri selvityksissä on tullut esiin pääkaupunkiseudun kaupunkienkin eritasoiset palvelukustannukset. Kuntien välisessä vertailussa Vantaa on osoittautunut suurien kaupunkien kustannustehokkaimmaksi sosiaali- ja terveydenhuollossa. Samaan aikaan tutkimuksemme kertovat, että vantaalaiset ovat erittäin tyytyväisiä palveluihimme. Uudistuksen myötä tulee varmistaa, että hyvät käytännöt palvelutuotannon tehostamisessa, laadukkaassa asiakastyössä, taloudenhoidossa ja laadussa otetaan uudistuksen lähtökohdiksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon erikoisalojen paras mahdollinen asiantuntemus pitää olla käytettävissä sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnassa sekä muissa valtion ja sote-alueiden välisissä yhteistyö- ja työnjakoneuvottelumenettelyissä. Vantaan kaupunki Kaupunginjohtaja Asematie 7 01300 Vantaa kari.nenonen@vantaa.fi www.vantaa.fi Puhelin 09 8392 2101
Lausunto HE 324/2014 vp 26.2.2015 2) Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueet Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen käsite ja tehtävät ovat esityksessä epäselviä. Kaksi tai useampi sote-aluetta muodostavat lakiesityksen mukaan maantieteellisen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen (3 ). Kyse ei ole kuitenkaan oikeushenkilöstä, jolla olisi omaa valmistelua tai organisaatiota. Kuntayhtymiä voi olla sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueilla enintään tietty laissa määritelty määrä (10 ). Sosiaali- ja terveysaluetta ensimmäisen kerran muodostettaessa maa jakautuu viiteen yhteistyöalueeseen (voimaanpanolaki 6 ). Mikäli yhteistyöalueen kuntayhtymiä muodostettaessa niiden piirin ulkopuolelle jää kuntia, niin voimaanpanolain mukaisesti valtioneuvoston on määrättävä kunnat, joiden on perustettava sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät. Epäselväksi jää, miten lain esittämä enimmäismäärä kuntayhtymiä varmistetaan. Valtioneuvoston asetuksella kuitenkin säädetään yhteistyöalueisiin kuuluvat sote-alueet. Yhteistyöalueeseen kuuluvien sosiaali- ja terveysalueiden on tehtävä keskenään palvelujen järjestämissopimus (15 ). Ennen järjestämissopimuksen hyväksymistä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen on kuultava sosiaali- ja terveysministeriötä. Vaikka valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä, olisi perusteltua selkeyttää yhteistyöalueiden ja sote-alueiden välinen työnjako sopimusvalmistelussa. Valtion ja sote-yhteistyöalueiden välisessä neuvottelumenettelyssä käsitellään sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämispäätösten sisältöä ja mm. palvelutuotannon työnjakoa. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueisiin kuuluvien sosiaali- ja terveysalueiden järjestämispäätösten käsittely pelkästään neuvottelumenettelynä yhteistyöalueiden ja valtion kesken ei ole riittävä, vaan lakiesitykseen tulee tältä osin kirjata myös sopiminen. 3) Kuntien valmistautuminen on iso haaste muutosjohtamiselle Terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä on kunnissa toteutettu monilla eri sektoreilla, jotka muodostavat kunnissa asukkaiden toimintaympäristön. Vaarana on, että kuntien perinteisen sisäisen yhteistyön rajapinnat asukkaiden hyvinvoinnin edistämiseksi heikkenevät. Kunnan rooli tulee muuttumaan ja asukkaiden edunvalvonta sosiaali- ja terveyspalveluissa korostuu. Kunnan on seurattava asukkaiden elinoloja, hyvinvointia ja terveyttä sekä päätösten vaikutuksia (8 ). Tämä on merkittävä haaste sähköiselle tietojohtamiselle. Myös sote-alueen on otettava toiminnassaan huomioon päätösten vaikutukset hyvinvointiin. Päällekkäistä työtä sote-alueen ja kuntien välillä tulee välttää ja työnjaosta tulee sopia. Jotta sote-alue saa kunnista vertailtavaa tietoa, arviointi- ja seurantamenetelmien tulisi olla yhdenmukaisia kunnissa. Kaikki tämä edellyttää vankkaa hyvinvoinnin ja terveyden asukastietopohjaa kunnissa sekä erityisesti sähköisten seurantajärjestelmien kehittämistä ja arviointiperusvalikon määrittelyä. Uudistus edellyttää sopeuttamista kuntaorganisaatioissa, koska merkittävä osa henkilöstöstä siirtyy toiseen organisaatioon. Tämä aiheuttaa paineen kaikkien kunnassa järjestettyjen tukipalveluiden uudelleenarviointiin. Vantaan kaupunki Kaupunginjohtaja Asematie 7 01300 Vantaa kari.nenonen@vantaa.fi www.vantaa.fi Puhelin 09 8392 2101
Lausunto HE 324/2014 vp 26.2.2015 HUS:ssa työntekijöitä on 21 751 ja esimerkiksi pääkaupunkiseudun isoissa kunnissa on sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä yhteensä noin 21 300. Liikkeenluovutus koskee koko sosiaali- ja terveyspalveluiden henkilöstöä, myös hallinnossa ja muissa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävissä olevia henkilöitä. Liikkeenluovutuksessa tulisi myös huomioida ne sotetukipalvelut, jotka on mitoitettu nykyiselle palvelu- ja henkilöstömäärälle kunnissa. Osassa kuntia hallinnon tukipalveluita on jopa yhtiöitetty (ateria-, laitos- ja kiinteistöhuolto). Hallinto ja tukipalvelut on mitoitettu Vantaalla vastaamaan 11 000 työntekijän organisaatiota. Tämä uudistus tarkoittaisi sitä, että henkilöstön määrä lähes puolittuisi hallinto- ja muut tukipalvelut huomioon ottaen. Vantaalla on jo käynnistetty työ, jonka tavoitteena on selvittää mihin kaikkiin kunnan toimintoihin nyt esitetty uudistus tulisi vaikuttamaan. Kuntatyöntekijöiden asema sote-uudistuksessa ja kuntien yhdistyessä on erilainen. Sotekuntayhtymään siirryttäessä kyseessä on liikkeenluovutus, jolloin ei noudateta Paras-lain mukaista viiden vuoden irtisanomissuojaa. Uudenmaan sote-alueen kuntayhtymän organisaation henkilöstömäärä on huomattavan iso ja vaarana ovat kohoavat kustannukset. Uusi valtava organisaatio vaatii paljon johtamiselta. Sen suurimpana haasteena ovat organisaatiokulttuurien ja toimintakulttuurien erot. Uudistuksen toteutus ja kuntayhtymän perustamista koskevat päätökset on henkilöstön osalta perustuttava kuntien henkilöstöarvioihin sekä yhteistoimintaan kuntien henkilöstön edustajien kanssa. Kunnille muutos henkilöstön siirtyessä uuteen organisaatioon merkitsee suurta muutosjohtamisen ja muutosviestinnän tarvetta. Henkilöstöä koskevat muutokset ovat suuria ja aikataulu on tiukka. On kuitenkin hyvä, että toimeenpanoa varten on saatu lisäaikaa. Yhteenveto kunnan näkökulmasta Vaarana on, että kuntien resurssit muiden tehtäviensä hoitamiseen vähenevät Kunnan eri toimialojen välisen yhteistyön rajapinnat murtuvat tai ainakin heikkenevät Uudistus vaatii merkittävää sopeuttamista, vaativaa muutosjohtamista ja aikaa Saattaa merkitä kuntakohtaisesti kohoavia tai väheneviä kustannuksia ja joka tapauksessa heikkenevää kustannusten hallintaa Rahoitusjärjestelmän pitää kannustaa kustannustehokkuuteen Paine valtionosuusjärjestelmän ja siihen sisältyvän tasausjärjestelmän uudelleenarviointiin kasvaa Kuntakenttä on jo vuodesta 2003 odottanut uudistusta, tehkää päätös. Kari Nenonen kaupunginjohtaja Vantaan kaupunki Kaupunginjohtaja Asematie 7 01300 Vantaa kari.nenonen@vantaa.fi www.vantaa.fi Puhelin 09 8392 2101
Kuntanäkökulmia muutokselle Sosiaali- ja terveysvaliokunta 27.2.2015 Kaupunginjohtaja Kari Nenonen
Rahoitus ja toiminnanohjaus Erot rahoituspohjassa alueiden välillä merkittäviä Haitallista kilpailua alueiden välillä tulee välttää Valtionosuusjärjestelmän ja tasausjärjestelmän todennäköinen uudelleenarviointi Rahoitusjärjestelmän pitää kannustaa kustannustehokkuuteen Kunnissa palvelujen toimintakulttuurit, tuotantotavat ja tuottamiskustannukset vaihtelevat Saattaa merkitä kuntakohtaisesti kohoavia tai väheneviä kustannuksia ja joka tapauksessa heikkenevää kustannusten hallintaa Kunnan muiden palveluiden rahoittaminen voi muodostua ongelmaksi Sosiaali- ja terveydenhuollon erikoisalojen paras mahdollinen asiantuntemus tulee olla käytettävissä 21.1.2015 2
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueet Järjestämispäätösten käsittely pelkästään neuvottelumenettelynä yhteistyöalueiden ja valtion kesken ei ole riittävä, vaan lakiesitykseen tulee tältä osin kirjata myös sopiminen ( 26) Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen käsite ja tehtävät ovat esityksessä epäselviä Miten varmistetaan lain esittämä enimmäismäärä kuntayhtymiä? Vaikka valtioneuvosto voi määrätä järjestämissopimuksen sisällöstä, kysymys kuuluu, kenellä yhteistyöalueella on mandaatti sopia sote-alueiden välisestä työnjaosta? (onko mandaatti esim. sillä sote-alueella, jolla sijaitsee yliopistosairaala? Jos on, niin kuinka vahva se on?) 21.1.2015 3
Kuntien valmistautuminen iso haaste muutosjohtamiselle Vaarana on, että kuntien perinteisen sisäisen yhteistyön rajapinnat asukkaiden hyvinvoinnin edistämiseksi heikkenevät Kunnan on seurattava asukkaiden elinoloja, hyvinvointia ja terveyttä sekä päätösten vaikutuksia. Tämä on merkittävä haaste sähköiselle tietojohtamiselle Uudistus edellyttää sopeuttamista kuntaorganisaatioissa, merkittävä osa peruskunnan henkilöstöstä siirtyy toiseen organisaatioon Liikkeenluovutuksessa tulee huomioida myös muun kuin sotehenkilöstön asema Henkilöstöltään suuri organisaatio Uudenmaan sote-alueelle Aikataulu on tiukka, lisäaika hyvä asia 21.1.2015 4
Tehkää jo päätös. 21.1.2015 5
Kiitos!