5 2006 "Meillä meni oikein rattosasti koko homma" Työeläkekuntoutujien kokemuksia kuntoutuksesta ja kuntoutusjärjestelmästä Tutkimustieto
Joulukuu 2006 Esa Suominen Tilaukset: SAK puh. +358 20 774 00
SAK Tutkimustieto 5/2006 1 Sisällys Tiivistelmä... 3 Johdanto taustaa kuntoutuksesta... 4 1 Esittelyssä ammatillinen kuntoutus... 8 1.1 Mitä on ammatillinen kuntoutus... 8 1.2 Työeläkekuntoutuksen aikainen toimeentulo... 10 1.3 Työeläkekuntoutukseen pääsy... 11 2 Kuntoutuksen tunnusluvut... 13 2.1 Kuntoutushakemusten ja kuntoutujien määrä... 13 2.2 Kuntoutuksen kustannukset... 14 2.3 Miksi kuntoutukseen?... 14 2.4 Hakemusten hyväksyntä... 15 2.5 Kuntoutuslajit... 15 3 Vaikuttavuus... 16 3.1 Yhteiskunnallinen ja yksilöllinen näkökulma... 16 3.2 Vaikuttavuuteen vaikuttavat tekijät ja vaikuttavuuden arviointi... 17 4 Kokemuksia työeläkekuntoutuksesta kuntoutuneet kertovat... 22 4.1 Tutkimukselliset lähtökohdat... 22 4.2 Kuntoutukseen hakeutuminen ja pääseminen... 23 4.3 Kuntoutustoiminnan sisältö... 27 4.4 Työuran jatkuminen ja suhtautuminen jatkokuntoutukseen... 29 5 Johtopäätöksiä... 33 Lähteet... 36
2 SAK Tutkimustieto 5/2006
SAK Tutkimustieto 5/2006 3 TIIVISTELMÄ Selvityksen tavoitteena oli tarkastella työeläkekuntoutukseen osallistuneiden henkilöiden kokemuksia kuntoutuksesta, järjestelmän toiminnasta ja sen piiriin hakeutumisesta. Selvityksessä pyritään luomaan käsitystä siitä, mitkä tekijät vaikuttavat kuntoutukseen hakeutumiseen ja millä tavalla kuntoutus on vaikuttanut kuntoutujien elämään ja työuran jatkumiseen. Aineistona käytettiin kuuden työeläkekuntoutukseen osallistuneen henkilön haastatteluita, jotka purettiin kirjalliseksi aineistoksi. Henkilöt olivat perinteisten työntekijäammattien edustajia aloilta, jotka ovat SAK:n ja sen liittojen edunvalvonnan piirissä. Keskeistä on ymmärtää kuntoutuksen merkitys myös muusta kuin taloudellisesta näkökulmasta. Kuntoutusta voidaan pitää onnistuneena yhteiskunnallisena investointina, mikäli siihen suunnatut varat aiheuttavat säästöä eläke- ja terveydenhuoltomenoissa. Kuntoutuksella on kuitenkin huomattava määrä muitakin merkityksiä, jotka liittyvät ihmisten odotushorisontin ja elämänhallinnan paranemisen kautta henkiseen hyvinvointiin. Työn ja siitä suoriutumisen merkitys kuntoutujille oli vahva. Haastateltavat korostivat työn merkitystä paitsi taloudelliselta kannalta, myös osallisuuden ja identiteetin rakentamisen muodossa. Sairastuminen ja työelämäsuhteen kriisiytyminen oli monelle henkisesti raskas paikka. Merkittävä osa kuntoutustoimintaa onkin ennen kaikkea uusien mielekkäiden elämänprojektien hahmottamisessa auttaminen ja muutoksen virittäminen. Selvityksen keskeisiin havaintoihin liittyvät kuntoutuksen monien merkitysten lisäksi monet järjestelmään liittyvät ilmiöt. Haastateltavien arvioissa merkittävimmät ongelmat kuntoutuspolulla sijoittuvat työpaikkatasolle ja työterveyshuoltoon. Merkittävimmät viivytykset suhteessa kuntoutukseen hakeutumiseen ja pääsyyn tapahtuvat täällä. Havainto on merkittävä ottaen huomioon viimeaikaisen lainsäädäntökehityksen, jonka puitteissa on nimenomaisesti pyritty aikaistamaan kuntoutukseen pääsyä. Eläkelaitosten toimintaan oltiin laajalti tyytyväisiä. Työilmapiirillä ja työsuhteen laadulla koettiin olevan merkitystä työhön paluulle. Myös nämä olivat korostuneesti paikallistason haasteita. Uudelleenkoulutettavat korostivat vertaistuen merkitystä kuntoutusta helpottaneena tekijänä. Järjestelmä sai haastateltavilta varsin hyviä arvioita ja motivaatio osallistua uuteen kuntoutusjaksoon tai jatkokoulutukseen oli korkealla.
4 SAK Tutkimustieto 5/2006 JOHDANTO TAUSTAA KUNTOUTUKSESTA Ammatillista kuntoutusta on usein pidetty osana länsimaissa 1990-luvulla sijaa saaneen workfare politiikan keskeisenä ilmentymänä. Se on osa laajempaa yhteiskuntapoliittista toimenpidepakettia, jonka perusideana on työkyvyttömyyden uhan alla olevien sekä työttömien aktivoiminen. Aktivointipolitiikassa on kyse paitsi työttömyyden ja työkyvyttömyyden hoidosta ja ennaltaehkäisemisestä, myös työn ja sosiaaliturvan uudenlaisesta suhteesta. Aktivoinnille on ollut vaikea löytää mitään erityisen kestävää määritelmää ja sen sisältö on saanut erilaisen muodon maittain. Kuntoutuksen tavoitteet, sisällöt ja toimintatavat muuttuvat yhteiskunnan muuttuessa. Kuntoutus ei tänään tarkoita samaa kuin vaikka kymmenen vuotta sitten. Suomalaisen kuntoutustoiminnan alkuperä voidaan jäljittää aina 1940- ja 50-lukujen sodissa ja tapaturmissa vammautuneiden vammojen ja vaurioiden korjaamiseen. Suunta kuntoutuksessa ja sen koko käsitteessä onkin sotien jälkeisenä aikana ollut siirtymä korjaavista toimenpiteistä kohti ehkäiseviä toimenpiteitä. Tämä on erittäin keskeinen kehityskulku, joka on vaatinut merkittävää ajattelullista muutosta. Kuntoutuksen perinteinen, vajavuuskeskeinen toimintamalli on antamassa tilaa uudelle, valtaistavalle toimintamallille, jossa korostetaan myös kuntoutujan osallistumista ja ymmärretään kuntoutus kuntoutujan ja hänen ympäristönsä suhteen muutokseksi (STM, 2004, 24, Nikkanen, 2006, 9) Taulukko1: Kuntoutuksen kehitysvaiheita (Härkäpää, Järvikoski, 2004, 37) Kuntoutuksen alku-, Korjaava, palauttava toiminta, ns. kiteytymisvaihe erityispalvelu Integroituminen Kuntoutuksen normalisoituminen yleisiin palvelujärjestelmiin Kuntoutuksen laajentuminen Asiakaskunnan määrällinen kasvu, laadullinen ja strateginen laajentuminen, sairauskäsityksen muutos Muutos kohti integroitumista osaksi muuta palvelujärjestelmää käynnistyi 1960-luvulta lähtien yhdessä hyvinvointivaltion laajentumista. Tällä hetkellä kuntoutus on moniammatillinen ja monipuolinen toimintakokonaisuus, joka jakaantuu useiden järjestelmien piiriin. Lääkinnällinen kuntoutus tukee ammatillista kuntoutusta ja on usein ehto sen onnistumiselle. Se nähdään ennen kaikkea osana toimintakokonaisuutta, ei erillisenä osana. Nykykuntoutuksen vahva taloudellinen painotus on suhteellisen uusi ilmiö. Tutkija Heidi Paateron (2002) mukaan tämä näkyi ennen kaikkea vuoden 2002 hallituksen kuntoutusselonteossa, jossa kuntoutus sidottiin entistä selkeämmin niihin hallitusohjelman painopisteisiin joissa korostettiin työelämässä pidempään jatkamista (ks. myös HE 116/2002, s.2). Kuntoutus-
SAK Tutkimustieto 5/2006 5 selonteko 2002 määrittelee lisäksi kuntoutuksen käsitettä. Kuntoutustoiminta on pysynyt keskeisenä välineenä tekijänä työurien pidentämisen keinovalikoimassa, vaikka sitä kohtaan on ajoittain esitetty myös varauksia (mm. VNK, 2003, 27). Kuntoutustoiminta voidaan ymmärtää paitsi toimenpiteiden kokonaisuutena, myös prosessina ja yhteiskunnallisena toimintajärjestelmänä. Kuntoutuksessa ei pyritä pelkästään kuntoutujan tilanteen muuttamiseen vaan myös määrittelemään uudelleen yksilön ja ympäristön välistä suhdetta. Tämän vuoksi kuntoutus tarjoaa mielenkiintoisen tutkimuskohteen yhteiskuntatieteelle. Kuntoutus toimenpiteiden kokonaisuutena tarkoittaa suunnitelmallista toimintaa kuntoutujan elämänprojektin toteuttamisen sekä hänen elämänhallintansa ylläpitoa tilanteessa, jossa hänen mahdollisuutensa ovat heikentyneet. Prosessionäkökulma taas painottaa kuntoutuksen palveluketjua, mutta myös kuntoutusta aktiivisena muutosprosessina. Yhteiskunnallisena toimintajärjestelmänä kuntoutus on ennen muuta osa aktiivista työvoima- ja sosiaalipolitiikkaa, jolla pyritään varautumaan julkisten menojen kasvuun (Härkäpää, Järvikoski, 2004, 18-22). Yleisemmän aktivointiajattelun, josta kuntoutus on vain yksi esimerkki, taustalla voidaan nähdä ikärakenteen ja elatussuhteen muuttumisen sekä rakenteellisen työttömyyden aikaansaamat huolet hyvinvointivaltion rahoituspohjan kestävyydestä. Se lähtee myös ajatuksesta, jonka mukaan ihmisen on parempi olla työssä kuin työtön ja elää sosiaaliturvan varassa. Sama koskee työkyvyttömyyden ennalta ehkäisemisen korostumista. Sosiaalisten oikeuksien ja niihin liittyvän sosiaalisen kansalaisuuden laajentamisen rinnalle on noussut työorientoituneen käyttäytymisen kannustaminen (Nikkanen, 2006, 13). Työelämässä on havaittavissa kahtiajakautumisen merkkejä. Työolot, työn sisältö, työmäärä ja työympäristön laatu yhdessä monien riski- ja kuormitustekijöiden ohella vaihtelevat suuresti eri ammattien ja toimialojen välillä. Työelämään on tulossa uusia riskejä samaan aikaan kun perinteisiä työympäristön riskitekijöitä edelleen torjutaan ja ehkäistään (mm. Pensola, 2006). Työvoiman osaamisvaatimusten jatkuva kasvu vaatii työntekijöitä kaikilla aloilla myös mukautumiskykyä, joustoa ja erikoistumista (VNK 2/2006, 16). Yhteiskuntatieteilijät ovat etsineet aktivointiajattelun juuria milloin uusliberalistisesta talouspolitiikasta, milloin taas sosiaalisen osallisuuden lisäämisestä sekä yksilön ja yhteiskunnan välisten suhteiden uudelleen määrittämisestä. Yhtä kaikki, tavoitteena työelämästä poistumisen myöhentäminen ja työttömien aktivointi sekä toimenpiteenä ammatillinen kuntoutus ovat eheä ja keskeinen osa työhön perustuvan yhteiskunnan rakentamista ja vahvistamista. Tätä korostaa myös näkemys osallistamisesta velvoitteiden kautta. Ammatillisen kuntoutuksen nousu osaksi keskeistä työttömyyden vastaista toimintaa nojaa myös ajatukseen siitä, että hyvä elämänhallinta, työkyky, elämänlaatu ja aktiivisuus lisäävät työttömän tai työkyvyttömyyden uhkaaman työntekijän mahdollisuuksiaan osallistua tai pysyä työmarkkinoilla.
6 SAK Tutkimustieto 5/2006 Ammatillisella kuntoutuksella on kaksi perusstrategiaa. Toisella pyritään vaikuttamaan työvoiman tarjontaan eli käytännössä kuntoutujien työmarkkinallisiin valmiuksiin, toisella taas vaikutus kohdistuu työvoiman kysyntäaspektiin. Tämä tarkoittaa pyrkimystä luoda työmarkkinoille sellaisia olosuhteita, jotka lisäävät kysyntää kuntoutujan työpanokselle. Käytännössä nämä toimenpiteet ovat ensimmäisessä tapauksessa koulutusta, valmennusta tai työntekijän fyysisen ja psyykkisen kunnon parantamista, toisessa taas ennen muuta työympäristön suunnittelua ja muotoilua työssä selviytymistä tukevaksi (Härkäpää, Järvikoski, 2004, 195-196). Suomessa merkittävintä käännettä ammatillisen kuntoutuksen suhteen ovat edustaneet lait kuntouttavasta työtoiminnasta (189/2001, voimaan syyskuussa 2001) sekä vuoden 2004 alusta voimaan tulleet kuntoutusta koskevat lakiuudistukset (186-190/2003). Jälkimmäinen velvoitti Kansaneläkelaitoksen ja työeläkelaitokset järjestämään asianmukaista kuntoutusta henkilölle, jota uhkaa työkyvyttömyys. Kelan kuntoutuksen kohdalla tämä sääntö oli jo voimassa, vuoden 2004 alusta se tuli koskemaan myös työeläkevakuuttajia. Lakimuutoksen yhteydessä luotiin erittäin keskeinen oikeus valittaa kuntoutuspäätöksestä. Valitusoikeus tulee laajenemaan ja koskemaan jatkossa myös paitsi itse päätöstä, myös kuntoutuksen sisältöä. Kuntoutuksen ensisijaisuutta eläkkeeseen nähden on korostettu myös vuoden 1996 työeläkeuudistuksessa. Keskeinen oli myös aktiivinen sosiaalipolitiikka ryhmän panos, joka korosti työllisyyskeskeisen sosiaalipolitiikan merkitystä sekä yksilöiden että yhteiskunnan kannalta. Keskeisenä nähtiin kaikkien työikäisten työmarkkinakelpoisuuden vahvistaminen ja etuuksien kannustinvaikutus. Työeläkekuntoutuksen muututtua lakisääteiseksi etuudeksi hylkäysosuudet ovat pienentyneet kasvaneista hakemusmääristä huolimatta. Tämä kertoo siitä, että aiemmin piilossa ollutta kuntoutustarvetta on lakimuutoksen myötä päästy purkamaan ja saattamaan ihmisiä toimenpiteiden piiriin. Suomalaisessa kuntoutusjärjestelmässä vastuu kuntoutuksen järjestämisestä jakaantuu monille eri tahoille. Tämän selvityksen näkökulma on keskeisen työeläkekuntoutuskeskeinen. Työeläkejärjestelmällä on päävastuu työelämässä olevien ammatillisesta kuntoutuksesta. Työeläkekuntoutuksesta vastaavat työeläkevakuuttajat. Työeläkekuntoutusasioista on pääsääntöisesti vastuussa se työeläkevakuuttaja, jossa henkilön työpaikan työeläkevakuutus on tai jossa vakuutus viimeksi oli. Työeläkekuntoutukseen pääsyn kannalta oleellista on, että henkilö on vakiintuneesti kiinnittynyt työelämään ja yhteys työelämään on säilynyt. Näissä tapauksissa asiakkaan tilanne on sellainen, että työeläkekuntoutuksen toimenpiteillä häntä voidaan useimmiten parhaiten auttaa. Viimeisten lakiuudistusten myötä tämän kuntoutuksen rooli on korostunut, koska aiempaa useampi kuntoutuja tulee työelämästä. Tätä korostaa myös järjestelmän nykyinen keskittyminen jo tapahtuneen työkyvyn menetyksen sijasta työkyvyttömyyden uhkaan. Sellaisten henkilöiden kuntoutuksesta, joilla ei ole merkittävästi aiempaa työhistoriaa, vastaa Kela.
SAK Tutkimustieto 5/2006 7 Selvityksen luonne Tässä selvityksessä pyritään sekä taulukoiden että haastatteluiden kautta hahmottamaan kuntoutuksen vaikuttavuutta ja kuntoutuskokemuksia työntekijöiden keskuudessa. Aineisto koostuu erilaisia työeläkekuntoutusjaksoja käyneiden ihmisten teemahaastatteluista ja Eläketurvakeskuksen tilastoista, joissa tarkastellaan kuntoutuksen jälkeisiä työuria kyseisillä aloilla. Valitut alat edustavat perinteisiä ja vakiintuneita ammattialoja, joiden työntekijät järjestäytyvät SAK:n liittoihin. Selvityksen laadullisen osuuden kautta pyritään hahmottamaan kuntoutujien omia kokemuksia kuntoutuksesta. Kokivatko he kuntoutuksen innostavana mahdollisuutena uuteen vaiko pikemminkin velvoittavana ja epämotivoivana? Tätä kautta pyritään saamaan syvyyttä kuntoutuksesta käytyyn keskusteluun. Monet tutkimukset painottavat sitoutumisen ja motivaation tärkeyttä, jotta kuntoutus voi tuottaa yksilölle todellista hyötyä. Tämän selvityksen pienimuotoisella laadullisella osalla haetaan lisävalaistusta tähän aiheeseen. Tarkastelussa ovat myös kuntoutujien käsitykset omasta suhteestaan työhön ja työntekoon. Monilla heidän edustamistaan SAK:n ja sen liittojen edunvalvonnnan piirissä olevista aloista elinkeinorakenteen nopea muutos on tarkoittanut suurta murrosta. Monia laman aikana hävinneitä työpaikkoja ei syntynyt uudelleen poikkeuksellisen nopean taloudellisen kasvun aikana, vaan ne joko katosivat kokonaan tai siirtyivät nopeassa tahdissa edenneen globalisaation myötä kehittyviin maihin. Muutos on jatkunut myös taloudellisen taantuman väistyttyä. Osaamisvaatimukset ovat kasvaneet ja moni vaihtaa työpaikkaa useaan kertaan työuransa aikana. Erityisesti ikääntyviä työntekijöitä kohtaavat ristiriitaiset paineet. Toisaalla työtehtävät muuttuvat ja osaaminen vanhentuu entistä nopeammin vaikeuttaen työssä pysymistä, toisaalta valtion taholta pyritään lisäämään työllisyyttä ja pidentämään työuria. Monet työeläkekuntoutujista ovat pitkän työuran tehneitä henkilöitä, joilta puuttuu pohjatason muodollinen koulutus tai se on monin paikoin vanhentunutta. Ammatti-ihmisen identiteetti elää kuitenkin vahvana. Katkos ja uuden opettelu voi olla raskasta ja vaikeaa, ei vain koulun penkille siirtymisen muodossa, vaan myös identiteetin kannalta. Haastatteluaineisto sisältää myös kuntoutujien omia arvioita järjestelmän toimivuudesta ja pullonkauloista. Monet ongelmat ovat paikannettavissa paikallistasolle ja työpaikkojen arkipäivään. Toinen merkittävä ongelmakohta koskee aikaista puuttumista terveydellisiin ongelmiin. Vaikka vuoden 2004 lakimuutokset, kuten monet aikaisemmatkin toimenpiteet ovat korostaneet varhaisen puuttumisen merkitystä, on todellisuus vielä monilta osin toisenlainen.
8 SAK Tutkimustieto 5/2006 1 ESITTELYSSÄ AMMATILLINEN KUNTOUTUS 1.1 Mitä on ammatillinen kuntoutus Ammatillinen kuntoutus on tukea työn tai ammatin vaihtoon silloin kun työntekijä ei voi terveydentilansa takia enää jatkaa entisessä työssään. Kuntoutuksen tavoitteena on työntekijän palaaminen työhön ja työelämässä pysyminen. Sen avulla pyritään parantamaan tai ylläpitämään kuntoutujan työkykyä ja ansiomahdollisuuksia. Kuntoutustoimenpiteet tulevat ajankohtaisiksi silloin, kun omat ja työpaikan keinot eivät yksin riitä. Tilanteessa, jossa sairaus ei ole merkittävä, voidaan pyrkiä parantamaan työntekijän osaamista. Työkykyä uhkaamattoman sairauden ilmaantuessa keinoina ovat hoito, lääkinnällinen kuntoutus ja työkykyä ylläpitävä toiminta, työkyvyn vaarantuessa tai uhan syntyessä työeläke- tai Kelan järjestämä kuntoutus (Piispanen, 2006, kalvosarja). Suomessa ammatillinen kuntoutus jakaantuu työeläkevakuuttajien rahoittamaan työeläkekuntoutukseen ja Kelan hoitamaan ammatilliseen kuntoutukseen. Sosiaalinen kuntoutus on puolestaan kuntien sosiaalitoimen vastuulla. Työelämässä olevat ihmiset ovat työeläkelaitosten järjestämän kuntoutuksen piirissä, merkittävää työhistoriaa vailla olevat Kelan järjestämän kuntouksen piirissä. Tämä koskee erityisesti nuoria työntekijöitä. Kelan vastuulla on myös työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus eli Tyktoiminta. Tätä kuntoutusta tarjotaan vajaakuntoisille henkilöille joiden työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat oleellisesti heikentyneet. Tämän lisäksi on olemassa ns. Aslak-kuntoutusta, joka on ammatillisesti syvennettyä lääketieteellistä kuntoutusta, joka liittyy läheisesti työpaikkojen työkykyä ja työhyvinvointia ylläpitävään toimintaan. Jos kuntoutuksen tarve johtuu työtapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta, on ensisijainen vastuu myös kuntoutuskysymyksissä tapaturma- tai liikennevakuutuksella. Kansainvälisessä vertailussa suomalainen järjestelmä on poikkeuksellisen hajautunut. Muissa pohjoismaissa vastuu kuntouttamisesta on keskittynyt jollekin viranomaistaholle selvästi Suomea selvemmin. Vaikka tilanne onkin parantunut, ei kaikissa tilanteissa ei edelleenkään ole selvää, mille taholle kuntoutuksen järjestäminen kuuluu. Tarve yhteydenpidolle eri toimijoiden kesken on ensisijaisen tärkeää.
SAK Tutkimustieto 5/2006 9 Taulukko2: Kuntoutusasiain neuvottelukunnan työryhmän ohjeet ammatillisen kuntoutuksen ensisijaisesta vastuunjaosta (Vakuutuskuntoutus VKK 2003) Asiakkaan tilanne Lyhytaikainen työkyvyttömyys (sairaus) Pitkittyvä tilapäinen työkyvyttömyys Menetetty tai uhattu työ- ja ansiokyky työtapaturman, ammattitaudin tai liikennetapaturman vuoksi Työkyvyttömyyden uhka tai työkyky- ja ansiomahdollisuuksien olennainen heikentyminen KUN ei oikeutta työeläkekuntoutukseen Työkyvyttömyyden uhka tai työkyvyttömyys sairauden, vian tai vamman vuoksi KUN yhteys työelämään säilynyt Nuoret pitkäaikaissairaat tai vammaiset henkilöt vailla vakiintunutta työhistoriaa Vajaakuntoiset työttömät ja työttömyysuhan alaiset Ensisijainen vastuutaho terveydenhuolto, työterveyshuolto terveydenhuolto, työterveyshuolto tapaturma- tai liikennevakuutus Kela työeläkelaitos Kela Työhallinto Ammatillinen kuntoutus voi olla ammatinvalinnanohjausta, kuntoutustutkimusta, työ- ja koulutuskokeiluja, työhönvalmennusta, ammatillista ja muuta koulutusta, työvoimaneuvontaa ja työhönsijoitusta, elinkeinotukea sekä työhön tai opiskeluun liittyviä apuvälineitä ja työolosuhteiden järjestelytukea. Se voi myös olla muuta kuntoutusta tukevaa Kelan vastuulla olevaa lääkinnällistä kuntoutusta. Työeläkekuntoutuksen kohteena on aina yksilö. Kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutussuunnitelma perustuvat hänen kokonaistilanteeseensa ja toimenpidevalikoima tapauskohtaiseen harkintaan. Suomessa useat eri tahot tarjoavat työntekijän työllistymisedellysten parantamiseen tähtääviä toimenpiteitä. Työkykyä ylläpitävän toiminnan pitäisi olla osa työpaikan työsuojelutoimintaa. Työpaikkojen työkykyä ylläpitävän toiminnan periaatteet määritellään työterveyshuoltolaissa. Kuntoutuksen alkaessa selvitellään ensin töiden järjestely- ja uudelleensijoitusmahdollisuudet omalla työpaikalla. Jos omalla työpaikalla tai työnantajalla ei löydy tehtäviä, joissa työkyvyttömyyden uhkaa voidaan vähentää, selvitetään kuntoutujan mahdollisuudet saada työtä muualta. Vasta tämän jälkeen harkitaan uudelleenkoulutusta. Työeläkekuntoutus voi kustantaa tutkimuksia, joilla hankitaan lisätietoja kuntoutujan ammatillisista kuntoutusmahdollisuuksista. Käytännössä tämä tarkoittaa lähetettä tutkimuspalveluita tarjoavaan laitokseen tai kuntoutuspoliklinikalle. Tärkeä osa kuntoutusta on kuntoutukseen liittyvä neuvonta, ohjaus ja konsultointi. Kuntoutusasiantuntijat neuvovat ja ohjaavat asian
10 SAK Tutkimustieto 5/2006 käsittelyn eri vaiheissa kuntoujaa sopivan kuntoutusohjelman suunnittelussa sekä järjestävät työeläkekuntoutuksen rahoituksen toimenpiteille. Työpaikalla järjestettävä kuntoutus voi olla työkokeilua tai työhönvalmennusta. Tämä voi koskea sekä työssä olevaa että työkyvyttömyysjaksolta takaisin työelämään pyrkivää. Perimmäisenä tarkoituksena on mahdollisimman sujuva siirtyminen työtehtävästä toiseen sekä ansiotyössä jatkaminen. Työkokeiluista siirrytään usein työhönvalmennukseen. Keskeistä työpaikalla tapahtuvan kuntoutuksen osalta on ohjausjärjestelmän toimivuus. Jos työpaikan järjestelyt eivät ole riittäviä henkilön jatkamiseksi entisessä tehtävässään, voi työeläkekuntoutus olla ammatillista koulutusta uuteen ammattiin. Uuden alan tulee olla sairauden tai muun työkyvyttömyyden syyn kannalta sopiva. Työeläkejärjestelmän alkuperäisiin tehtäviin ei ole kuulunut pohjakoulutuksen tukeminen, mutta eteen tulee yhä useammin tapauksia, jossa koulutustason nostaminen olisi tarpeellista työelämässä jatkamisen takaamiseksi. Näin on erityisesti silloin kun henkilöllä on vanhentunut pohjakoulutus, jonka vuoksi hänen mahdollisuutensa selviytyä ammatillisen koulutuksen piirissä tapahtuvasta kuntoutusjaksosta on heikko. Tämä on yleistä monilla SAK:n ja sen liittojen edunvalvonnan piiriin kuuluvilla aloilla. 1.2 Työeläkekuntoutuksen aikainen toimeentulo Kuntoutuksen aikainen toimeentuloturva suuruus ja ehdot vaihtelevat. Turva määräytyy kuntoutusta antavan tahon mukaan. Kuntoutuksen ajan toimeentulo varmistetaan viiden eri etuuden kautta: Kuntoutusraha: Kuntoutusrahaa maksetaan työelämästä suoraan kuntoutukseen lähtevälle. Suuruudeltaan se on työlakien mukaisen työkyvyttömyyseläkkeen suuruinen korotettuna 33%:lla. Kyseistä etuutta maksetaan aktiivisen kuntoutuksen ajalta. Mikäli kuntoutus suoritetaan työajalla ja palkan piirissä, ko. etuus suunnataan työnantajalle. Osakuntoutusraha: Puolet kuntoutusrahan määrästä, jota maksetaan mikäli henkilö osallistuu kuntoutukseen samaan aikaan kuin jatkaa osittain ansiotyössä. Osakuntoutusrahan tarkoitus on ennen kaikkea entistä paremmin toteuttaa työelämän tarpeita ja mahdollistaa jatkuva työelämäkytkentä silloin kun se on mahdollista. Harkinnanvarainen kuntoutusavustus: Tämä harkinnanvarainen etuus myönnetään kuntoutussuunnitelman laatimisajalle, kuntoutuksen alkamisen odotus- ja väliajalle tai kuntoutuksen jälkeiselle alalle, mikäli kuntoutujalla ei ole muuta toimeentuloa. Suuruudeltaan se on määräaikainen työkyvyttömyyseläke. Kuntoutustuki: Kuntoutustuki on määräaikaista työkyvyttömyyseläkettä, jota maksetaan kun sairauspäivärahakausi ei ole ollut riittävä työkyvyn palautumiseen.
SAK Tutkimustieto 5/2006 11 Kuntoutuskorotus: Kuntoutuskorotusta saavat ne kuntoutujat, jotka tulevat kuntoutukseen eläkkeeltä. Kuntoutustuen tai työkyvyttömyyseläkkeen lisäksi myönnettävä korotus, jota maksetaan aktiivisen kuntoutuksen ajalta. Korotus on 33% maksettavan eläkkeen määrästä. 1.3 Työeläkekuntoutukseen pääsy Viimeisimmät merkittävät muutokset kuntoutuslainsäädäntöön tulivat voimaan vuoden 2004 alusta. Tämän uuden kuntoutuslainsäädännön tavoitteena on varhentaa kuntoutuksen aloittamista. Se myös korostaa kuntoutuksen ensisijaisuutta eläkkeelle siirtymiseen verrattuna. Työeläkekuntoutus on lakisääteinen etuus työkyvyttömyyseläkkeen tapaan. Vaikka vuoden 2004 alusta siitä tulikin subjektiivinen oikeus, säädellään sitä tarkoituksenmukaisuuskriteerein. Työeläkekuntoutukseen osallistujalla tulee olla asianmukaisesti diagnosoitu sairaus, vika tai vamma, jonka vuoksi häntä kohtaa työkyvyttömyysuhka. Hänellä tulee olla tietty määrä työeläkelakien piiriin kuuluvia ansioita viimeiseltä viideltä vuodelta eikä työsuhteen päättymisestä saa pääsääntöisesti olla kulunut vuotta pitempää aikaa (ETK, 2006, 9). Työelämäyhteyden tulee olla todettavissa. Tämän lisäksi on voitava katsoa, että kuntoutuksesta on siihen osallistuvalle todellista hyötyä ja että sillä on tätä kautta myös eläkemenoja säästävä vaikutus (HE 116/2002, 11). Työkyvyn määritteleminen ei ole itsestäänselvä prosessi. Kuntoutustutkimus erottaa kolme eri mallia. Ne ovat lääketieteellinen työkykykäsitys, työkyvyn tasapainomalli sekä integroitu työkykykäsitys. Lääketieteellisessä mallissa työkyky rinnastetaan terveyteen, kun taas tasapainomallissa työkyvyn tarkastelu perustuu yksilön resurssien ja työn vaatimusten väliseen suhteeseen. Integroitu työkykymalli painottaa työkyvyn yhteisöllistä näkökulmaa, jonka mukaan yksittäisen työntekijän työkykyä ei voida tarkastella erillään työorganisaation työkyvystä. Suomalaista sosiaaliturvajärjestelmää ja sen työkykykäsitystä luonnehtii tällä hetkellä parhaiten yksilökeskeinen tasapainomalli (Järvikoski, Härkäpää, 2004, 112-114). Työkyvyn käsitteen moninaisuuden tavoittaminen järjestelmiä suunnitellessa on vaativa tehtävä. Vuoden 2004 alusta voimaan tulleen lakiuudistuksen keskeinen tarkoitus oli aikaistaa ammatillisen kuntoutuksen aloitusta. Kuntoutuslainsäädännön muutos oli osa yksityisalojen työeläkkeiden kehittämisestä tehtyä kokonaissopimusta. Työmarkkinaosapuolet olivat aktiivisesti mukana lainsäädännön uudistuksen valmistelussa. Taustalla oli usein toistunut havainto siitä, miten parhaita tuloksia saavutettiin mitä aiemmin kuntoutukseen päästiin. Kyseistä näkökulmaa korostivat myös useat lausunnonantajat lausunnoissaan eduskunnalle. Ennen uudistusta voimassa olleen lain mukaan kuntoutukseen pääsi vasta kun työkyky ja ansiomahdollisuudet olivat oleellisesti heikentyneet. Tämä tarkoitti käytännössä varsin korkean kynnyksen synty-
12 SAK Tutkimustieto 5/2006 mistä ja usein kuntoutuksen liian myöhäistä aloittamista, jonka vuoksi tulokset jäivät laihoiksi. Työterveyslaitoksen lausunnossa eduskunnan työelämä- ja tasa-arvoasiain valiokunnalle nostettiin esille myös työterveydenhuollon keskeinen merkitys sekä kuntoutuksesta vastaavien tahojen yhteistyön sujuvuuden tärkeys. Monesti havainnot kuntoutustarpeen syntymisestä tehdään tällä tasolla. Työterveyslaitos korosti myös työkyvyn käsitteen riittävän laaja-alaista ymmärtämistä, jotta varhainen puuttuminen olisi mahdollista (Työterveyslaitos, 2002). Kuntoutuksen tarpeen tunnistaminen on keskeinen kysymys kuntoutusta ja sen toimivuutta arvioitaessa. On keskeistä tehdä ero kokemuksellisen ja todellisen tarpeen välillä. Kuntoutusbarometrin mukaan kansalaisryhmien koettu kuntoutuksen tarve oli noin 10-20%. Arvio vaihteli tutkimuskysymysten ja otannan mukaan (Kela, 2002, 23). Kuntoutusbarometri on suomalaisten kuntoutuksen järjestäjien yhteistyöhanke. Barometri perustuu pääosin asiantuntijoiden arviointeihin kuntoutusjärjestelmän eri puolien toimivuudesta. Nykylainsäädännön mukaan kuntoutuspäätöksen saajalla on oikeus valittaa päätöksestä. Ennen vuotta 2004 tätä oikeutta ei ollut. Valitusoikeus koskee itse päätöstä sekä kuntoutusetuuden maksuaikaa ja -määrää, ei kuntoutuksen sisältöä. Tähän on kuitenkin tulossa muutos vuoden 2007 alusta, jolloin myös kuntoutuksen sisältö on valitusoikeuden piirissä. Tämän on nähty tuovan helpotusta nykytilanteeseen, jossa itse kuntoutuspäätöksen ja sen sisällön erilainen käsittely on aiheuttanut hankaluuksia. Uudistuksen on katsottu myös yksinkertaistavan muutoksenhakuasetelmaa (Suvanto, 2006, 12-13)
SAK Tutkimustieto 5/2006 13 2 KUNTOUTUKSEN TUNNUSLUVUT 2.1 Kuntoutushakemusten ja kuntoutujien määrä Vuoden 2005 aikana työeläkelaitoksissa tuli vireille 6223 kuntoutushakemusta (ETK, 2006, 11). Määrä on hieman pienempi kuin vuotta aikaisemmin jolloin hakemuksia pantiin vireille 6909. Vuoden 2005 aikana työeläkelaitokset kuntouttivat kaikkiaan 6834 henkilöä (ETK, 2006). Heinäkuuhun 2006 mennessä hakemuksia oli tullut vireille 3653 kappaletta. Hakemusten määrän nopean kasvun (lähes viisinkertaistunut vuodesta 1992, kolminkertaistuneet vuodesta 1996) voidaan siis katsoa saavuttaneen lakipisteensä ja normalisoituneen. Kelan kuntoutuspalveluita sai vuonna 2005 kaikkiaan 86 800 henkilöä, joista selkeästi suurin osa sai lyhytaikaista ja harkinnanvaraista kuntoutusta. Eläketurvakeskuksen tilastoraporttien mukaan nopea kasvu johtui pääasiassa lakimuutosten, erityisesti vuoden 2004 uudistuksen saamasta julkisuudesta. Muita selittäviä tekijöitä ovat kuntoutuksen tehostuminen sekä TELA:n ja Kelan väliset yhteistyösopimukset (ETK: Työeläkekuntoutus 2005, 2006, 11). Työeläkekuntoutuksen piirissä olevien määrä verrattuna erityisesti Kelan kuntoutujiin verrattuna on pieni, mutta on kasvanut viime vuoteen asti nopeasti. Taulukko3: Myönteiset työeläkekuntoutuspäätökset vuosina 1992-2005 (lähde: Eläketurvakeskus) 4442 3950 3457 2966 2764 2658 2327 744 627 819 950 1668 1785 1365
14 SAK Tutkimustieto 5/2006 2.2 Kuntoutuksen kustannukset Työeläkevakuuttajien kustannukset vuonna 2005 olivat n. 40 miljoonaa euroa. Vertailukohdaksi voidaan ottaa Kelan kuntoutusmenot, jotka olivat samana vuonna 285 miljoonaa euroa. Työkyvyttömyyseläkemenot olivat vuonna 2004 kaikkiaan 2 242 miljoonaa euroa. Kuntoutuksen kokonaismenoista ei ole olemassa tuoretta tietoa, uusimmat luvut ovat vuodelta 2000 (Kela, 2005, 12). Työeläkevakuuttajien kustannuksista palvelukulujen osuus oli 6 miljoonaa euroa loppujen varojen kuluessa kuntoutusavustusten, osakuntoutusrahan sekä kuntoutusrahan ja korotuksen maksuihin. Palvelukulujen kasvu on ollut useiden vuosien ajan varsin maltillista. Toimeentulon turvaamiseksi yksittäiselle henkilölle maksettiin harkinnanvaraista kuntoutusavustusta tai rahaa keskimäärin 1779 euroa kuussa, tai eläkkeen päälle kuntoutuskorotusta 449 euroa (ETK, 2006). 2.3 Miksi kuntoutukseen? Taulukko4: Työeläkekuntoutuspäätökset diagnoosin mukaan vuonna 2005 (%) (Lähde: Eläketurvakeskus) 60 50 51 Hermostosairaudet 40 30 20 20 23 Mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöt Tuki- ja liikuntaelinsairaudet Muut sairaudet 10 6 0 Työeläkekuntoutukseen hakeutumisen pääsyynä ovat edelleen tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Vuonna 2005 kuntoutuspäätöksen saaneista yli puolen diagnoosina oli tuki- ja liikuntaelinsairaus. Mielenterveydellisistä syistä kuntoutuksen piiriin tulee joka viides kuntoutuja. Heistä huomattavan suuri osa (65%) on naisia (ETK, 2006, 13).
SAK Tutkimustieto 5/2006 15 2.4 Hakemusten hyväksyntä Kaikki työeläkelaitoksissa vireille tulleet kuntoutushakemukset eivät pääty hyväksyntään. Hakemusten käsittelyä ohjaa Eläketurvakeskuksen yleiskirje työeläkelaitoksille. Kuntoutusoikeuden ratkaiseva eläkelaitos on viimeinen laitos, jonka vakuuttamassa työsuhteessa työntekijä on ollut. Hylkäysten määrä kaikista hakemuksista oli vajaa neljännes (24%).Tässä on laskua vuodesta 2004 13%. Työssä olevien kuntoutushakemuksia hylättiin suhteessa enemmän kuin eläkkeeltä tulevien (28% ja 14%). Hakemuksien hylkäämisissä myös iällä on merkitystä, nuorempien kuntoutushakemuksia hylätään vanhempia hakijoita useammin. Eläketurvakeskuksen tilastojen mukaan keskeisin syy kuntoutushakemuksen hylkäämiseen on se, ettei hakijalla ole voitu todeta työkyvyttömyyden uhkaa. Vuonna 2005 tällä perusteella hylättyjen hakemusten osuus kaikista hylkäyksistä oli 65%. Hylkäyksiä myös riitautetaan. Valitusoikeus koskee nimenomaisesti kuntoutuksen hylkäämistä. Vuonna 2005 valituksia tuli työeläkelaitoksiin vireille 329, eläkelautakuntiin puolestaan 286. Valitukset johtavat päätösten muutoksiin vain harvoin. 2.5 Kuntoutuslajit Työeläkekuntoutuksen lajeista tyypillisin on edelleen koulutus, vaikkakin työpaikalla tapahtuva kuntoutus on kipuamassa sen rinnalle. Tässä näkyy uudistuksen vaikutus. Vuonna 2005 kaikkiaan 2728 henkeä sai työhön tai ammattiin tähtäävää koulutusta. Tämä on 38% kaikista kuntoutujista. Työpaikalla esimerkiksi työkokeilujen ja työhönvalmennuksen piirissä oli 2705 ihmistä. Työpaikkakuntoutus on yleisin kuntoutusmuoto erityisesti ikääntyneiden joukossa. Työpaikkakuntoutus on myös kustannuksiltaan edullisin kuntoutusmuoto. Työpaikkakuntoutusta saaneiden osuus kaikista kuntoutujista on kohonnut nopeasti, edellisvuodesta nousua oli vuonna 2005 11%. Kuntoutustutkimusta käytettiin kaikkiaan 1266 henkilön eli 18%:n kohdalla (ETK, 23-24). Työeläkejärjestelmä ei lähtökohtaisesti tue pohjakoulutusta tai sen tason nostamista, joskin tämä ei ole kategorista.
16 SAK Tutkimustieto 5/2006 3 VAIKUTTAVUUS Kuntoutusta ja sen vaikuttavuutta voidaan arvioida monin tavoin, yksinkertaisilla laskennallisilla malleilla tai laajemmin ihmisen ja ympäristön muutosprosessina. Kuntoutumisen aikana ihminen voi löytää itsestään uusia voimavaroja ja oppia uusia tapoja toimia. Nämä hyödyt eivät välttämättä näy suoraan tilastoissa, vaikka niillä on selkeä toimintakykyä ja elämänlaatua parantava vaikutus (Järvikoski, Härkäpää, 2004, 19). Kuntoutuksen vaikuttavuus on noussut merkittäväksi kiinnostuksen kohteeksi erityisesti taloudellisista syistä. Kuntoutuksen onnistumiseen ja ihmisten työhön palaamiseen vaikuttavat luonnollisesti useat tekijät itse kuntoutustoiminnan lisäksi. Keskeistä on yleinen yhteiskunnallinen tilanne, riittävä työvoiman kysyntä sekä työllistymistä tukevat päätökset erityisesti eläkepoliitiikassa. Kuntoutustutkimus on Suomessa varsin laajaa, mutta hajanaista. Tähän kiinnitti huomiota mm. Raimo Sailaksen johtama työllisyystyöryhmä (VNK, 2003, 27). Pirjo Nikkanen on tutkimuksessaan Kelan Tyk-kuntoutukseen osallistuneiden kokemuksista ja kuntoutumistarinoista koonnut yhteen suomalaista kuntoutuksesta tehtyä tutkimusta. Myös hänen arvionsa mukaan tieto ja tutkimus ovat hajaantuneet eri tieteenaloille ja eri yksiköihin. Kuntoutuksen tiimoilta on viime vuosina julkaistu useita väitöskirjoja erityisesti yhteiskuntatieteissä (Nikkanen, 2006, 22-25). 3.1 Yhteiskunnallinen ja yksilöllinen näkökulma Vaikuttavuutta voidaan arvioida kahdesta suunnasta, yhteiskunnallisesta ja yksilöllisestä. Edellisellä viitataan usein julkistaloudellisiin kustannuksiin, jälkimmäisellä taas yksilön omaan tilanteeseen. Kuntoutusta voidaan pitää onnistuneena mikäli sillä kyetään pidentämään henkilön työuraa ja nostamaan eläkkeelle siirtymisikää. Onnistuessaan kuntoutus siis pienentää eläkemenoja ja lieventää työeläkemaksujen korotuspaineita. Tavoitteena on, että kuntoutuksen kokonaiskustannukset olisivat pienemmät kuin vastaavat eläkemenot olisivat. Veijo Notkola toteaa Kuntoutus-lehdessä (2/2006) kuntoutuksen olevan sitä kannattavampaa, mitä enemmän sitä tutkitaan. Yhteiskunnan näkökulmasta työeläkekuntoutus vaikuttaa kannattavan. Kun työkyvyttömyyseläkkeen vuotuiset kustannukset/henkilö olivat vuonna 2005 keskimäärin 11 900 euroa ja onnistuneelle kuntoutukselle (kaikkien ohjelmien kustannukset laskettuna yhteen ja jaettuna onnistuneiden ohjelmien, eli sellaisten ohjelmien, jotka johtivat joko työllistymiseen tai työkyvyn palautumiseen) laskettu keskimääräinen kustannus 17 100 euroa, maksaa kuntoutus itsensä takaisin jo puolessatoista vuodessa. Samaan aikaan on voitu nähdä onnistuneiden ohjelmien kustannustason lasku, jonka pääsyynä pidetään lyhytkestoisen työpaikoilla tapahtuvan kuntoutuksen lisääntymistä.
SAK Tutkimustieto 5/2006 17 Vuoden 2005 aikana päättyi kaikkiaan 2867 kuntoutus- ja tutkimusohjelmaa 2814 henkilöltä. Kuntoutettavista 68% oli kuntoutuksen aloittaessaan ollut joko työelämässä tai työttömänä. Ohjelmansa päättäneistä 63% palasi takaisin työelämään, 6% kuntoutui muuten ja 18% siirtyi eläkkeelle. Loput keskeyttivät, kokivat elämänmuutoksia tai siirtyivät muiden järjestelmien piiriin. Viime vuosina on ollut nähtävissä kuntoutujien aikaisempaa parempi työllistyminen. Entistä harvempi siirtyy kuntoutuksen jälkeen työelämän ulkopuolelle. Vielä vuonna 1996 46% kuntoutuksen läpikäyneistä siirtyi eläkkeelle (ETK, 2006, 26). Kuntoutustaustan lisäksi erityisesti iällä on merkitystä sen suhteen, kykeneekö työntekijä palaamaan työhön kuntoutusjakson jälkeen. Mitä nuoremmasta kuntoutujasta on kyse, sitä suuremmalla todennäköisyydellä hän palaa työelämään. Keskeistä on luonnollisesti makrotason lisäksi yksilötaso. Vuonna 2002 ilmestyi laaja-alainen STAKESin raportti otsikolla Kannattaako kuntoutus?. Siinä pyrittiin arvioimaan ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuutta erilaisissa keskeisissä ongelmaryhmissä tuolloin olemassa olleen tieteellisen tutkimuksen perusteella. Laajan raportin mukaan kuntoutuksen vaikuttavuudesta on olemassa näyttöä erilaisissa sairaus- ja ongelmaryhmissä. Kuntoutuksen vaikutukset olivat selvimmin havaittavissa moniammatillisessa kuntoutuksessa (Rissanen ja Aalto, Härkäpää, 2002). Nikkasen havainnot korostavat 3.2 Vaikuttavuuteen vaikuttavat tekijät ja vaikuttavuuden arviointi Keskeisiä vaikuttavuuteen vaikuttavia tekijöitä olivat kuntoutujan sitoutuminen kuntoutussuunnitelmaan sekä hyvien käytäntöjen ja toimien kohdistaminen myös työelämään yleensä eikä ainoastaan yksilöön. Tätä viimeksi mainittua ominaisuutta korostaa tutkimuksissa esiintynyt havainto työntekijöiden taipumuksesta määritellä työsuoriutumisensa ongelmat yksilökeskeisesti. Monesti kuntoutujat määrittävät työssä selviytymistään haittaavat tekijät sairaus- tai oirekeskeisesti, vaikka taustalta saattaa löytyä nimenomaan työhön ja työprosessiin liittyviä tekijöitä. Työ on lähes aina yhteisössä tapahtuvaa ja sillä on suuri merkitys niin sille, miten työssä jaksetaan kuin sille, miten siihen palaaminen onnistuu (Järvikoski, Härkäpää,183, 2004). Kuntien eläkevakuutuksen tutkijat Saari ja Forma (2003) tutkivat laadullisesti kuntoutusprosessin kulkua, toteutusta sekä kuntoutusjakson jälkeistä toimintaa. Tutkimuksen kohteet olivat osallistuneet uudelleenkoulutukseen. Tutkimukseen vastanneista henkilöistä n. kolmannes oli sitä mieltä, että toimenpiteet aloitettiin heidän kohdallaan liian myöhään. Tutkimuksen mukaan omilla työpaikoilla oli tehty muutoksia vain harvoin, toisin sanoen ongelmat nähtiin korostuneesti yksilöissä, ei työolosuhteissa. Tämä tukee edellä esitettyä havaintoa, joka on korostunut piirre suomalaisessa työelämässä.
18 SAK Tutkimustieto 5/2006 Kuntoutustarpeen aikaisella havaitsemisella ja toimenpiteiden pariin ohjaamisella on siis erittäin keskeinen merkitys. Korostuneen merkittävänä voidaan myös nähdä kuntoutuksen huolellisen kohdentamisen tarve. Erityisenä huomiona Kannattaako kuntoutus? raportti nostaa erilaisten ryhmien erilaiset kuntoutustarpeet. Mielenterveyspotilailla tuettu työllistäminen tuottaa parempia tuloksia kuin työhön valmennus ja työharjoittelu (ETK, 2006, kalvosarja). Vaikuttavuuden arvioinnin kannalta keskeinen kysymys on kuka vaikutuksia arvioi. Tämä koskee myös ns. asiantuntija-arvioita. Eräs kuntoutusbarometrihankkeen keskeisiä havaintoja oli se, että mitä kauempana itse toiminnasta arvioitsija toimi, sitä heikompi oli hänen käsityksensä kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Asiakastyössä toimivien, jotka näkivät kuntoutuksen välittömät, usein kokemukselliset vaikutukset, olivat arvioissaan positiivisempia (Kela, 2002, 38-39) Kannattaako kuntoutus raportti piti sisällään huomattavan määrän tietoa siitä, miten kuntoutustutkimusta tulisi kehittää. Kuntoutusmenetelmien kehittämisen näkökulmasta tarvitaan lisää tietoa menestyksekkäistä kuntoutusprosesseista. Moniammatillinen kuntoutus on tehokasta, mutta johtuuko tämä ennen kaikkea siitä, että asiantuntijat onnistuvat tiiminä asianmukaisessa palvelussa vai siitä, että heidän neuvonsa kuntoutujalle ovat yhdensuuntaisia? Kuntoutuksen yksilötason ilmiöistä tarvitaan enemmän tietoa. Tätä korostavat havainnot kuntoutujien oman motivaation ja asenteen merkityksen keskeisyydestä kuntoutuksen onnistumiselle. Kansaneläkelaitoksen vuonna 2002 julkaisema raportti kuntoutusbarometrihankkeen ensimmäisistä havainnoista korosti eri asiakasryhmien välisiä eroja sen suhteen, miten palvelut toteutuivat. Varhais- ja vammaiskuntoutuksen osalta palveluiden katsottiin toimivan varsin hyvin, sen sijaan syrjäytyneiden kuntoutuksessa oli huomattavia ongelmia. Asiantuntija- ja kuntoutuksen järjestäjätahojen näkemyksen mukaan sama kaava oli nähtävissä kyseisten ryhmien osalta jatkuvuudessa. Kerran syrjäytymään päässeiden saaminen takaisin työelämään tai muuhun tarkoituksenmukaiseen toimintaan on hyvin vaikeaa (Kela, 2002, 27-32). Mika Ala-Kauhaluoma (2005) on tutkinut vuonna 2001 voimaan tullutta lakia kuntouttavasta työtoiminnasta (189/2001) ja sen myötä sovellettujen toimenpiteiden vaikutusta työttömien työmarkkina-asemaan ja sosiaaliseen hyvinvointiin. Keskeistä on aktivointisuunnitelmien vaikuttavuus. Aktivoinnin, mukaan luettuna ammatillinen kuntoutus, vaikutusten arviointi on usein vaikeaa. Syynä tähän on se, että ohjelmien vaikutusta sinänsä on ajoittain vaikea erottaa yleisen talous- ja työllisyyskehityksen tai sosiaaliturvaan tehtyjen muutosten vaikutuksesta. Kysymys on toisin sanoen siitä, ovatko mahdolliset vaikutukset ulkoisten tekijöiden vai itse ohjelmien vaikutusta, eli olisiko henkilö työllistynyt korkeasuhdanteessa myös ilman tukea. Tutkimusten valossa ammatillinen kuntoutus ja aktivointi kannattavat. Ala- Kauhaluoman (2005) aktivointisuunnitelmia koskeva tutkimus osoitti suunnitelmien läpikäyneiden henkilöiden työttömyyden vähentyneen 6-8 kuu-
SAK Tutkimustieto 5/2006 19 kauden aikana 50%:lla kun kyseisen tutkimuksen vertailuryhmässä sama oli tapahtunut vain 35%:lla. Ongelmaksi voitiin katsoa avoimille työmarkkinoille työllistyneiden vähäinen määrä. Näitä oli aktivointisuunnitelmien avulla työllistyneistä vain 8% (Ala-Kauhaluoma, 2005, 46). Aktivointisuunnitelmilla ja toimenpiteisiin osallistumisella katsottiin olevan työttömien elämänlaatua ja hyvinvointia parantava vaikutus, tosin lähinnä siten, että suunnitelmiin osallistuneiden mahdollisuus saavuttaa hyvä elämänlaatu oli työttöminä pysyneitä korkeampi. Aktivointitoimenpiteet eivät suoraan tarkoittaneet kasvanutta hyvinvointia, mutta kasvattivat potentiaalia. Keskeistä vaikuttavuustutkimuksessa on myös pitkäaikaisempi seuranta. Kuntoutuksensa päättäneiden työhön paluussa on sairausryhmittäisiä ja alueellisia eroja. Mielenterveyden häiriöistä kärsineiden ennuste työhön palaamisessa kuntoutusjakson jälkeen on selkeästi muita ryhmiä huonompi. ETK:n tilastojen mukaan vain joka neljäs vuonna 2000 kuntoutuksensa päättänyt mielenterveydellisten ongelmien vuoksi kuntoutukseen joutunut oli työssä vuonna 2003. Ero vaikkapa tuki- ja liikuntaelinsairauksista kärsineisiin on huomattava. Heistä vastaavalla ajalla työssä oli lähes puolet. Myös alueelliset erot ovat merkittäviä. Vuoden 2003 lopussa työssä olevien osuus vuonna 2000 työeläkekuntoutuksensa päättäneistä (jotka olivat ennen kuntoutustaan työelämässä), vaihteli Uudenmaan 42%:sta Päijät- Hämeen, Etelä-Karjalan ja Kymenlaakson 66%:iin. Vuoden 2006 aikana on käynnissä Eläketurvakeskuksen ja Kuntoutussäätiön laaja yhteistyöhanke koskien työeläkekuntoutuksen toimivuutta. Tutkimus on seurantaa, jota kohdistetaan työeläkekuntoutuksen asiakkaihin sekä järjestelmän toimintaan. Erityisen huomion kohteena on vuonna 2004 voimaan tulleen uudistuksen vaikutusten tutkiminen sen suhteen onko kuntoutujien joukko muuttunut, miten kuntoutukseen hakeudutaan, kenelle oikeus kuntoutukseen myönnetään ja mitä kuntoutusmyönnön tai hylkäyksen jälkeen tapahtuu. ETK:n ja Kuntoutussäätiön selvitystyö on toistaiseksi vasta käynnissä, mutta taulukosta 5 voidaan nähdä muutamia kehityskulkuja SAK:n kannalta keskeisillä ammattialoilla. Kaavioon on yhdistelty alakokonaisuuksittain Tilastokeskuksen vuoden 2001 ammattiluokituksen pääluokat 5, 7, 8 ja 9 ja siitä selviää 1,5-2 vuotta sitten kuntoutuspäätöksen saaneiden asema tällä hetkellä. Taulukossa mukana olevat henkilöt ovat olleet töissä yksityisellä sektorilla ja tulleet kuntoutukseen työelämästä.
20 SAK Tutkimustieto 5/2006 Taulukko5: Työeläkekuntoutukseen osallistuneiden tilanne 1,5-2 vuotta kuntoutuspäätöksen jälkeen neljällä ammattialalla (Lähde: ennakkoaineistoa Eläketurvakeskuksen ja Kuntoutussäätiön selvityksestä). Palvelualat, mm. myynti- ja hoitoala Rakennus-, korjaus ja valmistus Prosessi ja kuljetus kuntoutus päättynyt, ei eläkkeellä edelleen kuntoutuksessa kuntoutus päättynyt, eläkkeellä Avustavat työntekijät 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Koska määritelmällisesti kaikilla työeläkekuntoutukseen osallistuvilla on kriteerien mukaan työkyvyttömyyden uhka, voi työmarkkinoiden käyttöön siirtyneiden suurta osuutta pitää merkkinä hyvästä kehityksestä. Eläketurvakeskuksen luvut vuodelta 2005 kertovat kuntoutuksen välittömän tuloksellisuuden olleen 72%:n luokkaa. Vuonna 2001 työelämästä tulleista kuntoutuksensa päättäneistä lähes puolet palasi työelämään, osuus oli sama kolmen vuoden kuluttua. (ETK, 2006, 27-29). Tähän verrattuna tässä kuviossa esitellyillä aloilla kuntoutus näyttää olevan varsin vaikuttavaa ja tuloksellista. Kuntoutuksen jälkeistä työtilannetta, toisin sanoen sitä, ovatko henkilöt työssä vai työttöminä, ei ennakkotiedoista kuitenkaan ole saatavissa. Kaaviosta selviää myös eroja ammattialojen välillä. Rakennus-, korjaus- ja valmistusalan työntekijät päätyvät vertailuryhmistä useammin työkyvyttömyyseläkkeelle kuntoutusjaksonsa jälkeen. Prosessi- ja kuljetusalojen työntekijöiden eläkkeelle siirtyminen on lähes vastaavalla tasolla. Alkamassa on myös Työeläkevakuuttajat TELA:n ja Duodecimin yhteinen projekti koskien toimintakyvyn arviointia. Tämä projekti toteutetaan vuosina 2006-2008. Projektin tavoitteena on yhdenmukaistaa ja kehittää toimintakyvyn arviointia lääkärien keskuudessa. Tällä voi toteutuessaan olla merkittäviä vaikutuksia kuntoutukseen pääsyn sekä kansalaisten oikeusturvan kannalta (Piispanen, 2006, kalvosarja). Aikaisemman vaikuttavuustutkimuksen kenties oleellisin havainto on se, miten keskeisessä asemassa kuntoutuksen onnistumisen kannalta on kuntoutujan oman työpaikan ja työnantajan asennoituminen kuntoutukseen. Aktiivinen, työnantajapuolen kanssa tiiviissä yhteistyössä järjestetty toiminta on selkeästi vaikuttavinta. Ala-Kauhaluoma (2005, 52) korostaa suo-
SAK Tutkimustieto 5/2006 21 malaisen aktivointipolitiikan tarkastelun korostunutta kohdistumattomuutta työnantajiin. Erityisesti työssä jaksamisen tukemista pitäisi korostaa entistä enemmän, meillä politiikka korostuu liiaksi työllistymisen tukemiseen ilman jaksamiselementtiä. Työyhteisön ilmapiirillä, työn organisointitavoilla ja esimiesten ja työtoverien tuella on suuri merkitys myös siinä vaiheessa, kun työkyky on jo heikentynyt tai työkyvyttömyys uhkaa. Työllistymisen jälkeinen vaihe jää työmarkkinoiden sisäiseksi kysymykseksi. Ala-Kauhaluoman havainnot saavat tukea myös muusta kuntoutustutkimuksesta, joissa painotetaan työkyvyn moniulotteisuutta. Työkykyä, ja sitä kautta kuntoutuksen tarvetta ei voida tarkastella vain yksilöllisenä ilmiönä, vaan on otettava huomioon ne olosuhteet ja ympäristö, joista kuntoutuja on tulossa ja jonne hän on menossa. Työkyvyn realisoituminen on riippuvainen paitsi siitä spesifistä työstä ja ammatista, jossa työntekijä toimii, kuin myös siitä toimintaympäristöstä, jossa työnteon raamit muotoutuvat (Järvikoski, Härkäpää, 2004, 116).
22 SAK Tutkimustieto 5/2006 4 KOKEMUKSIA TYÖELÄKEKUNTOUTUKSESTA KUNTOUTUNEET KERTOVAT 4.1 Tutkimukselliset lähtökohdat Tämän selvityksen tiimoilta haastateltiin muutamien perinteisten työntekijäammattien edustajia heidän kuntoutuskokemuksistaan. Aineistoksi kerättiin teemahaastatteluita. Selvitykseen osallistuneet kuntoutujat olivat käyneet läpi kuntoutusjaksoja, joiden sisältö vaihteli muutaman viikon lyhyistä jaksoista ammattikorkeakoulututkinnon suorittamiseen. Kaiken kaikkiaan haastatteluita kerättiin kuusi kappaletta, joista yksi tehtiin puhelimitse. Haastatelluista miehiä oli neljä ja naisia kaksi. Mukana oli entisiä rakennusalan ammattilaisia, lasten kanssa työtä tehneitä sekä puunjalostus- ja paperialan työntekijöitä. Julkisella sektorilla haastatelluista oli alun perin työskennellyt kaksi henkilöä. Haastateltaville yhteistä oli monipuolinen ja pitkä työura. Työttömyyttä oli koettu vain vähän. Alkuperäinen koulutus oli ammattioppilaitostason koulutusta. Kuntoutustoimenpiteet olivat tulleet tarpeellisiksi terveydellisten ongelmien vuoksi. Nämä ongelmat olivat korostuneesti selkä- ja liikuntaelinvaivoja. Kuntoutuksen jälkeen heistä yhtä lukuunottamatta kaikki olivat jatkaneet työelämässä. Rakennusalan työntekijät olivat sijoittuneet opetus- ja hoitoalalle, päiväkodissa työskennellyt haastateltava toimistotehtäviin kuten myös puunjalostusalan haastateltava. Haastateltavista kaksi oli käynyt insinöörikoulutuksen, yksi datanomikoulutuksen, yksi hoitoalan koulutuksen ja kaksi saanut lyhyempikestoista kuntoutusta. Paperialan työntekijä oli siirtynyt myyntitöihin. Haastateltavat löytyivät yhteistyössä työeläkevakuuttajien kanssa. Haastattelut aloitettiin yleensä haastateltavien omilla kertomuksilla työuransa tähänastisesta kulusta, jonka jälkeen keskustelua johdateltiin selvityksen kannalta oleellisten kysymysten äärelle. Usein tätä ei kuitenkaan erityisesti ollut tarpeellista tehdä, vaan haastateltavien kertomuksissa tuli esille monia selvityksen kannalta keskeisiä teemoja ilman erityisiä kysymyksiä. Haastattelut olivat pituudeltaan neljästäkymmenestäviidestä minuutista yli puoleentoista tuntiin. Haastattelut siirrettiin kirjoitusmuotoon sanasta sanaan, jonka jälkeen niitä pyrittiin lukemaan useaan kertaan ja löytämään merkittäviä asiakokonaisuuksia. Asiakokonaisuudet muotoutuivat selvityksen alkuperäisten teemojen sekä haastateltavien kerronnasta nousevista teemoista. Selvitys pyrkii antamaan äänen kuntoutujille. Analyysi on korostuneen aineistolähtöinen. Aineiston pohjalta pyritään löytämään yhteisiä näkemyksiä ja kokemuksia niin kuntoutusjärjestelmästä kuin työelämästä yleensäkin. Tarinallisessa lähestymistavassa ihmistä tarkastellaan aktiivisena, toiminnalleen merkityksiä antavana toimijana. Haastattelua tehtäessä kysymys on kertomusten, tarinoiden keräämisessä. Tätä kautta pyrittiin hahmottamaan
SAK Tutkimustieto 5/2006 23 kuntoutuksen merkitystä kuntoutujille myös muusta kuin taloudellisesta näkökulmasta. (Eskola, Suoranta, 2000, 20). 4.2 Kuntoutukseen hakeutuminen ja pääseminen Kuntoutukseen hakeutumisen merkitystä haastateltaville ilman käsitystä heidän asennoitumisestaan työntekoon ja elämään ylipäänsä. Monelle perinteisten työntekijäammattien edustajalle niin identiteetti kuin taloudellinen turvallisuuskin on ollut vahvasti sidottu palkkatyöhön. Kuntoutuksen piiriin pääsy on kuitenkin jo määritelmällisesti tarkoittanut tämän suhteen ajautumista kriisiin. Myös tämän selvityksen haastatteluaineistosta nousee erittäin voimakkaasti esiin työn ja työnteon merkitys haastateltavien omanarvontunnolle ja elämälle. Sosiologi Matti Kortteinen on kuvannut työelämää ja suomalaisen työn eetosta termillä "kunnian kenttä" (Kortteinen, 1992). Edelleen työ ja ammattiin liittyvä identiteetti on yksi keskeisimpiä identiteettiä muodostavia kokonaisuuksia. Suomalaista valtavirtaa edustavassa elämässä työ on välttämätön sosiaaliselle asemalle ja sen kohoamiselle. Työttömyys tai menestymättömyys nähdään henkilökohtaiseksi häpeäksi. Työelämäsuhteen kriisiytyessä terveydellisten ongelmien vuoksi moni haastateltavista oli kokenut voimakkaita tuntemuksia, joihin oli liittynyt pettymystä omaan itseen ja omiin suorituksiin. "Kyllä sitä sillon meinas masentua että oonks mä jotenkin ihan kelvoton raakki et iso kuoppa ja nappi ottaan Masennus pukkaa välillä päälle ni vaik miten olis eläväinen ihminen niin kyllä joskus niinku alkaa väkisinkin painaa mieltä lyttyyn että onko sitä jonkinlainen raakki vaan." - nainen, entinen varastotyöntekijä, Uusimaa Työ ja sen tekeminen määrittää monella tapaa ihmisen elämää ja on osa hänen minäkuvansa ja identiteettinsä muodostumista. Monet haastateltavista korostivat korkeaa työetiikkaansa ja tekemisen meininkiään. Heille oli tärkeää osoittaa, ettei heidän ajautumisessaan ongelmiin entisessä työtehtävässään ollut kyse laiskuudesta tai "turhan valittamisesta". "Mä sanon että tän vaivan hoitaminen on ollut tosi inhottavaa. Lumihangessa en oo päälläni seisonu kun kukaan ei ole sanonu että se auttais. Mutta sinnekin meen jos joku sanoo, varmaan kokeilen. Että mä oon kokeillu vaikka mitä." - nainen, entinen varastotyöntekijä, Uusimaa "Sitä oli niin tottunu siihen työhön ja se nivelreuma pysy aika hyvin kurissa sillä lääkityksellä. Että kyllä minä sen kanssa pärjäsin, että jalat oli joskus kipeet mutta ei se nyt muuten niin." - mies, entinen rakennusalan työntekijä, Itä-Suomi