1. Palveluja tarvitsevan henkilötiedot / hakija Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Hakijan perhetilanne Lähiomaiset tai asioiden hoitaja/t Siviilisääty avio-/avoliitto naimaton leski muu _ Asuminen yksin yhdessä toisen/toisten kanssa Postitoimipaikka Puh. koti Puh. työ Suhde hakijaan Postitoimipaikka Puh. koti Puh. työ Suhde hakijaan Muut yhteyshenkilöt ja suhde hakijaan Edunvalvoja (jos on virallinen päätös) Puh. 2. Haettavat palvelut (täytetään vain niiden palvelujen osalta, joita tarvitaan) Talousasiat Kotihoito Tilapäinen Säännöllinen Asumispalvelut Palveluasunnot Ryhmäkoti Kotirinne Hoivakoti Johanneskoti Leväniemi Muu Ateriapalvelu Turvapuhelin Ovihälytin Henkilöpaikannuslaite Lyhytaikais-/vuorohoito Muut tehtävät, mikä Asunnon muutostyöt Vammaispalvelulain mukaiset välineet ja palvelut Muut Fysioterapeutin arviointi / kotikäynti Palveluohjaajan arviointi / kotikäynti Muisti- ja virikeohjaajan arviointi / kotikäynti Sosiaalityöntekijän palvelut Perhetyö Lisätiedot Henkilökohtainen avustaja Ehdotus henkilökohtaiseksi avustajaksi Henkilötunnus Puh. Suhde avustettavaan 1
Omaishoidon tuki Omaishoitaja Henkilötunnus Puh. Suhde omaishoidettavaan Omaishoidettavan toivomukset palveluista hoitajan vapaan aikana Omaishoitajan terveydentila ja hänen oma näkemyksensä terveydentilastaan (omaishoitajasta pyydetään lääkärinlausunto tarvittaessa) Omaishoitajan toive vapaan järjestämistavasta Suunnitelma hoidon järjestämiseksi hoitajan lakisääteisten vapaapäivien järjestämiseksi Vuorohoito Vapaapäivien päivähoito _ Hoitaja kotiin Muuten, miten? Suunnitelma hoidon järjestämiseksi hoitajan lyhyiden poissaolojen aikana, esim. lääkärissäkäynnit Vuorohoito Vapaapäivien päivähoito Varahoitaja kotiin Muuten, miten? Suunnitelma hoidon järjestämisestä hoitajan sairastuessa äkillisesti ja kriisitilanteissa Terveyskeskus vuodeosasto Palveluasuminen lyhytaikaishoito Varahoitaja kotiin Muuten, miten? 2
3. Hakijan terveydentila ja säännöllinen lääkitys Pitkäaikaissairaudet Lääkitys 4. Hakijan toimintakyky (Täytetään vain kotihoitoa, asunnon muutostyötä, omaishoidontukea ja henkilökohtaista avustajaa haettaessa.) Ravitsemustila (tarvittaessa MNA-lomake) _ Arvio hoidettavan hoitoisuudesta Päihteiden käyttö (tarvittaessa AUDIT-lomake) _ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (helppo) (erittäin raskas) 1. Näkö Heikko Sokea 2. Kuulo Alentunut Kuuro 3. Puhe Epäselvä Afasia 4. Liikkuminen Epävarma Itsenäinen telinekävelijä Itsenäinen pyörätuolilla Talutettava Kaatuileva Nostettava pyörätuoliin tai muuhun vastaavaan Vuodepotilas 5. Rakon toiminta Kasteleva Katetri 6. Suolen toiminta Alle Tuhriva Toimitettava 7. Syöminen Letkuruokinta Syötettävä 8. Lääke Valvottava 9. Pukeminen 10. Peseytyminen 11. Muisti Alentunut Muistamaton 12. Psyyke Masentunut Aggressiivinen Sekava Häiritsevä Harhaileva Kontaktikyvytön ------------------------------------------- 13. Asuminen Yksin Yhdessä ------------------------------------------- Selviytyminen kotona yksin päivän aikaan koko päivä (klo 7-21) 2-3 tuntia alle 2 tuntia ei ollenkaan Selviytyminen kotona yksin yöaikaan koko yö (klo 21-07) 2-4 tuntia alle 2 tuntia ei ollenkaan ------------------------------------------- RAVA -indeksi RAVA -luokka MMSE pist CERAD pist Muut testitulokset: 3
5. Hakijan toiminnot / avuntarve päivittäisissä toimissa Henkilökohtainen hygienia (WC, peseytyminen, suihku/sauna) Liikkuminen sisällä / ulkona ja ulkoilu Lääkehoito (reseptit, apteekkiasiointi, lääkkeiden annostelu / ottaminen) ja lääkkeiden säilytys Säännöllinen liikuntaharrastus Pukeutuminen Ateriointi (valmistus, ruokailu) Kodinhoito, siivous ja pyykkihuolto ym. Pihatyöt (lumityöt, nurmikonleikkaus, puidenkanto yms.) Asiointi (pankki, kauppa yms.) Käytössä olevat apuvälineet ja hoitotarvikkeet (liikkuminen, aistitoiminnot, inko-tuotteet ym.) Sosiaalinen kanssakäyminen ja vapaaaika Kuljetusapu / -palvelu 6. Asuminen, asunnon varuste-taso ja turvallisuus omakotitalo rivitalo kerrostalo kerros palvelutalo omistusasunto vuokra-asunto Miten asunto tukee hakijan toimintakykyä? sisä-wc ulko-wc suihku/pesuhuone sisäsauna ulkosauna sähköt sähkölämmitys puulämmitys keskuslämmitys vesijohto hissi Asumisturvallisuuden tarkistuslomake (liite 1) tehty ei tehty, jatkoselvitys? Asunnon muutostöiden tarve 4
7. Matkat palveluihin ja liikkuminen Kauppa Pankki Posti Terveyskeskus Apteekki km km km km km Liikkuminen (kulkuväline) ja julkinen liikenne 8. Nykyiset hakijan käyttämät / saamat sosiaalipalvelut 9. Nykyiset tuet ja etuudet 10. Lisätietoja Kotipalvelu x pv:ssä/vko:ssa/kk:ssa, tuntia/pv:ssä/vko:ssa/kk:ssa Kotisairaanhoito säännöllinen x vko:ssa/kk:ssa tilapäinen Yöpartio Omaishoidontuki ryhmä Kuljetuspalvelu Ateriapalvelu x vko:ssa, mistä Turvapuhelin Ovihälytin Henkilöpaikannuslaite Siivouspalvelu Lyhytaikais-/vuorohoito Henkilökohtainen avustaja Muu Lisätiedot Kelan eläkettä saavan hoitotuki _ /kk Kelan eläkkeensaajan asumistuki Kuntoutustuki Vammaistuki Vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelut 5
ILMOITUKSEN TÄYTTÖOHJEET Heinäveden kunnan perusturvan sosiaalipalvelut järjestävät mm. kotihoitoa, asumispalveluja, tukipalveluja, omaishoidontukea, perhetyötä ja erityispalveluja. Palvelujen tarve ilmoitetaan kirjallisesti oheisella lomakkeella, joka voidaan täyttää tarvittaessa yhdessä läheisen/omaisen tai työntekijän kanssa. Henkilökohtaista asiointia varten työntekijöiltä on yleensä tarpeen varata etukäteen palveluaika toimistolle tai kotikäynnille. Asian käsittelyn yhteydessä voidaan lisäksi pyytää mm. pankkiyhteys- ja perhesuhdetietoja sekä taloudellista tilannetta selventäviä tietoja. Erillisiä selvityksiä tai hakemuksia voidaan tarvita myös esim. asunnon muutostöitä haettaessa. Palvelujen ja tukitoimien selvittämiseksi ja toteuttamiseksi laaditaan tarvittaessa henkilön ja hänen huoltajansa kanssa kuntoutus- ja palvelusuunnitelma. ILMOITUKSEN LIITTEET Ilmoitukseen voi liittää tarvittaessa tilannetta selventäviä sosiaali- ja terveydenhuollon tai muun asiantuntijan lausuntoja. 11. Edellä olevat tiedot vakuutan arvioni ja tietojeni perusteella oikeiksi ja samalla valtuutan palvelun antamisesta päättävän viranomaisen hankkimaan tarvittavat tiedot päätöksentekoa varten. Päiväys / 20 Hakijan allekirjoitus / asioiden hoitaja, tai lähiomainen hakijan puolesta Omaishoitajan allekirjoitus Ilmoituksen täyttäjän allekirjoitus ja yhteystiedot Päiväys / 20 Allekirjoitus, nimenselvennys ja asema Puh. ILMOITUKSEN LÄHETTÄMINEN Ilmoitukseen voi lähettää osoitteella Heinäveden kunta, Kotihoito, Kermanrannantie 7, 79700 Heinävesi. 6