Parempi Arki Seminaarikierros, Aulanko 21.-22.9.2016 Päivä 1
Tervetuloa kehittämään! Päivän ohjelma: Esittäytyminen Parempi Arki-hanke Lounas klo 12.30-13.30 Paljon palveluita käyttävät asiakkaat Tiimien oma työ Päivän yhteenveto Illallinen klo 19.30
Hankkeen kehittämistiimi Jessica Fagerström Pohjanmaa jessica.fagerstrom@ seamk.fi 040 830 0478 Carita Liljamo Etelä-Pohjanmaa carita.liljamo@lapua.fi 044 438 4866 Satu Raatikainen Kanta-Häme satu.raatikainen@ pikassos.fi 050 349 5610 Erika Veltheim Tampere erika.veltheim@tampere.fi 040 639 7834 50% työaika hankkeessa ja kokonaan Tre:n kaupungin rahoitus Tuula Tuominen Tampere tuula.tuominen@tampere.fi 040 806 2652 Mari Harju Pirkanmaa mari.harju@tampere.fi 040 800 7608 Risto Kuronen Päijät-Häme risto.kuronen@phsotey.fi 044 440 6623 Erja Oksman Hankejohtaja erja.oksman@phsotey.fi 044 719 5912
Kierroksella mukana olevat tiimit Tampere (Tesoma) 13-18 vuotiaat nuoret Tampere (Hervanta) Tampere Alle kouluikäisten perheet Opiskelijat / nuoret aikuiset FSHKY Hattula Janakkala Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat 7-17 vuotiaat, joista on herännyt huoli eri toimijoilla ja useamman toimijan palvelut käytössä Kouluikäisten paljon palveluja käyttävien lasten/nuorten perheet Hämeenlinna Kipupotilaan parempi arki
Kierroksella mukana olevat tiimit Esittäytymiskierros ja fiilikset ryhmässä Keksikää ryhmälle nimi (päivän aikana) Mitä odotuksia on seminaarikierroksille? Mitä odotuksia omalle kehittämistyölle?
Parempi Arki 1.3.2015 31.10.2017 Kokonaisbudjetti 1 266 666 Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Pirkanmaa: Tampere, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSHKY, Hattula, Janakkala 61 kuntaa Väestöpohja: 1 073 216
Taustaa 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % Ketä nämä asiakkaat ovat? Ja mistä koostuu palvelujen kustannukset? 30 % 20 % 10 % 0 % Asiakasjakauma Kustannusten jakauma
Taustaa Ketä nämä asiakkaat ovat? Ja mistä koostuu palvelujen kustannukset? Suuri osa käyttää sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluja Käyttää useampaa palvelukokonaisuutta Asiakkailla monialaisia ongelmia Fyysiset tai psyykkiset pitkäaikaissairaudet Sosiaaliset ongelmat Köyhyys Kuluttaa suuren osan psyykkisen ja somaattisen hoidon kustannuksista
Taustaa Ketä nämä asiakkaat ovat? Ja mistä koostuu palvelujen kustannukset? - Better Health and Lower Cost for Patients with Complex Needs IHI 2014-2015 - Palvelujen, joiden vaikuttavuus on osoittautunut heikoksi, suuri käyttö kertoo, että nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan näiden potilaiden tarpeisiin - Tämän ryhmän hoito on usein kaoottista, resursseja tuhlaavaa ja on huomattava taakka sekä hoitohenkilökunnalle, että potilaille - Tutkijoiden mukaan tämän ongelman voi poistaa niin, että palvelujärjestelmän ja palveluiden suunnittelussa ja käytännöissä otetaan lähtökohdaksi asiakas, ei organisaatio
Käytännön toimintaa. Aikataulu Hankkeen toiminta Syksy 2015 Kuinka tunnistat paljon palveluja käyttävän yhteisasiakkaan kriteerit ja toimintamalli Yhteisen hoito- ja palvelusuunnitelman kehittäminen Kevät 2016 Syksy 2016 Läpimurto seminaarikierrokset
Hankkeen päättyessä Väli-Suomen alueella on. 1. Käytössä yhteiset yhteisasiakkuuden kriteerit ja toimintamalli paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tunnistamiseen 2. Käytössä asiakaslähtöinen sosiaali- ja terveydenhuollon hoito- ja palvelusuunnitelma 3. Käytössä yhteistyön toimintamalli sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä 4. Toimiva yhteinen palveluohjaus (sote-integraatio, kunnat ja kolmas sektori)
Yhteisasiakkuuden kriteerit (Luonnos 08/2016) 1. Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja/tai riittämättömyyden tunne 2. Asiakkaan ongelma ei ole yksiselitteinen tai asian ytimeen ei pääse käsiksi 3. Toistuvia ja/tai suunnittelemattomia käyntejä ja yhteydenottoja 4. Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä 5. Toistuvasti peruuttamattomia aikoja 2.1 Useita käyntejä eri työntekijöillä 2.2 Läheisten huoli 2.3 Itsetuhokäyttäytyminen 2.4 Epäily mielenterveysongelmasta 2.5 Epäily väkivallan käytöstä asiakkaan lähiympäristössä 3.1 Käynnit ja varaukset n. 10 vuodessa (pth) n. 5 vuodessa (esh) 3.2 Syyt yhteydenottoihin ovat epämääräisiä 3.3 Ongelmat vaihtuvat 3.4 Oireita paljon 3.5 Tapaturmat 4.1 Taloustilanne 4.2 Tapaturmat 4.3 Sairaslomat 4.4 Kipu- tai rauhoittavat lääkkeet, reseptit 4.5 AUDIT 4.6 Labrat, esim. maksakokeet 4.7 Ulkoinen olemus 5.1 Syy peruutukselle on epämääräinen 5.2 Peruuttamattomia aikoja 2 4 / kuukausi (sos) 2 3 per 2 kk (esh) 5.3 Peruuttamattomia aikoja hammashuollossa 2.6 Käytöshäiriöitä/ aggressiivisuutta
Hoito- ja palvelusuunnitelman otsikointi ja ohjeistus, ehdotus 9.12.2015 Suunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt Suunnitelman vastuuhenkilö Päiväys Asiakkaan tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta asiakkaan tunnistamasta tarpeesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tarpeiden tunnistamisessa. Asiakkaan tavoitteet Muutos, jota asiakas tavoittelee terveydentilassaan tai arjessa pärjäämisessään. Muutokseen pyritään asettamalla konkreettisia osatavoitteita, joita voidaan seurata. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tavoitetta asetettaessa. Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Ne asiat henkilön terveydessä, voimavaroissa, elämäntilanteessa ym., jotka tukevat suunnitelman/muutoksen toteutusta. Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää asiakkaan itsensä suunnittelemat keinot muutoksen toteuttamiseksi. Sosiaalija terveydenhuollon ammattilaiset tukevat suunnitelman toteutusta. Seuranta ja arviointi Miten henkilö itse seuraa ja arvioi omaa edistymistään muutoksessa. Sovitaan yhdessä asiakkaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kanssa millä aikavälillä asiakkaan tilannetta arvioidaan. Lisätiedot: lääkitys, diagnoosit, hoito- ja palvelukontaktit Muuta huomioitavaa Suunnitelma toimitettu asiakkaalle
Asiakkaan tarve Lähtökohtana on henkilön itsensä kokema tarve, hänen ilmoittamansa palvelujen piiriin hakeutumisen syy. Asiakas on jo erilaisten työkalujen avulla pohtinut omaa tilaansa ja miettinyt tarpeitaan ja tavoitteitaan Miten voin auttaa? Mitä ajatuksia omahoitolomake (tai vastaava) herätti? Asiakkaan tavoitteet Tavoite kirjataan asiakkaan omin sanoin. Asiakkaan tavoitteet ohjaavat kaikkien ammattilaisten toimintaa. Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Toteutusta voivat tukea mm. Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää yhdessä sovitut toimenpiteet: konkreettisesti ja mahdollisuuksien mukaan aikataulutetusti, mitä on sovittu asiakkaan kanssa yhteistyössä (esim. läheisneuvonpito 1kk kuluessa, seurantakäynti terveyskeskuksessa 6 kk kuluttua). Sisältää erilaisia hyvinvointia tukevia asioita. Voi sisältää myös muita tarvittavia palveluita kuin julkiset sote-palvelut. Mikä auttaa sinua pääsemään tavoitteisiin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? Seuranta ja arviointi Sisältää asiakkaan kanssa sovitut tavat seurata ja arvioida tavoitteiden toteutumista ja niihin pääsyä. Sovitaan keneen, koska ja miten asiakas ottaa seuraavan kerran yhteyttä. Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran?
Läpimurtotyöskentely Heinänen T, Mäntyranta T, Maijanen S, Kaila M. Läpimurtomallilla terveyshyötyä tuottamaan SLL 2011; 66: 1841-45
PDSA- kehittämisen jatkuva sykli 4.Act PDSA 3.Study 1.Plan 2.Do
PDSA Plan suunnittele Valtaosa kehittämistyöstä Tulee tehdä huolellisesti ja eri toimijoita huomioiden Tuloksina Nykytilan kartoitus Toivotun tuloksen kuvaus Ongelman syiden inventointi Suunnitelma kehittämisen toimenpiteistä
PDSA Do testaa toiminnassa Ei kun tuumasta toimeen! Testaa suunnitelman mukaiset kehittämistoimenpiteet käytännössä Kerää jatkuvasti tietoa toimenpiteiden käyttöönotosta Aluksi pienessä mittakaavassa
PDSA Study analysoi tulokset Pilotin tulosten analyysi Oliko vastatoimi tehokas? Löytyikö ongelmaan apua? Mikä on järkevä aikaväli? 30 päivää 60 päivää 90 päivää
PDSA Act vakauta tai aloita uusi sykli Jos vastatoimi on tehokas Toimeenpano laajemmassa mittakaavassa Jos vastatoimi ei ollut tehokas tai tuottanut odotettuja tuloksia Aloita uusi sykli Löytyikö kaikki ongelman syyt? Tehtiinkö testaus kunnolla? Oliko henkilöstö perehtynyt? Motivoitunut?
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaita Yhteisasiakkaita Yhteiset tunnistamisen kriteerit» Asiakkaita tunnistetaan Terveys- ja hoitosuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelma Tarpeet Tavoitteet Toteuttamiseen vaikuttavia asioita Tuki, seuranta ja arviointi Vastuuhenkilö, lisätiedot Asiakassuunnitelma Yhteistyön toimintamalleja» Moniammatillisesti ja asiakkaan kanssa
Mitä odotetaan tiimeiltä? Sote-toimintamalleja paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseksi ja heidän arjessa pärjäämisen tukemiseksi Seminaarit ovat teidän yhteistä suunnittelua varten Mitä, missä, milloin, kuinka, kuka Hankkeen työkalujen hyödyntämisen pohtiminen Välityöskentelyn tavoite on, että pääsette käytännössä kokeilemaan suunnitelmianne Asiakaspilotit tärkeä osa kehittämistyötä Ei sitä muuten tiedä toimiiko Asiakkaiden mukaan ottaminen kehittämiseen Asiakaslähtöisyys toimintana, eikä pelkkänä sanana
OK Ja käytännössä?! Tarkoitus Paja 1 Välitehtävä Paja 2 Välitehtävä Paja 3 Kehittämistarpeiden täsmentäminen = MITÄ? Asiakkaiden tunnistamisen suunnittelu = KUINKA? Asiakkaiden tunnistaminen Nykytilan kartoituksen ja tavoitteiden täsmentäminen yhdessä asiakkaan kanssa Oman yhteistyön toimintamallin kehittäminen = KUINKA? Yhteistyön kokeileminen käytännössä Toimintamallin arviointi ja jatkokehittäminen = KUINKA ETEENPÄIN? Sisältö Mikä mahdollistaa hyvää kehittämistä? Tutustuminen Nykytilan kartoitus Yhteistyön työkaluja Kehittämisen työkaluja Asiakkaiden tunnistaminen Välitehtävän suunnittelu Asiakkaiden tunnistamisen pilotti Pilotin yhteenveto Pilotin esitys Välitehtävien esittely Kehittämistyön ja yhteistyön toimintamallin suunnittelu Välitehtävän suunnittelu 2 + 2 + 2 päivää Kehittämisen ja yhteistyön tekemisen halukkuus Asiakaslähtöisyys Yhteistyö muiden tiimiläisten ja tiimien kanssa Huumori Yhteistyön pilotointi Pilottien toteuttaminen moniammatillisena yhteistyönä ja yhdessä asiakkaan kanssa Välitapaamiset tarpeiden mukaan Diaesitysten laadinta Toimintamallien esittely Seurannan ja jatkotoimenpiteiden suunnittelu
Lounas klo 12.30-13.30
Tiimien ryhmätyöt Tehtävä 1: 1. Jokainen miettii aluksi oman paljon sosiaali- ja terveyspalveluita käyttävän asiakkaansa tarinaa 2. Muutama kertoo lyhyesti oman asiakastarinansa muille ryhmäläisille 3. Valitkaa yksi tarina kuvattavaksi lakanalle 4. Kuvatkaa lakanalle mitä toimijoita asiakkaan tarinassa oli ja miten polku eteni
Tiimien ryhmätyöt Tehtävä 2: Merkatkaa lakanaan värillisellä nuolella ongelmakohdat ja solmukohdat. Miettikää missä kohtaa ilmeni, että toisten palveluita ei tunneta/tunnetaan? Missä kohtaa olisi pitänyt tehdä yhteistyötä muiden kanssa? Missä kohtaa ongelmiin tartuttiin / ei tartuttu? Olisiko ollut hyötyä jos olisi tartuttu? Miten se olisi näkynyt tai ilmennyt? Tehtävän oleelliset kohdat kirjataan erilliselle fläpille.
Tiimien ryhmätyöt Tehtävä 3: Ryhmä1. FSHKY (Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat) Erja Hämeenlinna (Kipupotilaat) Ryhmä 2. Hattula (7-17 vuotiaat, joista monella huoli) Satu Tampere Tesoma (13-18-vuotiaat nuoret) Ryhmä 3. Janakkala (Kouluikäisten paljon palveluja käyt. perheet) Tampere Hervanta (Alle kouluikäisten perheet) Carita ja Erika Tampere (Opiskelijat/nuoret aikuiset)
Tiimien ryhmätyöt Jokainen tiimi esittelee tehtävän 2. tuotokset toisille tiimeille. Tarkoitus ei ole esitellä alusta pitäen koko prosessia vaan solmukohtia. Keskustelua tuotoksista. Kirjatkaa kommentteja ylös fläpille: Mitä ajatuksia heräsi? Samankaltaisuuksia? Erilaisuuksia?
A3 kehittämisen kuvaamisen väline A3 Otsikko (ongelma) tukikysymykset 1. Taustatiedot: Miksi keskustelette tästä aiheesta? 5. Kokeiltavat muutokset: Mitä muutoksia voitaisiin harkita? Miten aiotte valita muutosvaihtoehdot ja miksi? Miten ajattelette muutoksen vaikuttavan ongelman perussyyhyn, muuttavan nykytilannetta ja vaikuttavan tavoitteen saavuttamiseen? 2. Nykytilanne: Missä mennään tällä hetkellä? Mikä on ongelma? Mitä? Koska? Kuinka usein? Kuka? Kuinka? MITÄ, ei miksi! 3. Tavoite: Missä meidän pitäisi olla? Mikä on erityinen muutos, jonka haluatte saavuttaa? 6. Suunnitelma: Miten saamme tietoa em. asioista? Kuka tekee mitä, milloin ja miten? Mistä tiedämme, mitä vaikutusta muutoksilla on? Mikä on kriittinen piste? Tulokset? 7. Seuranta: Jatkotoimenpiteet? Miten auki jääneet kysymykset voidaan ennakoida? 4. Ongelman analyysi: Mitkä ovat ongelman perussyyt? Mitkä seikat hankaloittavat ja estävät meitä tavoitteeseen pääsyssä? 8. Varmista jatkuva PDSA-sykli