Selkävaivat Selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu miksi selkäleikkaukset yleistyvät? Seppo Seitsalo, Ilmo Keskimäki ja Esa Kotilainen Lanneselkäkipujen yleisyyteen verrattuna näiden potilaiden hoito leikkauksella on poikkeusratkaisu. Lannerankaleikkaukset ovat kuitenkin jatkuvasti yleistyneet sekä meillä että muissa maissa. Toimenpiteiden yleisyydessä on suuria maiden välisiä ja maiden sisäisiä alueellisia eroja. Vuodesta 1980 ovat lannerangan välilevytyrä-, spinaalistenoosija luudutusleikkausten määrät Suomessa yli kaksinkertaistuneet. Vuonna 1997 vaihtelivat spinaalistenoosileikkausten määrät yli kymmenkertaisesti ja välilevytyräleikkausten lähes nelinkertaisesti eri sairaanhoitopiirien välillä. Leikkausten lisääntymisen on epäilty olevan seurausta mm. ortopedien ja neurokirurgien määrän kasvusta. Kuvantamismenetelmien kehitys on mahdollistanut aiempaa vähäisempien muutosten diagnosoinnin, ja uusien leikkaustekniikoiden on toivottu tuottavan parempia hoitotuloksia vähäisemmin komplikaatioin. Alueellista vaihtelua on selitetty hoitokäytäntöjen eroilla, jotka ovat seurausta leikkauksia koskevan tutkimustiedon puutteista. Hoitosuositukset edellyttäisivät tietoja lanneselkäkipujen leikkaushoitojen vaikuttavuudesta ja tutkimuksia, joissa on vertailtu leikkaushoitojen vaikutusta ja taudin luonnollista kulkua. Suhteessa lanneselkäongelmien yleisyyteen sairauspoissaolojen tai eläkkeelle siirtymisen aiheuttajana on leikkaushoidoilla vain vähäinen merkitys kipuongelmien ratkaisussa. Selkäsairauksia käsittelevässä lääketieteellisessä kirjallisuudessa onkin tullut tavaksi toistella, että»selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu» (Kirkaldy-Willis 1983). Yleisimmät lanneselkäkipuun liittyvät leikkaushoidon aiheet ovat välilevytyrä ja selkäydinkanavan ahtaus. Vakiintuneen käsityksen mukaan näissä tapauksissa selän leikkaushoidon pitäisi tulla kyseeseen vain silloin, kun on kliinisesti ja radiologisesti yhtäpitävästi todettu hermonpuristuslöydös ja kun oireet eivät lievity valtaosin hyvän luonnollisen kulun tai konservatiivisen hoidon myötä. Tuolloin on kyse enemmän alaraajaan säteilevästä hermopuristusoireesta kuin selkäkivusta. Välilevyn rappeutumaan, nikaman siirtymään tai joskus myös leikkauksenjälkeiseen tilanteeseen liittyen lanneselässä saattaa kehittyä konservatiivisin hoitokeinoin hallitsematon kipua aiheuttava tila, joka yritetään määritellä nikamien väliseksi epävakaisuudeksi. Tämä saattaa edellyttää kipua aiheuttavan segmentin tai segmenttien tukileikkausta, luudutusta. Tällaisen tilan arviointi ja leikkauksen aiheellisuuden määrittäminen on nopeasti kehittyneistä kuvantamismenetelmistä huolimatta edelleen kovin vaikeaa. Edelleen selän leikkaushoito saattaa tulla kyseeseen erityisesti lapsilla selän epämuodostuman korjaamiseksi tai sen pahenemisen ehkäisemiseksi esimerkiksi skolioosissa tai kyfoosissa (Schlenzka, tässä numerossa). Tässä artikkelissa tarkastellaan lanneselän leikkaushoitojen määrän muutoksia ja alueellisia vaihteluita Suomessa ja muualla sekä pohditaan niihin mahdollisesti liittyviä syitä. Lisäksi luodaan lyhyt katsaus leikkaushoidon vaikuttavuutta koskevaan kirjallisuuteen. 1734 Duodecim 1999; 115: 1734 42 S. Seitsalo, I. Keskimäki ja E. Kotilainen
Leikkausten määrä meillä ja muualla Silloin kun leikkaushoitoon liittyvät päätökset perustuvat objektiivisiin löydöksiin, kuten välilevytyrän kaltaiseen selvään kudosvaurioon, voisi hoitokäytäntöjen kuvitella vakiintuneen. Tästä huolimatta selkäsairauksien hoitokäytäntöjen muuttuminen leikkauksia painottavampaan suuntaan on ollut havaittavissa kansainvälisissä ja kotimaisissa raporteissa. Vuonna 1994 Yhdysvalloissa arvioitiin tehtävän vuosittain noin 250 000 lannerangan välilevytyrä- ja 45 000 luudutusleikkausta (Taylor ym. 1994). Määrän arvioitiin lähes kaksinkertaistuneen kymmenessä vuodessa (Davis 1994). Cherkin ym. julkaisivat vuonna 1994 kansainvälisen vertailun asukaslukuun suhteutetuista selkäleikkausten määristä 12 teollistuneessa maassa (kuva 1). Yhdysvalloissa tehtävien leikkausten taajuutta vastasi luku 1.0. Suomi sijoittui vertailun kärkipäähän Hollannin ja Tanskan jälkeen suhdeluvulla 0.56. Suomen leikkaustaajuus oli lähes kaksinkertainen Ruotsiin (0.33) ja kolminkertainen Englantiin (0.18) verrattuna. Eroja ei ole kyetty selittämään selkäoireiden esiintyvyydellä (Walsh ym. 1992). Cherkin ym. (1994) tarkastelivat Yhdysvaltojen ja Englannin lääketieteellisiä kulttuureita etsiessään syitä maiden välisiin lähes kuusinkertaisiin leikkaustaajuuksien eroihin. He totesivat englantilaisen järjestelmän tuottavan sairaaloihin pitkähköjä poliklinikka- ja leikkausjonoja, kun taas Yhdysvaltojen systeemissä korostuvat potilaan vaivaton pääsy kirurgin vastaanotolle ja toimenpiteisiin kannustava palkkiojärjestelmä. Silti Yhdysvalloissa on raportoitu selkäleikkausten yleisyydessä osavaltioiden välillä yhdeksänkertaisia ja sairaaloiden toiminta-alueiden välillä jopa 15- kertaisia eroja (Deyo ym. 1991, Volinn ym. 1992). Hoitokäytännöissä erityisesti leikkausaiheissa täytyy näin ollen esiintyä merkittävää vaihtelua. Lanneselkäkivun kirurginen hoito Suomessa Yhdysvallat Hollanti Tanska 1989 Suomi Norja 1989 Ontario Australia Uusi-Seelanti Ruotsi Manitoba Englanti 1985 Skotlanti 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Kuva 1. Selkäleikkausten yleisyys eräissä maissa suhteessa Yhdysvaltoihin 1980-luvun lopulla (Cherkin ym. 1994). Välilevytyräleikkaus. Suomessa tehtiin vuonna 1980 alle 2 000 välilevytyräleikkausta vuodessa (42/100 000 asukasta). Vuoteen 1997 mennessä leikkausten määrä oli sairaaloiden poistoilmoitusrekisterin mukaan yli kaksinkertaistunut 4 300:aan. Toimenpiteistä 4 108 oli välilevytyräleikkauksia (pohjoismaisessa leikkausluokituksessa ABC07, ABC16, ABC26), minkä lisäksi tehtiin 192 hermojuuridekompressiota (ABC36), joissa päädiagnoosina oli nikamavälilevysairaus (ICD-10: M51.1) (taulukko 1). Yli puolet toimenpiteistä tehtiin mikroskooppiavusteisesti. Niin sanottuja tähystysleikkauksia (perkutaanisia) oli vain 33. Välilevytyrätoimenpiteet yleistyivät varsin tasaisesti vuoteen 1994 asti, minkä jälkeen leikkausten määrät ovat säilyneet kutakuinkin samalla tasolla. Taulukko 1. Lanneselkään kohdistuneet leikkaukset Suomessa vuosina 1980 97 (Soini 1983, Stakesin hoitoilmoitusrekisteri). Leikkaus 1980 1987 1991 1994 1997 Välilevytyrä 1 982 2 750 3 310 4 230 4 300 /100 000 41.5 55.8 66.2 83.3 83.8 Spinaalistenoosi 378 410 465 860 1 041 /100 000 7.9 8.3 9.3 16.9 20.3 Luudutus 115 172 265 369 452 /100 000 2.4 3.5 6.3 7.3 8.8 Selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu miksi selkäleikkaukset yleistyvät? 1735
Toimenpiteet/100 000 250 200 150 100 50 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Välilevytyräl. (miehet) Välilevytyräl. (naiset) Spinaalistenoosil. (miehet) Spinaalistenoosil. (naiset) Luudutusl. (miehet) Luudutusl. (naiset) Kuva 2. Lanneselkäleikkaukset ikäryhmittäin Suomessa 1997. Vuosina 1987 97 leikkaustaajuus kasvoi 50 %:lla. Kasvu oli samanlaista molemmilla sukupuolilla, ja potilaiden ikärakenne säilyi samankaltaisena. Eniten leikkauksia tehdään molemmille sukupuolille ikäryhmässä 35 50 v. Yliopistosairaaloissa neurokirurgien tekemät välilevytyräleikkaukset kolminkertaistuivat 1980- luvun lopulta 1990-luvun puoliväliin, kun taas ortopedien tekemien leikkausten määrä pysyi ennallaan (Seitsalo ym. 1996). Tämä kuvastaa ehkä uutta tehtävänjakoa yliopistoklinikoissa ortopedien ja neurokirurgien välillä, mutta se saattaa myös heijastaa erilaisia hoitokäytäntöjä. Suomessa samoin kuin muissakin maissa esiintyy suuria alueellisia eroja välilevytyräleikkausten yleisyydessä. Vuonna 1997 sairaanhoitopiirien välillä oli lähes nelinkertaisia eroja leikkausten yleisyydessä (taulukko 2). Suhteellisesti piirien välinen vaihtelu on säilynyt samana 1980- luvun lopulta. Eri alueiden väliset leikkaustaajuuserot ovat olleet suhteellisen pysyviä, mikä kuvastanee alueellisia eroja hoitokäytännöissä (Keskimäki ym. 1992, Seitsalo ym. 1996). Iskiasoireen esiintyvyydessä ei ole todettu merkitseviä alueellisia vaihteluita (Heliövaara ). Lannerankakanavan ahtauman leikkaushoito. Väestön ikääntyessä lannerankakanavan ahtautuma eli spinaalistenoosi yleistyy. Taudin diagnostiset kriteerit ja leikkaushoidon aiheet ovat kuitenkin edelleen selkiytymättömät (Herno 1995 ja tässä numerossa). Suomessa tehtiin spinaalistenoosin vuoksi vuonna 1980 vain 378 leikkausta, mutta vuonna 1997 samasta syystä tehtiin jo yli tuhat dekompressioleikkausta (taulukko 1). Vuonna 1997 ikäryhmittäiset leikkaustaajuudet olivat molemmilla sukupuolilla samanlaiset; määrät olivat suurimmat 70 79- vuotiaiden ikäryhmässä (kuva 2). Naisväestön vanhemman ikärakenteen vuoksi leikkauksia tehtiin jonkin verran enemmän naisille kuin miehille ja naispotilaiden keski-ikä (66.8 v) oli korkeampi kuin miesten (63.4). Myös spinaalistenoosileikkauksien yleisyydessä on Suomessa suuria alue-eroja. Sairaanhoitopiirien välillä leikkaustaajuudet vaihtelivat vuonna 1997 yli kymmenkertaisesti (taulukko 2). Lanneselän luudutusleikkaukset. Suomessa tehtiin vuonna 1980 vain 115 lanneselän alueen luudutusleikkausta. Leikkausten määrä oli kasvanut vuonna 1997 nelinkertaiseksi (452) (taulukko 1). Yli 90 %:ssa tapauksista oli käytetty metallista kiinnityslaitteistoa luudutuksen yhteydessä. Leikkauksia tehtiin 22:ssa eri sairaalassa. Verrattuna aikaisempiin vuosiin luudutusten määrä oli lisääntynyt erityisesti välilevyn rappeutumaan liittyvissä diagnooseissa sekä lannerankakanavan ahtauman dekompression yhteydessä. Spondylolisteesidiagnoosin suhteellinen osuus leikkausluvuissa oli vähentynyt. Luudutusleikkauksia tehtiin entistä iäkkäämmille. Keski-ikä oli naisilla 51.9 ja miehillä 46.7 vuotta (vuonna 1987 32.6 ja 31.8 v) (Seitsalo ym. 1998a). Muiden lannerankaleikkausten tapaan luudutusleikkaustenkin yleisyys vaihtelee Suomessa sairaanhoitopiireittäin. Leikkausten pienen lukumäärän takia vaihtelun merkitystä on kuitenkin vaikea arvioida. Lanneselän leikkaushoidon vaikuttavuus Monien muiden kirurgisten hoitomuotojen tavoin on lannerangan kipuongelmien leikkaushoitojen vaikuttavuudesta niukasti tieteelliset kriteerit täyttävää tutkimustietoa. Selkäsairauksien leikkaushoitojen vaikuttavuudesta konservatiiviseen hoitoon verrattuna on tehty vain yksi 1736 S. Seitsalo, I. Keskimäki ja E. Kotilainen
Taulukko 2. Lannerankaleikkausten yleisyyden alueelliset erot sairaanhoitopiireittäin vuonna 1997, ikä- ja sukupuolivakioidut luvut. Sairaanhoitopiiri Välilevytyräleikkaukset Spinaalistenoosileikkaukset Luudutusleikkaukset Lannerankaleikkaukset yhteensä /100 000 Indeksi 95 %:n /100 000 Indeksi 95 %:n /100 000 Indeksi 95 %:n /100 000 Indeksi 95 %:n luottamusväli luottamusväli luottamusväli luottamusväli Uusimaa 76.4 0.91 0.84 0.98 21.9 1.08 0.91 1.27 9.6 1.09 0.85 1.37 107.2 0.95 0.81 1.02 Helsinki 58.4 0.69 0.62 0.77 13.6 0.67 0.52 0.85 9.8 1.11 0.83 1.46 81.7 0.72 0.66 0.79 Varsinais-Suomi 104.1 1.24 1.13 1.36 42.6 2.09 1.81 2.40 8.3 0.83 0.57 1.17 154.9 1.37 1.27 1.48 Satakunta 67.8 0.81 0.69 0.94 9.3 0.46 0.29 0.68 4.9 0.56 0.29 0.98 81.4 0.72 0.62 0.83 Kanta-Häme 75.5 0.90 0.75 1.07 18.8 0.93 0.64 1.30 7.1 0.81 0.42 1.41 101.5 0.90 0.77 1.04 Pirkanmaa 89.8 1.07 0.97 1.18 14.3 0.70 0.54 0.89 7.8 0.89 0.62 1.23 111.6 0.99 0.90 1.08 Päijät-Häme 86.9 1.03 0.89 1.20 27.0 1.33 1.01 1.71 13.3 1.51 1.01 2.19 127.4 1.13 0.99 1.27 Kymenlaakso 72.9 0.87 0.73 1.03 9.5 0.47 0.28 0.72 5.6 0.64 0.32 1.14 87.2 0.77 0.66 0.90 Etelä-Karjala 72.2 0.86 0.70 1.05 15.0 0.74 0.46 1.12 11.6 1.32 0.76 2.15 98.7 0.87 0.73 1.03 Etelä-Savo 53.1 0.63 0.48 0.82 11.1 0.55 0.30 0.92 4.4 0.50 0.16 1.16 68.3 0.60 0.48 0.75 Itä-Savo 124.5 1.48 1.19 1.83 10.8 0.53 0.24 1.01 8.2 0.93 0.34 2.03 140.4 1.24 1.01 1.51 Pohjois-Karjala 135.9 1.62 1.42 1.83 28.2 1.39 1.04 1.81 6.6 0.75 0.39 1.31 170.3 1.51 1.34 1.68 Pohjois-Savo 115.3 1.37 1.22 1.54 30.5 1.50 1.20 1.86 12.3 1.40 0.95 1.97 158.2 1.40 1.27 1.54 Keski-Suomi 105.1 1.25 1.11 1.41 29.3 1.44 1.14 1.80 5.4 0.61 0.33 1.03 139.8 1.24 1.11 1.37 Etelä-Pohjanmaa 67.1 0.80 0.67 0.95 15.2 0.75 0.51 1.05 12.1 1.38 0.88 2.05 94.3 0.83 0.72 0.96 Vaasa 36.6 0.44 0.33 0.56 6.7 0.33 0.17 0.58 3.7 0.42 0.15 0.91 46.8 0.41 0.33 0.52 Keski-Pohjanmaa 120.7 1.44 1.16 1.77 46.2 2.27 1.59 3.14 21.0 2.39 1.36 3.88 188.5 1.67 1.40 1.97 Pohjois-Pohjanmaa 92.2 1.10 0.98 1.22 20.2 0.99 0.77 1.27 12.7 1.45 1.05 1.95 125.2 1.11 1.00 1.22 Kainuu 96.3 1.15 0.92 1.42 6.4 0.32 0.12 0.69 5.5 0.62 0.20 1.46 107.5 0.95 0.77 1.16 Länsi-Pohja 77.9 0.93 0.70 1.21 9.9 0.49 0.19 1.00 12.7 1.44 0.66 2.73 100.4 0.89 0.69 1.12 Lappi 73.1 0.87 0.70 1.06 4.1 0.20 0.06 0.47 4.7 0.53 0.19 1.16 82.4 0.73 0.60 0.88 Ahvenanmaa 80.2 0.96 0.58 1.48 33.8 1.66 0.76 3.16 4.0 0.46 0.01 2.54 118.9 1.05 0.71 1.50 Koko maa 84.0 1.00 20.3 1.00 8.8 1.00 113.1 1.00 Selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu miksi selkäleikkaukset yleistyvät? 1737
satunnaistettu tutkimus (Weber 1983), jossa verrattiin välilevytyräleikkausta sairauden konservatiiviseen hoitoon. Tutkimustiedon puutteiden vuoksi ei ole yllättävää, että lannerangan leikkaushoidoista ei ole tehty systemoituja kirjallisuuskatsauksia ja että julkaistuissa, aiempien tutkimusten tuloksia yhdistävissä meta-analyyseissä päätelmien teko hoitosuosituksia varten on ollut vaikeaa. Esimerkiksi Turner ym. (1992a) totesivat yrittäessään tehdä spinaalistenoosin leikkaushoidon meta-analyysiä, että vain kolme heidän kirjallisuudesta löytämistään tutkimuksista oli ollut eteneviä ja että kaikkien tutkimusten tieteellinen taso oli heikko. Spinaalistenoosin leikkaushoidon hyödyistä tai riskeistä ei katsauksessa kyetty tekemään päätelmiä. Lanneselän luudutusleikkausten vaikuttavuudesta on jonkin verran enemmän tietoa, mutta useimmat tutkimukset on julkaistu vasta viime vuosina. Välilevytyrän leikkaushoidosta tehdyn metaanalyysin (Hoffman ym. 1993) mukaan 65 85 % potilaista on juuripuristuskivun suhteen oireettomia vuoden jälkeen leikkauksesta. Tutkimusten tieteellistä rakennetta pidettiin yleisesti heikkona. Tulosmuuttujien kriteerit olivat eri tutkimuksissa erilaiset, ja päätelmien teko oli sen vuoksi vaikeaa. Weberin (1983) tekemässä välilevytyrän konservatiivista ja leikkaushoitoa verranneessa satunnaistetussa tutkimuksessa leikkauksen parempi vaikuttavuus oli selkeä kahden vuoden seuranta-aikana mutta myöhemmin leikkauksen ja konservatiivisen hoidon vaikutukset eivät eronneet tilastollisesti toisistaan. Tähänkin tutkimukseen sisältyy kuitenkin valitettavasti metodologisia heikkouksia. Mikroskooppiavusteinen välilevytyräleikkaus on todettu vain yhdessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa kliinisiltä tuloksiltaan yhtä hyväksi kuin tavanomainen leikkaus (Tullberg ym. 1993). Välilevytyrän liuotushoidon (kemonukleolyysin) vaikuttavuudesta on tehty kymmenkunta satunnaistettua vertailututkimusta, joiden perusteella se on todettu lumehoitoa (Fraser 1982 ja 1984, Gogan ja Fraser 1992, Javid ym. 1983) ja ns. perkutaanista välilevyleikkausta paremmaksi (Revel ym. 1993) mutta vaikuttavuudeltaan huonommaksi kuin mikroskooppileikkaus (Watters ym. ) tai tavanomainen leikkaus (Crawshaw ym. 1984, Ejeskär ym. 1983, van Alphen ym. 1989). Perkutaanisia leikkaustekniikoita ei ole toistaiseksi osoitettu tehokkaiksi välilevytyrän hoidossa (Bigos ym. 1994). Lanneselän luudutusleikkaushoidosta 1990- luvun alussa julkaistussa meta-analyysissä yhteensä 47 artikkelia täytti tekijöiden valitsemat inkluusiokriteerit (vähintään 30 potilasta ja vuoden seuranta sekä kliininen lopputulosten luokittelu) (Turner ym. 1992b). Yksikään tutkimuksista ei kuitenkaan ollut satunnaistettu. Keskimäärin 68 %:lla potilaista hoitotulos oli tyydyttävä, mutta tyydyttävien lopputulosten hajonta oli laaja eri artikkeleissa (16 95 %). Tämä johtui osin siitä, etteivät lopputulosmuuttujan luokittelukriteerit olleet yhteneviä, eivätkä tulokset siten olleet kovin vertailukelpoisia. Tyydyttävien lopputulosten osuus oli tyypillisesti pienempi prospektiivisissa kuin retrospektiivisissä tutkimuksissa. Kliiniset tulokset eivät olleet erilaiset eri diagnoosiryhmissä eivätkä vaihdelleet leikkaustekniikoiden mukaan. Spondylolisteesin (sekä spondylolyyttisten että degeneratiivisten siirtymien) vuoksi leikattujen ryhmässä ei saavutettu tämän meta-analyysin mukaan parempaa kliinistä lopputulosta. Analyysiin ei sisällytetty lasten eikä kasvuikäisten leikkausaineistoja. Buttermanin ym. (1998) prospektiivisessa tutkimuksessa verrattiin diagnoosikohtaisesti lanneselän luudutusleikkauksen tuloksia. Lopputulosmuuttujina käytettiin potilaan omaan arviointiin perustuvia kivun ja toimintahaitan muutoksia. Kaikissa diagnoosiryhmissä päästiin tilastollisesti merkitsevään kivun ja toiminnallisen haitan vähenemiseen. Vaikutus oli suurin lasten spondylolisteesissä ja aikuisten vaikeassa spondylolisteesissä ja seuraavaksi merkitsevin aikuisten lievässä spondylolisteesissä. Tulokset olivat huonoimpia välilevyn rappeutumasairaudessa ja välilevytyrän leikkauksen jälkitiloissa. Luudutuksen yhteydessä käytettävillä nikamiin ruuvattavilla (transpedikulaarisilla) kiinnitysvälineillä on todettu parantavan röntgenologista luutumistulosta, kun sitä on verrattu posterolateraaliseen luudutukseen ilman instrumen- 1738 S. Seitsalo, I. Keskimäki ja E. Kotilainen
taatiota (Herkowitz ja Kurz 1991, Soini ym. 1993, Zdeblick 1993). Kansainvälinen selkätutkimusseura (ISSLS) jakoi vuosikokouksessaan 1997 Volvo-palkinnot kahdelle satunnaistetulle tutkimukselle. Yhdysvaltalaisen työryhmän vertailu kohdistui degeneratiivisiin nikamasiirtymiin. Transpedikularinen kiinnitys tuotti paremman röntgenologisen tuloksen, mutta kliinisissä, subjektiivista kipua ja toiminnallista haittaa kuvaavissa tuloksissa ei ollut tilastollista eroa (Fischgrund ym. 1997). Tanskalaisessa tutkimuksessa oli mukana sekä nikamasiirtymä- että välilevyrappeutumapotilaita. Tulokset eivät eronneet toisistaan kliinisten eivätkä radiologistenkaan muuttujien osalta. Instrumentointiin liittyi enemmän komplikaatioita (Thomsen ym. 1997). Pohdinta Selkäleikkaukset ovat lisääntyneet nopeasti parin viime vuosikymmenen aikana sekä Suomessa että muissa maissa. Maiden välillä on suuria eroja leikkausten yleisyydessä ja myös maiden sisällä on moninkertaista alueellista vaihtelua. Tämänkaltainen laaja vaihtelu ei liity pelkästään selkäleikkauksiin, vaan samanlainen tilanne on todettu myös muissa elektiivisissä kirurgisissa toimenpiteissä sekä muussa lääketieteellisessä päätöksenteossa (Andersen ja Mooney 1990, Teperi ja Keskimäki 1993). Selkäleikkausten osalta ilmiö tulee ymmärrettäväksi, kun sitä verrataan leikkauksia koskeviin tutkimustietoihin. Puutteelliset tiedot leikkaushoitojen vaikuttavuudesta sekä niiden hyödyistä ja riskeistä erityyppisillä potilailla tekevät mahdolliseksi hyvin erilaiset käsitykset leikkauspäätöksien perusteista. Tässä tilanteessa myös monet parhaan mahdollisen hoitotuloksen saavuttamiseen liittymättömät asiat voivat helposti vaikuttaa hoitokäytäntöihin. Teollisuusmaissa elintason nousun myötä yleistynyt vaatimus oikeudesta kivuttomampaan elämään on mahdollisesti heikentänyt kivunsietokykyä. Tämä on selkäsairauksien osalta saattanut vaikuttaa leikkaushoidon painottumiseen, vaatimukseen otaksutusta»oikotiestä oireettomuuteen». Cherkin ym. (1994) totesivat kansainvälisessä vertailussa yhteyden välilevytyrien leikkaustaajuuden ja operoivien ortopedien ja neurokirurgien määrän välillä. Tämä saattaa selittää osan Suomen leikkausluvuista. Ortopedian ja neurokirurgian erikoislääkäreiden lukumäärä Suomessa lisääntyi 50 %:lla vuosien 1987 94 aikana. Toisaalta se ei selitä esimerkiksi sitä, miksi selkäleikkauksia tehdään Ruotsissa puolet vähemmän kuin Suomessa, vaikka väkilukuun verrattuna siellä on yli 30 % enemmän ortopedejä ja neurokirurgeja. Välilevytyrän radiologinen kuvantaminen ja diagnoosi ovat tulleet herkemmiksi non-invasiivisten tietokonetomografia- ja magneettitutkimuksien yleistyessä (Forristall ym. ). Näiden diagnostisten menetelmien on todettu tuottavan myös yhä enemmän vääriä positiivisia löydöksiä, kuten oireettomilla henkilöillä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet (Morris ym. 1986, Boden ym. 1990). Kyseisten menetelmien monipuolistumisen, saatavuuden helpottumisen sekä diagnoosiherkkyyden kasvun myötä on arveltu myös leikkausherkkyyden lisääntyneen (Davis 1994). Kuvantamistekniikoiden kehityksellä on oletettu olleen vaikutusta myös spinaalistenoosien leikkaushoidon lisääntymiseen. Tietokonekerroskuvausten ja erityisesti magneettitutkimusten määrän kasvaessa nopeasti todetaan lannerangan patologisiksi tulkittavia löydöksiä helpommin ja useammin. Tämä lienee väestön ikääntymisen ohella yhtenä syynä lisääntyviin leikkausmääriin (Davis 1994). Mini-invasiivisten leikkaustekniikoiden ja mikrokirurgian lisääntyvää käyttöä välilevytyräleikkauksissa on perusteltu vähäisemmällä leikkaustraumalla. Toisaalta tämän on arveltu samalla houkuttaneen hoitoratkaisujen painottumiseen aikaisempaa varhemmin ja vähäisempien löydösten perusteella tehtäviin leikkauksiin (Kostuik 1992, Davis 1994). Mikrokirurgisissa leikkausaineistoissa välilevyn lievien pullistumien eli protruusiotason löydösten osuus onkin korostunut (Hirabayashi ym. 1993, Revel ym. 1993, Kotilainen 1994). Lannerangan luudutusleikkausten yhteydessä on puolestaan yleistynyt nikamiin ruuvattavien kiinnityslaitteiden käyttö. Yhdysvalloissa on arvioitu luudu- Selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu miksi selkäleikkaukset yleistyvät? 1739
tusleikkausten lisääntyneen nopeasti muun muassa siksi, että leikkauksissa käytettävien kiinnityslaitteiden on uskottu tuottavan kliinisesti ja radiologisesti aikaisempaa selvästi parempia tuloksia (Kostuik 1992). Uusintaleikkausriski leikkausten yleistymisen ja alueellisten vaihteluiden merkityksen mittarina? Kumulatiivinen uusintaleikkausriski (%) 25 20 15 10 Korkein IV III 5 II Matalin 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seuranta-aika vuosina Kuva 3. Lannerangan välilevytyräleikkauksien jälkeinen uusintaleikkausriski lannerankaleikkausten alueellisen yleisyyden mukaan, Suomessa 1987 95. Voidaan olettaa, että kasvaneet leikkaustaajuudet ja alueelliset erot hoitokäytännöissä saattavat aiheuttaa muutoksia ja vaihtelua myös hoitotuloksiin. Eräänä hoidon tuloksellisuuden mittarina on pidetty potilaan joutumista uusintaleikkaukseen. Uusintaleikkausriski ei ole kuitenkaan yksiselitteinen hoitotulosten mittari. Hoitotuloksen ohella uusintaleikkausriskin vaihtelut saattavat kuvastaa myös eroja hoitokäytännöissä tai aktiivisuudessa suhtautumisessa mahdollista uusintaleikkausta edellyttävään oireiluun. Selän leikkaushoitoa koskevissa tutkimuksissa uusintaleikkauksien riskiä on käytetty lähinnä yksittäisten leikkauskohorttien seurannassa. Uusintaleikkausriski on ollut noin 10 % ja vaihteluväli 1 15 % (Waddel ym. 1979, Dzioba ja Doxey 1984). Tutkimusten seurantaaikojen pituudet vaihtelevat, ja aineistot ovat olleet yleensä melko pieniä. Suomalaiseen sairaalojen poistorekisteriin perustuvassa tutkimuksissa selvitettiin välilevytyräleikkauksella hoidettujen potilaiden riskiä joutua lanneselkään kohdistuvaan uusintaleikkaukseen (Seitsalo ym. 1998b). Aineistossa oli yli 25 000 potilaasta, joille oli tehty vuosina 1987 95 välilevytyräleikkaus ja seuranta-aikana mahdollisesti uusi lanneselkään kohdistuva leikkaus. Ensimmäisistä uusintaleikkauksista 75 % oli uusia välilevytyräleikkauksia, 20 % muita lannerangan dekompressioleikkauksia ja 5 % luudutusleikkauksia. Soveltamalla uusintaleikkausriskin määrittämiseen toteutumataulumenetelmää (life table method) saatiin keskimääräiseksi kumulatiiviseksi yhdeksän vuoden uusintaleikkausriskiksi koko maassa 18.9 %. Uusintaleikkausriski oli suurin (20.6 %) alueilla, joilla tehtiin tutkimusajanjaksona paljon lannerankaleikkauksia, ja pienin (17.3 %) alueilla, joilla niitä tehtiin keskimääräistä vähemmän (kuva 3). Riski oli suurimmillaan tarkastelujakson myöhäisimmissä, vuosien 1993 95 potilaskohorteissa. Yliopistosairaaloissa lannerangan välilevytyrän jälkeinen yhdeksän vuoden kumulatiivinen uusintaleikkausriski oli neurokirurgian erikoisalalla suurempi (23.2 %) kuin ortopediassa (18.7 %) (kuvat 4 ja 5). Kumulatiivinen uusintaleikkausriski (%) 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seuranta-aika vuosina Korkein 1993 5 Korkein 1990 2 Korkein 1987 9 Matalin 1993 5 Matalin 1990 2 Matalin 1987 9 Kuva 4. Lannerangan välilevytyräleikkauksien jälkeinen uusintaleikkausriski leikkausvuoden ja lannerankaleikkausten alueellisen yleisyyden mukaan Suomessa 1987 95. 1740 S. Seitsalo, I. Keskimäki ja E. Kotilainen
Kumulatiivinen uusintaleikkausriski (%) 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seuranta-aika vuosina Neurokirurgia 1993 5 Neurokirurgia 1990 2 Neurokirurgia 1987 9 Ortopedia 1993 5 Ortopedia 1990 2 Ortopedia 1987 9 Kuva 5. Lannerangan välilevytyräleikkauksien jälkeinen uusintaleikkausriski Suomessa yliopistosairaaloissa 1987 95. Pelkästään leikkausten yleisyyttä, alueellisia vaihteluita tai uusintaleikkausriskiä koskevien rekisteritietojen valossa ei voida arvioida, tehdäänkö jossakin liikaa selkäleikkauksia tai jääkö toisaalta jollain alueella leikkaamatta potilaita, jotka hyötyisivät toimenpiteestä. Hoitokäytäntöjen vaihtelu saattaa kuitenkin merkitä siis myös hoitotuloksien vaihtelua. Se, kertooko korostunut uusintaleikkausriski alueilla, joilla välilevytyräleikkausten taajuus on kasvanut,»herkistyneistä» leikkausaiheista, edellyttää tietysti vertailevia lisätutkimuksia. Mikäli kuitenkin oletetaan, että suuremmat leikkaustaajuudet osoittavat hoitopäätöksissä sovellettavan lievempiä leikkausaiheita, sopisi havainto joidenkin alueiden kasvaneesta uusintaleikkausriskistä kirjallisuudessa kuvattuun havaintoon, jonka mukaan protruusiotason välilevytyrän leikkaushoito johtaa huonompaan kliiniseen tulokseen ja lisääntyneeseen uusintaleikkausriskiin (Hurme ja Alaranta 1987 ja tässä numerossa, Hirabayashi ym. 1993). Jotta perusteltuja kansainvälisiä tai kansallisia hoitosuosituksia voitaisiin tehdä, tarvittaisiin niiden tueksi systemoituja, myös tutkimusten tieteellistä painoarvoa evaluoivia kirjallisuuskatsauksia. Näiden taas tulisi pohjautua hyvin tehtyihin satunnaistettuihin vaikuttavuustutkimuksiin. Erityisesti vaikuttavuustutkimusten tarve ja merkitys on korostunut sairauksissa, joissa taudin luonnollinen kulku on pääosin suotuisa, kuten selkäsairauksissa tyypillisesti. Vuonna 1997 lanneselän luudutusleikkauksia tehtiin Suomessa 22:ssa eri sairaalassa eli leikkausten määrään nähden erittäin hajautetusti. Tarvittaisiin ennakkoluulottomia terveyspoliittisia päätöksiä luudutusleikkausharkintaa edellyttävien selkäkipuongelmien hoidon porrastuksesta ja työnjaosta. Nuoren kipu- ja eläkekierteeseen suistumassa olevan potilaan onnistunut luudutusleikkaus saattaa terveystaloudellisilta vaikutuksiltaan olla kirurgin vuosipalkan arvoinen. Toisaalta viisaasti vältetty leikatun selän ongelma voi olla useammankin vuosipalkan arvoinen suoritus. Kirjallisuutta Andersen T F, Mooney G, toim. The Challenges of medical practice variations. Lontoo: MacMillan, 1990. Bigos S, Bowyer O, Braen Get, ym. Acute low back pain problems in adults. Clinical Practice Guideline No 14. Agency for Health Care Policy and Research. Publ No 95-0642, 1994. Boden S D, Davis D O, Dina T S, ym. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 403 8. Butterman G R, Garvey T A, Hunt A F, ym. Lumbar fusion results related to diagnosis. Spine 1998; 23: 116 27. Cherkin D, Deyo R, Loeser J, Bush T, Waddel G. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994; 19: 1201 6. Crawshaw C, Frazer A M, Merriam W F, Mulholland, Webb J K. A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine 1984; 9: 195 8. Davis H. Increasing rates of cervical and lumbar spine surgery in the United States 1979 1990. Spine 1994; 19: 1201 6. Deyo R A, Cherkin D, Conrad D, Volinn E. Cost, controversy, crisis: low back pain and the health of the public. Ann Rev Publ Health 1991; 12: 141 56. Dzioba R, Doxey N. A prospective investigation into the orthopaedic and psychologic predictors of outcome of first lumbar surgery following industrial injury. Spine 1984; 9: 614 23. Ejeskär A, Nachemson A, Herberts P, ym. Surgery versus chemonucleolysis for herniated lumbar discs. A prospectice study with random assignment. Clin Orthop 1983; 174: 236 42. Fischgrund J S, Mackay M, Herkowitz H N, Brower R, Montgomery D M, Kurz L T. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and atrhrodesis with and without spinal instrumentation. 1997 Volvo Award winner in clinical studies. Spine 1997; 24: 2807 12. Forristall R M, Marsh H O, Pay N T. Magnetic resonance imaging and contrast CT of the lumbar spine: comparison of diagnostic methods and correlation with surgical findings. Spine ; 13: 1049 54. Fraser R D. Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. A preliminary report of a double-blind study. Spine 1982; 7: 608 12. Fraser R D. Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. The final report of a douple-blind study. Spine 1984; 9: Selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu miksi selkäleikkaukset yleistyvät? 1741
815 8. Gogan W J, Fraser R D. Chymopapain. A 10-year, double-blind study. Spine 1992; 17: 388 394. Herkowitz H N, Kurz L T. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 802 7. Herno A. Surgical results of lumbar spinal stenosis. Väitöskirja, Kuopion yliopisto, 1995. Hirabayashi S, Kumano K, Ogawa Y, Aota Y, Maehiro S. Microdiscectomy and second operation for lumbar disc herniation. Spine 1993; 18: 2206 11. Hoffman R M, Wheeler K J, Deyo R A. Surgery for herniated lumbar disc: a literature synthesis. J Gener Int Med 1993; 487 96. Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the result of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1987; 12: 933 8. Javid M J, Nordby E J, Ford L T, ym. Safety and efficacy of Chymopapain (Chymodiactin) in herniated nucleus pulposus with sciatica. JAMA 1983; 249: 2489 94. Keskimäki I, Aro S, Teperi J. Leikkaustoimenpiteiden alueellinen vaihtelu Suomessa. Duodecim 1992; 108: 1674 9. Kirkaldy-Willis W H. The pathology and pathogenesis of low back pain. Kirjassa: Kilkaldy-Willis W H, toim. Managing low back pain. Churchill Livingstone, 1983, s. 23 43. Kostuik J. Spinal surgery of the future. Presidential address. Spine 1992; 17: 6S: 66 70. Kotilainen E. Microinvasive lumbar disc surgery. A study on patients treated with microdiscectomy or percutaneous nucleotomy for disc herniation. Academic dissertation. Ann Chir Gynaecol 1994; 83 Suppl 209. Morris E W, Di Paola M, Vallance R, Waddel G. Diagnosis and decision making in lumbar disc prolapse and nerve entrapment. Spine 1986; 11: 436 9. Revel M, Payan C, Vallee C, ym. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. Spine 1993; 18: 1 7. Seitsalo S, Keskimäki I, Paavolainen P. Selkäleikkaukset Suomessa 1987 1994 Nousevia käyriä alueellisia eroja. Suom Ortop Traumatol 1996; 19: 199 204. Seitsalo S, Österman H, Keskimäki I, Rissanen P. Interni fiksaatio lanneselän luudutuksissa. Rekisteritietoa kotimaasta ja vaikuttavuustietoa vierailta mailta. Suom Ortop Traumatol 1998(a); 21: 319 23. Seitsalo S, Österman H, Keskimäki I, Rissanen P. Välilevytyrän uusintaleikkausriskin alueelliset ja erikoisalakohtaiset erot. Suom Ortop Traumatol 1998(b); 21: 400 4. SEPPO SEITSALO, dosentti, ortopedi Jorvin sairaalan kirurgian klinikka 02720 Espoo ILMO KESKIMÄKI, LT, erikoistutkija Stakes, terveydenhuollon tutkimusyksikkö PL 220, 00531 Espoo Soini J, Laine T, Pohjolainen T, Hurri H, Alaranta H. Spondylodesis augmented by transpedicular fixation in the treatment of olisthetic and degerative conditions of the lumbar spine. Clin Orthop 1993; 293: 111 6. Soini J, Snellman O. Lanneselkään kohdistuneet ortopediset leikkaukset Suomessa vuonna 1980. Suom Ortop Traumatol 1983; 6: 29 30. Taylor V M, Deyo R A, Cherkin D C, Kreuter W. Low back pain hospitalization. Recent United States trends and regional variations. Spine 1994; 19: 1207 13. Teperi J, Keskimäki I. Hoitokäytäntöjen vaihtelu haaste terveydenhuollolle. Sosiaalilääket Aikak 1993; 30: 186 92. Thomsen K, Christensen F B, Eiskjaer S P, Hansen E S, Fruensgaard S, Buenger C E. The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spine fusion: a prospective, randomized clinical study. 1997 Volvo Award winner in clinical studies. Spine 1997; 24: 2813 22. Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L. Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure? Results of a one-year randomized study. Spine 1993; 18: 24 7. Turner J A, Ersek M, Herron L, Deyo R. Surgery for lumbar spinal stenosis: attempted meta-analysis of the literature. Spine 1992(a); 17: 1 8. Turner J A, Ersek M, Herron L, Haselkorn J, Kent D, Ciol M S, Deyo R. Patient outcomes after lumbar spinal fusions. JAMA 1992(b); 268: 907 11. Van Alphen H A M, Braakman R, Bezemer P D, Broere G, Berfelo M W. Chemonucleolysis versus discectomy: a randomized multicenter trial. J Neurosurg 1989; 70: 869 75. Volinn E, Mayer J, Diehr P, Van Koevering D, Connell F, Loeser J. Small area analysis of surgery for low-back pain. Spine 1992; 17: 575 81. Waddell G, Kummel E G, Lotto W N, Graham J D, Hall H, McCulloch J A. Failed lumbar disc surgery and repeat surgery following industrial injuries. J Bone Joint Surg 1979; 61-A: 201 7. Walsh K, Cruddas M, Coggon D. Low back pain in eight areas of Britain. J Epidem Community Health 1992; 46: 227 30. Watters W C, Mirkowic S, Boss J. Treatment of the isolated lumbar intervertebral disc herniation: microdiscectomy versus chemonucleolysis. Spine ; 13: 360 2. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983; 8: 131 40. Zdeblick T A. A prospective, randomized study of lumbar fusion. Spine 1993; 18: 983 91. ESA KOTILAINEN, LT, neurokirurgi TYKS:n neurokirurgian yksikkö 20520 Turku 1742