Silmäkuopan akuutit sairaudet

Tieteessä katsaus Paula Virkkula dosentti, erikoislääkäri HUS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka paula.virkkula@hus.fi Marita Uusitalo dosentti, ylilääkäri HUS, silmätautien klinikka Silmäkuopan akuutit sairaudet Silmäkuopan akuutit sairaudet ovat harvinaisia, mutta ne voivat johtaa pysyvään näönmenetykseen tai levitä aivoihin. Perusterveydenhuollon tehtävänä on tunnistaa nämä potilaat ja ohjata heidät erikoissairaanhoitoon. Silmäkuopan akuutit tilanteet johtuvat useimmiten paineen noususta. Verenkierron heiketessä näköhermo sekä verkkokalvo vaurioituvat herkästi. Silmäkuopan paine voi nousta tulehduksen, turvotuksen, verenvuodon tai kasvaimen vuoksi. Näköhermo voi vaurioitua suoran tai epäsuoran vamman seurauksena. Silmälihaksen hakautuminen murtumaan tulee korjata mahdollisimman nopeasti, jotta ei synny pysyviä kaksoiskuvia. Vertaisarvioitu Silmä sijaitsee silmäkuopassa, jonka takaosan muodostavat luiset rakenteet ja etuosan sulkee tiivis sidekudosrakenne. Silmämunan ja sen vieruskudosten lisäksi silmäkuopassa sijaitsevat kyynelrauhanen, kyynelpussi sekä tärkeitä verisuoni- ja hermorakenteita. Tiivis tila suojaa hyvin silmää, mutta siinä ei ole lainkaan laajentumisvaraa. Mikäli silmäkuoppaan tulee turvotusta tai vuotoa, paine silmäkuopassa nousee. Tällöin verenkierto näköhermoon ja silmään heikkenee ja näkö saattaa pysyvästi vaurioitua. Verkkokalvo selviytyy ilman verenkiertoa vain 90 120 minuuttia. Silmäkuopasta on suora yhteys aivoihin, joten esimerkiksi tulehdukset voivat varsinkin paineen alaisena levitä vaarallisen nopeasti aivoihin. Akuutissa taudinkuvassa silmä näyttää yleensä selvästi poikkeavalta (kuva 1, taulukko 1). Jos Tiivis tila suojaa hyvin silmää, mutta siinä ei ole lainkaan laajentumisvaraa. yläluomi on turvonnut tai laskeutunut silmän eteen, pitää luomea nostaa, jotta näkee silmän. Anatomia Silmäkuoppa eli orbita on päärynämäinen taaksepäin kapeneva tila. Sen tilavuus on noin 27 ml, josta silmän osuus on 7 8 ml. Luinen seinämä kattaa koko takaosan ja muodostuu 7 eri luusta: otsaluusta, poskiluusta, kitaluusta, yläleukaluusta, seulaluusta, suulaenluusta ja kyynelluusta (kuva 2). Silmäkuopasta taaksepäin johtaa kapea aukko, fissura orbitalis superior ja sen nasaaliosassa on näköhermon kanava. Näiden läpi kulkevat näköhermo ja olennaisimmat hermo- ja verisuonirakenteet. Lisäksi silmäkuopan pohjassa on kapea rako, fissura orbitalis inferior, jonka kautta kulkee infraorbitaalihermo ja verisuonia (1). Pääasiallinen verenkierto silmään tulee sisemmästä kaulavaltimosta lähtevän silmävaltimon kautta ja palaa silmäkuopan kärjen eli apexin kautta heti silmäkuopan takana sijaitsevaan kovakalvon lokeroveriviemäriin, sinus cavernosukseen (kuva 3). Apexin kautta kulkevat myös motoriset hermot, n. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV) ja n. abducens (VI) sekä n. trigeminuksesta (V) lähtevät sensoriset hermot. Edestäpäin silmäkuoppaa sulkee tiivis sidekudosseinämä, septum, joka erottaa silmäkuopan silmäluomista. Silmäkuopan etuosassa on silmämuna ja sitä ympäröi 6 silmänliikuttajalihasta (kuva 4). Näistä 4 suoraa silmälihasta lähtee aivan silmäkuopan takaosasta, apexista sijaitsevasta sidekudoksisesta Zinnin renkaasta. Silmäkuopan ylälateraaliosassa sijaitsee kyynelrauhanen ja alanasaaliosassa kyynelpussi. Apexin alue on erityisen herkkä vaurioitumaan, sillä jopa vain 1 2 ml ylimääräistä kudosta johtaa näön huononemiseen, silmän liikerajoitukseen ja silmän seudun ihotunnon huononemiseen (1). Silmäkuopan selluliitti Silmämunan vieruskudosten tulehdukset jaetaan preseptaalisiin eli silmäluomilla septumin edessä oleviin ja septumin takana eli silmäkuopassa oleviin orbitan selluliitteihin. Preseptaalinen selluliitti leviää useimmiten pinnallisesta ihovauriosta tai haavasta. Silmäluomet turpoavat, punoittavat ja kuumoittavat. Potilas on yleensä kuumeeton ja tulehdusarvot ovat enintään lievästi suurentuneet. Tauti paranee 2324

Kirjallisuutta 1 Dutton JJ. Clinical anatomy of the orbit. Kirjassa: Augsburger JJ, Duker JS, Yanoff M, toim. Ophthalmology, 3. painos. Mosby Elsevier 2009;1383 96. 2 Uusitalo M. Silmäkuoppa. Kirjassa: Acar Ö, Kauma I, Kotila L, Mertsalmi S, toim. Therapia Fennica, 10 laitos. Kappale 10. Kivelä T, toim. Silmätaudit. Kandidaattikustannus 2015; 623 708. 3 Summanen P. Luomihaavat, silmäluomen selluliitti ja orbitaselluliitti. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius H, Atula S, Kattainen A, Kunnamo I, Teikari M, toim. Lääkärin käsikirja, 10. painos. Kustannus Oy Duodecim 2011;1290 1. 4 Pitkäranta A, Atula T, Hytönen M. Lasten sivuontelontulehduksiin liittyvät vakavat komplikaatiot. Duodecim 1999;115:1306 10. 5 Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana S, Velpandian T, Chandra M. Role of oral corticosteroids in orbital cellulitis. Am J Opthalmol 2013;156:178 83. 6 Baring DE, Hilmi OJ. An evidence based review of periorbital cellulitis. Clin Otolaryngol 2011;36:57 64. 7 Smith JM, Bratton EM, Dewitt P, Davies BW, Hink EM, Durairaj VD. Predicting the need for surgical intervention in pediatric orbital cellulitis. Am J Ophthalmol 2014;158:387 94. Kuva 2. Oikean silmäkuopan luut. otsaluu (os frontale) kyynelluu (os lacrimale) seulaluu (os ethmoidale) kuva 1. Tyypillisiä silmäkuopan akuutin taudinkuvan löydöksiä. Vasen sidekalvo on voimakkaan turvoksissa ja punainen. Silmä työntyy hieman ulospäin. Kuvassa potilas katsoo oikealle, mutta vasen silmä ei liiku. Akuutin taudinkuvan aiheutti potilaalla Basedowin tauti, joka voi olla tois- tai molemminpuolinen. hyvin suun kautta otettavalla antibioottihoidolla. Ensisijaisena hoitona on amoksisilliini-klavulaanihappo tai 1. polven kefalosporiini tai allergisille trimetopriimi-sulfa (2). Haava on tarvittaessa puhdistettava suihkuttamalla tai kirurgisesti. Preseptaaliselluliitti täytyy erottaa silmäkuopan selluliitista, josta voi tulla nopeasti näköä näköhermon kanava fissura orbitalis superior kitaluu (os sphenoidale) fissura orbitalis inferior foramen infraorbitalis yläleukaluu (os maxillare) poskiluu (os zygomaticum) Taulukko 1. Silmäkuopan akuutti taudinkuva. Jos potilaalla todetaan näistä useita, hänet lähetetään kiireellisesti erikoissairaanhoitoon. Silmä työntyy ulospäin (eksoftalmus/proptoosi) Silmän liikkeet rajoittuvat (oftalmoplegia) Sairaan silmän mustuainen laajenee silmiä vuorotellen valaistaessa (relatiivinen afferentti mustuaisdefekti, RAPD) Silmän näkö ja värinäkö huononevat Sidekalvo on turvoksissa (kemoosi) ja punoittaa Silmän etuosan verisuonet laajenevat, luomet turpoavat ja punoittavat (silmäkuopan kongestion merkkinä) Silmänpaine nousee Silmäkuoppa on pinkeä Yläluomi laskeutuu silmän eteen Luomien ihotunto huononee uhkaava. Silmäkuopan selluliitissa tulehdus sijaitsee septumin takana. Useimmiten se leviää sivuontelotulehduksesta, tavallisimmin seulalokeroista. Se voi levitä myös muista lähialueen infektioista, kuten kyynelpussin tulehduksesta, hammasinfektiosta, hoitamattomasta preseptaaliselluliitista tai ihoinfektiosta, tai se voi syntyä silmäkuopan vamman tai leikkauksen jälkeen. Tulehdus voi levitä silmäkuoppaan myös verenkierron kautta. Tulehduksen aiheuttavat useimmiten stafylokokit ja streptokokit, vammojen ja hammasinfektioiden jälkeen myös gramnegatiiviset sauvat ja anaerobit (3). Silmäkuopan selluliitissa silmäluomet ovat turvonneet, mutta siihen liittyy aina silmälöydöksiä. Silmän ulostyöntyminen (eksoftalmus eli proptoosi), liikehäiriö ja näihin mahdollisesti liittyvä näön tai värinäön huononeminen viittaavat aina silmäkuopan selluliittiin (4). Mustuaisreaktiot tutkitaan valaisemalla silmiä vuorotellen. Jos näköhermo on puristuksissa, mustuainen laajenee, kun taas terveen silmän mustuainen supistuu valon osuessa toistuvasti silmään (relatiivinen afferentti mustuaisdefekti, RAPD+). Silmän sidekalvo on usein turvoksissa ja punoittava ja silmänpaine voi olla koholla. Potilas on usein kuumeinen ja tulehdusarvot ovat voimakkaasti koholla. Potilas on lähetettävä välittömästi sairaalahoitoon. Diagnoosi varmistuu silmäkuopan ja sivuonteloiden varjoaine-tt-kuvauksella tai lapsilla säderasituksen minimoimiseksi mieluiten magneettikuvauksella, mikäli se saadaan päivystystutkimuksena. 2325

Kuva 3. Oikean silmäkuopan valtimot. Näköhermo ja arteria ophthalmica tulevat silmäkuoppaan luukanavan kautta. sisempi kaulavaltimo (a. carotis interna) silmävaltimo (a. ophthalmica) takimmaiset sädekehävaltimot (aa. ciliares posteriores) 8 Rose GE, Verity DH. Neuroophthalmology of orbital disease. Kirjassa: Kennard C, Leigh RJ, toim. Handbook of Clinical Neurology, Neuro-ophthalmology, 3.painos. Elsevier 2011;102:467 91. 9 Hass AN, Penne RB, Stefanyszyn MA, Flanagan JC. Incidence of postblepharoplasty orbital hemorrhage and associated visual loss. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20:426 32. 10 Rose GE, Verity DH. Acute presentation of vascular disease within the orbit a descriptive synopsis of mechanisms. Eye 2013;27:299 307. 11 Vassallo S, Hartstein M, Howard D, Stetz J. Traumatic retrobulbar hemorrhage: emergent decompression by lateral canthotomy and catholysis. J Emerg Med 2002;22:251 6. 12 Alford EL, Soparkar CNS. Management of the tight orbit and associated visual loss. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013;21:417 22. 13 Hopsu E, Larinkari J, Kallio T. Lapsen silmäkuopan sysäysmurtuma on usein hätätapaus. Duodecim 2008;124:2473 5. takimmainen seulavaltimo (a. ethmoidalis posterior) kyynelvaltimo (a. lacrimalis) etumainen seulavaltimo (a. ethmoidalis anterior) ulompi otsavaltimo (a. supraorbitalis) sisempi otsavaltimo (a. supratrochlearis) nenänselän valtimo (a. dorsalis nasi) Ennen antibioottihoidon aloittamista otetaan nenästä bakteerinäyte ja kuumeiselta potilaalta veriviljely. Jos selluliittioireet ovat selvät, antibioottihoito suoneen aloitetaan jo ennen kuvantamista. Ensisijaisena hoitona on keftriaksoni. Jos potilaalla on MRSA, keftriaksoniin yhdistetään vankomysiini (2). Jos potilas on allerginen kefalosporiinille, voidaan käyttää meropeneemiä. Supistavat nenätipat annostellaan säännöllisesti. Jos tulehdus uhkaa näköä, voidaan harkita kortisonihoitoa (5). Konservatiivinen hoitovaste näkyy yleensä 2 vrk:n kuluttua ensimmäisenä potilaan oireissa. Laboratorio kokeiden ja radiologinen vaste tulee vasta 1 2 päivää perässä, joten tehon seuranta perustuu kliiniseen tilanteeseen. Osalle selluliittipotilaista kehittyy märkäpesäke, yleensä periostin alle (kuva 5). Tämä näkyy kliinisen kuvan nopeana ja selvänä huononemisena. Aikuisilla märkäpesäke on usein avattava kirurgisesti, mutta lasta voidaan yleensä hoitaa konservatiivisesti osastoseurannassa. Kirurgista hoitoa puoltavat näön tai väri näön heikkeneminen, märkäpesäkkeen yli 1 cm:n koko ja sijainti muualla kuin mediaalisesti, epäily anaerobi tulehduksesta, kallonsisäinen komplikaatio ja huono vaste 2 3 vuorokauden konservatiiviseen hoitoon (6). Myös eksoftalmus, silmän liike rajoitus tai kohonnut silmänpaine diagnosointihetkellä sekä kouluikäisen lapsen märkäpesäke ennustavat kirurgisen hoidon tarvetta (7). MRSA:n aiheuttamat tulehdukset vaativat herkemmin kirurgista hoitoa. Tulehdus voi olla hengenvaarallinen, mikäli se leviää taaksepäin sinus cavernosukseen. Sinus cavernosuksen tromboosi ja silmäkuopan kärjen oireyhtymä Sinus cavernosuksen tromboosi on hyvin harvinainen tauti. Se kehittyy silmäkuopan selluliitin levitessä tai laskimotukoksesta, joka voi syntyä esimerkiksi polysytemiaan, traumaan, kirurgiaan tai raskauteen liittyen. Oireena on tyypillinen silmäkuopan akuutti taudinkuva: kipu, silmän liikerajoitus, laajentuneet verisuonet, eksoftalmus ja yläluomen ptoosi. Oireet alkavat toispuolisina, mutta muuttuvat pian molemminpuolisiksi. Hoito on etiologian mukaan antibiootin, antikoagulaation ja kortikosteroidin yhdistelmä. Tila on erittäin vakava ja kuolleisuus siihen on jopa 30 %. Silmäkuopan kärjen oireyhtymä voi olla silmäkuopasta levinnyt tulehdus, kasvain tai inflammatorinen prosessi, Tolosa Huntin oireyhtymä. Tyypillisiä oireita ovat jo alkuvaiheessa näön menetys ja akuutisti alkanut kipu, silmän liikerajoitus ja luomien tuntopuutos. Prosessi voi levitä aivoihin. Etiologia ratkaisee hoidon ja ennusteen. Tolosa Huntin oireyhtymä reagoi yleensä erinomaisen hyvin ja nopeasti suonensisäiseen kortisonihoitoon (8). Traumat Verenvuoto silmäkuoppaan Silmän seutuun kohdistuva vamma voi aiheuttaa valtimo- tai laskimoperäisen verenvuodon silmäkuoppaan eli retrobulbaarihematooman. Siihen voi liittyä silmäkuopan murtuma, silmän vamma tai jopa intrakraniaalinen hematooma. Verenvuoto silmäkuoppaan voi kehittyä myös silmäkuopan, silmäluomien, silmän tai sivuonteloiden kirurgisista toimenpiteistä tai silmänvieruspuudutuksista (kuva 6). Tila on harvinainen. Retrobulbaarihematooman riski yläluomileikkauksessa oli laajan amerikkalaisen kyselytutkimuksen mukaan 1:2 000 ja riski py- 2326

Kuva 4. Silmän lihakset ja valtimot edestä katsoen. Mukailtu lähteestä 1. ylin suora silmälihas (m. rectus superior) kyynelvaltimo (a. lacrimalis) silmäkuopan ylärako (fissura orbitalis superior) uloin suora silmälihas (m. rectus lateralis) alempi vino silmälihas (m. obliquus inferior) 14 Sugamata A, Yoshizawa N, Shimanaka K. Timing of operation for blowout fractures with extraocular muscle entrapment. J Plast Surg Hand Surg 2013;47:454 7. 15 Kunz C, Sigron GR, Jaquiéry C. Functional outcome after non-surgical management of orbital fractures the bias of decision-making according to size of defect: critical review of 48 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:486 92. 16 Blomgren K, Thorén H. Kasvomurtumat. Lääkärin käsikirja (8.12.2014). Kustannus Oy Duodecim, www.terveysportti.fi. 17 Warner N, Eggenberger E. Traumatic optic neuropathy: a review of the current literature. Curr Opin Ophthalmol 2010;21:459 62. yläluomen kohottajalihas (m. levator palpebrae superioris) alin suora silmälihas (m. rectus inferior) Zinnin rengas ulompi otsavaltimo (a. supraorbitalis) sisempi otsavaltimo (a. supratrochlearis) verkkokalvon keskivaltimo (a. centralis retinae) ylempi vino silmälihas (m. obliquus superior) sisin suora silmälihas (m. rectus medialis) silmävaltimo (a. ophthalmica) näköhermo (n. opticus) syvään näön menetykseen 1:10 000 (9). Leikkausten jälkeen vuodot ilmaantuvat yleensä 24 tunnin kuluessa, suurin osa 6 tunnissa. Silmäkuopan verenvuoto voi kehittyä myös spontaanisti. Tällöin potilaalla on yleensä riskitekijöinä kohonnut verenpaine, diabetes tai verenohennuslääkitys. Spontaani verenvuoto voi syntyä myös äärimmäisen ponnistuksen jälkeen, esimerkiksi synnytyksessä, ääriurheilusuorituksissa kuten painonnostossa, rajun oksentamisen tai kuristamisen seurauksena (10). Valtimovuodon oireet kehittyvät nopeasti. Silmää särkee, se pullistuu ulospäin, silmäkuoppa on pinkeä, silmänpaine nousee, silmän liikkeet rajoittuvat, ja sidekalvolle ja luomille voi tulla verta ja turvotusta. Silmälihasten äkillinen venyttyminen voi aiheuttaa pyörtymisen, oksentelua ja bradykardian vagaalisen okulokardiaalisen refleksin kautta. Vuodon aiheuttama paine estää näköhermon ja verkkokalvon verenkiertoa ja aiheuttaa näön huononemisen ja relatiivisen afferentin mustuaisdefektin (RAPD). Jos vuoto ahtauttaa silmäkuopan kärjessä laskimopaluuta, silmän etuosan laskimot laajenevat ja silmänpaine nousee. Laskimovuodoissa taudinkuva etenee huomattavasti hitaammin. Silmäkuopan verenvuodon välittömänä ensihoitona silmää painetaan voimakkaasti vuodon tyrehdyttämiseksi. Puristusta on välillä hellitettävä, jotta näköhermo ja verkkokalvo saavat ajoittain verta. Tämän jälkeen tehdään mahdollisimman nopeasti lateraalinen kantotomia. Silmäkuopan paine pitäisi saada laskemaan 2 tunnin kuluessa. Kantotomia (kuva 6) pitää tehdä pelkän kliinisen kuvan perusteella, sillä kuvantaminen viivästyttää hoitoa liikaa. Kantotomiaa varten silmän ulkonurkka puudutetaan 1-prosenttisella lidokaiini-adrenaliinipuudutteella. Lateraalinen kantotomia tehdään viemällä toinen saksen kärki sidekalvon puolelle ja toinen ihon päälle ja leikkaamalla horisontaalisesti lateraalinen luomireuna auki silmäkuopan luiseen reunaan asti. Tämän jälkeen tartutaan pinseteillä alaluomen luomireunaan ja tunnustellaan leikkaushaavasta saksilla kireä lateraaliligamentin alahaara ja se katkaistaan reilun sentin matkalta, jolloin luomen lateraaliosa vapautuu. Samoin voidaan tehdä ylähaaralle, mutta lyhyemmällä avauksella, jotta ei vaurioiteta kyynelrauhasta. (11) Ellei paine tunnu laskevan, voidaan septum avata horisontaalisesti ainakin alaluomen osalta. Haava jätetään auki ja suljetaan myöhemmin, kun tilanne on rauhoittunut (kuva 6). Joskus käytetään konservatiivisena hoitona mannitoli-infuusiota, asetatsoliamidia tai kortisonia, mutta näiden teho on rajallinen. Mikäli kyseessä on leikkauksenjälkeinen vuoto, kannattaa yrittää koaguloida vuotava suoni. Silmäluomileikkauksessa verenvuoto voi päästä silmäkuoppaan avatun septumin kautta, vaikka vuotava suoni olisikin luomilla. Silmänpohjan murtumaan tai sen korjausleikkaukseen voi liittyä infraorbitaalivaltimon vuoto. Mikäli vuoto kehittyy silmänsisäisen leikkauksen jälkeen tai spontaanisti, vuotavan suonen löytäminen on usein mahdotonta eikä sen etsimiseen yleensä ryhdytä (12). Sivuontelo- 2327

Kuva 5. Märkäpesäke periostin alla. 8-vuotias poika oli saanut kolme päivää ennen sairaalaan tuloa amoksisilliini-klavulaanihappokuurin päänsäryn ja kuumeisen ylähengitystietulehduksen vuoksi. Seuraavana päivänä silmäluomet turposivat ja silmää hoidettiin aluksi antibioottitipoilla. Oireiden lisääntyessä NSO-kuvassa todettiin pansinuiitti ja potilas lähetettiin silmäklinikkaan. Silmän liike oli rajoittunut ja silmä oli eksoftalminen. Näkö, värinäkö ja mustuaisreaktiot olivat normaalit. Magneettikuvauksessa (T2) todettiin mediaalisesti periostin alla 1,5 x 0,8 cm:n märkäpesäke (nuoli). Lapselle aloitettiin parenteraalinen lääkitys kefuroksiimilla ja metronidatsolilla sekä hydro kortisonilla, ja paise avattiin nenän kautta endoskooppisessa leikkauksessa korvaklinikassa. Kuva 6. Akuutti tilanne oikeassa silmäkuopassa silmäleikkauksen jälkeisen verenvuodon seurauksena. Mustelma ilmaantui pari päivää silmäleikkauksen jälkeen. Kuva on otettu 5 päivää myöhemmin, joten luomilla oleva mustelma on jo häviämässä. Sidekalvon alla näkyy edelleen reilu mustelma. Silmä ei ole enää eksoftalminen. Silmäkuopan painetta alennettiin lateraalisella kantotomialla (nuoli), jonka vuoksi alaluomen lateraaliosa on vielä auki, kunnes mustelma on hävinnyt ja tilanne rauhoittunut. 18 Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD006032. 19 Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Surgery for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD005024. 20 Schalin-Jäntti C. Basedowin taudin silmäoireyhtymän hoito. Duodecim 2010;126:2431 7. 21 Currò N, Covelli D, Vannucchi G ym. Therapeutic outcomes of high-dose intravenous steroids in the treatment of dysthyroid optic neuropathy. Thyroid 2014;24:897 905. kirurgiassa ja etukuopan vammoissa voi harvinaisena komplikaationa tulla vuoto etmoidaalivaltimosta, jos se katkettuaan vetäytyy silmäkuopan sisään. Ensisijainen hoito tällöin on lateraalinen kantotomia. Jos näkö huononee hoidosta huolimatta tai silmä ei näe edes valoa, tarvitaan silmäkuopan luista dekompressiota. Siinä poistetaan silmäkuopan luuseinämää ja annetaan näin lisätilaa turvonneille kudoksille. Vuoto pääsee valumaan sivuonteloon ja silmäkuoppaa ahtauttava paine helpottaa (12). Silmäkuopan murtumat ja lihaksen hakautuminen Aikuisilla ja isoilla lapsilla yleisin murtuma on silmäkuopan pohjan ns. blow out -murtuma eli silmäkuopan sysäysmurtuma. Myös ohuen mediaaliseinän murtumat ovat yleisiä. Silmäkuopan murtumat voivat liittyä laajempiin kasvojen alueen murtumiin, kuten Le Fort II ja III -murtumiin, joissa murtumalinja kulkee silmäkuopan kautta. Pienillä lapsilla kasvomurtumat ovat harvinaisempia ja murtumia esiintyy useammin silmäkuopan katossa. Lasten silmäkuopan murtumiin liittyy usein neurologinen tai muu vamma. Silmäkuopan blow out- eli sysäysmurtuma syntyy useimmiten silmän tylpästä iskuvammasta. Silmään tulevan iskun voima välittyy silmäkuopan ohueen pohjaan ja se murtuu poskionteloon päin. Silmässä voi olla tylpän silmävamman seurauksena verta, näkö voi olla heikentynyt, silmän kudokset saattavat vaurioitua, silmänpaine voi olla koholla ja mustuainen voi olla epämuotoinen tai laaja. Luomilla voi olla mustelmaa ja ilmaa voi kulkeutua ihon alle. Silmäkuopan reuna säilyy yleensä ehjänä. Murtuma syntyy yleensä infraorbitaalihermon kana- 2328

Kuva 7. Murtuma ja lihashakauma. TT-kuva 6-vuotiaasta pojasta, joka kompastui ja löi silmänsä pylvääseen. Pojalla oli vamman jälkeen oksentelua, kaksoiskuvia ja silmäkipua. Tutkittaessa hän ei pystynyt katsomaan ylöspäin ja oikean posken tunto oli heikentynyt. TT-kuvassa todettiin hakautunut alasuora lihas (nuoli) ja nukutuksessa tutkittaessa silmä ei noussut ylöspäin, mikä viittaa lihaksen hakautumiseen. Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. Jos silmälihas on hakautunut, murtuma on aina korjattava mahdollisimman pian. van kohdalle, jolloin posken ja ylähuulen tunto heikkenee. Tyypillinen vammamekanismi ja tunnon heikkeneminen ovat riittävä syy TTkuvaukseen. Jos murtuma on iso, silmäkuopan rasva ja sidekudos tai silmälihas voivat työntyä murtumarakoon. Silmän liikerajoitus on merkki lihaksen hakautumisesta ja siten kirurgisen hoidon aihe (kuva 7). Lapsilla luurakenne on joustava, ja siksi murtumapala voi palata takaisin hyvään asentoon. Tällöin silmälihas voi hakautua röntgenkuvista vaikeasti havaittavaan murtumarakoon puhutaan pajunvitsamurtumasta (13). Lihaksen hakautuminen voi erityisesti lapsilla aiheuttaa vagaalisen okulokardiaalisen refleksin eli pyörtymisen, bradykardian ja pahoinvoinnin. Siihen liittyy kova kipu. Joskus murtuma voi olla petollisen vähäoireinen (ns. white eye -murtuma), ja siksi lieväoireisetkin vammapotilaat kannattaa kuvantaa herkästi. Jos silmälihas on hakautunut, murtuma on aina korjattava mahdollisimman pian, parin päivän kuluessa, jotta lihaksen toiminta palautuisi ja kaksoiskuvat eivät jäisi pysyviksi (14). Kirurgista korjausta harkitaan laajoissa murtumissa, jotta ehkäistään mahdollinen silmän sisäänpainuminen eli enoftalmus (15). Kirurginen hoito on aiheellinen myös, mikäli kaksoiskuvat eivät häviä turvotuksen laskettua. Tällöin silmäkuopan sidekudosta on voinut tarttua murtumarakoon, mikä vaikeuttaa silmälihaksen toimintaa. Näissä vähemmän kiireellisissä tilanteissa silmäkuopan murtuman korjausleikkaus tehdään 2 3 viikon kuluessa. Murtuma korjataan yleensä alaluomen pohjukan sidekalvoavauksesta ja silmäkuopan seinämä korjataan titaanilevyllä tai autologisella luusiirteellä. Pajunvitsamurtumassa ei aina tarvita levyä ja sulavakin levy estää uudelleen hakautumisen, jos murtuman asento on hyvä (16). Näköhermon vammat Näköhermo kulkee silmäkuopasta aivoihin ahtaan luukanavan kautta. Hermo ei pääse liikkumaan, sillä duuratuppi on tiukasti kiinni luukalvossa. Näköhermon vammat syntyvät useimmiten epäsuorasti pään vammojen seurauksena, jolloin isku välittyy epäsuorasti näköhermoon ja sen hennot verisuonet repeävät. Tavallisia vammamekanismeja ovat putoaminen, liikenneonnettomuus tai pahoinpitely. Joskus näköhermo voi jopa irrota silmästä (avulsio). Harvemmin näköhermovamma on suora, esimerkiksi jos puukko tai luunmurtumapalanen osuu hermoon. Traumaattista optikusneuropatiaa esiintyy 2 %:lla keskikasvojen murtumapotilaista ja jopa 10 %:lla kraniofakiaalisissa murtumissa (17). Joskus näköhermon vaurio voi olla vamman ainoa löydös. Traumaattisen optikusneuropatian oireena on välitön näön menetys ja relatiivinen afferentti mustuaisdefekti (RAPD). Joskus vaurio voi olla molemminpuolinen ja tällöin kumpikaan mustuainen ei supistu valon vaikutuksesta. Näkö hermo on useimmiten normaalin näköinen, mutta se voi olla turvoksissa. Näköhermon pään kalpeus kehittyy noin 6 viikon kuluttua. TT- kuvaus on aina aiheellinen, koska sillä voidaan saada lisätietoa vamman mahdollisuudesta näön heikkenemisen syynä. Sillä voidaan 2329

myös nähdä mahdollinen näköhermoa painava verenvuoto tai murtumapala. Epäsuoraan vammaan voi liittyä esimerkiksi kitaontelon murtuma. Suorassa vammassa tapahtuu peruuttamaton vaurio. Epäsuoran vamman hoidossa voidaan yrittää vähentää turvotusta. Hoitona on käytetty suuria suonensisäisiä kortisoniannoksia ja kirurgista näköhermon dekompressiota. Kortisonihoitona käytetään useimmiten metyyliprednisolonia 1 g i.v. kolmena peräkkäisenä päivänä. Sen tehosta ei kuitenkaan ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Sen sijaan tutkimuksessa todettiin, että jättiannos kortisonia saattaa lisätä kuolleisuutta suurienergiaisen päävamman saaneilla potilailla. Tämänhetkinen tutkimustieto puoltaa konservatiivista hoitolinjaa, koska spontaania näön paranemista tapahtuu noin puolella potilaista ilman hoitoa ja koska kortisonihoidolla ja kirurgialla on komplikaationsa. Kirurgista dekompressiota kannattaa harkita, jos näköhermon kanavassa on verenvuoto (18,19). Basedowin taudin silmäoireyhtymä Basedowin eli Gravesin silmäoireyhtymä on kilpirauhassairauteen liittyvä autoimmuunisairaus, jossa kehittyy autovasta-aineita silmäkuopan kudoksia kohtaan. Sen seurauksena luomet, silmäkuopan rasvakudos ja silmälihakset turpoavat. Oireita voi esiintyä toisessa tai molemmissa silmässä. Useimmiten potilas on silmäoireiden alkaessa hypertyreoottinen, mutta Jos yläluomet sijaitsevat liian ylhäällä, tulee epäillä Basedowin tautia. 10 20 %:lla silmäoireyhtymä edeltää kilpirauhassairautta ja noin 10 15 %:lla silmäoireyhtymä tulee vasta hypotyreoosivaiheessa. Diagnoosi varmistetaan osoittamalla verestä TSH- reseptorivasta-aineita (20). Taudille tyypillisiä oireita ovat eksoftalmus ja luomien vetäytyminen (kuva 8). Silmien kuivumisesta aiheutuu hiekantunne, vetistys ja valonarkuus. Silmän sisäkulmauksen caruncula ja sidekalvo verestävät ja sidekalvo voi turvota. Silmäluomet turpoavat ja punoittavat. Silmälihasten turvotessa ilmaantuu kaksoiskuvia ja liikerajoituksia. Turvonneet silmälihakset puristavat Kuva 8. Basedowin taudin silmäoireyhtymä. Jos yläluomet sijaitsevat liian ylhäällä (retraktio), tulee ensimmäisenä epäillä Basedowin tautia, jota potilas sairasti. Kuvassa näkyy myös tyypillinen yläluomien turvotus ja carunculan alueen punoitus. Silmät ovat työntyneet ulospäin. Potilaalta pitää aina tutkia näkö, mustuaisreaktiot ja silmänliikkeet, sillä vaikka tilanne näyttää rauhalliselta, silmäkuopan kärjessä saattaa olla ahdasta. näköhermoa noin 3 5 %:lla Basedow-potilaista. Näkö voi olla heikentynyt myös sarveiskalvon pintaongelmien vuoksi. Silmäoireyhtymässä on useita kuukausia kestävä tulehduksen pahenemisvaihe, jota seuraa hidas, 1 2 vuotta kestävä tulehduksen lieveneminen. Aktiivisen vaiheen tulehdusoireita arvioidaan laskemalla CAS-pisteet (clinical activity score) lepo- ja liikekivusta, luomiturvotuksesta, luomiverestyksestä, sidekalvoverestyksestä, kemoosista ja carunculan verestyksestä. Vähintään 3 pisteen tulos puoltaa hoitoa (20). Eutyreoosi pyritään saavuttamaan nopeasti. Tupakointi kannattaa lopettaa, sillä se vaikeuttaa merkittävästi silmäoireyhtymää. Potilaiden näköä, värinäköä ja mustuaisreaktiota seurataan. Jos näissä tapahtuu huononemista, potilas lähetetään kiireellisenä silmälääkärin tutkimukseen näköhermon kompression ja sarveiskalvomuutosten selvittämiseksi. Näköhermon kompressiossa näön ollessa uhattuna aloitetaan kortisonipulssihoito, metyyliprednisolonia 1 g i.v. kolmena peräkkäisenä päivänä. Pulssihoidolla näkö palautuu 40 %:lle (21). Ellei näkö parane 1 2 viikon kuluessa tai mikäli potilas ei siedä kortisonihoitoa, tehdään kiireellisesti dekompressioleikkauksena endoskooppinen silmäkuopan mediaali- ja alaseinän avaus. Sädehoidolla, rituksimabilla tai metotreksaatilla ei saada riittävää tehoa näköhermon kompressiossa. 2330

Silmäkuopan kasvaimet ja verisuonipoikkeavuudet Silmäkuopassa esiintyy lukuisia erilaisia hyvänlaatuisia ja pahanlaatuisia kasvaimia sekä idiopaattista inflammaatiota. Kun kasvain kasvaa silmäkuopassa, se alkaa ensin työntää silmää joko ulospäin tai pois näköakselilta. Esimerkiksi kyynelrauhasen kasvaimet työntävät silmää alas ja sisään päin. Tästä seuraa kaksoiskuvia ja silmän liikkeiden rajoittumista. Näköhermon Useimmiten näkö voidaan pelastaa nopealla hoidolla. joutuessa puristuksiin näkö ja värinäkö huononevat ja mustuainen laajenee silmiä vuorotellen valaistaessa. Oireiden ilmaantumisen nopeus riippuu kasvaimen kasvunopeudesta. Joskus kasvaimeen voi syntyä verenvuoto, nekroosi, tromboosi tai inflammaatio, jolloin tilanne voi akutisoitua nopeasti ja uhata näköä. Vuoto on yleisintä hidasvirtauksisissa laskimotai lymfaattisissa malformaatioissa. Useat näistä vuodoista kuitenkin resorboituvat itsestään (10). Silmäkuopan valtimo- ja laskimoverenkierron välille voi kehittyä oikovirtaus vamman jälkeen tai spontaanisti. Se aiheuttaa nopeasti akuutin taudinkuvan, jota hallitsevat silmän etuosan laajentuneet verisuonet ja sidekalvon turvotus. Silmästä voi kuulua suhinaa pulssin tahdissa. Yleisin valtimo-laskimosuntti on aivojen pienen arteriolin puhkeaminen sinus cavernosukseen, jolloin silmäkuopan laskimopaine nousee. Näillä potilailla on yleensä vaskulaarisia riskitekijöitä. Diagnoosi varmistuu kuvantamistutkimuksin. Tämä oikovirtaus häviää usein itsestään muutaman kuukauden kuluessa ilman hoitoa. Voimakasvirtauksiset suntit ovat harvinaisia, mutta ne alkavat usein hyvin dramaattisesti luomien ja silmän pulsoivana turvotuksena ja vaativat usein toimenpiteitä (10). Lopuksi Pienikin tilavuuden lisäys silmäkuopassa on uhka näölle. Useimmiten näkö voidaan kuitenkin pelastaa nopealla hoidolla. Silmäkuoppaan voi kehittyä bakteerien aiheuttama tulehdus, joka etenee hoitamattomana nopeasti. Silmäkuoppaan voi vuotaa verta esimerkiksi vamman tai toimenpiteen seurauksena. Tällöin nopea silmäkuopan paineen lasku estää näön pysyvän menetyksen. Silmäkuopan murtumaan hakautunut silmälihas on vapautettava mahdollisimman pian, jotta pysyvät kaksoiskuvat voidaan estää. Näköhermon vammat ovat useimmiten epäsuoria, eikä kortisonihoidolla tai leikkaushoidolla ole voitu varmuudella osoittaa olevan niiden hoidossa merkittävää hyötyä. Näkö voi olla akuutisti uhattuna myös kilpirauhassairauden silmäoireyhtymään liittyvän turvotuksen tai silmäkuopan kasvainten vuoksi. English summary www.laakarilehti.fi in english Acute diseases of the orbit 2331

English summary Paula Virkkula Dr. med., Specialist Department of Ear, Nose and Throat Diseases, HUCH E-mail: paula.virkkula@hus.fi Marita Uusitalo Docent, Chief Physician Department of Eye Diseases, HUCH Acute diseases of the orbit The eye is well protected in the bony orbit. In addition to the eye the orbit contains many important structures vital for vision. The limited space inside the orbit may also be a disadvantage as even the smallest extra volume increases intraorbital pressure and can thus be a threat to vision. Acute diseases of the orbit are rare. They include orbital cellulitis, haematomas, fractures and tumours, traumatic optic neuropathy, orbital apex syndrome, cavernous sinus thrombosis and Graves disease. However, it is important for all doctors to recognize them as vision can often be saved if prompt treatment is given. Orbital cellulitis, if untreated, quickly spreads in the orbit increasing intraorbital pressure and may spread to the brain causing a life-threatening situation. Retrobulbar haematomas may develop after injuries or operations or even spontaneously. Prompt diagnosis and lateral canthotomy with orbital septum release may save vision. Extra-ocular muscles may be caught within orbital fractures causing severe restriction of eye movements and diplopia. The involved muscle should be released as soon as possible to avoid permanent disturbing double vision. Traumatic optic neuropathy is most commonly caused by indirect trauma to the head. The role of corticosteroids or optic nerve fenestration in these cases still remains controversial. The Cochrane review could not find enough scientific evidence supporting these treatments. Vision can also be threatened by oedematous tissue swelling in the orbit, for example in Graves disease or orbital inflammation, or by various benign and malignant tumours. Acute orbital diseases are easy to recognize as the eye clearly does not look normal. Orbital findings normally develop rather quickly. The eye becomes proptotic, eye movements become restricted, the pupil of the involved side dilates when light is shone on the pupils alternately, the orbit feels tight, vision and colour vision decrease, the conjunctiva and the eyelids become oedematous, blood vessels of the episclera are engorged, intraocular pressure rises, the upper eyelid may become ptotic and sensation around the eye may change. If many of these findings occur together suggesting acute orbital disease, the patient should be referred promptly to the nearest hospital for treatment. 2331a