Vaikean astman hoito Etelä-Savon Keuhkopäivä 2.2.2017 Filha ja Essote/keuhkoyksikkö keuhkosairauksien erl Päivi Torkko
Vaikea astma vaatii korkeaa inhaloitavan kortisonin annosta + jotakin lisälääkettä (ja/tai tablettikortisonia) pysyäkseen kontrollissa tai saattaa siltikin jäädä kontrolloimattomaksi
Kortikosteroidien ekvipotentit annokset Lääke Matala annos (µg) Keskisuuri annos (µg) Suuri annos (µg) Beclometasoni 200-500 >500-1000 >1000-2000 Budesonidi 200-400 >400-800 >800-1600 Flutikasoni 100-250 >250-500 >500-1000 Mometasoni 200-400 >400-800 >800-1200 Siklesonidi 80-160 >160-320 >320-1280
Kriittinen diagnoosin tarkastelu Erotusdiagnoosit Muut tilanteeseen vaikuttavat seikat Vaatii (ERS/ATS-suosituksessa) astmaan perehtyneen lääkärin arviota ja ainakin 3 kk hoitoa
Erotusdiagnostiikka ja liitännäissairaudet 1. Nenä: Nuha, sinuiitti, polyyypit 2. Psyykkiset tekijät 3. Äänihuulten toiminnan häiriöt (vocal cord dysfunction, VCD) 4. Ylipaino 5. Tupakointi ja siihen liittyvät sairaudet 6. Uniapnea 7. Hyperventilaatio-oireyhtymä 8. Hormonaalinen syy 9. Oireileva refluksitauti 10.Lääke : Aspiriini, NSAID, β-salpaaja, ACE-estäjä
Inhalaatiohoidon haasteita Hoitoon sitoutuminen usein puutteellista: astman sairastavuus, kuolleisuus, kulut Rau 2005: 25 % lisäys lääkkeen laiminlyöntiin sairaalakäynnit 2 x astmakuolemissa 61 %:lla hoitamattomuus
Miten valitsen inhalaattorin? 1. Arvioi käsi-hengitys-koordinaatio 2. Arvioi tai mittaa sisäänhengitysnopeus (PIF) Hyvä koordinaatio Huono koordinaatio PIF > 30 l/min PIF < 30 l/min PIF > 30 l/min PIF < 30 l/min Jauheinhalaattori pmdi Jauheinhalaattori pmdi + tilanjatke Ponnekaasuaerosoli (pmdi) Nebulisaattori Autohaler Nebulisaattori Autohaler SMI pmdi + tilanjatke (SMI) Soft mist inhaler (SMI) Nebulisaattori Nebulisaattori (SMI)
ATS 2016: Asthma overdiagnosed in Canadian Adults
1. Onko oikea astma? 2. Onko vaikea astma? 3. Määritä, onko vaikea astma kontrollissa vai kontrolloimaton
Fig 3. Probability of severe asthma as a function of age, and asthma duration. Zein JG, Dweik RA, Comhair SA, Bleecker ER, Moore WC, et al. (2015) Asthma Is More Severe in Older Adults. PLoS ONE 10(7): e0133490. doi:10.1371/journal.pone.0133490 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0133490
Lapsuuden alle 12-v. astma liittyy usein muihin allergisiin sairauksiin, IgE koholla. Ylipaino lisää vaikeusastetta. (Wenzel 2012)
Allerginen tulehdus, eosinofiilit, lymfosyytit Astman eksacerbaatio
Xolairin sopiva annos ja antoväli: ennen hoidon aloittamista mitattu lähtötason IgE-arvo (IU/ml) ja potilaan paino (kg). Sopivan annoksen löytämiseksi tulee IgE-taso mitata millä tahansa kaupallisesti saatavana olevalla seerumin kokonais-ige-testillä ennen ensimmäisen annoksen antoa. Näiden määritysten perusteella jokaisena antokertana 75-600 mg Xolairia 1-4 injektiona.
Potilaat sekä atooppisia että eiatooppisia Usein kr. sinuiitti /nenäpolypoosi B-eos korreloi yläht-oireisiin Kortisoni, nenäkirurgia Lääkehoitokriteerinä b-eos yli 0.30
Mebolitsumabi (Nucala ) ensimmäinen interleukiini-5:n estäjä vähentää vaikean eosinofiilisen astman pahenemisvaiheita aikuispotilailla, joiden oireet eivät pysy hallinnassa tavanomaisella hoidolla voi auttaa vähentämään suun kautta otettavan kortikosteroidin tarvetta b-eos, yskös-eos, FENO interleukiini-5:n yli-ilmentymistä hengitysteissä annos: 100 mg x1 s.c. joka 4. viikko pitkäaikaiskäyttö; tehoarvio ainakin j.vuosi 3 tutkimusta: DREAM (N= 616) 1 vuosi; MENSA (N=576) 32 vk; kl. merkitseviä pahenemavaiheita 0.98/v vs, 1.91/v (lume). Lähtötilanteen b-eos korreloi. SIRIUS (N=135) 24 vk: p.o. kortisonia ainakin 5 mg/d, 54 % vs. 33% (lume) annoksen puolittuminen. Melitsumabiryhmässä laskun mediaani oli 5 mg lähtöannoksesta riippumatta Haitat: päänsärky, selkäkipu, pistoskohdan reaktio 6% kehittää vasta-aineita eivät vaikuta hoitoon
Mepolitsumabi
Mebolitsumabi
Reslitsumabi (Cinqaero ) Tämäkin on humanisoitu monoklonaalinen IL-5-vastaaine estää eosinofiilien vapautumista luuytimestä verenkiertoon ja edistää niiden ohjelmoitunuta solukuolemaa keuhkoissa vähentää yskös-eosinofiliaa vähentää pahenemisvaiheita annos: 3 mg/painokg j. 4 viikko
Kalliokoski ja Mustalammi, Sic! 3/2016
Hinta? Cinqaero 10 mg/ml, 10 ml pullo 714,29 E Xolair 150 mg 417.95 E peruskorvattava SVB omalitsumabi (344) vähintään 16 viikon kokeilun jälkeen
Paula Kauppi: SLL 2015