LAUSUNTO VALIOKUNNALLE 1(5) Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta Viite: HE 324/2014 vp Asia: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi Sote-järjestämislaki luo hyvän lähtökohdan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiselle Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) kiittää mahdollisuudesta lausua sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdotuksesta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi (sote-laki) ja esittää näkemyksenään seuraavaa: Nyt käsittelyssä oleva valiokunnan laatima lakiehdotus on monelta osin täsmentynyt ja muuttunut aiemmasta versiosta. THL:n yleisarvio nyt käsittelyssä olevasta lakiehdotuksesta on myönteinen. Vaikka lakiehdotus ei ole kaikilta osiltaan asiantuntijoiden näkökulmasta paras mahdollinen, se on ilmeisesti poliittisen prosessin kautta saavutettavissa olevista vaihtoehdoista tällä hetkellä paras. Kokonaisuutena lakiehdotus tarjoaa hyvät mahdollisuudet käynnistää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän laaja ja syvällinen uudistamisprosessi. Seuraavassa THL ottaa kantaa vain olennaisimpiin lakiehdotukseen tehtyihin muutoksiin aiempaan versioon verrattuna. 1) Sote-alueiden määrä (19) on melko suuri. Tosin lakiehdotukseen jätetään kunnille mahdollisuus sopia tätä vähemmästä määrästä sote-alueita. THL:n aiempien arvioiden mukaan koko maahan riittäisi noin 12-15 sote-aluetta, jotka rakentuisivat luontevasti pääosin 24/7 päivystävien sairaaloiden maantieteellisen vastuualueen varaan. Lakiehdotuksen mukainen määrä sote-alueita tarjoaa kuitenkin hyvän lähtökohdan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän uudistamiselle. Lakiehdotus vähentää järjestämis- ja tuottamisvastuisten toimijoiden määrää merkittävästi (runsaasta 170:stä 19:een) ja kasvattaa keskimääräistä väestöpohjaa tuntuvasti (32 000:sta lähes 290 000:een). Kolme sotealuetta jää väestöltään edelleen hyvin pieniksi, alle 80 000 asukkaaseen. 2) Sote-alueen järjestämispäätös on keskeisin alueen toimintaa ohjaava asiakirja. Periaatteessa se tarjoaa toimivan välineistön rakentaa strateginen suunnitelma sote-alueille. Järjestämispäätöksessä tulee tehdä selkeät ja konkreettiset päätökset siitä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja vahvistetaan sote-alueella, käytännössä siis päätökset siitä millä menettelyillä ja millä aikajänteellä voimavaroja uudelleen suunnataan erityistason palveluista perustason palveluihin.
LAUSUNTO VALIOKUNNALLE 2(5) 3) Sote-alueiden yhteistyön ja työnjaon toteuttamiseksi perustettavat viisi yhteistyöaluetta vastaavat luonteeltaan nykyisiä erva-alueita koko sosiaali- ja terveydenhuoltoon laajennettuna. Yhteistyöalueet eivät ole oikeustoimihenkilöitä. Epäselväksi jäävät järjestämissopimuksen velvoittavuus sote-alueille sekä se, mikä taho vastaa ja on tilivelvollinen järjestämissopimuksen toimeenpanosta. Perinteisten erikoissairaanhoitoa koskettavien yhteistyökysymysten lisäksi on tärkeää, että järjestämissopimuksessa sovitaan myös sosiaalihuollon järjestämisestä ja tuottamisesta. 4) Valtioneuvostolle on varattu mahdollisuus määrätä järjestämissopimuksen sisällöstä, jos sote-alueet eivät pääse yhteisymmärrykseen työnjaosta, ja mahdollisuus antaa tarkempia säädöksiä sopimuksen sisällöstä. Tämä on tervetullut vahvistus valtiovallan nyt heikkoon ohjausvoimaan. Valtioneuvostolle tulisi varata samankaltainen mahdollisuus puuttua myös järjestämispäätöksen sisältöön, jos se ei ole sopusoinnussa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisten linjausten ja tavoitteiden kanssa. 5) Sosiaali- ja terveysministeriön ja yhteistyöalueittain toteutettava neuvottelumenettely sotealueiden kanssa antaa valtiovallalle mahdollisuuden ottaa kantaa sote-alueiden palvelutarjontaan ja sote-alueiden väliseen työnjakoon. Neuvontamenettely edellyttää onnistuakseen systemaattista ja yhdenmukaista tiedonkeruuta, tiedon analysointia ja tulkintaa. Asetettujen tavoitteiden seuraamiseen soveltuvien indikaattorien tulee olla mahdollisimman yhdenmukaiset. Neuvottelumenettely edellyttää täten vaativaa pohjatyötä ja siinä kansallisen rekisteriviranomaisen rooli on merkittävä. Periaatteessa neuvottelumenettelyn kautta voidaan toteuttaa sote-alueiden välistä työnjakoa ja koordinoida kansallisen tason toimintaa. Käytännössä lakiehdotus ei kuitenkaan tarjoa valtiovallalle tehokkaita keinoja ja vahvoja välineitä puuttua tarvittaessa sote-alueiden toimintaan. 6) Asiakas- ja potilastietojen rekisterinpito on lakiehdotuksessa määritelty selkeästi kun järjestämis- ja tuottamisvastuu ovat samalla toimijalla. 7) Lakiehdotuksen selkeä puute on sosiaalihuollon tutkimus- ja koulutustoiminnan rahoituksen jättäminen pois lakiehdotuksesta. Puutetta korostaa se, ettei sosiaalihuollon tutkimusja koulutustoimintaa ole sisällytetty myöskään hiljattain hyväksyttyyn sosiaalihuoltolakiin. Sosiaalihuollon tutkimuksen ja koulutuksen rahoitus tulee sisällyttää sote-järjestämislakiin terveydenhuollon kanssa yhdenmukaisesti. 8) Sote-alueiden tarveperusteinen kapitaatiorahoitus parantaa kuntien menojen ennakoitavuutta poistaessaan sairastavuuden satunnaisuudesta johtuvan menojen vuosivaihtelun. Rahoitusperiaate on myös johdonmukainen sote-alueen järjestämistehtävän kanssa. Kunta maksaa sote-alueelle asukkaiden odotetun palvelujen käytön ja kustannusten mukaan määräytyvän vakuutusmaksun, jota vastaan sote-alue tarjoaa kunnalle ja sen väestölle palveluturvaa järjestämispäätöksessä määriteltyjen vakuutusehtojen mukaisesti. 9) Sote-alueen rahoituksen siirtymäjärjestelyn tasausrajan enimmäismäärän rajaaminen +/- 200 euroon asukasta kohti vähentää kuntakohtaisia siirtymäajan muutoskuluja ja hyötyjä aiempaan esitykseen verrattuna. Siirtymäajan tasauksien budjettivaikutukset jäävät lähes kaikilla alueilla alle 1 % sote-alueiden rahoitustarpeista ja ovat siten kohtuudella hallittavissa. 10) Määräajaksi annettava mahdollisuus poiketa korkeintaan 30 % osalta sote-alueen tarveperusteisesta kapitaatiorahoituksesta antaa alueille joustonvaraa siirtymäkauden järjeste-
LAUSUNTO VALIOKUNNALLE 3(5) lyihin. Järjestelyerää olisi luontevinta soveltaa erikoissairaanhoidon toimenpiteellisiin, tuotteistettuihin kiireettömiin hoitoihin. Kansallisen tuotteistuksen puuttuessa perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelut soveltuvat tarkoitukseen huonosti. 11) Sote-lakiehdotuksen taloudellisia vaikutuksia on vaikea arvioida luotettavasti ja kattavasti etukäteen. Erilaisiin skenaarioihin perustuvia, laajojakin arvioita sote-uudistuksen taloudellisista vaikutuksista voidaan toki tehdä, mutta niiden hyöty voidaan helposti kyseenalaistaa. Skenaarioiden taustalla ei ole todennettuja kehityskulkuja vaan mallinnettuja näkemyksiä tulevaisuudesta, jotka voivat jälkikäteen arvioituna osua oikeaan tai kauas todellisuudesta. 12) Suotavaa olisi että vaikutusarvio voitaisiin perustaa todennettuihin muutoksiin palvelujärjestelmässä, toimintatavoissa, palvelujen järjestämisessä ja palvelujen saatavuudessa ja saavutettavuudessa ja niiden yhteysvaikutuksena näkyvässä taloudellisessa hyödyssä tehdyistä uudistuksista. 13) THL on arvioinut nyt käsittelyssä olevan sote-järjestämislakiehdotuksen, 19 sotealueeseen perustuvan järjestämis- ja tuottamismallin taloudellisia vaikutuksia koko sosiaali- ja terveydenhuollon menokehitykseen hyödyntäen Eksoten ja Kainuun hallintokokeilun kokemuksia vuosilta 2002-2013. 14) Eksote ja Kainuu tarjoavat luonnollisen ja itse asiassa ainoan, todellisiin havaintoihin ja toteutuneeseen kehitykseen perustuvan tavan arvioida koko sosiaali- ja terveydenhuollon kattavan integroidun järjestämis- ja tuottamisvastuun taloudellisia vaikutuksia. Eksotessa ja Kainuussa on jo toteutettu useamman vuoden ajan mallia, jota sote-lakiehdotuksen myötä esitetään toteutettavaksi koko maassa. 15) Taloudellisten vaikutusten arviointi on tehty niin huolella kuin käytettävissä olevien tietojen perusteella on mahdollista. Jokaiselle Eksoten ja Kainuun kunnalle on valittu tiettyjen etukäteen määriteltyjen kriteerien perusteella väestön sosio-ekonomisilta ominaisuuksia mahdollisimman samankaltainen kunta muualta Suomesta. Eksoten ja Kainuun kuntien menokehitystä on verrattu vastinparikuntien menokehitykseen samana ajanjaksona. Arviointiasetelma vastaa retrospektiivista (jälkikäteistä) ennen-jälkeen koeasetelmaa kaltaistetuilla vastinpareilla. 16) Eksoten tulosten perusteella voidaan arvioida, että koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja tuottamisvastuun kattavasti integroivalla mallilla (pl. lasten päivähoito ja toimeentulotuki) on mahdollista saavuttaa vuodessa noin 1,6 % säästöpotentiaali asukasta kohti ja koko maan tasolla runsaan 260 miljoonan euron säästöpotentiaali vuodessa. Viidessä vuodessa tämä merkitsisi noin 1,3 miljardin euroa vähäisempiä sote-menoja kuin ilman uudistusta. Kainuun kokemuksista johtopäätös jää epäselväksi. 17) THL:n näkemyksen mukaan nyt käsittelyssä oleva sote-lakiehdotus tarjoaa hyvän pohjan sosiaali- ja terveydenhuollon välttämättömälle rakenneuudistukselle. Lakia ja sen toimeenpanoa ei ole syytä viivytellä. 18) Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen lykkääminen ja siirtäminen seuraavalle hallituskaudelle ei ratkaise uudistustarpeen taustalla olevia perusongelmia, joihin nyt käsittelyssä olevalla lakiehdotuksella pyritään vastaamaan.
LAUSUNTO VALIOKUNNALLE 4(5) 19) Uudistuksen siirtäminen ei ratkaise väestön ikääntymistä, ikääntymisestä johtuvaa palvelutarpeiden ja menojen kasvupaineita, ei kuntatalouden ja koko julkisen talouden ongelmia eikä kuro umpeen kestävyysvajetta. 20) THL:n tekemien tuoreiden, julkaisemattomien teknisten laskelmien mukaan terveyden- ja vanhustenhuollon menot tulevat kasvamaan pelkästään väestön ikärakenteen muutoksen johdosta arviolta 4,5 mrd euroa (+36 %) vuoteen 2030 mennessä ja 7,4 mrd euroa (+59 %) vuoteen 2040 mennessä nykyisestä, jos palvelujen saatavuus, laatu ja määrä pysyvät nykytasolla - eivät parane, mutta eivät myöskään heikkene (ks. liitekuviot). 21) Yhteenvetona THL toteaa, että vaikka lakiehdotus ei ole kaikilta osiltaan asiantuntijoiden näkökulmasta paras mahdollinen, kokonaisuutena lakiehdotus tarjoaa hyvät mahdollisuudet käynnistää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän pitkäkestoinen ja syvällinen uudistamisprosessi. Pääjohtaja Juhani Eskola Ylijohtaja Marina Erhola Johtaja, järjestelmät -osasto Markku Pekurinen
LAUSUNTO VALIOKUNNALLE 5(5) LIITEKUVIOT: Kuntien terveyden- ja vanhustenhuollon menot ikäryhmittäin vuonna 2013, 2030 ja 2040. Tilastolähde: Kapiainen S, Eskelinen J. Miesten ja naisten terveysmenot ikäryhmittäin 2011. THL, Raportti 17/2014.