Volume 13 Issue 3 2009 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema parhaaseen tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Musiikki interventiona sairaalassa Suositukset Musiikin käyttö ennen toimenpidettä saattaa vähentää psykologista ahdistusta ja ahdistuksen hoitoon tarvittavien rauhoittavien lääkkeiden määrää. (Luokka A) Musiikki saattaa rauhoittaa potilaan ahdistuksesta johtuvaa tihentynyttä hengitystä. Musiikkia tulisi kuitenkin käyttää vain yhdistettynä tavanomaisiin hoitomenetelmiin, joita käytetään fysiologisina oireina ilmenevän ahdistuksen hoitoon. (Luokka B) Musiikin käyttö saattaa vähentää kirurgiseen tai kivuliaaseen toimenpiteeseen liittyvää kipua ja kivun hoidossa tarvittavien kipulääkkeiden määrää. Sitä ei kuitenkaan tulisi käyttää ensisijaisena kivunhoitomenetelmänä sen vähäisen vaikutuksen vuoksi. (Luokka A) Suositeltavaa on käyttää virtaavaa, ei-tunnelmallista musiikkia, jonka tahti on 60 80 lyöntiä minuutissa ja joka sisältää matalia jousisoitinten ääniä ja mahdollisimman vähän vaskisia lyömäsoittimia. Myös 60 db:n äänentaso on suositeltava. (Luokka B) Ei ole riittävästi näyttöä siitä, että musiikki-interventioita voitaisiin suositella seuraavien hoidon tulosten parantamiseksi: (Luokka C) - koettu hyvinvointi - kipulääkkeiden aiheuttamien sivuvaikutusten vähentäminen - ahdistuksen fysiologiset parametrit Ei ole havaittu merkitsevää eroa niiden potilaiden välillä, jotka valitsivat musiikin lajin tai jotka eivät valinneet. (Luokka C) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde Tämä JBI-suositus päivittää ja korvaa vuonna 2001 JBI:n samalla otsakkeella julkaiseman suosituksen. Se perustuu neljään vuosina 2002 2008 julkaistuun järjestelmälliseen katsaukseen. 3-6 Tausta Musiikkia terapeuttisena interventiona on kehitetty pääsääntöisesti 2000-luvun puolivälissä. Sitä on kuitenkin vuosisatojen ajan käytetty erilaisissa muodoissa eri kulttuureissa. Musiikin käyttö interventiona on lisääntynyt viime vuosina, mikä saattaa jossain määrin kuvastaa kasvavaa kiinnostusta vaihtoehtoisia hoitomuotoja kohtaan 3. Musiikkia on käytetty kaiken ikäisille potilaille, vastasyntyneistä ja lapsista aikuisiin ja iäkkäisiin, ennen kirurgisia tai muita toimenpiteitä tai niiden jälkeen vähentämään ahdistusta tai kipua. Musiikkia käytetään usein muiden aktiviteettien kuten koulutusohjelmien, videoiden ja rentouttamisen yhteydessä 3. JBI Musiikki interventiona sairaalassa Best Practice 13(3) 2009 1
Yleinen musiikin vaikutusta selittävä teoria on, että musiikki suuntaa ajatukset muualle 6. Perusolettamuksena on, että musiikki on viestinnän muoto. Sitä on kuvattu universaalina kielenä, ja näin ollen se voi tarjota pakotien negatiivisista kokemuksista, kuten kivusta ja ahdistuksesta, johonkin miellyttävään ja rohkaisevaan 6. Potilaan mieli voi paeta omaan tuttuun ja tyynnyttävään maailmaan 6. Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa musiikilla tarkoitetaan äänitettyä musiikkia, jota soitetaan MP3-soittimella, nauhurilla tai CD-äänilevyltä potilaalle ennen yksittäisiä diagnostisia tai hoidollisia toimenpidejaksoja, niiden aikana ja niiden jälkeen. Tavoite Tämän JBI-suosituksessa tarkoituksena on tarjota tiivistetyssä muodossa näyttöä musiikin kuuntelusta hoidettaessa toimenpiteisiin tai leikkauksiin liittyvää ahdistusta tai kipua. Interventiotyypit JBI-suositus sisälsi musiikin kuuntelun ennen toimenpidettä/leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen. Muun tyyppiset musiikkiterapiat suljettiin pois. Tutkimusten laatu Yleisesti ottaen järjestelmälliseen katsaukseen mukaan otettujen tutkimusten laatu oli heikko tai kohtalainen. Yleisimmin todettuja metodologisia puutteita olivat riittämätön satunnaistaminen, pieni otoskoko ja riittämätön tieto käytetyistä menetelmistä. Intervention tyypit - Tulokset Musiikin laji Järjestelmällisessä katsauksessa tunnistettiin monia musiikin lajeja. Tavallisin lähestymistapa oli antaa potilaalle kokoelma musiikkia, josta valita. Tyylilajit sisälsivät klassista, jazzia, helposti kuunneltavaa, countrymusiikkia, kiinalaista soitinmusiikkia, länsimaista hidasrytmistä musiikkia, rentouttavaa musiikkia, pianomusiikkia, rahoittavaa panhuilu-musiikkia ja new age - musiikkia. Muita tyylilajeja olivat Halpernin Trance-Zen Dance ja nauha numero kolme Dr Bonnyn Music Rx -kokoelmasta 3-6. Toistolaitteet Tavallisimmin käytettyjä soittimia olivat cd- tai kasettisoitin, joko korvakuulokkeilla tai ilman, sekä MP3-soitin. Musiikin kuuntelu toimenpidettä edeltävään ahdistukseen Järjestelmällinen katsaus, jossa tutkittiin ennen toimenpidettä kuunnelun musiikin vaikuttavuutta toimenpiteeseen menevien potilaiden ahdistukseen ennen toimenpidettä, sisälsi 12 tutkimusta. Toimenpiteitä olivat mm. verisuonien angiografia, virtsarakon tähystys (kystoskopia) ja ohutneulanäytteen ottaminen (biopsia), ohutneulanäytteen ottaminen rinnasta, paksusuolen tähystys (kolonoskopia), sydänkatetrisaatio, naistentauteihin liittyvä tähystysleikkaus (gynekologinen laparoskopia) ja ortopediset toimenpiteet, kuten nivelen tähystys (artroskopia) ja kehonulkoinen sappi- tai munuaiskivien murskaus (litotripsia) 5. Interventiona käytetyn musiikin kuunteluaika vaihteli 5:stä 60 minuuttiin; useimmiten käytetty aika vaihteli 15 ja 30 minuutin välillä 5. Ahdistuksen astetta arvioitiin sekä psykologisina että fysiologisina muutoksina stressitilanteissa, kuten leikkaus- ja diagnostisissa toimenpiteissä. Ahdistuksen psykologista osatekijää mitattiin tavallisesti ahdistuksen State Trait Anxiety Inventory (STAI) - arviointimittarilla. Muita psykologisia mittareita olivat VAS-mittari (visual analogue scale) ja mielialaa mittaava mittari Profile of Mood States (POMS). Fysiologiset mittarit sisältävät hengityksen, verenpaineen ja sydämen sykkeen, sydämen sykkeen vaihtelun, ihon lämpötilan, verensokeritason, sydämen iskutilavuuden ja minuuttitilavuuden (cardiac output) 5. Psykologiset mittarit Musiikin kuuntelulla oli johdonmukaisesti myönteinen ja tilastollisesti merkittävä ahdistuksen tasoa vähentävä vaikutus ennen toimenpidettä mitatuissa psykologisissa muuttujissa 5. Viidessä kokeellisessa tutkimuksessa havaittiin, että ryhmien välisessä vertailussa musiikki vähensi tilastollisesti merkittävällä tavalla ahdistuksen määrää osoittavia pisteitä kontrolliryhmään verrattuna. Kolme kokeellista tutkimusta osoitti, että toimenpiteen jälkeiset ahdistusta mittaavat pisteet vähenivät merkitsevästi ennen toimenpidettä saatuihin pisteisiin verrattuna 5. Näyttöä ei löydetty tukemaan sitä, että musiikin käyttö parantaisi käsitystä hyvinvoinnista verrattuna siihen, että musiikkia ei käytetä. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin rentouttavan musiikin vaikutusta ennen toimenpidettä potilaan hyvinvoinnin kokemukseen, jota mitattiin 100 mm janan sisältävällä VAS-mittarilla, jonka ääripäät olivat rauhallinen ja erittäin ahdistunut. JBI Musiikki interventiona sairaalassa Best Practice 13(3) 2009 2
Tutkimuksessa havaittiin, että ennen toimenpidettä mitattu hyvinvointi oli merkitsevästi korkeampi sekä musiikki-interventio- että kontrolliryhmässä tutkimustilanteen jälkeen, mutta ryhmien välillä ei havaittu eroa 5. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin musiikin kuuntelun vaikutuksia mielialaan ennen sydänkatetrisaatiota. Mittarina käytettiin POMS-mielialamittaria. Musiikin kuuntelulla ei kuitenkaan ollut merkitsevää vaikutusta mielialan muutoksiin mitattuna ennen toimenpidettä tai sen jälkeen eikä kontrolli- tai musiikki-interventioryhmän välillä. Fysiologiset mittarit Fysiologisen ahdistuksen muuttujat eivät osoittaneet johdonmukaista myönteistä vaikutusta potilailla, jotka kuuntelivat musiikkia 5. Löydettiin kuitenkin jonkin verran näyttöä siitä, että musiikilla oli hengitystiheyttä alentava vaikutus. Verenpaine Viidessä tutkimuksessa verrattiin keskipainelukemia musiikin kuunteluryhmän ja kontrolliryhmän välillä. Verenpaineen laskussa ei kuitenkaan löydetty tilastollista eroa ryhmien välillä. Neljä tutkimusta raportoi aineistosta, jossa verrattiin keskipaineen lukemia ryhmissä ennen interventiota ja sen jälkeen. Kahdessa tutkimuksessa todettiin sekä systolisen että diastolisen verenpaineen laskua interventioryhmässä verrattaessa lukemia ennen interventiota ja sen jälkeen, mutta vain yhdessä tutkimuksessa osoitettiin tilastollinen merkitsevyys 5. Pulssi Kahdeksan tutkimusta raportoi ryhmien välistä vertailuaineistoa, mutta vain yksi tutkimus osoitti merkitsevän eron pulssin alenemisessa musiikin kuunteluryhmän ja kontrolliryhmän välillä. Tutkimuksissa, joissa tarkasteltiin eroja ennen toimenpidettä ja sen jälkeen, löytyi vain yhdessä tutkimuksessa kolmesta tilastollisesti merkitsevä lasku syketiheydessä musiikin kuunteluryhmässä 5. Hengitystiheys Kolme viidestä tutkimuksesta, joissa raportoitiin ryhmien välinen ero hengitystiheydessä, osoitti, että hengitystiheys väheni merkittävästi enemmän musiikin kuunteluryhmässä verrattuna potilaisiin, jotka eivät kuunnelleet musiikkia. Kolmessa neljästä tutkimuksesta, jotka vertasivat hengitystiheyden keskiarvoja ennen ja jälkeen intervention, todettiin hengitystiheyden alentuneen merkittävästi musiikkia kuunnelleessa ryhmässä, kun taas kontrolliryhmässä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää alenemista. Musiikin kuuntelu kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvään ahdistukseen ja kipuun Järjestelmällinen katsaus, jossa tutkittiin musiikin kuuntelun vaikuttavuutta ennen kirurgista toimenpidettä, sen aikana ja sen jälkeen, sisälsi 42 potilaiden ahdistukseen ja/tai kipuun liittyvää tutkimusta. Kaikille potilaille tehtiin suunniteltu kirurginen toimenpide, kuten gynekologinen leikkaus, vatsan alueen leikkaus, korva-, nenä- tai kurkkuleikkaus, sydänleikkaus, urologinen leikkaus, silmä- tai ortopedinen leikkaus tai rintabiopsia 6. Musiikin kuuntelun interventioaika ennen toimenpidettä tai toimenpiteen jälkeisessä vaiheessa kesti viidestä minuutista neljään tuntiin. Useimmiten kesto vaihteli 15 30 minuutin välillä 5. Toimenpiteen aikana musiikkia käytettiin koko toimenpiteen ajan, toimenpiteen alusta lähtien. Useimmissa tutkimuksissa potilaat kuuntelivat musiikkia kuulokkeiden kautta 6. Ahdistus Musiikin kuuntelulla on jonkin verran tehoa psykologisesti ilmenevän ahdistuksen ja ahdistuksen hoidossa tarvittavan rauhoittavan lääkityksen määrän vähentämisessä. Ahdistusta mitattiin tavallisesti State Trait Anxiety Inventory (STAI) ahdistuksen arviointimittarilla, numeerisella luokitteluasteikolla tai VAS-mittarilla. Katsauksessa todettiin, että musiikki-interventio vähensi merkitsevästi ahdistuspisteitä 50 prosentissa mukaan otetuista tutkimuksista. Rauhoittavien lääkkeiden tarve oli merkitsevästi vähäisempää musiikki-interventioryhmän potilailla verrattuna kontrolliryhmään, joka ei kuunnellut musiikkia 6. Kipu On jonkin verran näyttöä siitä, että musiikin kuuntelu voi vähentää kipua ja kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvän kivun hoidossa tarvittavien kipulääkkeiden määrää. Kivun mittaamisessa käytettiin numeerista VAS-arviointimittaria, McGillin kipukyselylomaketta (The McGill Pain Questionnaire) ja sanallista arviointimittaria (Verbal Rating Scale). Musiikin kuuntelulla näytti olevan merkitsevä kipua vähentävä vaikutus 59 prosentissa mukaan otetuista tutkimuksista. Musiikki-interventio vähensi merkitsevästi kipulääkkeiden käyttöä 47 prosentissa mukaan otetuista tutkimuksista 6. Fysiologiset mittarit On jonkin verran näyttöä siitä, että musiikki-intervention käyttö alentaa sydämen sykettä, verenpainetta, hengitystiheyttä ja veren kortisoli-tasoa 6. JBI Musiikki interventiona sairaalassa Best Practice 13(3) 2009 3
Musiikin laji Musiikin tahti näyttää olevan tärkein tekijä. Hitaan ja virtaavan musiikin käytöllä, jonka tahti on 60-80 kertaa minuutissa, näyttää olevan myönteisiä vaikutuksia rentoutumiseen ja kivunlievitykseen. Suositeltava musiikin laji on ei-tunnelmallinen matalia jousisoittimia sisältävä, mutta erittäin vähän vaskisia lyömäsoittimia sisältävä musiikki. 60 db:n äänentaso on suositeltavaa. Vaikka jotkut tutkimukset puoltavat potilaan omaa musiikinvalintaa, ei havaittu merkitsevää eroa niiden potilaiden välillä, jotka valitsivat kuuntelemansa musiikin ja jotka eivät valinneet 6. Musiikin kuuntelu kivun hoidossa Järjestelmällinen katsaus, jossa tarkasteltiin musiikki-intervention vaikuttavuutta akuutin, kroonisen ja syöpäkivun hoidossa, sisälsi 51 tutkimusta. Näistä 51 tutkimuksesta 28 arvioi kipua diagnostisen tai hoidollisen toimenpiteen, kuten paksusuolen tähystyksen tai sappikivien murskauksen aikana. Neljätoista tutkimusta arvioi postoperatiivista kipua. Muut tutkimukset arvioivat kroonista ja muuta syöpäkipua, synnytyskipua ja kokeellisesti aiheutettua kipua 4. Kivun voimakkuus Musiikin kuuntelu voi vähentää leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuustasoa. Tilastollinen ryhmittely osoittaa, että musiikki vähensi toimenpiteen jälkeisen kivun voimakkuuden tasoa. Kivun voimakkuuden tason lasku oli kuitenkin enimmillään vain 0.9 yksikköä asteikolla nollasta kymmeneen, ja sen kliininen merkitys on epäselvää. 4 Kivun lievitys Musiikin kuuntelu voi vähentää kipua erilaisissa hoitoympäristöissä. Tilastollinen ryhmittely osoittaa, että musiikkia kuuntelevilla potilailla oli 70 prosenttia suurempi todennäköisyys siihen, että heidän kivunlievityksensä oli vähintään 50 prosenttia verrattuna niihin potilaisiin, jotka eivät kuunnelleet musiikkia 4. Opioidien tarve Musiikin kuuntelu voi vähentää leikkausta edeltävän kivun hoitoon käytettyjen kipulääkkeiden määrää. Tilastollinen ryhmittely osoitti, että musiikki vähensi morfiinin käyttöä 1 mg (18,4 %) kahden tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Musiikin käyttö vähensi myös opioidien tarvetta kivuliaiden toimenpiteiden aikana. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. 4 Sivuvaikutukset Ei ole näyttöä siitä, että musiikin kuuntelulla olisi kipulääkkeiden sivuvaikutuksia vähentäviä vaikutuksia. Musiikin käytöllä ei havaittu olevan tilastollisesti merkitsevää eroa kivunhoidon sivuvaikutusten kuten pahoinvoinnin vähentämisessä. 4 Kiitokset Tämä JBI-suositus on kehitetty Joanna Briggs Instituutissa asiantuntijapaneelin avustuksella. Professori Carole Kenner, dekaani, Oklahoman yliopisto College of Nursing, Oklahoma, USA. Mrs. Elisabeth Gillen, kirjastovirkailija; Nursing, Health and Social Care Center, Cardiffin yliopisto, UK. Tohtori Francis Biley, apulaisprofessori, Centre for Qualitative Research, Bournemouth yliopisto, UK. Tätä JBI-suositusta ovat lisäksi arvioineet kansainvälisten Joanna Briggs -yhteistyökeskusten edustajat Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tätä suositusta voidaan soveltaa suomalaisessa terveydenhuollossa sellaisenaan yhdistettynä tavanomaisiin kivun ja psykologisen ahdistuksen hoitomenetelmiin. Musiikki voi vähentää potilaan toimenpiteeseen liittyvää kipua ja ahdistusta sekä näiden hoidossa tarvittavien lääkkeiden määrää. Musiikkia ei tulisi kuitenkaan käyttää ensisijaisena kivun lievitysmenetelmänä. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Korhonen Anne, sh, TtT, kliinisen hoitotieteen asiantuntija, Lasten ja nuorten vastuualue, Oulun yliopistollinen sairaala Pölkki Tarja, sh, TtT, dosentti, tutkija, Terveystieteiden laitos, Oulun yliopisto Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2009 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 2. The Joanna Briggs Institute. Music as an Intervention in Hospitals. Best Practice: evidence-based practice information sheets for the health professionals. 2001; 5(4): 1-6. JBI Musiikki interventiona sairaalassa Best Practice 13(3) 2009 4
3. Evans D. The effectiveness of music as an Intervention for hospital patients: a systematic review. Journal of Advanced Nursing.2002; 37(1): 8-18. 4. Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H. Music for pain relief. Cochrane Database of Systematic Review. 2006 (2). 5. Gillen E, Biley F, Allen D. Effects of music listening on adult patients' pre-procedural state anxiety in hospital. International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2008; 6(1): 24-49. 6. Nilsson U. The anxiety- and pain-reducing effects of music interventions: a systematic review. AORN Journal. 2008; 87(4): 780 (2): 5-94. 7. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8): 207-215. The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Musiikki interventiona sairaalassa Best Practice 13(3) 2009 5