On arvioitu, että alaraajan haavaa sairastaa

Näin tutkin Ken Malanin Alaraajahaavat Laskimoveren takaisinvirtaus on alaraajahaavojen yleisin syy. Sen hoidossa verisuonikirurgialla on keskeinen rooli ja dermatologian osuutena ovat diagnosointi, haavan paikallishoito, turvotuksen estohoito ja oikeat jatkotoimet. Valtimoiden ahtautumisesta johtuvat haavat tulee ohjata kiireesti verisuonikirurgisiin selvittelyihin ja toimenpiteisiin. Diabeettisten jalkahaavojen hoidossa moniammatillinen yhteistyö on erityisen tärkeää. Haavojen kymmenet harvinaiset syyt muodostavat oman dermatologisen ongelmakenttänsä. On arvioitu, että alaraajan haavaa sairastaa noin 1 % eurooppalaisista (McGrath ja Breathnach 2004). Haavasairaus on pitkäkestoinen ja uusii helposti. Laskimoiden vajaatoiminta on alaraajahaavan yksinomaisena syynä noin 70 %:ssa tapauksista ja osatekijänä noin 15 %:ssa (Adam ym. 2003). Laskimoiden vajaatoimintaa kyetään lievittämään tehokkaasti kirurgisin keinoin, ja siten sen aiheuttama haavasairaus on pitkälti ehkäistävissä ja parannettavissa. NordDRG ryhmittelyn (Lauharanta ym. 1997) mukaisesti kuntalaskutukseen kuuluvan hoitojakson hinta on alaraajojen laskimoiden pintasaneerauksessa 1 319 euroa vuonna 2006. Alaraajahaavan konservatiivisen hoidon vuosikustannukset on arvioitu vähintään kaksi kertaa suuremmiksi (Lammintausta ym. 2002). Jo pelkästään turhien terveydenhuoltomenojen karsimiseksi alaraajahaavapotilaan hyvä tutkiminen ja hoitaminen on tärkeää. Tutkimukset Duodecim 2006;122:2145 50 Potilas tulee tutkia kokonaisvaltaisesti. Aikaisempi yleinen sairaushistoria selvitetään samoin kuin se, onko alaraajoissa ollut syviä laskimotukoksia, suonikohjuja, sääriturvotusta ja ihottumaa, jotka kielivät laskimoiden vajaatoiminnasta, ja onko aikaisemmin tehty laskimokirurgisia toimenpiteitä. Katkokävely ja haavan tai haavajalan särky viittaavat valtimoverenkierron vajaukseen. Diagnoosi varmistetaan huolellisella kliinisellä yleistutkimuksella, alaraajojen laskimoiden ja valtimoiden kunnon selvityksellä sekä haavan sijainnin, koon ja ulkonäön huomioimisella. Tarvittaessa otetaan haavan reunasta koepala. Näillä keinoilla paljastuvat haavan harvinaisemmatkin syyt. On esitetty, että kroonisen alaraajahaavan diagnoosi selviää 97 %:ssa tapauksista yhdellä ainoalla tutkimuskäynnillä, jonka aikana tehdään kliininen tutkimus ja laskimoiden dupleksikaikukuvaus (Adam ym. 2003). Valtimoiden tutkiminen. Koska valtimoperäiset alaraajahaavat vaativat kiireellistä hoitoa tulee valtimot tutkia erityisen huolellisesti. Valtimosykkeet palpoidaan nivusista, polvitaipeista, sisäkehräksen takaa ja jalkapöydästä. Elleivät perifeeriset sykkeet tunnu selvästi, on mitattava nilkka olkavarsipainesuhde (ankle brachial index, ABI). Se tulee mitata sekä arteria dorsalis pediksestä että arteria tibialis posteriorista, jottei valtimoverenkierron paikallinen vaikeutuminen jää huomioimatta (Caruana ym. 2005). ABI on normaalisti 1 tai enem 2145

män. On suositeltu, että ABI arvon tulee olla vähintään 0,8, jotta tavanomaista kimmosidontaa voitaisiin käyttää alaraajan laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvan turvotuksen hoitoon (London ja Donnelly 2000). ABI arvo alle 0,5 merkitsee kriittistä iskemiaa (Caruana ym. 2005) ja viittaa vahvasti haavan valtimoperäisyyteen. Alaraajan systolinen valtimopaine tulee myös kirjata, koska se korreloi pelkkää ABI arvoa paremmin valtimoverenkierron vajavuudesta johtuviin oireisiin (Brothers ym. 2000). Kriittisen iskemian rajana pidetään arvoa alle 50 mmhg nilkan tasolla ja arvoa alle 30 mmhg varpaassa (Second European Consensus Documentation on Chronic Critical Limb Ischaemia 1992). Erityisesti diabeetikoilla ja ureemikoilla valtimoiden keskikerroksen kovettuminen aiheuttaa virheellisen suuria ABI arvoja. Epäilyn herätessä tulee mittauttaa varvaspaine kliinisen fysiologian yksikössä. Vastaanotolla, jossa tutkitaan ja hoidetaan alaraajahaavoja, tulee olla käytettävissä kynädopplerlaite (hinta noin 1 000 euroa), jonka avulla raajan verenpaine voidaan helposti mitata. Uudet laajakeilaiset doppleranturit helpottavat valtimosykkeen löytämistä ja sen pitämistä kuultavana mittauksen aikana. Laskimoiden tutkiminen. Potilaan seistessä inspektio ja palpaatio paljastavat mahdolliset pintalaskimolaajentumat. Samalla huomioidaan säärien mahdollinen turvotus, ihon kovettuminen, pigmentoituminen ja ihottuma. TYKS:ssä ihotautilääkäri tekee alaraajojen laskimoiden orientoivia värivirtausdopplertutkimuksia, mikä parantaa diagnostiikkaa ja tehostaa yhteistyötä verisuonikirurgien kanssa. Varsinaisesta alaraajalaskimoiden takaisinvirtauksen preoperatiivisesta värivirtausdopplerdiagnostiikasta huolehtii verisuonikirurgi tai angioradiologi (Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta: Käypä hoito suositus 2003). Kudosnäyte. Ellei haavan syy selviä varmasti kliinisessä tutkimuksessa, paljastaa haavan reunasta otetun koepalan histopatologia mahdollisen vaskuliitin, syövän ja haavan muut harvinaiset syyt. Haavan hoito Haavasta tulee ottaa bakteeriviljelynäyte, jos haava alue punoittaa, kuumoittaa, aristaa ja märkii. Tällöin on paikallaan systeeminen antibioottihoito, tavallisimmin ensimmäisen polven kefalosporiinilla. Teho varmistetaan bakteeriviljelyn herkkyysmäärityksellä. Haavan paikallishoidossa on pyrittävä yksinkertaisuuteen jo senkin takia, että herkistyminen haavanhoitotuotteiden ainesosille ja haavan ympäristön hoitoaineille on yleistä (Machet ym. 2004). Haavan paikallishoitoon on tarjolla suuri määrä tuotteita (Iivanainen ja Seppänen 2003). Käytännössä puoli tusinaa valmistetta riittää kattamaan hoitotarpeet. Tuote tulee valita haavan vaiheen mukaan. Märkivä tulehtunut haava reagoi edelleen erinomaisesti esimerkiksi laapiskääreeseen. Infektoitumattomiin erittäviin haavoihin tehoavat imevät sidokset ja puhtaisiin granuloiviin haavoi y d i n a s i a t Yhdeksän kymmenestä alaraajahaavasta on verisuoniperäisiä, ja suurin osa niistä johtuu alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnasta. Valtimoverenkierron vajauksesta johtuvat alaraajahaavat vaativat pikaista hoitoa. Vaikka laskimoperäiset alaraajahaavat umpeutuvat yleensä yksinkertaisilla ja halvoilla haavanhoitotoimilla ja tehokkaalla turvotuksenestohoidolla, tulee laskimokirurgisen hoidon mahdollisuus aina selvittää haavan uusimisriskin pienentämiseksi. Alaraajalaskimoiden moderni kaikututkimusdiagnostiikka ja laskimokirurgia johtavat yhä parempiin ja pysyvämpiin hoitotuloksiin, mikä säästää merkittävästi terveydenhuollon kuluja. 2146 K. Malanin

hin peittosidokset. Haavan mekaaninen puhdistus on tärkeää. Se tehdään yleensä tavanomaisin keinoin mutta joskus myös hiilidioksidilaserin tai jopa toukkien avulla. Liian usein toistettu manipulointi ei ole kuitenkaan eduksi haavan epitelisoitumiselle. Lääkärin tulee paikallishoitoa määrätessään toimia yhteistyössä kokeneen haavanhoitajan kanssa, jolla on yleensä hyvä näkemys potilaan omista mieltymyksistä ja hoitojen toteutettavuudesta tämän kotioloissa. Hyvä yhteistyö parantaa hoitomyöntyvyyttä ja tuloksia. Potilaan oma iho kaikkine kasvutekijöineen on halpa ja tehokas haavanhoitomateriaali. Ihosuikalesiirtoa kannattaakin käyttää soveltuvissa tapauksissa nopeuttamaan haavan paranemista (Majamaa ja Mustakari 2004). Haavan paranemisen kannalta on tärkeätä sulkea pois aliravitsemustila esimerkiksi plasman albumiinin määrityksen avulla ja korjata mahdollinen anemia. Alaraajaturvotuksen estäminen Turvotuksen estäminen on ensiarvoisen tärkeää laskimoperäisen alaraajahaavan hoidossa ja ehkäisyssä (Cullum ym. 2001). Sillä saadaan suurin osa laskimoperäisistä alaraajahaavoista paranemaan. Edes laskimokirurgia ei lisää turvotuksen estämisen hyvää haavanparannustehoa (Barwell ym. 2004). Valitettavasti joskus jopa ammattihenkilöt suhtautuvat vastahakoisesti ja ymmärtämättömästi hoitosukkien käyttöön. Oma tutkimuksemme osoitti, että mittojen mukaan valituilla hoitosukilla saadaan luotettavasti aikaan suositeltu turvotusta estävä painegradientti (British Standard Institution 1993), jossa sukan aiheuttama puristuspaine pohkeen paksuimmalla kohdalla on 60 80 % nilkan tason paineesta (kuva 1). Tutkimuksessa käytetyllä Kikuhime painemittarilla (Takahashi ja Kikumoto 2002) (kuvat 2 ja 3) on hyvä tarkistaa mmhg 40 35 30 25 20 15 10 5 Nilkkapaine Pohjepaine 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 Hoitosukan sovitustilanne Kuva 1. Puristusluokan 2 pohjepituisen hoitosukan (Venosan) antamat puristuspaineet säären mediaalisivulla, 15 cm jalkapohjasta ja pohkeen paksuimmalla kohdalla 61:ssä hoitosukan sovitustilanteessa 40 potilaalla. Kunkin säären painearvot on esitetty allekkain. Paineen keskiarvo pohkeen paksuimmalla kohdalla oli 22 mmhg (vaihteluväli 12 31 mmhg) ja se oli keskimäärin 72 % (51 100 %) nilkan tason paineesta, joka oli keskimäärin 30 mmhg (vaihteluväli 19 38 mmhg). Vain yhdessä jalassa hoitosukka antoi saman paineen nilkassa ja pohkeessa (kolmas sovitustilanne). Sukan mittojen tarkistuksen jälkeen paineprofiili oli siinäkin suosituksen mukainen (neljäs sovitustilanne). Alaraajahaavat 2147

Kuva 4. Circ Aid säärystimen osat erillisinä ja sääreen asetettuina. Kuva 2. Kikuhime painemittari hoitosukan alaisen puristuspaineen mittaukseen. Ilmatäytteinen anturi on yhdistetty muoviletkulla keskusyksikköön, joka kalibroidaan näyttämään vapaassa tilassa 0 mmhg. sukan sopivuus erityisesti ongelmatapauksissa. Lisäksi se on hyvä apuväline henkilökunnalle kimmosidonnan opettelussa. Erittäin tärkeää on hankkia sukan pukemisen apuväline. Niin avokuin umpikärkisiäkin sukkia varten on olemassa käteviä liukureita, joilla sukan pukeminen onnistuu vähäisinkin käsivoimin. Sellainen sääriturvotus, jonka hoitoon sukka ei jostain syystä sovi, voidaan hoitaa kestosidonnalla vähäelastisin kimmositein tai kätevämmin Circ Aid säärystimellä (kuva 4). Alkuvaiheessa sääriturvotuksen poistoa voidaan tarvittaessa tehostaa muutamalla pumppusaapashoitokerralla. Milloin kirurgiseen hoitoon? Kuva 3. Hoitosukan alaisen puristuspaineen mittaus sisäkehräksen yläpuolelta, 15 cm jalkapohjasta. Valtimoperäiset alaraajahaavat tulee toimittaa kiireesti verisuonikirurgiseen selvitykseen ja hoitoon. Ennuste riippuu siitä, miten hyvin valtimoverenkiertoa kyetään parantamaan. Jo sellainen alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta, johon liittyy vain säären ihomuutoksia mutta ei haavaa, täyttää kirurgiseen hoitoon lähettämisen kriteerit (Sosiaali ja terveysministeriö 2005). Laskimokirurgisen hoidon mahdollisuus tuleekin aina selvittää, koska alaraajalaskimoiden saneeraus vähentää haavan uusimisen todennäköisyyttä (Barwell ym. 2004). Laskimosaneeraus voidaan tehdä haavan parannuttua tai haavaiseenkin jalkaan, ellei haava ala pienentyä muutaman viikon asianmukaisella konservatiivisella hoidolla. Ellei haava laskimosaneerauksenkaan jälkeen ala parantua kolmessa kuukaudessa, tulee tehdä haavan eksisio ja ihonsiirto 2148 K. Malanin

(Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta: Käypä hoito suositus 2003). Koska laskimopuuston läppien vaurio on usein laaja (Adam ym. 2003), ei paraskaan laskimokirurgia aina kykene poistamaan kaikkea takaisinvirtausta niin, ettei hoitosukin hoidettavaa turvotustaipumusta jäisi. Syvien laskimoiden vajaatoiminta ja laskimoleikkauksen jälkeisen pysyvän turvotuksenestohoidon tarve tulee arvioida yksilökohtaisesti. Jos haava on seurausta sekä valtimoiden ahtautumisesta että laskimoiden vajaatoiminnasta, tulee valtimovika korjata ennen laskimoleikkausta (Lehtola 2000). Syövät hoidetaan kirurgisesti. Lisäksi plastiikkakirurgiseen hoitoon soveltuvat esimerkiksi painehaavat, traumaperäiset haavat, sidekudostauteihin liittyvät haavat ja haavautuneet necrobiosis lipoidica muutokset, jos ne eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon. Diabeettinen jalkahaava Alaraajahaava on diabeteksen vakava komplikaatio. Se on edeltävänä tekijänä valtaosassa diabeetikoiden jalka amputaatioista (Apelqvist ja Larsson 2000). Diabetekseen liittyvät makroja mikroangiopatia sekä neuropatia aiheuttavat alaraajan valtimoverenkierron vaikeutumista ja tuntohäiriöitä. Vähäpätöiseltäkin tuntuvasta hankautumasta tai traumasta voi kehittyä raajan vitaliteettia uhkaava haava ja infektio. Diabeettisen jalkahaavan hoidossa tarvitaan sisätautien, infektiosairauksien, verisuonikirurgian, ortopedian, radiologian ja dermatologian erikoisalojen sekä jalkojenhoitajan ja apuvälineasiantuntijan yhteistyötä. Konservatiivinen hoito painottuu infektion hallintaan, jalan virheasentojen korjaamiseen erityisjalkineilla ja paineen vähentämiseen esimerkiksi kävelykipsillä. Operatiivista hoitoa voidaan tarvita alaraajan valtimoverenkierron parantamiseksi ja jalan virheasentojen korjaamiseksi. Haava saattaa tarvita revision ja ihonsiirron tai jopa plastiikkakirurgisen mikrovaskulaarisen kielekerekonstruktion. Potilaan henkeä uhkaavissa tilanteissa amputaatio on ainoa hoitokeino. Lopuksi Valtimoperäisen alaraajahaavan hoito vaatii nopeaa toimintaa. Toisaalta laskimoiden krooniseen vajaatoimintaan liittyvä haava voi vajavaisesti hoidettuna kiusata vuosikausia, jopa lopun ikää. Se ei varsinaisesti uhkaa henkeä eikä vaikuta edes kovin haitallisesti potilaan aktiivisuuteen, joka on usein muutoinkin iän myötä vähentynyt. Tämä voi johtaa potilaan passiivisuuteen ja hoitavan tahon nihilismiin ja niiden myötä turhaan sairastamiseen. Kiireessä on helpompi kuitata vastaanottokäynti nopeasti jatkamalla entistä»hoitoa» kuin selata usein monikymmensivuinen sairauskertomus huolellisesti läpi ja pohtia, voitaisiinko sittenkin vielä tehdä jotain. Tällainen tulee sekä potilaalle että yhteiskunnalle kalliiksi. Valtaosa alaraajahaavoista on laskimoperäisiä, ja ne umpeutuvat yleensä yksinkertaisilla ja halvoilla hoitokeinoilla, kunhan niitä käytetään tehokkaasti. Haavatauti saadaan usein pysyvästikin paranemaan modernin laskimokirurgian keinoin, joita tulee käyttää aktiivisesti. TYKS:n ihosairauksien yksikön ns. dermatovaskulaarisessa poliklinikassa kokoontuu kuukausittain hankalien haavojen ongelmapalaveri, johon osallistuu verisuonikirurgeja, dermatologeja ja tarvittaessa myös plastiikkakirurgi. Tämä yhteistyö on osoittautunut erittäin hyödylliseksi, ja toivottominakin pidettyjä, jopa vuosikymmeniä avoinna olleita alaraajahaavoja, on saatu parantumaan. * * * Kiitän sairaanhoitajia Paula Kemppistä, Tiina Mäkeläistä ja Marian Purontaustaa Etelä-Karjalan keskussairaalan iho ja sukupuolitautien yksiköstä hoitosukkien mittojen ottamisesta, niiden alaisten puristuspaineiden mittauksesta ja tulosten kirjaamisesta. Alaraajahaavat 2149

Kirjallisuutta Adam DJ, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJM. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462 8. Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta [online]. Käypä hoito suositus. Suomen Verisuonikirurginen Yhdistys. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2003 [päivitetty 2.4.2003]. http://www. kaypahoito.fi Apelqvist J, Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res Rev 2000;16 Suppl:75 83. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, ym. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854 9. British Standard Institution. Specification for compression, stiffiness and labeling of anti-embolism hosiery. BS 7672, 1993. Brothers TE, Esteban R, Robinson JG, Elliott BM. Symptoms of chronic arterial insufficiency correlate with absolute ankle pressures better than with the ankle: brachial index. Minerva Cardioangiol 2000;48:103 9. Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:443 51. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD000265. DOI: 10.1002/14651858.CD000265. Iivanainen A, Seppänen S, toim. Vulnus Fennica. Helsinki: Edita Publishing Oy, 2003. Lammintausta K, Viitala S, Vuori A-L, Jansén C. Laskimoperäisen säärihaavan hoito keinoihonsiirteellä. Suom Lääkäril 2002;57:1493 5. Lauharanta J, Virtanen M, Rotonen M, Tierala I, Kyllönen L, Kekomäki M. NordDRG erikoissairaanhoidon tuleva pohjoismainen tuotteistusstandardi? Suom Lääkäril 1997;52:4210. Lehtola A. Laskimokirurgian mahdollisuudet säärihaavan hoidossa. Suom Lääkäril 2000;55:3567 9. Machet L, Couche C, Perrinaud A, Hoarau C, Lorette G, Vaillant L. A high percentage of sensitization still persists in leg ulcer patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001 and 2002 and a meta-analysis of 1975-2003 data. Br J Dermatol 2004; 150:929 35. Majamaa H, Mustakari A. Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa. Duodecim 2004;120:2203 8. McGrath JA, Breathnach SM. Wound healing. Kirjassa: Burns T, Breatnach S, Cox N, Griffiths C, toim. Rook s textbook of dermatology. 7. painos. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2004, kappale 11, s. 1 25. Second European Consensus Documentation on Chronic Critical Limb Ischaemia. Standard criteria for diagnosing critical limb ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992;6 Suppl A:1 432. Sosiaali ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Yliopistopainokustannus. Helsinki: Yliopistopaino, 2005. Takahashi M, Kikumoto S. Body interface pressure measuring instrument with self-inflatable balloon. Posteri. WCET exhibition, Firenze, July 2002. Ken Malanin, dosentti, hallinnollinen apulaisylilääkäri ken.malanin@utu.fi TYKS:n iho ja sukupuolitautien yksikkö PL 52, 20521 Turku 2150