Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Finland Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or forename.surname@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief air accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Aircraft accident investigator Esko Lähteenmäki Hannu Melaranta Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief rail accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail accident investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Maritime accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief maritime accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Maritime accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo ISBN 951-836-153-3 Multiprint Oy, Helsinki 2005
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan tulevaisuudessa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä mahdollisia syyllisyys- ja vastuukysymyksiä eikä vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet. Ilmailuonnettomuuksien tutkinta perustuu Euroopan neuvoston direktiiviin ja kansainväliseen siviili-ilmailun yleissopimukseen. Raideliikenneonnettomuuksien tutkinta perustuu EU:n rautatieturvallisuusdirektiiviin (julkaistu 1.4.2004). Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen meriturvallisuusjärjestön IMO:n suositusta. Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Erityisesti on selvitettävä onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettua tai rikoksen aiheuttamaa onnettomuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös mm. pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. I
Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa www.onnettomuustutkinta.fi. Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyyppien jaottelu Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkintaan otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A 1/2004 R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C, D tai S). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A 1/2004 R = Ensimmäinen vuonna 2004 tutkintaan otettu raideliikenteen suuronnettomuus. II
SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ... I KATSAUS 2004... 1 TOIMINNAN TULOKSELLISUUS... 5 ILMAILU... 7 Vuonna 2004 aloitetut tutkinnat... 8 Vuonna 2004 valmistuneet tutkinnat... 8 Suositukset... 18 Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2000 2004... 18 RAIDELIIKENNE... 21 Vuonna 2004 aloitetut tutkinnat...22 Vuonna 2004 valmistuneet tutkinnat... 22 Suositukset... 31 Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2000 2004... 31 VESILIIKENNE... 33 Vuonna 2004 aloitetut tutkinnat...34 Vuonna 2004 valmistuneet tutkinnat... 35 Suositukset... 58 Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2000 2004... 58 MUUT ONNETTOMUUDET... 61 Vuonna 2004 aloitetut tutkinnat...62 Vuonna 2004 valmistuneet tutkinnat... 62 Suositukset... 71 Muiden onnettomuuksien tutkinnat 2000 2004... 71 TALOUS... 73 III
KATSAUS 2004 Vuonna 2004 saatiin valmiiksi neljä vuonna 2003 aloitetusta viidestä suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinnasta. Valmiiksi saadut tutkinnat olivat Mustasaaressa tapahtunut monitoimihallin katon rikkoutuminen, messuhallin katon romahtaminen Jyväskylässä, huoltamotyömaalla Orivedellä tapahtunut välipohjan romahtaminen ja kylpylän alakaton romahtaminen Kuopiossa. Valmiiksi saatiin myös Pohjan kunnassa 1.2.2004 tapahtuneen laskettelukeskuksen huoltorakennuksen katon romahduksen tutkinta. Rakennusonnettomuuksien tutkintojen tuloksia ja turvallisuussuosituksia on esitelty useissa seminaareissa ja koulutustilaisuuksissa. Viime vuonna valmistui myös teematutkinta vuonna 2003 sattuneista kuolemaan johtaneista tulipaloista. Tässä yhteydessä tutkittiin tarkemmin kuusi vakavaa tulipaloa asuintiloissa ja käytiin läpi kaikki 2003 sattuneet kuolemaan johtaneet tulipalot, joissa kuoli yhteensä 105 ihmistä. Tutkinta sai runsaasti huomiota tiedotusvälineissä. Konginkankaalla tapahtui 19.3. Suomen tuhoisin tieliikenneonnettomuus, kun linja-auto törmäsi liukkaalla tiellä kuorma-auton perävaunuun. Valtioneuvosto nimitti tutkintalautakunnan tutkimaan tätä suuronnettomuutta. Tutkittavaksi otettiin myös linja-auton suistuminen tieltä Halikossa 22.12. Valtioneuvosto asetti vuoden 2005 alussa tutkintalautakunnan tutkimaan Aasiassa 26.12.2004 tapahtunutta tsunamikatastrofia ja sen aiheuttamia toimia Suomessa. Tutkintalautakunta tekee työnsä Onnettomuustutkintakeskuksen yhteydessä ja sen toimintatapoja noudattaen. Vuonna 2004 Onnettomuustutkintakeskus käynnisti yhteensä 42 onnettomuustutkintaa, mikä on kaksi enemmän kuin edellisenä vuonna. Lisäksi tehtiin 17 esiselvitystä eli niin sanottua D- tutkintaa, joista kirjoitettiin muutaman sivun mittaiset, määrämuotoiset raportit. Esiselvitys on tehokas ja käytännöllinen menettely kirjata muistiin vähäisen onnettomuuden tai vaaratilanteen tapahtumat mahdollista myöhempää käyttöä varten. Esiselvityksen perusteella päätetään onko syytä laajentaa tutkintaa. Vuonna 2004 valmistui 55 onnettomuustutkintaa, mikä oli kolme vähemmän kuin 2003. Ilmailututkintoja valmistui 2004 neljä vähemmän kuin 2003, mutta toisaalta ilmailuonnettomuuksien tutkinnassa otettiin 2004 käyttöön esiselvitykset, joita tehtiin 14. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa saatiin jälleen tehokkaasti pienennettyä kesken olevien tutkintojen määrää, kun valmiiksi saatiin 27 tutkintaa. Vuoden 2004 lopussa oli tutkittavana 19 vesiliikenneonnettomuutta. Lisäksi saatiin valmiiksi raportti Vaaratilanteen meriradioliikenne, jossa on analysoitu puutteita 22 aikaisemmin tutkitun vesiliikenneonnettomuuden aikana käydyssä radioliikenteessä. Tällaiset teematutkimukset tai turvallisuusselvitykset antavat mahdollisuuden vetää yhteen useassa onnettomuudessa välittömästi ja taustalla vaikuttaneita tekijöitä ja antavat siten vahvan pohjan turvallisuussuosituksille. Vuonna 2004 aloitettiin väsymystä komentosillalla käsittelevä turvallisuusselvitys. 1
Onnettomuustutkintojen perusteella toimivaltaisille viranomaisille ja muille annettujen turvallisuussuositusten toteutumisen seuranta edistyi 2004 merkittävästi, kun ilmailusuositusten seuranta saatiin ajan tasalle alkaen vuodesta 2000 ja ryhmässä muut onnettomuudet aloitettiin suositusten seuranta samaa menettelyä noudattaen kuin ilmailussa. Raideliikenteen osalta suositusten seuranta on jo pitkään ollut ajan tasalla. Sekä raideliikenteessä että ilmailussa yli 60 prosenttia annetuista suosituksista on toteutettu. EU:n parlamentti hyväksyi 2004 rautatieliikenteen turvallisuutta koskevan direktiivin, joka käsittelee myös rautatieonnettomuuksien tutkintaa. Siinä määritellään riippumattoman ja puolueettoman onnettomuustutkinnan periaatteet samaan tapaan kuin 1994 annetussa direktiivissä määriteltiin ilmailuonnettomuuksien tutkinnan periaatteet. Vuonna 2006 voimaan astuva rautatieliikenteen turvallisuusdirektiivi ei aiheuta suuria muutoksia rautatieonnettomuuksien tutkinnassa Suomessa. Pohjoismaisten raideliikenneonnettomuuksien tutkijoiden kokouksessa Oslossa käsiteltiin muun muassa direktiivin vaikutusta kansallisiin lainsäädäntöihin. Kokoukseen osallistui tutkijoita myös muista Euroopan maista ja samalla päätettiin perustaa eurooppalainen raideliikenneonnettomuuksien tutkijoiden yhteenliittymä. Viime vuonna oli Suomen vuoro järjestää pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous, joka pidettiin syyskuussa Luostolla. Onnettomuustutkintakeskuksella oli hyvä tilaisuus testata uutta toimintasuunnitelmaa suuronnettomuuden varalle Finnair Oyj:n ja Airbus-lentokonetehtaan Lapissa tammikuussa järjestämässä onnettomuustutkintaharjoituksessa, johon osallistui myös ranskalaisia ilmailuonnettomuuksien tutkijoita. Harjoituksen johdosta Onnettomuustutkintakeskuksen edustajia vieraili huhtikuussa Ranskassa. Kaikkien kolmen eri liikennelajin onnettomuustutkijoille järjestettiin erikseen yhden päivän pituiset koulutustilaisuudet, joissa käsiteltiin ajankohtaisia asioita, muun muassa tutkinnan kustannusseurantaa. Onnettomuustutkintakeskuksen lennonjohtoasiantuntijat osallistuivat lisäksi uutta eurooppalaista lennonjohtojärjestelmää käsitelleeseen koulutustilaisuuteen. Toimintakäsikirja ja tutkijoiden ohjeet tarkastettiin ja niihin tehtiin muutoksia käyttökokemusten perusteella. Uudet käsikirjat toimitettiin tutkijoille vuoden lopulla. Onnettomuustutkintakeskuksen toiminta perustuu suurelta osalta ulkopuolisten asiantuntijoiden käyttöön tutkintalautakunnissa. Onnettomuustutkintakeskuksessa ei esimerkiksi ole vakinaista virkamiestutkijaa, joka olisi erikoistunut ryhmään muut onnettomuudet kuuluvien onnettomuuksien tutkintaan. Näitä onnettomuuksia on viime vuosina tutkittu useita. Se on näkynyt myös tutkintalautakunnissa työskennelleiden ulkopuolisten asiantuntijoiden lukumäärässä, joka oli 88 vuonna 2003 ja 70 vuonna 2004. Kiitän kaikkia onnettomuustutkintaan osallistuneita hyvin tehdystä ja tärkeästä työstä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tuomo Karppinen johtaja 2
Yhteenveto vuonna 2004 tutkittavaksi otetuista tapauksista Aloitetut A B C D S YHT Ilmailu 0 4 8 15 0 27 Raideliikenne 0 0 10 0 0 10 Vesiliikenne 0 8 8 4 1 21 Muut 2 2 0 0 0 4 YHT 2 14 26 19 1 62 Yhteenveto vuonna 2004 valmistuneista tapauksista Valmistuneet A B C D S YHT Ilmailu 0 2 6 14 0 22 Raideliikenne 0 0 10 0 0 10 Vesiliikenne 0 1 26 4 1 32 Muut 0 5 0 0 1 6 YHT 0 8 42 18 2 70 3
Lautakunnat Vuoden 2004 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet onnettomuustutkintalautakuntien jäseninä. Ilmailu Pekka Alaraudanjoki, Jussi Haila, Juhani Hipeli, Ari Huhtala, Ville Hämäläinen, Pekka Kanninen, Erkki Kantola, Veli-Matti Ketola, Matti Korjula, Jouko Koskimies, Tarmo Kulmala, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Juhani Mäkelä, Hannu Mäkeläinen, Sippo Nevalainen, Timo Poikonen, Hans Tefke, Timo Rantala ja Timo Wahe Raideliikenne Aki Grönblom, Jari Hämäläinen, Jukka Koponen, Reijo Mynttinen, Hannu Räisänen, Esko Värttiö ja Kari Ylönen Vesiliikenne Veikko Haapanen, Taru Hannikainen, Markku Haranne, Martti Heikkilä, Olavi Huuska, Sakari Häyrinen, Mikko Kallas, Seppo Kalske, Tuomo Karppinen, Jussi Keveri, Kari Larjo, Kari Lehtola, Jaakko Lehtosalo, Karl Loveson, Petri Luotio, Guy Mickelsson, Ari Nieminen, Klaus Rahka, Seppo Rajamäki, Risto Repo, Klaus Salkola, Tapani Salmenhaara, Pertti Siivonen, Juha Sjölund, Matti Sorsa, Risto Tikkanen, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen, Micael Vuorio Muut Pekka Aho, Hannu Alén, Maaret Castrén, Markku Haikonen, Risto Hellgren, Jari Hämäläinen, Ville Hämäläinen, Tuomo Karppinen, Markku Kortesmaa, Pentti Kurttila, Risto Lautkaski, Tapio Leino, Timo Lindqvist, Jorma Lähetkangas, Esko Lähteenmäki, Seppo Männikkö, Matti Olsson, Anssi Parviainen, Unto Pentinmäki, Klaus Rahka, Kirsi Rajaniemi, Harri Saajos, Veikko Stolt, Seppo Suuriniemi, Esa Vainio, Ari Vakkilainen, Kai Valonen, Esa Virtanen ja Esko Värttiö 4
TOIMINNAN TULOKSELLISUUS Seuraavassa tarkastellaan kuinka Oikeusministeriön Onnettomuustutkintakeskukselle asettamat tulostavoitteet toteutuivat 2004. Kehitetään koulutuksen avulla tutkintakäsikirjan ohjeet tutkinnan käytännöksi. Ilmailuonnettomuuksien tutkijoille, vesiliikenneonnettomuuksien tutkijoille ja raideliikenneonnettomuuksien tutkijoille pidettiin jokaiselle ryhmälle erikseen yhden päivän pituinen koulutustilaisuus. Koulutustilaisuuksissa käsiteltiin muun muassa kustannusten seurantaa ja kansainvälisiä määräyksiä ja ohjeita. Toimintakäsikirjasta ja tutkijoiden ohjeista kerättiin taas palautetta ja julkaistiin uudet päivitetyt ohjeet. Toteutetaan suuronnettomuuksien valmiussuunnitelmassa esitetyt toimenpiteet. Suuronnettomuuden varalle laadittiin Onnettomuustutkintakeskuksen sisäiset ohjeet, joissa on käsitelty eri henkilöiden tehtäviä. Myös ulkopuolisten asiantuntijoiden käyttöä suuronnettomuustilanteessa on suunniteltu. Onnettomuustutkintakeskus osallistui joihinkin suuronnettomuusharjoituksiin mm. kansainväliseen harjoitukseen Lapissa, joiden yhteydessä sovellettiin ja hiottiin toimintasuunnitelmaa. Konginkankaan liikenne-onnettomuuden tutkinnassa sovelletaan ilmailun suuronnettomuuden tutkintasuunnitelmaa. Merivoimien kanssa tehtiin kirjallinen sopimus yhteistyöstä onnettomuustutkinnassa. Saatetaan ajan tasalle suositusten seuranta kokonaisuudessaan ja kehitetään suositusten seurannasta rutiini. Raideliikenteen osalta pidettiin 2004 kaksi rutiiniksi muodostunutta suositusten seurantakokousta, joissa käytiin lävitse kaikki toteuttamatta olleet turvallisuussuositukset. Tilaisuuksissa käsiteltiin myös pelastusviranomaisille annetut suositukset. Ilmailussa suositusten seuranta saatiin 2004 ajan tasalle kaikkien vuodesta 2000 alkaen annettujen turvallisuussuositusten osalta ja samalla kehitettiin menettely, jota käyttäen suositusten toteutumista seurataan. Vastaavaa menettelyä käyttäen aloitettiin suositusten toteutumisen seuranta ryhmässä muut onnettomuudet. Vesiliikenteen osalta turvallisuussuositusten seuranta on edistynyt, mutta vielä on töitä ennen kuin seuranta on rutiinia. Suuronnettomuuden vaaratilanteen tai onnettomuuden tutkinta valmistuu yhdessä vuodessa. Vaaratilanteen tai vähäisen onnettomuuden tutkinta valmistuu kuudessa kuukaudessa. Viiden kattoromahduksen tutkinnoista kaksi valmistui alle yhdessä vuodessa ja kolme kesti yli yhden vuoden. Teematutkinta kuolemaan johtaneista tulipaloista vei aikaa noin 14 kuukautta. Ilmailututkintojen keskimääräinen tutkinta-aika oli 7 kuukautta (yksittäiset tutkinnat 2-9 kk) ja raideliikennetutkintojen 10 kuukautta (yksittäiset tutkinnat 5-15 kk). 5
Jos vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnoista jätetään pois kaikkein vanhimmat, useita vuosia kestäneet tutkinnat, on tutkintojen keskimääräinen valmistumisaika kaksi vuotta. Julkaistaan toimintakertomus. Toimintakertomus julkaistiin keväällä 2004. Samalla on kehitetty toimintakertomukselle muoto, jota on tarkoitus käyttää jatkossa. Kiinnitetään erityistä huomiota kilpailuttamismahdollisuuksiin ja seurataan kustannuksia. Kustannusten seurantaan kiinnitettiin erityistä huomiota. Työryhmä laati tutkintojen kustannus- ja hyötyseurantaa varten ohjeet, jotka liitettiin toimintakäsikirjaan ja joista on kerrottu tutkijoille koulutustilaisuuksissa. Johtavat tutkijat saivat säännöllisesti tutkintojen kustannustiedot ja kustannuksia seurattiin myös Onnettomuustutkintakeskuksen kokouksissa. Vuoden aikana tilattiin muutaman kerran palveluita ja tutkimuksia, joita oli mahdollista kilpailuttaa. Kilpailuttamiseen liittyen otettiin selvää joidenkin yliopistojen palveluista, joita voitaisiin käyttää onnettomuustutkinnassa. Marraskuun alussa vierailtiin Oulun yliopistossa, jossa tutustuttiin teknillisen tiedekunnan toimintaan. Valmistellaan siirtyminen uuteen palkkausjärjestelmään. Onnettomuustutkintakeskuksessa valmisteltiin uuteen palkkausjärjestelmään siirtymistä. Asiaa käsiteltiin mm. useassa Onnettomuustutkintakeskuksen kokouksessa. Tehtävänkuvaukset toimitettiin Oikeusministeriöön. 6
ILMAILU Vuonna 2004 aloitettiin 12 tutkintaa. Tapauksista yksi oli kuolemaan johtanut yleisilmailuonnettomuus, jossa kuoli kaksi henkilöä. Lisäksi yleisilmailussa tapahtui yksi onnettomuus, jossa ohjaaja vammautui vakavasti. Yleisilmailussa helikoptereille tapahtui kaksi lento-onnettomuutta. Niissä ei tullut henkilövahinkoja. Ultrakevytilmailuonnettomuuksia oli kaksi, joissa kummassakin kuoli yksi henkilö ja toisessa niistä yksi henkilö vammautui vakavasti. Purjelentokoneille ei tapahtunut yhtään onnettomuudeksi luokiteltavaa tapausta. Lisäksi tutkittavaksi otettiin yksi liikennelentokoneelle tapahtunut rullausvaurio, yksi lennonjohtoporrastusminimin alitus ja yksi liikennelentokoneen vakava sähkönsyöttöhäiriö. Tutkittavaksi otettiin myös kolme tapausta, joissa puolustusvoimien ilma-aluksia joutui vaaratilanteeseen. Vuonna 2004 kuoli ilmailussa neljä henkilöä, samoin kuin vuonna 2003. Näitä ennen näin paljon kuolleita oli vuonna 1993. Edellisten tapauksien lisäksi tilastoitiin 7 yleisilmailuvauriota, 10 purjelentovauriota ja 10 ultrakevytlentokoneille tapahtunutta vauriota. Näiden lisäksi yleisilmailulentokoneilla tehtiin 2 pakkolaskua ja ultrakevytlentokoneilla 5 pakkolaskua. Pakkolaskuissa ei tullut henkilövahinkoja. Vuoden 2004 aikana saatiin päätökseen 8 tutkintaa. Vuoden 2004 aikana otettiin käyttöön esiselvitysmenettely, eli tutkintakuokka D. Esiselvityksen perusteella tehdään päätös siitä, antaako tapaus aihetta C -tutkintaan, vai taltioidaanko esiselvityksessä syntyneet asiakirjat D -tutkintana. Vuoden aikana aloitettiin 15 D -tutkintaa, joista valmistui 14. Vuoden 2003 lopulla vapautuneeseen erikoistutkijan virkaan valittiin tammikuussa Hannu Melaranta. Hän osallistui vuoden aikana useisiin onnettomuustutkijoiden koulutustilaisuuksiin sekä koti- että ulkomailla. Tammikuussa onnettomuustutkijoita osallistui Finnair Oyj:n ja Airbus lentokonetehtaan järjestämään onnettomuustutkintaharjoitukseen Inarissa. Onnettomuustutkintakeskuksen lennonjohtoasiantuntijat osallistuivat huhtikuussa Etelä-Suomen lennonvarmistuskeskuksessa pidetyssä koulutustilaisuudessa Eurocat-lennonjohtojärjestelmän toimintaan. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin syyskuussa Luostolla. Toimintakäsikirjan ja ilmailun tutkijan ohjeen tarkistus ja muutokset tehtiin käyttökokemuksien perusteella. Käsikirjojen käyttöönotto on sujunut hyvin ja niistä on jo lyhyen käyttöajan perusteella todettu saatavan merkittävää apua tutkintatyössä sekä tutkijoiden koulutuksessa. 7
Tutkijat luennoivat useissa eri viranomaisten koulutustilaisuuksissa ja lentoturvallisuusaiheisissa luentotilaisuuksissa. Vuonna 2004 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2004 yhteensä 12 ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2004 L 16.2.2004 Lento-onnettomuus Hollolassa (OH-U415, Dynamic WT9) B 2/2004 L 16.6.2004 Lento-onnettomuus Pieksämäellä (OH-CFG, Cessna A188) B 3/2004 L 24.8.2004 Lento-onnettomuus Mäntsälässä (OH-U373, Colibri) B 4/2004 L 19.9.2004 Lento-onnettomuus Kolarin Äkäslompolossa (OH-AKF, Lake LA- 4-200) C 1/2004 L 14.1.2004 Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Rovaniemen lentoasemalla (yhteentörmäysvaara maassa Ilmavoimien koneiden välillä) C 2/2004 L 27.4.2003 Vakava sähkönsyöttöhäiriö lennolla (OH-FAE, Saab 340 A) C 3/2004 L 23.2.2004 Lentokoneen törmäysvaara jarruverkkoon (Ilmav. Vinka) C 4/2004 L 18.8.2004 Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-KRL, ATR- 72) C 5/2004 L 30.8.2004 Lennonjohtoporrastuksen alitus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-SAN, Avro 146 RJ ja OH-KRH, ATR-72) C 6/2004 L 5.10.2004 Lento-onnettomuus Inarin Pirunpäävaaralla (OH-HAV, Schweitzer 269C) C 7/2004 L 16.10.2004 Lento-onnettomuus Sallan Naruskassa (OH-HTE, R 22) C 8/2004 L 19.11.2004 Vaaratilanne Sodankylässä neljälle Utin Jääkärirykmentin helikopterille Vuonna 2004 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2004 päätökseen yhteensä 8 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2004 L 16.2.2004 Ultrakevyen lentokoneen onnettomuus Hollolassa (OH-U415) B 3/2004 L 24.8.2004 Lento-onnettomuus Mäntsälässä (OH-U373) C 2/2003 L 29.1.2003 Vaaratilanne liikennelentokoneen ja kunnossapitoajoneuvon välillä Kuusamon lentoasemalla (F-GFUI) (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) C 7/2003 L 11.6.2003 Lento-onnettomuus Kirkkonummella (OH-U387) C 8/2003 L 21.7.2003 Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaalla (OH-LVD ja OH-LPH) 8
C 9/2003 L 3.10.2003 Liikennelentokoneen vähäinen polttoainemäärä sen laskeutuessa Helsinki-Vantaalle (OY-KBN) C 10/2003 L 6.12.2003 Rullausvaurio Helsinki-Vantaalla (OH-LVH) C 1/2004 L 14.1.2004 Vaaratilanne Rovaniemen lentoasemalla (HN-411 ja HW-399) B 1/2004 L Lento-onnettomuus Hollolassa 16.2.2004 Hollolassa tapahtui 16.2.2004 noin kello 15.18 Suomen aikaa lento-onnettomuus, jossa matkalennolla ollut Mäntsälän Ilmailukerhon omistama Dynamic WT-9 tyyppinen ultrakevyt lentokone syöksyi maahan. Koneen ohjaaja, joka putosi lentokoneen kuomun läpi noin 800 metriä ennen koneen maahansyöksypaikkaa, sai surmansa. Mukana ollut matkustaja loukkaantui vakavasti. Lentokone oli lähtenyt aikaisemmin iltapäivällä Hyvinkään lentokentältä ja tehnyt välilaskun Vesivehmaalle, josta sen oli määrä palata takaisin Hyvinkäälle. Lähtö Vesivehmaalta tapahtui noin kello 15.10, jonka jälkeen kone suuntasi kohti etelää. Noin 8 kilometrin päässä Vesivehmaan lentokentältä kone joutui hallitsemattomaan lentotilaan nokka ylöspäin ja siitä edelleen selkäasentoon. Tämän jälkeen se havaintojen mukaan syöksyi jyrkässä kulmassa ja jatkoi siitä liukua moottori pysähtyneenä vielä 800 metriä ennen maahansyöksyään pellolle Hollolan Kallion kylän alueelle. Ohjaajalla oli verraten vähäinen kokonaislentokokemus ja tyyppikoulutus vaativampaan onnettomuuskonetyyppiin oli riittämätön. Maahantuonnin yhteydessä tyyppitarkastuslennoilla todettiin ongelmia koneen pituusvakavuuden suhteen. Lentokäsikirjan eri versioissa sekä punnitustodistuksessa esiintyvissä massakeskiön vaihteluväleissä oli ristiriitaisuuksia ja koneen massa ja massakeskiö olivat onnettomuuslennolla yli sallittujen arvojen. Tutkimuksien mukaan koneesta ei löytynyt onnettomuuteen vaikuttavaa teknistä vikaa. Onnettomuuden syynä oli liian takana sijainneen massakeskiön johdosta pituusvakavuudeltaan epävakaaksi muuttuneen koneen joutuminen puuskan tai korkeusperäsinohjaimen tahattoman poikkeutuksen takia hallitsemattomaan nopeasti tapahtuneeseen nokka ylös-asentoon ja siitä edelleen selkäasentoon, jolloin ohjaaja on pudonnut avoinna olleista turvavöistä kuomun läpi maahan. Vöiden avaamisen syynä on saattanut olla ohjaajan kurottautuminen takana sijainneeseen matkatavaratilaan. Tällaisen liikkeen seurauksena koneen painopiste siirtyisi entistäkin 9
taemmaksi tehden koneen staattisesti epävakaaksi. Koneen pituusakselin suuntainen liike on ollut niin äkillinen ja yllättävä, että ohjaajalla ei ole ollut mahdollisuutta korjaavaan ohjausliikkeeseen. Mahdollista on myös se, että koneen lentonopeuden hidastuttua mahdollisella korjausliikkeellä ei ole ollut vaikutusta koneen oikenemiseen. Tutkintalautakunta antoi tutkimuksiensa perusteella kolme turvallisuussuositusta. Suomen ilmailuliittoa suositellaan varmistamaan opettajien perus- ja täydennyskoulutuksen yhteydessä, että opettajat saavat oppilaat ymmärtämään täysin opetuksen sisällön ja että osaaminen varmistetaan käytännön esimerkkien ja osaamiskokeiden avulla. Lentoturvallisuushallintoa suositellaan kiinnittämään huomiota eri ultrakevytlentokonetyyppien ohjausominaisuuksiin ja suoritusarvoihin ja tarvittaessa tarkentamaan tyyppikoulutukselle asetettuja vaatimuksia sekä harkitsemaan ultrakevytlentokoneen ohjaajan lupakirjavaatimusten saattamista vastaamaan nykyisten ultrakevytlentokonetyyppien tasoa ja käyttötarkoitusta. B 3/2004 L Lento-onnettomuus Mäntsälässä 24.8.2004 Mäntsälässä tapahtui tiistaina 24.8.2004 lento-onnettomuus, jossa yksityisen henkilön rakentama, omistama ja ohjaama ultrakevyt Colibri MB 2-tyyppinen yksipaikkainen puurakenteinen lentokone syöksyi klo 16.43 maahan Metsäkulmantie 123 lähellä olevalle rypsipellolle. Kone tuhoutui törmäyksessä täysin ja ohjaaja sai välittömästi surmansa. Onnettomuuskoneen ohjaaja tuli iltapäivällä harjoituslentoa varten Mäntsälän yksityiselle lentopaikalle (EFMN). Ohjaaja halusi tehdä aluksi lähtökiitoharjoituksia, koska kone oli hänen mielestään vaikea hallita maassa. Sää oli hyvä. Hieman puuskaisen tuulen suunnaksi on arvioitu 270 300 ja voimakkuudeksi 6 10 solmua. Koneen suurin sallittu sivutuulikomponentti on 20 km/h eli noin 11 solmua. Ohjaaja teki kiitotiellä 22 neljä tai viisi lähtökiitoharjoitusta, joissa hänellä oli vaikeuksia lentoonlähtösuunnan hallinnassa. Harjoituskiitojen välillä ohjaaja oli moottoria sammuttamatta pysäyttänyt lentokoneen ja avannut kuomun keskustellakseen paikalla olleiden kanssa. Ohjaaja teki noin klo 16.25 lentoonlähdön, kierteli kentän itäpuolella 10 15 minuutin ajan ja lensi kentän yli jatkaen luoteeseen Mäntsälän suuntaan. Kone syöksyi maahan kello 16.43 noin kolme kilometriä kaakkoon Mäntsälän keskustasta. Kone oli syöksynyt maahan 40 50 kulmassa ja oikealle kallistuneena suunnassa 044. Onnettomuuspaikan koordinaatit ovat 60 36,881 N 025 22,121 E (WGS 84) ja korkeus merenpinnasta noin 75 metriä. Potkuriin jääneistä jäljistä voitiin päätellä, että moottori oli ollut käynnissä törmä- 10
ykseen asti. Kaikki koneen ääreisosat löytyivät, joten kone ei ollut hajonnut ilmassa. Koneen ohjaamon kuomun kehys ja ohjaamon yläpaarre löytyivät erillään. Yläpaarteessa oli kuomun lukitusvipu. Lukitusvipu oli auki, kuomun saranat olivat ehjät ja kuomun aukeamisen rajoitinpunos oli poikki. Lukitusvipuun kuluva kiristysjousi puuttui. Kuomu oli pirstoutunut, mutta joitakin kappaleita oli vielä kehyksissä kiinni. Kuomun kappaleita oli runsaasti pitkin koneen maahantulolinjaa. Lisäksi niitä löytyi maasta noin 700 metrin päässä onnettomuuspaikalta itäkaakkoon. Löydöistä voitiin päätellä, että kuomu oli avautunut ja särkynyt jo ilmassa. Koneen hajoaminen ja törmäysjäljet osoittivat, että törmäysnopeus oli ollut suuri. Törmäysjäljistä ja silminnäkijöiden havainnoista voitiin päätellä, että kone ei ollut joutunut syöksykierteeseen. Koneessa ei ollut ylipainoa. Massakeskiö oli ollut sallituissa rajoissa. Onnettomuuden todennäköisenä syynä pidetään koneen kuomun lukitusvivun tahatonta avautumista lennon aikana. Kuomu oli välittömästi avautunut kokonaan ja osunut koneen siipeen, jolloin kuomu oli osittain särkynyt. Kuomun sirpaleiden löytymispaikan perusteella kuomu oli avautunut hieman ennen maahansyöksyä. Auenneen kookkaan kuomun voimakas vastus oli heilauttanut koneen nokkaa oikealle ja aiheuttanut koneen pyörähtämisen pituusakselinsa ympäri oikealle ja joutumisen syöksyyn. Tapahtuma oli ollut niin nopea, ettei ohjaaja enää alhaisen lentokorkeuden takia ehtinyt oikaista konetta jyrkästä syöksystä. Tutkintalautakunta ei esittänyt turvallisuussuosituksia. C 2/2003 L Vaaratilanne liikennelentokoneen ja kunnossapitoajoneuvon välillä Kuusamon lentoasemalla 29.1.2003 Keskiviikkona 29.1.2003 klo 13.53 Suomen aikaa tapahtui Kuusamon lentoasemalla vaaratilanne, jossa tilauslennolla ollut liikennelentokone laskeutui kiitotien kynnyksellä kiitotienäkyvyyttä mittamassa olleen ajoneuvon yli. Tapahtumapäivänä puolenpäivän jälkeen kiitotienäkyvyys Kuusamon lentoasemalla heikkeni alle 1500 metrin, jolloin lennontiedottaja pyysi kunnossapitohenkilöä mittaamaan kiitotienäkyvyyden. Kunnossapitoajoneuvo Lento 30 siirtyi lennontiedottajan luvalla kiitotienäkyvyyden mittauspaikalle kiitotien 12 kynnyksen taakse kiitoalueelle. Saman aikaisesti tilauslennolla Pariisista Kuusamoon ollut Ranskalaisen Axis Airways:n käyttämä Boeing 737-300, kutsumerkiltään AXY852 aloitti ILSlähestymisen kiitotielle 12 ilmoittamatta aikomuksistaan ja toimenpiteistään lennontiedottajalle. AXY852:n puutteellisten ja osin puuttuneiden paikkailmoitusten sekä radiopuhelinliikenteessä ilmenneiden epäselvyyksien vuoksi lennontiedottajalla ei ollut selvää kuvaa koneen lennon kulusta. AXY852 laskeutui ilman lennontiedottajan antamaa "kiitotie vapaa" ilmoitusta. Lennontiedottaja ei ehtinyt käskeä kiitotietä varaavaa kunnossapitoajoneuvoa pois mittauspaikalta. Ilmaalus ylitti kiitotien 12 kynnyksellä olleen kunnossapitoajoneuvon noin 15-20 metrin etäisyydeltä sen yläpuolelta. Tutkinnassa selvitettiin lentoaseman ja ilma-aluksen ohjaamomiehistön toimintaa tapahtuman eri vaiheissa. Tällöin todettiin, että ilma-aluksen miehistö ei noudattanut määräyksiä, joita on annettu Suomen ilmailukäsikirjassa toiminnasta AFIS-lentopaikoilla Suomessa. Lisäksi havaittiin, että 11
lennontiedottaja perusti osin oman toimintansa olettamusten varaan. Hän ei pyytänyt ilma-alusta toistamaan radiopuhelinsanomia, joista hän ei saanut selvää tai joita hän ei ymmärtänyt. Vaaratilanne syntyi, koska AXY852 ei ilmoittanut määräysten edellyttämällä tavalla lentotiedotusvyöhykkeelle saapumistaan ja aikomuksiaan, eikä myöskään kaikkia pakollisia paikkatietoja lähestymisen aikana sekä lopuksi se laskeutui ajoneuvon varaamalle kiitotielle. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat, ettei lennontiedottaja ymmärtänyt täysin ranskankielisellä korostuksella puhuttua englanninkielistä radiopuhelinliikennettä ja ettei lennontiedottaja vaatinut toistamaan kaikkia epäselväksi jääneitä AXY852:n antamia radiopuhelinsanomia. Myöskään ohjaamomiehistöllä ei ollut riittävän selkeää kuvaa siitä, kuinka ilmaliikennepalvelu AFIS-lentopaikoilla Suomessa on järjestetty. Lentoturvallisuuden parantamiseksi tutkintalautakunta esittää, että ilmaliikennepalvelun ohjeistus AFIS-lentopaikoilla pyrittäisiin yhdenmukaistamaan Euroopan Unionin jäsenvaltioissa. C 7/2003 L Ultrakevyen lentokoneen onnettomuus Kirkkonummella 11.6.2003 Kirkkonummella tapahtui 11.6.2003 kello 12.17 Suomen aikaa ultrakevyen lentokoneen onnettomuus, kun Ikarus C42, rekisteritunnukseltaan OH-U387, törmäsi peltoon sakattuaan 10-15 m korkeudelta. Ohjaaja yritti lähteä lentoon pellolta yhden matkustajan kanssa. Maakiito oli tavallista pidempi ja ilmaan nousun jälkeen ohjaaja jatkoi kiihdytystä hetken maavaikutuksessa. Tämän jälkeen hän kaartoi vasemmalle jatkaen nousua. Kaarron aikana lentokone sakkasi, kaatui vasemmalle ja törmäsi peltoon. Molemmat henkilöt loukkaantuivat vakavasti. Tutkinnassa selvisi, että olosuhteet olivat epäedulliset onnistuneen lentoonlähdön suorittamiseen. Lentoonlähtösuunta oli ylämäkeen ja myötätuuleen, lentokone oli ylipainoinen, pellon pinta oli epätasainen suhteessa lentokoneen pyörien kokoon, ohjaaja valitsi laskusiivekkeet täysin alas sekä moottorin maksimiteho oli todennäköisesti pienentynyt aikaisemman iskuvaurion vuoksi. Onnettomuuden syynä oli ohjaajan päätös lähteä lennolle kyseiseltä peltosaralta vallinneissa epäedullisissa olosuhteissa. 12
Tutkijat suosittivat, että Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinto kiinnittäisi huomiota lentokoneen turvavöiden asennukseen. Lisäksi tutkijat suosittivat, että Lentoturvallisuushallinto vaatisi kaikkien ultrakevyiden lentokoneiden lentokäsikirjoihin lisättävän maahantuontitarkastuksissa tai koelennoilla mitatut ilmanopeuden korjaustaulukot. C 8/2003 L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaan lentoaseman koillispuolella 21.7.2003 Maanantaina 21.7.2003 klo 12.04 UTC (Suomen aika 3 h) tapahtui noin 18 merimailia Helsinki- Vantaan lentoaseman koillispuolella lennonjohtoporrastuksen alitus, kun ARR:n (tulotutkan) johtama reittilennolla Rovaniemeltä Helsinki-Vantaalle ollut Finnair Oyj:n A319-liikennelentokone OH-LVD (kutsumerkki FIN473) ja APP:n (lähestymistutkan) johtama reittilennolla Manchesterista Helsinki-Vantaalle ollut Finnair Oyj:n MD-83-liikennelentokone OH-LPH (kutsumerkki FIN934) ohittivat toisensa 200 jalan korkeuserolla ja 2,4 merimailin sivuttaisetäisyydellä. ORIMAAn suunnistusmajakan suunnasta lähestyvä FIN473 oli APP:lta saanut tutkaohjaussuunnan 185 ja selvityksen laskeutua lentopinnalle 100. FIN473 sai seuraavaksi APP:lta ohjaussuunnan 360 ja selvityksen laskeutua lentopinnalle 70. Näillä selvityksillä APP siirsi sen ARR:n taajuudelle. FIN473 lähestyi kiitotien 22L loppulähestymissuuntaa eteläpuolelta. LAKUTilmoittautumispaikan suunnasta lähestyvä FIN934 sai aluksi APP:lta selvityksen seurata Lakut3E tuloreittiä ja laskeutua lentopinnalle 90. Seuraavaksi APP antoi sille ohjaussuunnaksi 070 tarkoituksena johtaa lähestymiseen kiitotielle 22L oikean kautta. Koska APP:n mielestä FIN934:n tutkareitillä ei ollut vaikuttavaa liikennettä hän selvitti koneen 5000 jalan korkeuteen QNH:lla 1018 ja antoi uudeksi ohjaussuunnaksi 040. FIN473:n ja FIN934:n lentoradat olivat siten leikkaavat. ARR:n johtama liikenne oli SK1706:lle annetun väärän kaartosuunnan johdosta joutunut epäjärjestykseen. Määritettyään lähestymisjärjestystä uudelleen ARR-lennonjohtaja selvitti FIN473:n laskeutumaan lentopinnalle 60. FIN473:lle annettu ohjaussuunta vei sen kiitotie 22L:n loppulähestymislinjan poikki kohti FIN934:ää. Sekä APP- että ARR-lennonjohtajan huomio oli kiinnittynyt seuraamaan SK1706:a loppulähestymisvaiheessa eikä kumpikaan huomannut, että FIN934 ja FIN473 lähestyivät toisiaan siten, että tutkaporrastusminimi 3 merimailia alittuisi. Antaessaan FIN473:lle ohjaussuunnan kohti kenttää ARR-lennonjohtaja havaitsi, että molemmat koneet olivat lähes samalla korkeudella ja että tutkaporrastusminimi alittuu. Hän käski FIN473:a laskeutumaan 5000 jalkaan ja kiirehtiä, tietämättä että APP-lennonjohtaja oli selvittänyt FIN934:n myös 5000 jalkaan. Koneiden ohittaessa toisensa niiden välinen korkeusero oli noin 200 jalkaa ja sivuttaisetäisyys noin 2.4 merimailia. Tapahtuman syynä oli saapuvan liikenteen puutteellinen suunnittelu ja koordinointi sekä passiivinen työtapa APP:n ja ARR:n välillä. Myötävaikuttavina tekijöinä oli ARR:n SK1706:lle antama väärä kaarron suunta ja se, että ilma-alukset johdettiin näkölähestymisiin, mikä sekoitti loppulähestymisjärjestystä. Tutkintalautakunta suositti, että Ilmailulaitos harkitsisi yhdessä lennonjohtoyksiköiden ja Avia Collegen kanssa lennonjohtajien yhteistyöhön painottuvan vuosittaisen kertauskoulutuksen lisäämistä lennonjohtajille. Lisäksi lautakunta suositti, että Ilmailulaitos tutkisi yhdessä lennonjohtoyksiköiden kanssa mahdollisuutta parantaa tutkan näyttömonitorien luettavuutta. 13
C 9/2003 L Liikennelentokoneen vähäinen polttoainemäärä sen laskeutuessa Helsinki-Vantaalle 3.10.2003 Perjantaina 3.10.2003 UTC (koordinoitua maailmanaikaa, Suomen kesäaika -3h, on käytetty tässä tutkintaselostuksessa) laskeutui Scandinavian Airlinesin lento SK946, tanskalaisella rekisteritunnuksella OY-KBN merkitty Airbus 330-300 Helsinki-Vantaan lentoasemalle, Suomessa, vaadittavaa loppupolttoainetta pienemmällä polttoainemäärällä. Aikataulun mukainen lento SK946 oli lähtenyt Chicagon O Haren lentokentältä USA:sta määräkenttänä Tukholman Arlanda Ruotsissa. Lennon suunniteltu varakenttä oli Göteborg Ruotsissa. Polttoaineen kulutus oli matkalennon aikana suurempi kuin lennon operatiivisessa lentosuunnitelmassa (OFP) laskettu kulutus. Kaikki reittireservipolttoaine 1300 kg ja ylimääräinen polttoaine 200 kg oli kulunut ennen matkalentokorkeuden jättämistä. Kun SK946 saapui Tukholman lähestymisalueelle (TMA), oli siellä huonon näkyvyyden menetelmät (LVP) käytössä. Päällikkö pyysi kategorian II (CAT II) lähestymistä. Lennonjohto selvitti SK946:n odotuskuvioon, mutta koneen päällikkö ilmoitti, että heillä ei polttoainetilanteen vuoksi ole aikaa odottamiseen ja pyysi tutkajohtamista lähestymistä varten. SK946 onnistui vaihtamaan lähestymisvuoroa saman yhtiön toisen lentokoneen kanssa. Ohjaajat odottivat lyhyttä tutkajohtamista, mutta Arlandan lentokentän kapasiteetti oli rajoitettu LVP -menetelmien käytön vuoksi. SK946 lensi lähestymisen aikana TMA:lla 20 minuuttia ja noin 65 NM:n (merimailin) matkan, kun ohjaajat olivat odottaneet 12 minuutin lentoa ja noin 40 NM:n matkaa. Ohjaajat huomasivat lähestymisen aikana, että mikäli he eivät pysty laskeutumaan Arlandaan, ei polttoainetta ole riittävästi lentämiseen suunnitellulle varakentälle Göteborgiin. He päättivät ottaa Helsinki-Vantaan uudeksi varakentäksi 400 kg pienemmän polttoainekulutuksen vuoksi. Kiitotienäkyvyys vaihteli 400 450 m:n välillä CAT II lähestymisen aikana. Lähestyminen oli stabiili, mutta ohjaajat eivät saaneet lentokentän lähestymis- tai kiitotievaloja näkyviinsä ratkaisukorkeudessa. Päällikkö aloitti ylösvetomenetelmän ja perämies pyysi reittiselvityksen Helsinki-Vantaalle. SK946 otti yhteyden Tampereen aluelennonjohtoon matkalentokorkeudessa lentopinnalla 270 ja ilmoitti, että polttoainetta tulisi olemaan Helsinki-Vantaan lentoasemalle laskeuduttaessa vaadittavaa määrää vähemmän. Lennonjohto antoi suoran reittiselvityksen sekä selvityksen lähestyä vapaasti kiitotietä 15. Lentokentän pelastusyksiköt olivat valmiudessa. SK946 laskeutui ongelmitta Helsinki-Vantaan lentoasemalle kello 05.56. Polttoainetta oli jäljellä 1800 kg. SK946 kulutti määräkentältä Arlandasta varakentälle Helsinki-Vantaalle lentäessään 600 kg OFP:ssa laskettua enemmän polttoainetta. Ohjaajat eivät lentoa suunnitellessaan kiinnittäneet huomiota mahdolliseen lähestymisen viivästymiseen määräkentällä Arlandassa. Päällikkö ei ottanut riittävästi polttoainetta huonon näkyvyyden menetelmien käytöstä johtuneesta lentokentän kapasiteetin laskusta aiheutunutta pitkää lähestymistä varten. Polttoaineen kulutus matkalennon aikana oli laskettua suurempi, ja kaikki matkalentoreservi ja ylimääräinen polttoaine oli kulutettu reittilennon aikana. Polttoainemäärän tarkistuksia ja jäljelle jäänyttä polttoainetta ei ollut merkitty asianmukaisesti lentoyhtiön operatiivisiin lento suunnitelmiin. Tutkintalautakunta teki Scandinavian Airlinesille kolme turvallisuussuositusta. Lautakunta kehotti lentoyhtiötä tarkistamaan operatiivisten lentosuunnitelmiensa varakenttäpolttoaineen laskentaperusteet. Lentoyhtiötä kehotettiin kiinnittämään lentomiehistöjensä huomiota yhtiön käyttämässä 14
RODOS -suunnittelujärjestelmässä käytettyyn lähestymispolttoaineen laskentatapaan. Päällikköjä tulisi kehottaa ottamaan ylimääräistä polttoainetta mahdollisen huonon sään tai vilkkaan liikenteen aiheuttaman lähestymisviiveen varalta. Lisäksi lentoyhtiön tulisi ohjeistaa lentomiehistönsä tekemään ja merkitsemään operatiiviseen lentosuunnitelmaan polttoainetarkistukset myös lennon loppuosalla sekä merkitsemään operatiiviseen lentosuunnitelmaan asianmukaisesti myös lennolla kulutetun tai jäljelle jääneen polttoaineen määrä. C 10/2003 L Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla 6.12.2003 Keskiviikkona 6.12.2003 Helsinki-Vantaan lentoasemalla Finnair Oyj:n käyttämä ja omistama Airbus A319 -tyyppinen liikennelentokone rekisteritunnukseltaan OH-LVH osui vasemmalla moottorillaan matkustajasiltaan 24 rullatessaan telakointiasemaan. Vauriokone oli tulossa aikataulunmukaiselta reittilennolta AY804 Münchenistä ja aloitti telakointirullauksen APIS-ohjauksessa kohti telakointiasemaa. Samanaikaisesti vuorossa ollut porttivirkailija aloitti matkustajasillan ajamisen automaattiohjauksella olettamastaan perusasemasta kohti sillan odotuspaikkaa kyseiselle konetyypille. Matkustajasilta ei kuitenkaan ollut oikeassa perusasemassa ja liikkui huomattavasti pidemmälle ohjelman mukaisesta odotuspaikasta kohden lähestyvää konetta. Koneen vasen moottori osui matkustajasiltaan kun APIS -näytön etäisyysosoittimessa oli vielä kaksi palkkia jäljellä, joka vastaa noin 1,2 m:n jäljellä olevaa rullausmatkaa. Tutkimuksessa ilmeni, että sillan automaattiajon ohjelmalogiikka oli puutteellinen tunnistamaan ja osoittamaan pituusohjauksen häiriötilanteen. Tästä johtuen silta ajautui maksimiasentoon eli noin 4,2 metriä pidemmälle, kuin se valitun ohjelmoinnin mukaan olisi pitänyt olla. Matkustajasilta oli mennyt täyteen pituuteensa ohi oikean odotuspaikan johtuen automaattisen ajojärjestelmän toimintahäiriöstä. Vauriotapahtumaan myötävaikuttavat tekijät ovat: 1) Sillan ajokäytäntöön sekä häiriö- ja vikatilanteiden käsittelyyn olivat muodostuneet kaksoisstandardit, joista toinen oli virallisen koulutuksen mukainen ja toinen jokapäiväisessä toiminnassa vakiintunut toimintatapa. 2) Sillan käyttöhenkilöstön koulutuksessa, käytön ohjeistuksessa ja vikojen sekä häiriötilanteiden seurannassa oli puutteita. 3) Sillan häiriöselvityksiä ja sen jälkeisiä käyttöönottopäätöksiä tehneiden Marshallereiden (asematasovalvojien) koulutus oli riittämätön sillan vikojen 15
käsittelyyn ja turvallisuusriskien tunnistamiseen. 4) Vastuuorganisaatiot eivät olleet auditoineet sillan 24 käyttömenetelmiä, ohjeita ja toimintaa. 5) Organisaatioiden vastuuhenkilöillä on ollut poikkeavia käsityksiä sillan 24 tekniikasta ja ajokäytännöistä. Turvallisuussuosituksina lautakunta esittää, että: 1) Ilmailulaitoksen tulisi toteuttaa APIS järjestelmän kautta toimiva siltojen asemaa valvova ilmaisujärjestelmä. 2) Ilmailulaitoksen tulisi selvittää mahdollisuudet parantaa sillan ohjausjärjestelmän teknillistä luotettavuutta niin, että sillan paikkatunnistus pysyy hallinnassa laitevioista tai toimintahäiriöistä huolimatta. 3) Helsinki- Vantaan lentoaseman tulisi saattaa sillan 24 käyttöohjeistus ajan tasalle ja jatkuvasti henkilöstön käytettäväksi. Lisäksi sillan käyttäjille tulisi laatia ajotehtävän nopean kertaamisen mahdollistava tarkastuslista, jossa ilmenee myös ko. porttia koskevat turvallisuusohjeet. 4) Helsinki-Vantaan lentoaseman tulisi laatia menetelmä, jolla kaikki siltatoiminnan teknilliset viat ja käyttöongelmat kerätään seurantatiedostoon ja analysoidaan määräajoin. Myös siltaa koskevat toiminta-alueet tulisi saattaa sisäisen auditoinnin piiriin. 5) Helsinki-Vantaan lentoaseman tulisi antaa käyttäjien teknillisinä tukihenkilöinä toimiville riittävä koulutus siltojen häiriötilanteiden hallinnasta. 6) Finnairin tulisi huolehtia, että porttivirkailijat ohjataan sillan 24 ajotehtävään riittävän ajoissa. C 1/2004 L Vaaratilanne lähtevän ja kiitotietä ylittävän sotilasilma-aluksen välillä Rovaniemen lentoasemalla 14.1.2004 Keskiviikkona 14.1.2004 klo 14.41 Suomen aikaa Rovaniemen lentoasemalla tapahtui vaaratilanne lentoonlähtöä suorittavan Hawk-harjoitushävittäjän ja saman aikaisesti kiitotietä ylittävän Hornet-hävittäjän välillä. Tapahtuman aikana Rovaniemen lentoasemalla satoi hiljalleen lunta, aurinko oli laskenut klo 14.26 ja oli matalaa pilvisyyttä. Ilma oli melko hämärä ja lentoasemalla vallitsi mittarisääolosuhteet (IMC). Kiitotien liukkaudesta johtuen sotilas-ilma-alukset käyttivät lentoonlähtöihin koko kiitotien pituuden. Lähilennonjohtaja oli selvittänyt Hawk-parven G31 (kolme ilma-alusta) odotuspaikalta Golf rullaamaan kiitoteitä 03 pitkin lähtöpaikalle 21. Saman aikaisesti oli selvitetty Hornetpari O71 rullaamaan odotuspaikalle Juliet ja tästä edelleen kiitotien 21 yli odotuspaikalle Echo. 16
Lennonjohtaja arvioi G31:en olevan valmiita lentoonlähtöön siinä vaiheessa, kun ensimmäinen Hornet O71-parista oli tullut kiitotien yli ja hän käski O72:n jäädä odottamaan Juliettiin. Tämän jälkeen G31:t saivat lentoonlähtöluvan. Koneet suorittivat lentoonlähdön yksitellen. Lennonjohtaja seurasi, että O72 pysähtyy varmasti odotuspaikalle Juliet. Samalla hän antoi seuraavaksi lähtövuoroon tuleville ilma-aluksille reittiselvityksen ja tutkalennonjohtajalle tietoja liikennetilanteesta liikennealueella. Lennonjohtaja ei laskenut lentoonlähtevien koneiden lukumäärää, vaan seurasi niiden lähtöä sivusilmällä. Hän tarkasti katseellaan kiitotien nähdäkseen, olivatko kaikki Hawkit lähteneet. Kiitotie näytti tyhjältä ja sen perusteella lennonjohtaja antoi O72:lle luvan ylittää kiitotien. O72:n tullessa kiitotielle oli kolmas Hawk G33 juuri aloittamassa lähtökiidon. G33:n ohjaaja huomasi eteen rullaavan Hornetin ja keskeytti lentoonlähdön samalla, kun lennonjohtajakin oli havainnut syntyvän vaaratilanteen ja oli käskenyt lähtevän ilma-aluksen pysähtymään. Myös O72:n ohjaaja näki lähestyvän Hawkin ja kiihdytti rullausnopeuttaan ehtiäkseen kiitotien yli. Hawk-parven viimeisenä lähteneen G33:n lasku-/rullausvalonheittimen polttimo oli palanut, mikä heikensi huomattavasti vallitsevissa olosuhteissa koneen havaittavuutta. Tutkinnassa selvisi, että lennonjohtaja tiesi G31:n parvessa olevan kolme konetta, jotka suorittavat lentoonlähdön yksitellen noin 20 sekunnin välein. Parven lähtiessä lennonjohtaja ei laskenut lähtevien ilma-alusten lukumäärää eikä varmistanut riittävän huolellisesti siitä, että kiitotie oli vapaa ennen kuin antoi O72:lle kiitotien ylitysluvan. Lento-osaston viimeisenä lentoonlähtenyt G33 liukasteli kiitotiellä hakeutuessaan lentoonlähtösuuntaan, jolloin sen lentoonlähtöväli edelliseen koneeseen venyi noin 25 sekuntia normaalia pidemmäksi. Ohjaaja ei ilmoittanut viivästymisestä lähilennonjohtoon. Lisäksi koneesta oli palanut lasku-/rullausvalonheittimen polttimo, jolloin sen havaitseminen lennonjohdosta pelkästään silmämääräisesti oli vallitsevissa olosuhteissa lähes mahdotonta. Tapahtuman syy oli se, että lennonjohtaja antoi O72:lle kiitotien ylitysluvan varmistumatta siitä, että kaikki lähtöluvan saaneet ilma-alukset olivat suorittaneet jo lentoonlähdön. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat, että olosuhteista johtuen tumman ilma-aluksen näkeminen tummaa taustaa vasten oli lähes mahdotonta pelkästään silmillä, koska lähtevän ilma-aluksen lasku-/rullausvalonheittimen polttimo oli palanut sekä, että G33:n ohjaaja ei ilmoittanut lähilennonjohtajalle lentoonlähtönsä viivästymistä. 17
Suositukset Vuonna 2004 valmistuneissa ilmailututkimuksissa annettiin yhteensä 18 suositusta. Toimintakäsikirjojen mukaisesti Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista erityisen seurantaohjelman avulla. Seurannassa on kaikki vuoden 2000 jälkeen annetut suositukset. Vuonna 2004 valmistuneissa tutkintaselostuksissa annetut suositukset kohdistuivat seuraavasti. Ilmailulaitos 5 Lentoturvallisuushallinto 4 Suomen ilmailuliitto 1 Lentoasemat 3 Valtion laitokset - Lentoyhtiöt / lentokoulut 5 Ohjaajat - Lentokonevalmistajat - Yleiset suositukset - Tutkimuksia, joissa suosituksia ei annettu 3 Vuosina 2000-2003 annetuista suosituksista on toteutettu 54,7 prosenttia. Tilanne on keskeneräinen vielä 21,6 prosentin osalta. 10,1 prosenttia suosituksista on ollut luonteeltaan yleisiä, eli ne ovat kohdistuneet laajempaan käyttäjäryhmään. 13,5 prosenttiin suosituksista on vastattu, että niitä ei tulla toteuttamaan. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2000 2004 Tutkitut onnettomuudet 2000 2001 2002 2003 2004 YHT Suuronnettomuudet - - - - - 0 (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet 23 17 15 12 12 79 (B- ja C-tutkinnat) YHTEENSÄ 23 17 15 12 12 79 Tutkintojen jaottelu 2000 2001 2002 2003 2004 YHT tapauksen mukaan Onnettomuudet 11 7 4 2 6 30 Vauriot 2 6 5 3 1 17 Lennonjohtoporrastuksen alitukset 5 4 5 5 1 20 Muut 5-1 2 4 12 Tutkintojen jaottelu ilmailulajin mukaan 2000 2001 2002 2003 2004 YHT Kaupallinen ilmailu 9 7 9 8 3 36 Muu ilmailu 14 10 6 4 9 43 18
Tutkintojen jaottelu 2000 2001 2002 2003 2004 YHT ilma-alustyypin mukaan Liikennelentokone 7 8 7 8 3 33 Yleisilmailulentokone, helikopteri 7 6 6 3 4 26 Harrasterakenteinen ja UL 9 3 2 1 2 17 Puolustusvoimien ilma-alus 3 3 Henkilövahingot 2000 2001 2002 2003 2004 YHT Kuolleet Ohjaaja/lentäjä 3 2 2 1 3 11 Matkustaja - - - 3 1 4 Yhteensä 3 2 2 4 4 15 Vakavasti Ohjaaja/lentäjä 4 1 2 1 1 9 loukkaantuneet Matkustaja 1 2-1 1 5 Yhteensä 5 3 2 2 2 14 Lievästi Ohjaaja/lentäjä - 3-1 - 4 loukkaantuneet Matkustaja - - - 1-1 Muu henkilö 1 - - - - 1 Yhteensä 1 3 0 2 0 6 YHTEENSÄ 9 8 4 8 6 35 19
RAIDELIIKENNE Vuonna 2004 Onnettomuustutkintakeskus aloitti 10 raideliikenneonnettomuustutkintaa, jotka kaikki olivat C-tason virkamiestutkintoja. Tutkintaan otettiin kolme tavarajunan suistumista, kolme vaihtotyöyksikön suistumista, yksi vaihtotyöyksikön törmäys ja kaksi vaaratilannetta. Tavarajunien suistumiset johtuivat radassa olleista vioista. Vuonna 2004 valmistui kymmenen C-tutkintaa. Valmistuneista tutkimuksista merkittävimmät olivat kolme puutavaralastissa olleen tavarajunan vaunujen suistumista radan heikkokuntoisuuden vuoksi. Yhdessä suistui 12 vaunua, yhdessä yhdeksän vaunua ja yhdessä yksi vaunu. Vuonna 2004 annettiin kymmenen uutta suositusta. Vuotuiset suositusten toteutumista käsittelevät seurantakokoukset pidettiin lokakuussa. Kokouksissa todettiin viimeisen vuoden aikana toteutuneeksi seitsemän suositusta. Annettujen suositusten kokonaismäärä oli vuoden 2004 lopussa 194, joista lokakuun kokoukseen mennessä oli toteutettu 121 (62%). Raideliikenneonnettomuustutkijat osallistuivat lokakuussa Oslossa järjestettyyn pohjoismaisten rautatietutkijoiden kokoukseen (NRAI). Kokouksessa käytiin läpi eri maissa käytettyjä onnettomuustutkintamenetelmiä, EU-direktiivin vaikutusta kansallisiin lainsäädäntöihin sekä esimerkkejä eri maissa tehdyistä onnettomuustutkinnoista. Kokouksessa oli vieraana raideliikenneonnettomuustutkijoita Iso-Britanniasta, Hollannista, Saksasta, Irlannista ja Sveitsissä. Kokouksessa päätettiin perustaa eurooppalainen raideliikenneonnettomuustutkijoiden yhteenliittymä, jonka ensimmäinen kokous päätettiin pitää keväällä 2005 ja kokoonkutsujana toimii Hollannin edustaja. Raideliikenneonnettomuustutkijoille, mukaan lukien osa-aikaisesti työskentelevät tutkijat, järjestettiin touko- ja joulukuussa raideliikenteen yksipäiväiset tutkijoiden päivät. Ensimmäisen päivän aiheena oli tutkijanohje- ja toimintakäsikirjamuutokset, tieteellisen tiedon ja kokemukseen perustuvan tiedon roolit tutkivassa ongelmanratkaisussa, tutkinnan läpivienti esimerkkitutkinnan avulla ja tutkintojen kustannusseuranta. Toisen päivän teemana oli rekisteröintilaitteet. Vuonna 2002 valmistuneisiin ja vuonna 2003 päivitettyihin toimintakäsikirjaan ja tutkijanohjeeseen tehtiin vuoden loppupuoliskolla tarvittavat muutokset, jotka tulivat voimaan vuoden 2005 alusta. 21