Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle HE 324/2014. Sosiaali- ja terveysministeriön vastine

19.2.2015 Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle HE 324/2014 Sosiaali- ja terveysministeriön vastine Hallituksen esityksen sosiaalija terveydenhuollon järjestämisestä annettavaksi laiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE324/2014) käsittelyyn liittyen sosiaalija terveysvaliokunta on kuullut yli 60 asiantuntijaa. Lisäksi valiokunnalle on toimitettu esityksestä joukko kirjallisia lausuntoja. Asiantuntijat ovat ottaneet hieman vaihdellen kantaa joko yleisesti esitykseen tai oman viiteryhmänsä kannalta keskeisimpiin yksittäisiin asioihin. Kokonaisuutena voidaan todeta, että esitystä on käsitelty hyvin laajasti ja monipuolisesti. Asiantuntijoiden kannanotoista voidaan karkeasti yleisluontoisesti voi todeta, että sosiaalija terveydenhuollon tehtävissä toimivat asiantuntijat ovat valtaosaltaan pitäneet ehdotettua uudistusta tarpeellisena tai jopa välttämättömänä. Tämä on koskenut myös henkilöstöjärjestöjä sekä sosiaalija terveydenhuollon kansalaisjärjestöjä. Toisaalta kuntien yleisjohtoa, yrityksiä ja elinkeinoelämää edustavat tahot ovat pitäneen esityksen tavoitteita sinänsä hyvinä, mutta samalla ovat katsoneet, että esitys ei toteuttaisi näitä tavoitteita. Kannanotoissa on käsitelty erityisesti ehdotettua hallintorakennetta ja rahoitusta. Hallintorakenteesta erityisesti ehdotettujen viiden sosiaalija terveysalueen tarpeellisuutta on kommentoitu. Näkemykset ovat tältä osin menneet ristiin, sosiaalija terveysalueita on pidetty sekä tarpeellisina ja perusteltuina, toisaalta osa asiantuntijoista on pitänyt niiden roolia hyvin vähäisenä jopa tarpeettomina. Ehdotettua järjestämis- ja tuottamisvastuun jakamista on samoin sekä kannatettu että vastustettu. Yrityksiä ja elinkeinoelämää edustavat asiantuntijat ovat sinänsä kannattaneet järjestämisen ja tuottamisen erottamista toisistaan, mutta he ovat katsoneet, että ehdotettu malli ei tätä riittävällä tavalla toteuta. Lisäksi rahoitusmalli, erityisesti laskennallinen tarveperusteinen kapitaatiomalli ja erityisesti tästä aiheutuvat vaikutukset kuntien rahoitusvastuuseen ovat olleet huomion kohteena. Monissa kannanotoissa kuntien rahoitusvastuun muutoksen suuruuden on nähty olevan merkittävä ongelma kunnille. Näin erityisesti silloin kun historiatietoihin perustuvat laskelmat osoittavat kuntien rahoitusvastuun lisääntyvän. Mallin on katsottu rankaisevan tehtävät hyvin hoitaneita kuntia. Ministeriö toteaa, että kustannusvaikutusten taustalla on lukuisia syitä, jotka voivat vaikuttaa kuntakohtaisesti taustalla eri tavoin. Uudistuksen toimeenpanon on arvioitu olevan vaativa ja aikataulujen tarpeettomankin tiukkoja. Henkilöstöjärjestöt ovat todenneet, että henkilöstön sitoutuminen uudistuk- Meritullinkatu 8, Helsinki PL 33, 00023 VALTIONEUVOSTO www.stm.fi Puhelin (09) 16001 Telekopio (09) 160 74126 e-mail: kirjaamo.stm@stm.fi etunimi.sukunimi@stm.fi

2(4) seen on välttämätöntä. Sen vuoksi henkilöstön edustus tulee ottaa huomioon uudistuksen toteutuksessa. Myös palvelussuhdeturvaan on kiinnitetty eräissä lausunnoissa huomiota. Asiakkaiden ja potilaiden vaikutusmahdollisuudet on myös todettu ja osana sitä on myös esitetty, että uudistuksen yhteydessä pitäisi parantaa mahdollisuuksia valita hoitopaikka. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut vastineet myös perustuslakivaliokunnalle ja talousvaliokunnalle. Nämä vastineet on toimitettu myös sosiaalija terveysvaliokunnalle, eikä niissä esitettyjä ministeriön kannanottoja toista tässä vastineessa. Lisäksi sosiaalija terveysministeriö on sosiaalija terveysvaliokunnan 13.2.2014 kokouksessa vastannut useisiin valiokunnan jäsenten esittämiin kysymyksiin. Vastaukset ovat kirjallisena tämän vastineen liitteenä 1. Perustuslakivaliokunnan lausunto Perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan, että se pitää esityksen perusratkaisua - laajaa integraatiota ja toimijoiden kantokyvyn vahvistamista - hyväksyttävänä ja pidemmällä tähtäimellä julkistalouden kantokyvyn ja siihen liittyen sosiaalisten perusoikeuksien sekä yhdenvertaisuuden turvaamisen kannalta perusteltuna. Valiokunta kuitenkin toteaa, että ehdotettu sääntely ei toteuta riittävällä tavalla perustuslain 2 :ssä, 14 :ssä ja 121 :ssä edellytettyä kansanvaltaisuutta. Tämän vuoksi 1. lakiehdotusta ei voida käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä, jollei siihen tehdä merkittäviä muutoksia. Tästä todennäköisesti seuraa myös se, että hallituksen esitykseen sisältyviä muitakin lakiehdotuksia, etenkin 2. lakiehdotusta, on vastaavasti muutettava. Perustuslakivaliokunta ei määrittele yksiselitteisesti millaisia muutoksia lakiehdotukseen olisi tehtävä. Valiokunta kuitenkin toteaa, että tehtävien siirtäminen perustuslain 121.4 :n tarkoittamalle kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, olisi perustuslain kannalta mahdollinen vaihtoehto. Se ei myöskään lähtökohtaisesti sulje pois yksitasoista kuntayhtymämallia. Sen toteutustapa ei kuitenkaan kokonaisuudessaan arvioiden saisi olla kansanvaltaisuus tai rahoitusperiaatteen vastainen. Valiokunta ei pidä perustuslain näkökulmasta lähtökohtaisesti mahdottomana siirtää sosiaalija terveydenhuollon järjestämisvastuuta valtiolle. Perustuslakivaliokunta katsoo lisäksi, että arvioidut veronkorotuspaineet ovat niin merkittäviä, että rahoitusta koskeva sääntely ei siten ole toteutettavissa tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Siten rahoitusta koskevat säännökset edellyttävät muutoksia. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että tehtävien siirrossa edellä mainituille kuntaa suuremmille itsehallintoalueille olisi kyse kokonaan uudenlaisesta hallintotasosta, joiden toteuttaminen hallituksen esityksen mukaisessa aikataulussa (2016 alkuun mennessä) olisi merkittävästi vaikeampaa ja vaatisi pidemmän ajan kuin esityksen mukaisten kuntayhtymien toteuttaminen. Myös rahoitussäännökset vaatisivat muutoksia. Malli edellyttäisi mm. uutta verolainsäädäntöä. Samoin vaalien toteuttaminen edellyttäisi vaalilainsäädäntöön täydennyksiä.

3(4) Perustuslakivaliokunnan mainitseman yksiportaisen kuntayhtymämallin osalta säädöstekniset muutokset olisivat toteutettavissa ilman merkittäviä muutostarpeita muuhun lainsäädäntöön. Muutoksia tulisi toki hyvin moniin järjestämislain sekä voimaanpanolain pykäliin. Tehtävän siirto kokonaan pois paikallisen tai alueellisen päätöksenteon piiristä valtion vastuulle merkitsisi varsin suurta muutosta suhteessa tehtyyn aiempaan valmisteluun. Rahoitusratkaisu edellyttäisi uusia säännöksiä, mm. verotusta koskevaan sääntelyyn sekä valtionosuuslainsäädäntöön, kun ratkaisu muuttaisi kunta-valtio -suhdetta merkittävällä tavalla. Myös kustannuskehitysten hallintaan liittyvät näkökohdat vaatisivat varsin periaatteellista punnintaa. Valtiovarainvaliokunnan lausunto Valtiovarainvaliokunta pitää sosiaalija terveyspalvelujärjestelmän tehostamista välttämättömänä julkisen talouden ja kestävyysvajeen kaventamiseksi. Esitys tarjoaa valiokunnan mukaan tälle puitteet, mutta valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että taloudellisten vaikutusten luotettava arviointi on mahdotonta. Esityksen avulla on valiokunnan mukaan kuitenkin parhaita käytäntöjä hyödyntämällä mahdollista saavuttaa laskennallista potentiaalista kustannusten kasvun hillitsemistä. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaalija terveydenhuollon hallinnollinen integraatio tarjoaa merkittävän potentiaalin tehokkuuden kehittämiselle uusilla innovaatioilla ja toimintatavoilla, jota valiokunta pitää tärkeänä. Vastaavasti integroitu järjestelmä luo hyvät edellytykset moniammatilliselle johtamiselle sekä suuruuden ekonomian hyödyntämiselle, joita valiokunta pitää keskeisinä menojen kasvun hillinnän kannalta. Valiokunta kiinnittää lisäksi huomiota kaikille avoimen tietopohjan rakentamiselle, jotta luotaisiin pohja parhaiden käytäntöjen käyttöönotolle ja kustannustehokkaille valinnoille. Ministeriö toteaa, että integroitu malli, jossa on riittävän suuret ja vertailukelpoiset toimijat, mahdollistaa ajanmittaa uudenlaisen tiedon hyödyntämisen ja tiedolla johtamisen. Valiokunta toteaa kustannusten kasvun hillinnässä myös sotebudjettikehysjärjestelmän merkityksen. Ministeriö toteaa, että sitä koskevaa valmistelua on tehty valtiovarainministeriön johdolla. Talousvaliokunnan lausunto Talousvaliokunta on lausunnossaan nostanut sosiaalija terveysvaliokunnalle huomioitavina asioita seuraavia näkökohtia. Hallintorakenteen osalta esille on nostettu kysymys siitä, tuottavatko sote-alueet lisäarvoa. Rahoitusmallin osalta valiokunta on todennut ongelmallisena sen, että se ei ole vielä kokonaisuudessaan tiedossa. Uudistuksen onnistumisen kannalta on nostettu keskiöön johtaminen ja järjestämispäätöksen sekä tulosohjauksen tehokas käyttö. Kilpailupolitiikan näkökulmasta valiokunta pitää tärkeänä, että palvelutuotantoa tullaan edelleen ulkoistamaan yrityksille sellaisten pal-

4(4) velujen osalta, joiden tuottaminen ei ole välttämätöntä tai kustannustehokkainta julkisena palvelutuotantona. Valiokunta korostaa myös palvelusetelijärjestelmän tärkeyttä. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallituksen esityksen ensisijaisena tavoitteena on sellaisen kustannustehokkaan hallintorakenteen toteuttaminen, joka turvaisi perusoikeuksina suojatut yhdenvertaiset sosiaalija terveyspalvelut. Talousvaliokunnan hallintoa ja rahoitusta koskevat näkökohdat kytkeytyvät pitkälti niihin muutostarpeisiin, jotka perustuslakivaliokunta edellytti lausunnossaan. Valiokunta korostaa lisäksi laatu- ja kustannustehokkuusnäkökohtia toteamalla, että ilman yhtenäistä ja läpinäkyvää arviointijärjestelmää ei kyetä saavuttamaan niitä kustannussäästöjä, joita hankkeella haetaan. Ministeriö korostaa laatujärjestelmän merkitystä, mutta toteaa, että sen kehittäminen vaatii aikaa. Palvelurakenteen uudistuksella kuitenkin luodaan hyvä pohja tälle kehittämistyölle silloin, kun toimijoita on vähän ja ne ovat mahdollisimman vertailukelpoisia. Valiokuntien lausuntojen sekä asiantuntijakuulemisten johdosta tarpeelliset säädösmuutokset Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella esitykseen on tarpeen tehdä sekä hallinnollisen ratkaisun että rahoituksen osalta merkittäviä muutoksia. Ministeriö toteaa, että vielä tähän vastineeseen ei ole ollut mahdollista sisällyttää näitä säädösmuutosehdotuksia, mutta ministeriö toimittaa ne tarvittaessa erikseen sovitusti. Hallituksen esitykseen sisältyvissä lakiehdotuksissa on joitakin säännöksiä, joihin tulisi joka tapauksessa tehdä eräitä pienempiä ja osin teknisluontoisia korjauksia. Osa näistä liittyy eduskunnassa käsiteltävänä olevaan esitykseen uudeksi kuntalaiksi (HE 268/2014). Jos esityksen mukainen kuntalaki hyväksytään, edellyttää se kuntalakiin tehtyjen viittaussäännösten korjaamista. Lisäksi ehdotetuissa laeissa on joitakin kirjoitusvirheitä, jotka tulisi korjata. Nämä muutosehdotukset on todettu liitteessä 2. Lopuksi Sosiaali- ja terveysministeriö haluaa lopuksi korostaa, että sosiaalija terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen välttämättömyydestä on hyvin laaja konsensus. Nykyinen kuntapohjainen järjestelmä, jota on jatkuvasti paikkailtu muun muassa Paraslainsäädännöllä ja muilla tavoin, ei pysty turvaamaan yhdenvertaisia, vaikuttavia eikä laadukkaita palveluja koko maan kattavasti. Samalla palvelujen toteuttamisesta aiheutuvat kustannukset ovat karkaamassa monien kuntien maksukyvyn ulottumattomiin. Uudistuksen tavoitteena on toteuttaa sellainen hallinnollinen rakenne, joka luo mahdollisuudet vastata yhdenvertaisesti ja kustannustehokkaasti väestön tarvitsemista sosiaalija terveyspalveluista pitkälle tulevaisuuteen. Hallitusneuvos Pekka Järvinen ja hallitusneuvos Päivi Salo

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Miten sote-alueella voidaan hoitaa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen? Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä on säännökset järjestämislain 8 ja 9 :issä. Ensisijainen vastuu on kunnilla, koska kuntalaisten hyvinvointi ja terveys perustuvat suurelta osin muihin asioihin kuin sosiaalija terveyspalvelut. Toisaalta sosiaalija terveyspalvelut vaikuttavat merkittävässä määrin kuntalaisten hyvinvointiin ja terveyteen. Siksi myös sote-alueella ja tuottamisvastuussa olevalla ky:n tehtäviin kuuluu hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen osana omaa toimintaa. Lisäksi näiden kuntayhtymien tulee toimia yhteistyössä kuntien kanssa ja antaa niille tarvittavaa asiantuntijaapua hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyvissä tehtävissä. Keskeistä on hyvin ja toimivien yhteistyösuhteiden toteuttaminen kuntien ja sote-kuntayhtymien kesken. Kuntien ja ylikunnallisten sote-palvelujen tuottajien hyvin sujuvasta keskinäisestä yhteistyöstä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä on jo nyt esimerkkejä, esimerkiksi Forssa ja Eksote. Integraatio Pitääkö integraatio toteuttaa järjestämisen vai tuotannon kautta? Molemmat ovat merkityksellisiä. Olennaista on kokonaisuuden hallinta, siten että johto- ja rahoitusvastuu on yhdellä taholla. Palvelujen tuotannossa voi olla mukana eri toimijoita, kunhan samalla varmistetaan tuottajien hyvä yhteistyö ja asiakkaan kannalta toimivat palvelukokonaisuudet. Kuntoutus Kuntien (ja kuntayhtymien) vastuulla oleva kuntoutus siirtyy uudistuksessa sotealueiden ja tuottamisvastuussa olevien tehtäväksi. Sisällöllisesti vastuut ovat entiset. Toiminnallisesti uudistus antaa nykyistä selvästi paremmat mahdollisuudet toteuttaa vaikuttavaa kuntoutusta koska hajallaan kunnissa, kuntayhtymissä ja yhteistoimintaalueilla oleva vastuu siirtyy harvemmille organisaatioille. Uudistus ei sen sijaan poista rajanvetoa kunnallisen ja muiden toteuttaman kuntoutuksen (kela, muu vakuutustoiminta) välillä. Kuitenkin yhteistyö näiden eri toimijoiden välillä helpottunee toimijoiden määrän vähetessä. Lääkäripula Poistaako ehdotettu sote-malli lääkäripulan? Lääkäripulaan voi olla monia erilaisia syitä, minkä vuoksi uudistus ei voi antaa 100 % varmuutta siitä, että lääkärien tai muidenkaan sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilöiden saatavuus toteutuisi kaikissa tilanteissa. Uudistus antaa kuitenkin nykyistä paremmat mahdollisuudet toteuttaa palvelut tavalla, jossa varmistetaan kaikkien sosiaalija terveyspalvelujen, myös lääkärien vastaanottopalvelujen, saatavuus. Tuottamisvastuu on jatkossa suurilla kuntayhtymillä, joiden kaikkien palveluksessa on runsaasti sosiaalija terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Tällaisessa tilanteessa on mm. erilaisin työjärjestelyin, kiertävin palveluin ja tietotekniikkaa hyödyntämällä mahdollista varmistaa tarpeellisen palvelujen toteutuminen maan eri osissa.

2 Palvelujen käyttäjien oikeusturva Mikä on se taho, josta yksittäisen kansalaisen tulisi hakea muutosta jos palvelu ei ole toteutunut asianmukaisesti? Ensisijaisesti asiat tulisi selvittää siellä missä ongelmia on esiintynyt, eli palveluihin tyytymättömän pitäisi yhteyttä ao. toimipisteeseen. Tämä vastaa myös hallintolain periaatteita. Jos asioita ei pystytä ratkomaan paikallisesti, asian voi saattaa tuottamisvastuussa olevan ky:n käsittelyyn, jonka tulee antaa kirjallinen ratkaisu mahdollisessa kanteluasiassa. Kanteluvastaukseen tyytymätön voi saattaa asian edelleen aluehallintoviraston käsiteltäväksi. Sote-alueen tehtävänä on seurata yleisemmällä tasolla palvelujen toteutumista sekä palvelujen yhdenvertaista saatavuutta. Tätä toteutetaan mm. järjestämislain 30 :n mukaisilla kuntalaisten osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksilla. Rahoitus Kunnan vaikutusmahdollisuus kustannuksiin? Yksittäisen kunnan vaikutusmahdollisuudet ovat toki rajalliset. Omalla toiminnallaan kunta voi vaikuttaa asukkaittensa hyvinvointiin ja terveyteen, millä on vaikutusta kunnan maksuosuuteen sote-alueelle. Monet asiantuntijat ovat esittäneet, että erityisesti pienet kunnat, joiden ääniosuus sote-alueen yhtymävaltuustossa on alle 1 %, joutuisivat ongelmiin mm. rahoituksessa tämän pienen äänivallan johdosta. Tältä osin on hyvä pitää mielessä, että kaikki kunnat ovat kyllä yhteisessä veneessä. Kaikkien kuntien intressissä on toteuttaa sosiaalija terveydenhuolto vaikuttavasti ja kustannustehokkaasti. Tämä on myös yksi koko uudistuksen nimenomaisista tavoitteista. Vaikuttavat ja kustannustehokkaat palvelut hyödyttävät niin pieniä kuin suuriakin kuntia. Sen vuoksi kuntien pitää yhdessä vaikuttaa sote-alueen ja tuottamisvastuussa olevan ky:n toimintaan siten, että se on vaikuttavaa ja kustannustehokasta. Tällaisesta on jo tällä hetkellä hyviä esimerkkejä, mm. Eksote ja HUS. Voitaisiinko rahoituksesta tehdä yksittäisen kunnan kannalta kannustavampi? Tämä on hyvä tavoite. Valitettavasti toistaiseksi ei ole kyetty toteuttamaan sellaisia objektiivisia perusteita, jotka voitaisiin ottaa huomioon yksittäisen kunnan maksuosuuksissa. Jatkossa tällaisten tekijöiden selvittämistä ja valmistelua pitäisi kyllä tehdä aktiivisesti. Onko rahoituksesta säädettävä nyt tämän HE:n yhteydessä? Rahoitusta ei voi jättää kokonaan auki, koska muutoin kuntien ja perustettavien kuntayhtymät eivät pystyisi millään tavalla varautumaan vuoden 2017 toiminnan rahoittamiseen. Sen vuoksi jo tässä vaiheessa tarvitaan välttämättä jotkin rahoitussäännökset riippumatta siitä, millaisia suunnitelmia rahoituksen uudistamisesta on muualla. Mitä tarkoittaisi jos rahoitus menisi tuottajakuntayhtymille? Olennainen osa uudistusta on sote-alueen asema alueellisena palvelutuotannon ohjaajana ja koordinoijana. Tämän toteuttamiseksi se tekee järjestämispäätöksen ja osoittaa rahoituksen tuottamisvastuussa oleville kuntayhtymille. Jos rahoitus ohjattaisiin kunnista suoraan omalle tuottamisvastuussa olevalle kuntayhtymälle, sote-alueen ohja-

3 usrooli heikkenisi olennaisesti. Lisäksi tuollainen rahoitusjärjestely vaikeuttaisi sotealueen palvelurakenteen kokonaisuuden määrittelyä ja toteuttamista. Sote-alueiden välinen yhteistyö Onko sote-alueiden välinen yhteistyö mahdollista palvelutuotannossa? Kyllä on, tällainen yhteistyö on todettu mm. järjestämislakiehdotuksen 13 :n 1 kohdassa ja 17 :ssä. Lisäksi 16 :ssä todetaan kuntayhtymien yhteistyö. Toimeenpano Onko uudistus mahdollista toteuttaa vuoden 2017 alusta lukien? Mm. Kuntaliitto ja VM ovat tuoneet esille aikataulun kireyden erityisesti tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien toiminnan osalta. Käytännössä näyttää kuitenkin siltä, että kunnat ovat jo nyt ryhtyneet valmistelemaan näiden muodostamista. Sen vuoksi näyttää siltä, että aikataulu on mahdollinen. Aikataulussa pysyminen edellyttää kuitenkin, että kaikilla alueilla tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien muodostamiseen ja siihen liittyviin käytännön toimenpiteisiin ryhdytään mahdollisimman pian, viimeistään siinä vaiheessa kun laki hyväksytään eduskunnassa. Erityisesti henkilöstön asemaan liittyvät valmistelut on tarpeen valmistella hyvissä ajoin. Myös yksityisten yritysten ja järjestöjen kanssa tehtyihin sopimuksiin liittyvät välttämättömät käytännön järjestelyt pitää hoitaa vuoden 2017 alkuun mennessä. Tällaisia käytännön järjestelyjä on mm. varmistuminen siitä, että (osto)palvelut toimivat siirtymävaiheessa sopimusten mukaisesti ja toisaalta että maksuvelvoitteista huolehditaan. Sen sijana kuntien ja kuntayhtymien omaisuusjärjestelyjen toteuttaminen voitaneen hoitaa pidempänä ajanjaksona. Tässä yhteydessä voi todeta, että Kuntaliiton ehdotus 3. lain mukaisen verovapauden pidentämisestä HE:ssä ehdotettua pidemmäksi ajaksi voisi olla perusteltu. Valinnanvapaus Uudistuksessa ei muuteta nykyisiä säännöksiä valinnanvapaudesta. Terveydenhuoltolain mukainen potilaan oikeus valita kunnallisen terveydenhuollon toimintayksikkö säilyy. Lisäksi kunnat voivat ottaa käyttöön palvelusetelin, joka antaa mahdollisuuden toteuttaa valinnanvapautta. Säännökset eivät myöskään estäisi toteuttamasta esimerkiksi Ruotsin mallin mukaista perusterveydenhuollon valinnanvapautta, jos jollakin sote-alueella ja tuottamisvastuullisella alueella sellaista haluttaisiin kokeilla tai toteuttaa. Tämä voitaisiin toteuttaa ostopalvelusopimuksin tai mahdollisesti myös palveluseteliä käyttämällä. Valinnanvapauden laajentaminen pakollisena järjestelynä edellyttäisi erillistä säädösvalmistelua.

19.2.2015 Sote-HE (324/2014) Pienempiä ja teknisluonteisia muutostarpeita esityksen mukaisiin lakeihin. Järjestämislaki HE Muutosehdotus 9 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen alueellisesti ja palvelujen tuotannossa Sosiaali- ja terveysalueen sekä tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien toiminnassa on arvioitava ennakkoon ja otettava huomioon päätösten vaikutukset eri väestöryhmien hyvinvointiin ja terveyteen, asetettava suunnittelussaan sosiaalija terveyspalvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvät hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoitteet ja määriteltävä tavoitteita tukevat toimenpiteet ja vastuutahot. Sosiaali- ja terveysalueen on valmisteltava omalta osaltaan alueellinen hyvinvointikertomus väestön hyvinvoinnista, terveydestä ja niihin vaikuttavista tekijöistä sekä toteutetuista toimenpiteistä. Kertomusta laadittaessa on kuultava alueen kuntia sekä tuottamisvastuussa olevia kuntayhtymiä. Kertomus on laadittava sähköisesti Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vahvistaman mallin ja määrittelemien teknisten vaatimusten mukaisesti. 12 Järjestämispäätös Järjestämispäätöksessä on määriteltävä seuraavat asiat: 8) tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät sekä niiden tehtävät; 9 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen alueellisesti ja palvelujen tuotannossa Sosiaali- ja terveysalueen sekä tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien toiminnassa on arvioitava ennakkoon ja otettava huomioon päätösten vaikutukset eri väestöryhmien hyvinvointiin ja terveyteen, asetettava suunnittelussaan sosiaalija terveyspalvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvät hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoitteet ja määriteltävä tavoitteita tukevat toimenpiteet ja vastuutahot. Sosiaali- ja terveysalueen on valmisteltava omalta osaltaan valtuustokausittain alueellinen hyvinvointikertomus väestön hyvinvoinnista, terveydestä ja niihin vaikuttavista tekijöistä sekä toteutetuista toimenpiteistä. Kertomusta laadittaessa on kuultava alueen kuntia sekä tuottamisvastuussa olevia kuntayhtymiä. Kertomus on laadittava sähköisesti Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vahvistaman mallin ja määrittelemien teknisten vaatimusten mukaisesti. 12 Järjestämispäätös Järjestämispäätöksessä on määriteltävä seuraavat asiat: 8) tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät sekä niiden keskinäinen työnjako palvelujen tuotannossa; 14 Tuottamisvastuu kunnallisena toimintana 14 Tuottamisvastuu kunnallisena toimintana Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisvastuun toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään. Kuntayhtymän sijasta kunnat, jotka muutoin kuuluisivat tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään, voivat sopia, että Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisvastuun toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään. Kuntayhtymän sijasta kunnat, jotka muutoin kuuluisivat tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään, voivat sopia, että

2 tuottamisvastuu toteutetaan kuntalain (365/1995) 76 :ssä tarkoitetulla tavalla siten, että yksi kunta (vastuukunta) hoitaa tuottamisvastuun mukaiset sosiaalija terveyspalvelut muiden tuottamisvastuualueeseen kuuluvien kuntien puolesta. Tällöin vastuukuntaa koskee se, mitä tässä laissa säädetään tuottamisvastuussa olevasta kuntayhtymästä. Tuottamisvastuussa olevissa kuntayhtymissä, joiden alueella Helsingin, Turun, Oulun, Tampereen ja Kuopion yliopistot sijaitsevat, on oltava yliopistollinen sairaala. tuottamisvastuu toteutetaan kuntalain (365/1995) 51 :ssä tarkoitetulla tavalla siten, että yksi kunta (vastuukunta) hoitaa tuottamisvastuun mukaiset sosiaalija terveyspalvelut muiden tuottamisvastuualueeseen kuuluvien kuntien puolesta. Tällöin vastuukuntaa koskee se, mitä tässä laissa säädetään tuottamisvastuussa olevasta kuntayhtymästä. Tuottamisvastuussa olevissa kuntayhtymissä, joiden alueella Helsingin, Turun, Oulun, Tampereen ja Itä-Suomen yliopistojen lääkärikoulutusta antavat tiedekunnat sijaitsevat, on oltava yliopistollinen sairaala. 16 Tehtävien ja palvelujen tuottaminen Sosiaali- ja terveysalue sekä 14 :ssä tarkoitettu kuntayhtymä voivat toteuttaa tuottamisvastuulleen kuuluvat sosiaalija terveyspalvelut: 2) kuntalain 76 :ssä tarkoitetulla tavalla sopimuksin yhdessä toisen tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän kanssa; 16 Tehtävien ja palvelujen tuottaminen Sosiaali- ja terveysalue sekä 14 :ssä tarkoitettu kuntayhtymä voivat toteuttaa tuottamisvastuulleen kuuluvat sosiaalija terveyspalvelut: 2) kuntalain 49 :ssä tarkoitetulla tavalla sopimuksin yhdessä toisen tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän kanssa; 19 Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän hallinto Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymään ja sen hallintoon sovelletaan mitä kuntalain 10 luvussa säädetään kuntayhtymästä, jollei lailla toisin säädetä. 20 Sosiaali- ja terveysalueen yhtymävaltuuston tehtävät Sosiaali- ja terveysalueen yhtymävaltuusto hyväksyy sosiaalija terveysalueen järjestämispäätöksen ja siihen tehtävät muutokset. Muilta osin yhtymävaltuuston tehtäviin sovelletaan mitä kuntalaissa säädetään kuntayhtymän ylimmän päättävän toimielimen tehtävistä 19 Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän hallinto Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymään ja sen hallintoon sovelletaan mitä kuntalain 8 luvussa säädetään kuntayhtymästä, jollei lailla toisin säädetä. 20 Sosiaali- ja terveysalueen yhtymävaltuuston tehtävät Sosiaali- ja terveysalueen yhtymävaltuusto hyväksyy sosiaalija terveysalueen järjestämispäätöksen ja siihen tehtävät muutokset. Muilta osin yhtymävaltuuston tehtäviin sovelletaan mitä kuntalain 59 :ssä säädetään yhtymävaltuuston tehtävistä. 21 Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän toimielinten kokoonpano ja valinta Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän yhtymävaltuuston jäsenten tulee olla jäsenkuntien valtuutet- 21 Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän toimielinten kokoonpano ja valinta Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän yhtymävaltuuston jäsenten tulee olla jäsenkuntien valtuutet-

3 tuja. Jokaisella jäsenkunnalla tulee olla vähintään yksi edustaja yhtymävaltuustossa. Kunnan valitsemien edustajien äänimäärä jakautuu tasan heistä saapuvilla olevien kesken. Kuntien edustajainkokous nimeää yhtymävaltuuston jäsenet siten, että yhtymävaltuustossa edustettuina olevien ryhmien ääniosuudet vastaavat valittaessa jäsenkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ääniosuutta kuntayhtymän alueella vaalilaissa (714/1998) säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. Erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittävän sosiaalija terveysalueen hallituksessa vähintään yhden jäsenen ja yhden varajäsenen on edustettava ruotsinkielistä väestöryhmää. Alueen muiden toimielinten kokoonpanosta säädetään kuntalain 81 :n 4 momentissa. tuja. Jokaisella jäsenkunnalla tulee olla vähintään yksi edustaja yhtymävaltuustossa. Kuntien edustajainkokous nimeää yhtymävaltuuston jäsenet siten, että yhtymävaltuustossa edustettuina olevien ryhmien ääniosuudet vastaavat valittaessa jäsenkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ääniosuutta kuntayhtymän alueella vaalilaissa (714/1998) säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. Erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittävän sosiaalija terveysalueen hallituksessa vähintään yhden jäsenen ja yhden varajäsenen on edustettava ruotsinkielistä väestöryhmää. Alueen muiden toimielinten kokoonpanosta säädetään kuntalain 58 :n 3 momentissa. 22 Tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän hallinto Tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään ja sen hallintoon sovelletaan mitä kuntalain 10 luvussa säädetään kuntayhtymästä, jollei lailla toisin säädetä. 22 Tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän hallinto Tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään ja sen hallintoon sovelletaan mitä kuntalain 8 luvussa säädetään kuntayhtymästä, jollei lailla toisin säädetä. 24 Vähemmistökielen lautakunta Sosiaali- ja terveysalueella sekä tuottamisvastuussa olevassa kuntayhtymässä, johon kuuluu saamelaisten kotiseutualueeseen kuuluva kunta, on oltava saamenkielen lautakunta. Lautakunnan jäseneksi valitaan saamenkielisiä asukkaita edustavia henkilöitä. Vähintään yksi kolmasosa lautakunnan jäsenistä on nimitettävä saamelaiskäräjien esittämistä henkilöistä. Lautakuntaan sovelletaan muutoin mitä 1 momentissa säädetään vähemmistökielen lautakunnasta. 24 Vähemmistökielen lautakunta Sosiaali- ja terveysalueella sekä tuottamisvastuussa olevassa kuntayhtymässä, johon kuuluu saamelaisten kotiseutualueeseen kuuluva kunta, on oltava saamenkielen lautakunta. Lautakunnan jäseneksi valitaan saamenkielisiä asukkaita edustavia henkilöitä. Lautakunnassa on oltava inarin-, koltan- ja pohjoissaamen kieltä edustavat jäsenet. Vähintään yksi kolmasosa lautakunnan jäsenistä on nimitettävä saamelaiskäräjien esittämistä henkilöistä. Lautakuntaan sovelletaan muutoin mitä 1 momentissa säädetään vähemmistökielen lautakunnasta. 35 Alijäämän kattaminen Sosiaali- ja terveysalueen sekä tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän talousarvion taseeseen kertynyt alijäämä tulee kattaa enintään neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vahvistamista seuraavan vuoden alusta. 35 Alijäämän kattaminen Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymään sekä tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään sovelletaan mitä kuntalain 110 :n 3 ja 5 momentissa säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta.

4 47 Valvonta ja siihen liittyvä ohjaus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto ohjaa aluehallintovirastojen toimintaa valvonnan ja siihen liittyvän ohjauksen toimeenpanossa, yhteensovittamisessa ja yhdenmukaistamisessa. Lisäksi lupa- ja valvontavirasto valvoo sosiaalija terveysalueiden sekä tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien palvelurakenteen, toiminnan ja niiden järjestämien palvelujen lainmukaisuutta sekä antaa valvontaan liittyvää ohjausta erityisesti silloin, kun kysymyksessä ovat: 47 Valvonta ja siihen liittyvä ohjaus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto ohjaa aluehallintovirastojen toimintaa valvonnan ja siihen liittyvän ohjauksen toimeenpanossa, yhteensovittamisessa ja yhdenmukaistamisessa. Lisäksi lupa- ja valvontavirasto valvoo sosiaalija terveysalueiden sekä tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien palvelurakenteen, toiminnan sekä niiden järjestämien ja tuottamien palvelujen lainmukaisuutta sekä antaa valvontaan liittyvää ohjausta erityisesti silloin, kun kysymyksessä ovat: 62 Muutoksenhaku Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän sekä tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän päätökseen haetaan muutosta siten kuin kuntalain 11 luvussa säädetään, jollei lailla toisin säädetä. 62 Muutoksenhaku Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän sekä tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän päätökseen haetaan muutosta siten kuin kuntalain 16 luvussa säädetään, jollei lailla toisin säädetä. Voimaanpanolaki 3 Järjestämisvastuun ja tuottamisvastuun alkaminen 3 Järjestämisvastuun ja tuottamisvastuun alkaminen Järjestämislain mukainen sosiaalija terveysalueiden järjestämisvastuu ja tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien tuottamisvastuu alkaa 1 päivänä tammikuuta 2017. Järjestämislain 37 46 :n mukaiset valtion korvaukset suoritetaan ensimmäisen kerran vuonna 2015 maksettaviin korvauksiin. Järjestämislain mukainen sosiaalija terveysalueiden järjestämisvastuu ja tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien tuottamisvastuu alkaa 1 päivänä tammikuuta 2017 (vaihtoehtoisesti 1 päivänä kesäkuuta 2017). 7 Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän perustaminen Edustajainkokouksen kutsuu ensimmäisen kerran koolle se Aluehallintovirasto, jonka alueella on enemmistö 2 :n 1 5 kohdassa mainituista kunnista. Edustajainkokous on kutsuttava koolle siten, että se kokoontuu ensimmäisen kerran viimeistään toukokuussa 2015. Aluehallintoviraston valitsema henkilö 7 Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän perustaminen Edustajainkokouksen kutsuu ensimmäisen kerran koolle se Aluehallintovirasto, jonka alueella on enemmistö 6 :n 1 5 kohdassa mainituista kunnista. Edustajainkokous on kutsuttava koolle siten, että se kokoontuu ensimmäisen kerran viimeistään toukokuussa 2015. Aluehallintoviraston valitsema henkilö

5 johtaa edustajainkokousta, kunnes sille on valittu puheenjohtaja ja varapuheenjohtaja. Edustajainkokouksen päätös edellyttää, että hyväksymistä kannattaa äänten enemmistön lisäksi vähintään kolmasosa edustettuna olevista kunnista ja enemmistö näiden kuntien edustajista. Edustajainkokous antaa tarpeelliset määräykset perussopimuksen ja muiden asioiden valmistelusta ja päätösten täytäntöönpanosta sekä päättää yhteisten kustannusten suorittamisesta. Edustajainkokouksen menettelystä ja muutoksenhausta edustajainkokouksen päätökseen noudatetaan muutoin, mitä valtuustosta säädetään kuntalain (365/1995) 7 ja 11 luvussa. johtaa edustajainkokousta, kunnes sille on valittu puheenjohtaja ja varapuheenjohtaja. Edustajainkokouksen päätös edellyttää, että hyväksymistä kannattaa äänten enemmistön lisäksi vähintään kolmasosa edustettuna olevista kunnista ja enemmistö näiden kuntien edustajista. Edustajainkokous antaa tarpeelliset määräykset perussopimuksen ja muiden asioiden valmistelusta ja päätösten täytäntöönpanosta sekä päättää yhteisten kustannusten suorittamisesta. Edustajainkokouksen menettelystä ja muutoksenhausta edustajainkokouksen päätökseen noudatetaan muutoin, mitä valtuustosta säädetään kuntalain (365/1995) 12 ja 16 luvussa. 8 Valtioneuvoston toimivalta sosiaalija terveysalueen perustamiseksi Jos sosiaalija terveysalueen kuntayhtymän perussopimuksesta ei ole päätetty 5 :n 6 momentissa säädettyyn ajankohtaan mennessä valtioneuvosto päättää kuntalain 78 :n 3 momentissa säädetyistä perussopimukseen sisältyvistä asioista siltä osin kuin kunnat eivät ole niistä sopineet. Ennen päätöstä on kuultava alueen kuntia. 8 Valtioneuvoston toimivalta sosiaalija terveysalueen perustamiseksi Jos sosiaalija terveysalueen kuntayhtymän perussopimuksesta ei ole päätetty 7 :n 5 momentissa säädettyyn ajankohtaan mennessä valtioneuvosto päättää kuntalain 56 :ssä säädetyistä perussopimukseen sisältyvistä asioista siltä osin kuin kunnat eivät ole niistä sopineet. Ennen päätöstä on kuultava alueen kuntia. 9 Tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät Kuntayhtymän on ilmoitettava sosiaalija terveysalueen kuntayhtymälle viimeistään 1 päivänä helmikuuta 2016 halukkuutensa toimia järjestämislain 14 :n mukaisena tuottamisvastuussa olevana kuntayhtymänä. Ilmoituksessa on oltava selvitys järjestämislain 14 :ssä säädettyjen edellytysten toteutumisesta. Jos 1 tai 2 momentin tarkoittamien ilmoitusten ja neuvottelujen perusteella sosiaalija terveysalueelle ei muodostu tuottamisvastuussa olevia kuntayhtymiä, joiden tuottamisvastuun piirissä ovat kaikki alueen kunnat ja sosiaalija terveyspalvelut, sosiaalija terveysalueen on määrättävä kunnat, joiden on perustettava tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät. Sosiaali- ja terveysalueen on kutsuttava koolle asianomaisten kuntien edustajainkokous. Edustajainkokouksen on käynnistettävä kuntayhtymän 9 Tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät Kuntayhtymän tai kuntayhtymän perustamista valmistelevien kuntien on ilmoitettava sosiaalija terveysalueen kuntayhtymälle viimeistään 1 päivänä helmikuuta 2016 halukkuutensa toimia järjestämislain 14 :n mukaisena tuottamisvastuussa olevana kuntayhtymänä. Ilmoituksessa on oltava selvitys järjestämislain 14 :ssä säädettyjen edellytysten toteutumisesta. Jos 1 tai 2 momentin tarkoittamien ilmoitusten ja neuvottelujen perusteella sosiaalija terveysalueelle ei muodostu tuottamisvastuussa olevia kuntayhtymiä, joiden tuottamisvastuun piirissä ovat kaikki alueen kunnat ja sosiaalija terveyspalvelut, sosiaalija terveysalueen on määrättävä kunnat, joiden on perustettava tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät. Sosiaali- ja terveysalueen on kutsuttava koolle asianomaisten kuntien edustajainkokous. Edustajainkokouksen on käynnistettävä kuntayhtymän

6 perustaminen 4 :n 3 5 momentissa säädettyä menettelyä noudattaen. Tuottamisvastuussa oleva kuntayhtymä on perustettava siten, että se voi ottaa vastaan tämän lain mukaisen tuottamisvastuun 1 päivänä tammikuuta 2017. Jos tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän perussopimuksesta ei ole päätetty viimeistään 31 päivänä lokakuuta, sosiaalija terveysalue päättää kuntalain 78 :n 3 momentissa säädetyistä perussopimukseen sisältyvistä asioista siltä osin kuin kunnat eivät ole niistä sopineet. Ennen päätöstä on kuultava alueen kuntia. 12 Omaisuusjärjestelyt Jos erityishuoltopiirin, sairaanhoitopiirin tai muun sosiaali- tai terveydenhuollon kuntayhtymän jäsenkunnat eivät toisin sovi, kuntayhtymän kiinteistöjen, rakennusten ja niihin liittyvien laitteiden, koneiden ja kalusteiden omistus ja hallinnointi jää kuntayhtymän tehtäväksi. Jos kunnat eivät ole sopineet kuntayhtymän omaisuusjärjestelyistä, kuntayhtymän jäsenkunnat ovat velvollisia muuttamaan kuntayhtymän perussopimusta siten, että kuntayhtymän tehtävät rajoittuvat vuoden 2017 alusta kiinteistöjen, rakennusten ja niihin liittyvien laitteiden, koneiden ja kalusteiden omistukseen, hallintaan ja vuokraamiseen tuottamisvastuussa oleville kuntayhtymille ja että kuntayhtymän nimi vastaa näitä tehtäviä. Perussopimuksessa voidaan sopia, että omaisuutta käytetään myös muihin kuin edellä todettuihin tehtäviin. Kuntayhtymän jäsenkuntien osuus kuntayhtymän varoihin ja vastuu veloista säilyy perussopimuksen mukaisena, elleivät jäsenkunnat toisin sovi. Kuntien omistuksessa olevat sosiaalija terveydenhuollon toimitilat ja muu omaisuus jäävät kuntien omistukseen, jos kunnat eivät sovi toisin. Määräaikaisesta verovapaudesta tässä pykälässä tarkoitettuihin omaisuusjärjestelyihin liittyen säädetään varainsiirtoverolaissa (931/1996) ja arvonlisäverolaissa (1501/1993). perustaminen 7 :n 3 5 momentissa säädettyä menettelyä noudattaen. Tuottamisvastuussa oleva kuntayhtymä on perustettava siten, että se voi ottaa vastaan tämän lain mukaisen tuottamisvastuun 1 päivänä tammikuuta 2017. Jos tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän perussopimuksesta ei ole päätetty viimeistään 31 päivänä lokakuuta 2016, sosiaalija terveysalue päättää kuntalain 56 :ssä säädetyistä perussopimukseen sisältyvistä asioista siltä osin kuin kunnat eivät ole niistä sopineet. Ennen päätöstä on kuultava alueen kuntia. 12 Omaisuusjärjestelyt Jos erityishuoltopiirin, sairaanhoitopiirin tai muun sosiaali- tai terveydenhuollon kuntayhtymän jäsenkunnat eivät toisin sovi, kuntayhtymän kiinteistöjen, rakennusten ja niihin liittyvien laitteiden, koneiden ja kalusteiden omistus ja hallinnointi jää kuntayhtymän tehtäväksi. Kuntayhtymän jäsenenä vuoden 2016 lopussa olevien kuntien on tällöin kuuluttava kuntayhtymään myös vuoden 2016 jälkeen, jolleivät kunnat yksimielisesti toisin sovi. Jos kunnat eivät ole sopineet kuntayhtymän omaisuusjärjestelyistä, kuntayhtymän jäsenkunnat ovat velvollisia muuttamaan kuntayhtymän perussopimusta siten, että kuntayhtymän tehtävät rajoittuvat vuoden 2017 alusta kiinteistöjen, rakennusten ja niihin liittyvien laitteiden, koneiden ja kalusteiden omistukseen, hallintaan ja vuokraamiseen tuottamisvastuussa oleville kuntayhtymille ja että kuntayhtymän nimi vastaa näitä tehtäviä. Perussopimuksessa voidaan sopia, että omaisuutta käytetään myös muihin kuin edellä todettuihin tehtäviin. Kuntayhtymän jäsenkuntien osuus kuntayhtymän varoihin ja vastuu veloista säilyy perussopimuksen mukaisena, elleivät jäsenkunnat toisin sovi. Kuntien omistuksessa olevat sosiaalija terveydenhuollon toimitilat ja muu omaisuus jäävät kuntien omistukseen, jos kunnat eivät sovi toisin. Määräaikaisesta verovapaudesta tässä pykälässä tarkoitettuihin omaisuusjärjestelyihin liittyen säädetään varainsiirtoverolaissa (931/1996). 16 Muutoksenhaku Sosiaali- ja terveysalueen päätökseen haetaan muutosta siten kuin kuntalain 11 luvussa säädetään, jollei muualla laissa toisin säädetä. 16 Muutoksenhaku Sosiaali- ja terveysalueen päätökseen haetaan muutosta siten kuin kuntalain 16 luvussa säädetään, jollei muualla laissa toisin säädetä.

7 17 Voimaantulo Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 2015. Lain 2 tukee kuitenkin voimaan vasta 1 päivänä tammikuuta 2017. 17 Voimaantulo Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 2015. Lain 2 tukee kuitenkin voimaan vasta 1 päivänä tammikuuta 2017. (tai vaihtoehtoisesti 1 päivänä kesäkuuta 2017). Kumotun sosiaalija terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 30 jää kuitenkin voimaan.

4.2.2015 Perustuslakivaliokunnalle HE 324/2014 Sosiaali- ja terveysministeriön vastine Hallituksen esitys sosiaalija terveydenhuollon järjestämistä koskevaksi laiksi (HE 324/2014 vp) sisältää sosiaalija terveydenhuollon järjestämiseksi kaksitasoisen kuntayhtymämallin, jossa on viisi järjestämisvastuista sosiaalija terveysalueen (sotealue) kuntayhtymää sekä enintään 19 tuottamisvastuualueen kuntayhtymää. Päärahoitusvastuu olisi edelleen kunnilla. Perustuslakivaliokunnan asiantuntijakuulemisissa on esityksen mukaisen rakenteen osalta noussut keskeisimmiksi perustuslakikysymyksiksi ensinnäkin kansanvaltaisuuden toteutuminen sekä toiseksi kunnan rahoitusvastuuseen liittyvään rahoitusperiaatteeseen sekä kuntien verotusoikeuteen ja taloudelliseen itsenäisyyteen liittyvät näkökohdat. Näitä kysymyksiä on käsitelty myös hallituksen esityksessä. Sosiaali- ja terveysministeriö viittaa tältä osin hallituksen esityksessä jo todettuun sekä täydentää perustuslakivaliokunnan asiantuntijakuulemisen perusteella seuraavaa: Valitun mallin tarkoituksenmukaisuus ja kansanvaltaisuuden toteutuminen kuntayhtymämallilla Perustuslakivaliokunta on aiemmassa tulkintakäytännössään edellyttänyt, että kunnallisen yhteistoiminnan tulee olla tarkoituksenmukainen huomioiden esityksen tavoitteet. Myös vaihtoehtoiset ratkaisumallit tulee arvioinnissa ottaa huomioon. Mahdollisina vaihtoehtoisina ratkaisumalleina asiantuntijakuulemisissa on tuotu esiin yksitasoinen kuntayhtymämalli, PL 121.4 :n tarkoittama väliportaan itsehallintomalli sekä valtion järjestämisvastuulla oleva sosiaalija terveydenhuolto. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan demokraattisen päätöksenteon yhteys kunnan vastuulla olevien muiden toimialojen demokraattiseen päätöksentekoon on soteuudistuksen kaikissa vaiheissa katsottu tärkeäksi säilyttää niin asiantuntija-arvioiden kuin poliittisten linjausten mukaan. Kaikilla niillä päätöksillä, joita tehdään kunnan muilla toimialoilla (mm. sivistys ja kulttuuri, liikenne, asuminen) on suora vaikutus sosiaalija terveydenhuollossa ilmenevään palvelutarpeeseen sekä samalla siellä syntyviin kustannuksiin. Kuten professori Martti Kekomäki asiantuntijakuulemisessa totesi, sosiaalija terveydenhuollon palvelujärjestelmä hoitaa ne virheet, joita muiden toimialojen päätöksenteossa tehdään. Kustannusyhteys on siten välitön. Jos sosiaalija terveydenhuollon palvelujärjestelmän ja kunnan muiden toimialojen päätöksenteon yhteys irrotetaan toisistaan kokonaan, menetetään samalla mahdolli- Meritullinkatu 8, Helsinki PL 33, 00023 VALTIONEUVOSTO www.stm.fi Puhelin (09) 16001 Telekopio (09) 160 74126 e-mail: kirjaamo.stm@stm.fi etunimi.sukunimi@stm.fi

2(5) suudet kehittää hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyviä taloudellisia kannusteita, jotka voivat muodostua jatkossa erittäin merkityksellisiksi julkisen talouden menojen kasvun hillinnän kannalta. Alueelliseen itsehallintomalliin tai valtiolliseen ratkaisuun olisi jatkossa vaikea kytkeä tällaisia kannusteita, kun niihin liittyvä päätöksenteko tapahtuu kunnissa. Hallituksen esityksessä hallintomalliksi on valittu kuntayhtymä, jotta edellä kuvattua yhteyttä kunnalle jatkossa jäävään muuhun päätöksentekoon ei menetettäisi. Esityksen keskeisimmät tavoitteet ovat PL 19 :n tarkoittamien perusoikeuksien yhdenvertainen turvaaminen mahdollisimman kustannusvaikuttavalla järjestelmällä siten, että peruspalveluja vahvistetaan. Tämä tavoite on katsottu saavutettavan parhaiten mahdollisimman laajalla integraatiolla (sosiaalija terveydenhuollon perus- ja erityistaso). Tämä edellyttää hyvin suurta väestöpohjaa, jolloin kuntayhtymien on myös koostuttava suuresta määrästä kuntia. Kuntapohjaisena ratkaisu ei ole muutoin mahdollinen. Useissa asiantuntijalausunnoissa on todettu kansanvaltaisuudenkannalta erityisesti sote-alueiden kuntayhtymien suuren kuntamäärän olevan ongelmallinen, koska yksittäisen kunnan äänivalta jää pieneksi. Ehdotuksen mukaisella kaksitasoisella kuntayhtymämallilla päätösvaltaa on kuitenkin jaettu sosiaalija terveydenhuollon kannalta tarkoituksenmukaisella tavalla siten, että tuottamisvastuualueen kuntayhtymien tasolla (enintään 19 kpl) mahdollistetaan käytännön toteutukseen liittyvä päätöksenteko mahdollisimman lähellä kuntia ja kuntalaisia. Samalla turvataan riittävän suurissa kokonaisuuksissa viiden sote-alueen tasolla järjestämisvastuuseen liittyvä strategisen tason ohjaus ja päätöksenteko. Sote-alueet ovat riittävän suuria hallitsemaan kokonaisuutta perustasolta aina vaativaan erityistasoon. Ne pystyvät myös ohjaamaan sitä muutosta, joka tarvitaan kustannusvaikuttavan palveluverkon muodostamiseksi. Ne ovat riittävän suuria tekemään tarvittavat päätökset erityisesti kalliin infrastruktuurin osalta riittävän laajalla alueella. Tuottamisvastuualueet olisivat tähän tehtävään liian pieniä. Nykyrakenteessa palveluverkon infrastruktuuri on muodostunut monilta osin epätarkoituksenmukaisesti, kun vastuu on rajoittunut liian pienille alueille. Nykyisten sairaanhoitopiirien (20 kpl) rajojen sisällä ei ole kyetty rakentamaan laajemman alueellisen kokonaisuuden kannalta toimivaa ja kustannustehokasta palveluverkkoa. Perustuslakivaliokunnan on siten syytä huomioida, että jos malli toteutettaisiin yksitasoisena kuntayhtymänä, on laajasti sosiaalija terveydenhuollon asiantuntijoiden näkemyksenä ollut, että kuntayhtymien määrän tulisi tällöin olla selkeästi pienempi kuin esityksen mukainen 19 tuottamisvastuualueen enimmäismäärä. Tämän toi esiin myös Terveyden ja hyvinvointilaitoksen johtaja Markku Pekurinen sosiaalija terveydenhuollon järjestämislakiehdotusta koskevassa talousvaliokunnan ja hallintovaliokunnan asiantuntijakuulemisissa. Muutoin riski kilpavarustelusta sekä palveluverkon epätarkoituksenmukaisesta toteutuksesta olisi hyvin suuri. Järjestämisvastuussa olevien toimijoiden hyvin rajatulla lukumäärällä on merkitystä myös monikanavaisen rahoituksen selkeyttämisen ja siihen liittyvän epätarkoituksenmukaisen osaoptimoinnin poistamisen kannalta. Uudistuksen keskeisenä edellytyksenä on, että järjestämisvastuussa olevia toimijoita on riittävän vähän ja niiden väestö-

3(5) pohja riittävän suuri. Tämä on mahdollista toteuttaa kaksitasoisessa mallissa viiden sote-alueen kautta, kun taas 19 toimijaa on siihen liian suuri määrä. Niiden väestöpohjat jäisivät osassa maata liian pieniksi ja kustannusten satunnaisvaihtelu olisi liian suurta. Myös meneillään olevan valtion keskus- ja aluehallinnon uudistuksen kannalta voidaan ennakoida, että sosiaalija terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevien toimijoiden pieni määrä on perusteltu. Jos viiden sote-alueen malli katsottaisiin kansanvaltaisuuden toteutumisen näkökulmasta normaalissa säätämisjärjestyksessä mahdottomaksi, nostaa se jatkossa esiin kysymyksen siitä, onko yksitasoinen kuntayhtymämallikaan mahdollinen, koska uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi myös siinä mallissa kuntayhtymien määrän tulisi jäädä varsin pieneksi, jolloin niissä mukana olevien kuntien lukumäärä olisi suuri. Jos kuntapohjainen uudistuksen tavoitteet täyttävä ratkaisu ei olisi lainkaan mahdollinen, jää vaihtoehdoiksi alueellinen itsehallintomalli tai valtiollinen malli. Vaikka näiden mallien katsottaisiin toteuttavan esityksen mukaista mallia paremmin kansanvaltaisuutta, katkeaa tällöin edellä kuvatulla tavalla erittäin tärkeänä pidetty yhteys kunnalliseen päätöksentekoon ja menetetään se toiminnallinen sekä taloudellinen potentiaali, joka nyt valittuun kuntapohjaiseen ratkaisuun liittyy. Erityisesti alueellisessa itsehallintomallissa tulisi toki jatkossa pohdittavaksi myös se, mitä muita tehtäviä kuntatasolta siirrettäisiin aluetasolle. Kuten useat asiantuntijat ovat todenneet, tarvittaisiin yksitasoisessa kuntayhtymämallissa lisäksi joka tapauksessa merkittävästi vahvemman valtiollisen ohjauksen taso. Tässä asetelmassa voidaan nähdä myös ongelmia kunnallisen itsehallinnon kannalta. Yhden valtiollisen viranomaisen toteuttama vahva ohjaus olisi myös hallituksen esityksessä ehdotettua sote-aluetasoa etäämmällä palvelujen tuottamisesta ja myös kuntalaisista. Asiantuntijakuulemisessa eräät asiantuntijat ovat tuoneet esiin sen, että ehdotetussa mallissa kunnan vaikutusmahdollisuudet olisivat liian vähäiset suhteessa rahoitusvastuuseen. Tästä näkökulmasta tarkasteltuna on syytä todeta, että Kainuun maakuntakokeilun on katsottu olevan mahdollinen, vaikka kansanvaltaisuus oli toteutettu välittömien vaalien kautta rahoitusvastuun ollessa kunnalla. Eli kunnille jäi rahoitusvastuu eikä niillä (varsinkaan kuntakohtaisten kiintiöiden poistuttua) ollut lainkaan päätösvaltaa maakunnan päätöksenteossa. Lakiehdotuksen mukaisessa mallissa kunnilla on 23 :n mukaisen ns. kaksoisvaatimuksen myötä sote-alueen päätöksenteossa lähtökohtaisesti normaalia kuntayhtymämallia vahvempi päätösvalta. Nyt tehtävä perustuslakivaliokunnan ratkaisu on kansanvaltaisuuskysymyksen osalta äärimmäisen tärkeä. Edellä esitettyyn viitaten ratkaisulla voi olla merkitystä sille, onko yhdenvertaisuuden ja integraatiotavoitteen toteuttava kuntapohjainen ratkaisu sitä edellä kuvatuista puoltavista tekijöistä huolimatta lainkaan mahdollinen. Sosiaali- ja terveydenhuollon osalta perusoikeudet eivät tällä hetkellä ole koko maassa turvattu riittävällä tavalla eivätkä palvelut toteudu yhdenvertaisesti. Jos uudistus edelleen viivästyy, pahenee tilanne todennäköisesti edelleen. Tätä saattaa vielä osaltaan pahentaa se, että vuoden 2016 loppuun asti voimassa olevan kunta- ja palvelurakenne-

4(5) uudistuksen velvoitteiden määräaikainen jatkaminen voi jatkossa muodostua perustuslain kannalta kyseenalaiseksi, kun sen soveltamisala kohdistuu kuntiin niin epätasaisesti, jopa varsin sattumanvaraisesti. Tällöin on mahdollista että useat pienet kunnat joutuvat ennakoimattomasti huolehtimaan sosiaalija terveydenhuollon perustason palveluista, vaikka eivät ole tehtävää pitkiin aikoihin hoitaneet eivätkä omaa siihen lainkaan asiantuntemusta. Tilanne on siten vakava ja se korostaa uudistuksen kiireellisyyttä. Lisäksi sosiaalija terveysministeriö toteaa, että asiantuntijakuulemisissa osa asiantuntijoista esitti näkemyksenään, että ehdotuksen mukaisen palvelurakenteen voitaisiin lainsäätäjällä olevan varsin laajan harkintavallan puitteissa katsoa olevan kansanvallan näkökulmasta mahdollinen ns. tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Myös asiantuntijoiden eroavat kannat osoittavat, että asiaan liittyy tulkinnanvaraisuutta. Ministeriön näkemyksen mukaan edellä todetut ehdotuksen mukaiseen kuntayhtymämalliin liittyvät hyödyt ovat painava peruste käyttää tätä harkintavaltaa mallia puoltavasti. Jos perustuslakivaliokunta katsoo kuitenkin, että ehdotetulla mallilla (huomioiden myös mahdollisesti siihen eduskuntakäsittelyssä tällä eduskuntakaudella tehtävät muutokset) ei voida ilman vaikeutettua säätämisjärjestystä edetä, olisi perusoikeuksien turvaamisen näkökulmasta tärkeää, että valiokunnan linjaukset olisivat riittävän selkeitä. Linjausten pohjalta tulisi tällöin voida tulevalla hallituskaudella toteuttaa uudistus mahdollisimman nopeasti siten, että vältettäisiin uudenlaisten, mutta lopulta samoihin esteisiin törmäävien ratkaisujen valmistelu. Kunnan rahoitusvastuuseen liittyviä näkökohtia Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että rahoituksen perusta on katsottu hallituksen esityksen valmistelun yhteydessä nykyisen tiedon valossa lähtökohtaisesti oikeudenmukaiseksi. Rahoitus perustuu palvelutarpeeseen ja siitä aiheutuvaan kustannustaakkaan. Asiantuntijakuulemisissa rahoitusta koskeva kritiikki ei ole kohdistunut niinkään ehdotettuun lähtökohtaiseen rahoitusmalliin vaan lähinnä siitä mahdollisesti johtuviin kuntakohtaisiin liian äkkinäisiin muutoksiin sekä muutoksen suuruuteen etenkin, jos muutos tuo kunnalle lisäkustannuksia. Lisäksi esille on nostettu käsillä olevan uudistuksen sekä valtionosuusuudistuksen ja vuosina 2012-2015 toteutettujen valtionosuusleikkausten yhteisvaikutukset sekä tähän liittyvien laskelmien ilmentämiin veronkorotuspaineisiin ja niihin liittyviin kuntakohtaisiin eroihin. Edellä mainittua ongelmaa lieventävät esityksen sisältämän voimaanpanolain 14 :n rahoitusta koskevat siirtymäsäännökset vaiheittaisesta muutoksesta ja tasausrajoista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että mikäli kuntakohtaiset vaikutukset katsotaan rahoitusperiaatteen näkökulmasta liian suuriksi ja äkillisiksi, tasausrajoja sekä siirtymäaikaa muuttamalla on mahdollista vähentää vielä esitystä tehokkaammin muutoksen suuruuden aiheuttamia seurauksia. Tällä pystytään samalla vaikuttamaan myös edellä mainittuihin yhteisvaikutuksiin sekä veronkorotuspaineisiin.