METALLI METALLI-LIUKUPINTAISTEN LONKAN TEKONIVELLEIKKAUSTEN VARHAISVAIHEEN TULOKSET

METALLI METALLI-LIUKUPINTAISTEN LONKAN TEKONIVELLEIKKAUSTEN VARHAISVAIHEEN TULOKSET Henri Miettinen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka Kuopion yliopistollinen sairaala Lokakuu 2014

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma MIETTINEN, HENRI: Metalli metalli-liukupintaisten lonkan tekonivelleikkausten varhaisvaiheen tulokset Tutkielma, 38 sivua Tutkielman ohjaaja: dosentti Jukka Kettunen Lokakuu 2014 Avainsanat: lonkkanivel, tekonivelleikkaus, pinnoitetekonivel, varrellinen tekonivel, metalli metalli, ARMD, primaariartroosi, riskitekijät, postoperatiiviset komplikaatiot Lonkan tekonivelleikkaus on vakiinnuttanut asemansa pitkälle edenneen lonkan nivelrikon tehokkaana ja turvallisena hoitomuotona. Leikkaukset onnistuvat yleensä hyvin, potilaiden kipu lievittyy ja toimintakyky paranee. Suomessa tehdään vuosittain noin 7900 primaaria lonkan tekonivelleikkausta. Näistä pinnoitteiden osuus oli noin 10 % ennen kuin niiden käyttö suositeltiin lopetettavaksi vuonna 2012. Väestön ikääntymisen vuoksi lonkan tekonivelleikkausten määrän arvioidaan kasvavan voimakkaasti lähivuosien aikana. Tavallisin syy lonkan tekonivelleikkaukseen on primaariartroosi. Muita syitä ovat murtumat, nivelreuma, avaskulaarinen nekroosi (AVN) ja lonkan dysplasiat. Suurin osa lonkan tekonivelleikkauksista tehdään 60 80-vuotiaille, mutta yhä enemmän tehdään myös leikkauksia aktiivisille työikäisille ihmisille, jolloin vaatimukset tekonivelen kestämiselle vuosikymmeniksi eteenpäin lisääntyvät. Tekonivelet eivät kuitenkaan kestä ikuisesti. Mahdollisimman kestävän materiaalin valinta primaariin lonkan tekonivelleikkaukseen onkin viime vuosina ollut suuren mielenkiinnon kohteena. Liukuparien kuluminen, tekonivelen viereisen luun häviäminen ja tekonivelen irtoaminen aiheuttavat suurimman osan lonkan tekonivelen uusintaleikkauksista. Liukuparina voidaan käyttää metalli metalli-liukuparin lisäksi esimerkiksi metalli polyeteeni-, keraami keraami- tai keraami polyeteeni-liukuparia. Tämän työn tarkoituksena oli selvittää primaarin lonkan tekonivelleikkauksen metalli metalli-liukupintojen toimivuutta ja kestävyyttä sekä komplikaatioiden ja revisioiden esiintyvyyttä ja niihin johtaneita syitä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Lisäksi työssä vertailtiin erikseen varrellisten ja pinnoitetekonivelten leikkaustuloksia. Varrellisessa menetelmässä reisiluunpää korvataan metallisella nuppiosalla ja reisiluunkaula reisiluun ydinonteloon tukeutuvalla varsiosalla. Pinnoiteleikkauksessa pelkästään reisiluunpää pinnoitetaan, jolloin potilaan omaa luuta säästetään.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences Medical Degree MIETTINEN, HENRI: Early results of the metal-on-metal hip arthroplasties Thesis, 38 pages Supervisor: Jukka Kettunen, M.D.,Ph.D, Orthopaedic Surgeon, Docent. October 2014 Keywords: hip joint, arthroplasty, hip resurfacing, metal-on-metal =MoM, ARMD, primary osteoarthritis, risk factors, postoperative complications Total hip arthroplasty has established as an effective and safe treatment method in the treatment of severe osteoarthritis of the hip joint. Hip arthroplasty is very succesful operation, it relieves pain and improves functional disability of the patient. In Finland about 7900 primary hip arthroplasties are made annually. Before the year 2012 the yearly percentage of hip resurfacing arthroplaties was about 10 %. Nowadays it is recommended not to do hip resurfacing arthroplaties. Ageing of the population means that hip arthroplasties are expected to grow strongly in the future. The most common reason for hip replacement is primary osteoarthritis. Other reasons are fractures, rheumatoid arthritis, avascular necrosis (AVN) and hip dysplasias. The majority of the hip arthroplasties are done for patients between 60 and 80 years, but more and more arthroplastieas are done also for younger and active people of working age. Artificial joints do not last forever. In recent years it has been a great interest to choose as sustainable materials as possible. Wear of the femoral head or acetalubar cup and loosening of these components are the main reasons for the revisions operations. Metal-on-metal, metal-on-polyethylene, ceramic-on-ceramic, and ceramic-on-polyethylene are used as sliding pairs in the hip arthroplasties. The purpose of this study was to examine the results of metal-on-metal and resurfacing hip arthroplasties used in Kuopio University Hospital (KUH) from 2004 to 2009. These results were comparable or slightly better than in the published literature.

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 5 2 LONKKANIVELEN ANATOMIA...6 3 LONKAN TEKONIVELLEIKKAUS........12 3.1 Yleistä 12 3.2 Tekonivelleikkauksen indikaatiot.. 13 3.2.1 Primaariartroosi...14 3.2.2 Nivelreuma tai muu inflammatorinen nivelsairaus.14 3.2.3 Murtumat....15 3.2.4 Avaskulaarinen nekroosi.15 3.2.5 Dysplasia.16 3.3 Varrellinen tekonivel...16 3.4 Pinnoitetekonivel.16 3.4.1 Yleistä.16 3.4.2 Kontraindikaatiot 17 3.4.3 Komplikaatiot.18 3.5 Tekonivelmateriaalit 18 3.5.1 Yleistä.18 3.5.2 Metalli polyeteeni..19 3.5.3 Metalli metalli...... 19 3.5.4 Keraami keraami 21 3.5.5 Keraami polyeteeni.... 21 4 AINEISTO JA MENETELMÄT.23 5 TULOKSET.26 5.1 Yleistä.....26 5.2 Perioperatiiviset komplikaatiot......30 5.3 Postoperatiiviset komplikaatiot...31 5.4 Uusintaleikkaukset..33 6 POHDINTA.35 LÄHTEET......37

5 1 JOHDANTO Lonkan tekonivelleikkauksia tehdään maailmalla vuosittain arviolta 400 000 kappaletta. Suomessa tehtiin vuonna 2011 noin 7900 primaaria lonkan tekonivelleikkausta. Merkittävimmät syyt lonkan tekonivelleikkauksiin ovat primaari artroosi, nivelreuma, lonkkamurtumat, avaskulaarinen nekroosi sekä dysplasiat. Vuonna 2011 uusintaleikkauksia tehtiin 1500 kappaletta. Uusintaleikkausten osuus vuonna 2011 oli 16 % kaikista lonkan tekonivelleikkauksista (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2013). Uusintaleikkauksen tavallisin syy on liukuparien kuluminen, tekonivelen viereisen luun häviäminen ja lopulta tekonivelen irtoaminen. Lonkan tekonivelleikkauksista suurin osa tehdään yli 65-vuotiaille, joten tulevaisuudessa lonkan tekonivelleikkausten määrän odotetaan kasvavan väestön ikääntyessä. Viime vuosina suurena mielenkiinnon kohteena on ollut löytää mahdollisimman kestäviä materiaaleja, joita käytetään tekonivelissä liukupareina. Erilaisia materiaaleja on kokeiltu vuosien kuluessa lasista tefloniin ja ruostumattomasta teräksestä keraamisiin aineisiin. Nykyään käytössä ovat metalli polyeteeni-, keraami keraami-, keraami polyeteeni- sekä metalli metalli-liukuparit. Metalli metalli-liukupareissa on havaittu ongelmia johtuen lähinnä metalli-ionien, kuten koboltin ja kromin, vapautumisesta. Metalli-ionien vapautuminen on aiheuttanut paikallisia kudosreaktioita lonkkanivelessä, mikä on lisännyt uusintaleikkauksia. Lisäksi suuren metalli-ionimäärän on pelätty aiheuttavan karsinogeenisia muutoksia elimistössä, mutta toistaiseksi asiasta ei ole varmuutta. Opinnäytetyössäni tutustun Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2004 2009 tehtyihin primaareihin lonkan tekonivelleikkauksiin, jotka on tehty metalli metalliliukupareilla. Tarkoituksena on selvittää metalli metalli-liukuparin toimivuutta ja kestävyyttä sekä rekisteröidä komplikaatiot ja niihin johtaneet syyt. Lisäksi vertailen erikseen varrellisten ja pinnoitetekonivelien tuloksia.

6 2 LONKKANIVELEN ANATOMIA Lonkkanivel on toiminnaltaan ja rakenteeltaan pallonivel, jossa reisiluun pää niveltyy syvään lonkkamaljaan, acetabulumiin (kuva 1). Nivelen ympärillä on vahva kapseli (kuva 2), jonka ansiosta lonkkanivel on normaalisti erittäin stabiili ja nivelen meneminen sijoiltaan on harvinaista. Tukea nivelelle antavat myös lonkkaniveltä ympäröivät rustorengas, labrum ja vahvat lihakset (kuva 3 ja 5). (Björgenheim ym. 2008.) Lonkkaniveltä ympäröiviä anteriorisia lihaksia ovat m. Pectineus, m. Iliopsoas (Psoas major, Iliacus), m. Tensor fasciae latae, m. Sartorius, m. Quadriceps femoris (Rectus femoris, Vastus lateralis, Vastus intermedius, Vastus medialis). Mediaalipuolelta lonkkaniveltä ympäröi m. Adductor longus, m. Adductor brevis, m. Adductor magnus, m. Gracilis ja m. Obturator externus. Posteriopuolelta niveltä ympäröiviä lihaksia ovat m. Gluteus maximus, m. Gluteus medius, m. Piriformis, m. Obturator intrnus, m. Gemelli superior ja inferior, m. Quadratus femoris. (Moore ja Dalley 1999.)

KUVA 1. Lonkan anatomiaa. Netter ja Machado 2003. 7

8 KUVA 2. Kapseli lonkkanivelen ympärillä kostuu kolmesta ligamentista: iliofemoraalisesta, ischiofemoraalisesta ja pubofemoraalisesta ligamentista. Netter ja Machado 2003.

9 KUVA 3. Lonkkaniveltä ympäröiviä lihaksia. Netter ja Machado 2003. Merkittävimpiä lonkan seudun verisuonia ovat a. Iliaca externasta haarautuva a. Femoralis, a. Profunda femoris, a. Circumflexa femoris medialis ja a. Circumflexa femoris lateralis. Reisiluun pään ja kaulan verenkierrosta vastaa pääosin a. Circumflexa femoris medialis (Kuva 4). Lonkan seudun ja reiden alueen syvistä hermoista suurimmat ovat n. Femoralis, n. Obturatorius ja n. Ischiadicus. N. Femoralis kulkee inguinaaliligamentin alta, iliacus- ja psoasmajorlihaksen välissä hermottaen lantiota ja reiden etuosan lihaksia. N. Obturatorius kulkee obturator foramen kautta reiden mediaalipuolelle hermottaen adduktorlihaksia. N.

10 Ischiadicus, ihmisen suurin hermo, kulkee lantiosta greater sciatic foramenin kautta yleensä m. Piriformiksen alapuolelta hermottamaan hamstring-lihaksia (Kuva 5). N. Ischiadicus jakautuu polvinivelen tasolla n. Tibialiseksi ja n. Fibularis communiksi. (Moore ja Dalley 1999, Feneis Dauber 2000.) KUVA 4. Reisiluun kaulan ja reisiluun pään merkittävimmät verisuonet. Netter ja Machado 2003.

KUVA 5. Lonkkanivelen posteriopuolella kulkevat hermot ja lihakset. Netter ja Machado 2003. 11

12 3 LONKAN TEKONIVELLEIKKAUS 3.1 Yleistä Maailmassa tehdään vuosittain arviolta 400 000 lonkan tekonivelleikkausta (Remes ym. 2004). Vuonna 2011 Suomessa tehtiin noin 7900 primaaria lonkan tekonivelleikkausta, joista 58 % naisille. Samana vuonna uusintaleikkauksia tehtiin noin 1500. Uusintaleikkauksen osuus kaikista lonkkaproteesileikkauksista vuonna 2011 oli 16 %. Proteesin irtoaminen tai luksaatio käsitti 23 % uusintatoimenpiteistä. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013.) Ensimmäiset lonkan tekonivelleikkaukset tehtiin 1920-luvulla. Erilaisia materiaaleja on kokeiltu vuosien kuluessa lasista tefloniin ja ruostumattomasta teräksestä keraamisiin aineisiin. (Stogiannidis ym. 2007.) Ensimmäisen lonkan nykyaikaisen tekonivelleikkauksen suoritti Sir John Charnley vuonna 1961. Suomessa ensimmäinen lonkan tekonivelleikkaus tehtiin vuonna 1967. (Remes ym. 2004.) Tekonivelten kuluminen ja kitka saatiin minimoiduksi 1980-luvulla, kun opittiin valmistamaan polaarisen kontaktin (pieni kontaktipinta) ja ekvatoriaalisen välyksen (nestepintavoitelu) mahdollistava tarkkuusimplantti. Nykyisin kokotekonivelleikkauksissa käytetään eniten hybridejä, joissa kuppi sementoidaan ja varsiosa implantoidaan paikoilleen. (Stogiannidis ym. 2007.) Tekonivelleikkauksen jälkeen potilaan on syytä välttää raskasta työtä, kuten kiipeämistä ja epätasaisessa maastossa liikkumista. Tekonivelen luksaatioriskin vuoksi potilaalle ei suositella työtä, jossa lonkka joutuu ääriasentoon. Lisääntynyt rasitus aiheuttaa kliinisten oireiden lisääntymistä, tekonivelen kulumista, irtoamista ja luksaatiota. (Björgenheim ym. 2008.) Suurin osa tekonivelleikkauksista tehdään yli 65-vuotialle potilaille, mutta leikkaustekniikan ja proteesien kehittymisen myötä toimenpiteitä tehdään nykyään yhä nuoremmille (Lehto ym. 2005). Tekonivelleikkausten määrä lisääntyy nopeasti suurten ikäluokkien ikääntyessä. Koska tekonivelet eivät ole ikuisia, myös uusintaleikkausten tarve voi jatkossa lisääntyä. Uusintaleikkauksen tavallisin syy on liukuparien kuluminen, tekonivelen viereisen luun häviäminen, ja lopulta tekonivelen irtoaminen. (Miettinen ja Kettunen 2011.) 20

13 30 prosentille potilaista joudutaan tekemään uusintaleikkaus 10 vuoden kuluessa (Stogiannidis ym. 2007). 3.2 Tekonivelleikkauksen indikaatiot Lonkan tekonivelleikkauksen aiheita ovat kipu, joka ei ole hallittavissa lääkkein, ja toimintakykyyn olennaisesti vaikuttava liikevajaus tai virheasento (Björgenheim ym. 2008). Tärkeimmät syyt lonkan tekonivelleikkaukseen ovat nivelrikko, dysplasian aiheuttama sekundaariartroosi, inflammatorinen nivelsairaus, murtuma tai sen jälkitila ja avaskulaarinen nekroosi (Mäkinen ja Remes 2011). Lonkkanivelen deformoituminen ja nivelkapselin kutistuminen pienentävät liikelaajuuksia, jolloin päivittäiset toimet vaikeutuvat. Mikäli taustalla on lisäksi esimerkiksi selkärankareuma, voi tekonivelleikkausta puoltaa liikelaajuuden parantamiseksi. (Stogiannidis ym. 2007.) Ennen leikkauspäätöstä tulisi varmistaa, että konservatiivista hoitoa, kuten painonpudotusta, lääkehoitoa, liikuntatottumusten sopeuttamista lonkan tilaa vastaavaksi ja kepin käyttöä, on asianmukaisesti kokeiltu. Röntgenkuvassa nähdään tyypillisesti nivelraon kaventumista, osteofyyttinokkia, skleroosia ja rappeuman aiheuttamia kystia. Löydökset eivät kuitenkaan aina ole suhteessa potilaan oireisiin, joten päätös tekonivelleikkauksesta perustuukin ensisijaisesti potilaan oireisiin, ei pelkkiin radiologisiin löydöksiin. (Remes ym. 2004.) Vaikea perussairaus voi olla tekonivelleikkauksen vasta-aihe (Stogiannidis ym. 2007). Ehdottomana kontraindikaationa pidetään aktiivista purulenttia niveltulehdusta lonkan alueella tai muualla elimistössä. Relatiivisina kontraindikaatioina pidetään vaikeaa psykiatrista sairautta, dementiaa, systeemistä infektiota, vaikeaa alkoholismia, huonoa pehmytkudosten tilannetta ja haavaumia leikkausalueella. (Remes ym. 2004.)

14 3.2.1 Primaariartroosi Nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus, mutta sen perimmäistä syytä ei tiedetä. Poikkeava mekaaninen kuormitus tai normaali kuormitus poikkeavassa nivelrustossa voivat johtaa nivelrikkoon biokemiallisen tapahtumasarjan kautta. Nivelrikossa on tyypillistä ruston rikkoutuminen ja nivelruston häviäminen nivelpinnoilta. Röntgenkuvassa tämä ilmenee nivelraon kaventumisena. (Arokoski ym. 2014.) Suomessa lonkan nivelrikon esiintyvyys yli 30-vuotiailla miehillä on 5,7 % ja naisilla 4,6 % (Videman ym. 2009). Arviolta 20 %:lla yli 75-vuotiaista esiintyy lonkan nivelrikkoa. Lonkan nivelrikosta johtuva kipu on yleensä jomottavaa, ja se tuntuu usein nivustaipeessa tai reiden yläpinnalla. (Arokoski ym. 2014.) Alkuvaiheessa kipu pahentuu rasituksessa ja helpottaa levossa. Oireiden pahentuessa kipu muuttuu jatkuvaksi ja alkaa häiritä yöunta. (Remes ym. 2004, Arokoski ym. 2014.) Nivelrikon tärkeimmät vaaratekijät ovat ikä, ylipaino, lonkkavamma ja raskas fyysinen työ. Tekonivelleikkausta harkitaan, mikäli radiologinen löydös sopii nivelrikkoon, kipua ei saada konservatiivisin menetelmin hallintaan, potilaan kyky selviytyä päivittäisistä toiminnoista on huonontunut tai niveleen on kehittynyt merkittävä liikerajoitus tai virheasento. (Arokoski ym. 2014.) 3.2.2 Nivelreuma tai muu inflammatorinen nivelsairaus Nivelreuma on krooninen systeeminen tulehdussairaus, johon liittyy suurimmalla osalla potilaista merkittävä pysyvien nivelvaurioiden riski. Nivelreumaa esiintyy vajaalla 1 %:lla aikuisväestöstä, ja kaksi kolmasosaa sairastuneista on alle 65-vuotiaita. (Hakala 2010.) Niveltulehduksen aiheuttama nivelrustovaurio ja niveltä ympäröivän luuston syöpyminen aiheuttavat niveleen kipua, rajoittavat nivelen liikettä ja toimivuutta ja mahdollisesti johtavat nivelen instabiliteettiin. Tekonivelleikkauksen aiheita voivat olla edellä mainitut tekijät yhdessä tai erikseen. (Moilanen ym. 2006.) Selkärankareumassa nivelen jäykkyys tai ankylosoituminen saattaa aiheuttaa merkittävää toiminnallista haittaa, jolloin tekonivelleikkauksella voidaan päästä merkittävään toiminnan parantamiseen (Remes ym. 2004). Tekonivelleikkauksissa voi joutua käyttämään luusiirteitä ja tukikuppiratkaisuja, mikäli nopeasti edennyt nivelreuma on johtanut acetabulumin luutuhoon ja lonkan nupin sisään-

15 painumiseen. Pääpiirteittäin leikkaustekniikat ovat kuitenkin samat reuman ja nivelrikon tekonivelleikkauksissa. (Moilanen ym. 2006.) 3.2.3 Murtumat Vuosien 1996 2008 aikana lonkkamurtumia tapahtui vuosittain noin 7000 (Huusko ym. 2011). Potilaiden keski-ikä on noin 80 vuotta ja heistä naisia on 70 80 %. Lonkkamurtumiin kuuluvat reisiluunkaulan murtuma ja reisiluun yläosan murtumat. (Eskelinen ym. 2006.) Reisiluun kaulan murtumat ovat intrakapsulaarisia, ja ne luokitellaan dislokoitumattomiin ja dislokoituneisiin. Dislokoitumaton murtuma hoidetaan yleensä osteosynteesillä ja dislokoitunut sementtikiinnitteisellä puoliproteesilla tai kokotekonivelellä. (Huusko ym. 2011.) Trokanteteeriset murtumat ovat reiden yläosan ekstrakapsulaarisia murtumia, joiden murtumalinjat kulkevat sarvennoisten välissä, mutta kuitenkin pienen sarvennoisen alareunan tason yläpuolella (Huusko ym. 2011). Lonkkamurtumia voidaan estää osteoporoosilääkkeillä, kaatumisenestovälineillä, riittävällä kalsiumin ja D-vitamiinin saannilla, säännöllisellä liikunnalla ja tupakoinnin välttämisellä (Eskelinen ym. 2006). 3.2.4 Avaskulaarinen nekroosi Avaskulaarinen nekroosi on patologinen tila, joka johtuu verenkierron häiriöstä reisililuun päässä. Verenkierron puute aiheuttaa osteosyyttien (luuta muodostavat solut) kuolemista ja sitä kautta nivelpinnan hajoamista. Avaskulaariselle nekroosille altistavat esimerkiksi alkoholismi, krooninen steroidien käyttö sekä lonkan seudun vammat. (Kaushik ym. 2012.) Mediaalisessa reisiluunkaulan murtumassa avaskulaarisen nekroosin riski on suurentunut (Eskelinen ym. 2006). Lonkan tekonivelleikkaus on yleisesti käytetty menetelmä avaskulaarisen nekroosin aiheuttaman nivelen hajoamisen hoitona. Noin 5 18 % kaikista tekonivelleikkauksista tehdään avaskulaarisen nekroosin vuoksi. (Kaushik ym. 2012.)

16 3.2.5 Dysplasia Lonkan dysplasia tarkoittaa sitä, että lonkkanivelen muodostavat luut ovat väärässä asennossa tai lonkkamaljakko on väärässä asennossa suhteessa reisiluun päähän, mikä aiheuttaa epänormaalia kuormitusta rustoon ja labrumiin. Tämä puolestaan nopeuttaa ruston ja nivelen kulumista. (International Hip Dysplasia Institute 2012.) Dysplasia aiheuttaa sekundaarisen artroosin ja siihen liittyvät varhaiset oireet (Björgenheim ym. 2008). Kepin käyttö ja painon pudotus voivat tilapäisesti auttaa, mutta ajan kuluessa joudutaan usein turvautumaan kirurgiaan (International Hip Dysplasia Institute 2012). 3.3 Varrellinen tekonivel Perinteisessä lonkan tekonivelleikkauksessa metallisella nuppiosalla varustettu varsiosa implantoidaan reisiluun ydinonteloon (Videman ym. 2009). Kokotekonivelleikkauksessa saattaa alaraajoihin syntyä pituuseroa, jonka suuruus riippuu siitä, mistä kohdasta reisiluun kaula katkaistaan ja mille tasolle komponentit asennetaan (Stogiannidis ym. 2007). 3.4 Pinnoitetekonivel 3.4.1 Yleistä Pinnoitetekonivelessä reisiluun nivelpinta päällystetään metallikuorella, jolloin reisiluun kaula säästyy, toisin kuin tavanomaisessa tekonivelleikkauksessa (Stogiannidis ym. 2007). Reisiluun pään muodon tulee olla riittävän hyvin säilynyt istutettaessa tekonivel caputin päälle (Moilanen ym. 2006). Alle 65-vuotiaiden miesten leikkauksissa on todettu olevan parempi onnistumisprosentti käytettäessä pinnoitetta verrattuna kokotekoniveleen (Mont ja Schmalzried 2008). Pinnoitetekoniveliä on ryhdytty asentamaan osin sen takia, että lonkan tekonivelleikkauksia tehdään yhä nuoremmille potilaille. Pinnoitetekoniveltä suositellaan alle 60-vuotiaille perusterveille ja fyysisesti aktiivisille henkilöille, joiden eliniän ennuste ylittää tavanomaisen tekonivelen kestoiän. Mahdollinen uusintaleikkaus tehdään kat-

17 kaisemalla reisiluu ja asentamalla potilaalle tavanomainen kokotekonivel. (Stogiannidis ym. 2007.) Pinnoitetekonivel säästää reisiluuta enemmän kuin perinteinen tekonivel. Leikkauksessa reisiluun pää työstetään pinnoitetekonivelen muotoon ja reisiluun ydinontelo jää koskemattomaksi. Molemmat vaurioituneet nivelpinnat poistetaan ja korvataan pinnoiteimplanteilla. Reisiluun pää muotoillaan kirurgisesti ja sen päälle sekä nivelkuoppaan asetetaan melko suurikokoiset (läpimitta 38 66 mm) ja normaaleja rakenteita muistuttavat metallikuoret. Anatomisten mittasuhteiden säilyminen pienentää luksaation riskiä. (Stogiannidis ym. 2007.) Pinnoitetussa nivelessä mekaaninen kuormitus on fysiologisempaa kuin kokotekonivelessä. DEXA-mittauksella on todettu tavallisen varrellisen tekonivelen asentamisen jälkeen, että reisiluun tiheys on heikentynyt, kun taas pinnoiteleikkauksen jälkeen reisiluun tiheyden on todettu kasvavan. Kudoksia säästävään pinnoiteleikkaukseen liittyy myös paremmin säilyvä asentotunto, kun taas kokotekonivelleikkauksessa tuhoutuu melko paljon asentotuntohermoja. (Stogiannidis, SLL 2007.) 3.4.2 Kontraindikaatiot Jopa 40 %:lla potilaista saattaa olla sellainen lonkan dysplasia, asentovirhe, nivelrikon, nivelreuman tai avaskulaarisen nekroosin aiheuttama reisiluunpään rakennevirhe tai luun puutos, joka estää pinnoitetekonivelen kiinnittämisen reisiluun päähän. Koska naisilla reisiluun kaulan murtumariski on miehiä suurempi, on kokotekonivel pinnoitetta parempi vaihtoehto erityisesti mikäli naisilla todetaan osteoporoosi. Metalli metallipinnoitetekoniveltä pidetään vasta-aiheisena munuaisten vajaatoimintaa sairastaville ja hedelmällisessä iässä oleville naisille, koska metallihiukkasia vapautuu suuri määrä verenkiertoon. (Stogiannidis ym. 2007.) Myös osteoporoosi on vasta-aihe pinnoitetekonivelen käytölle (Moilanen ym. 2006).

18 3.4.3 Komplikaatiot Suurin syy pinnoitteen epäonnistumiseen on reisiluun kaulan murtuma, joista suurin osa ilmenee kuuden kuukauden kuluessa leikkauksesta. Australialaisessa tutkimuksessa kävi ilmi, että reisiluun kaulan murtuman sai 1 % miehistä ja 2 % naisista. Tutkimustulos on osaltaan johtanut siihen, että naisille laitetaan harvemmin pinnoitteita kuin miehille. Oletettavasti murtumat liittyisivät enemminkin lähinnä reisiluunkaulan ominaisuuksiin (halkaisija, luun tiheys, vääntölujuus) kuin suoraan sukupuoleen. (Mont ja Schmalzried 2008.) Keskipitkässä seurannassa on havaittu, että harvinaisena komplikaationa reisiluun päähän saattaa kehittyä myös aseptinen nekroosi (Stogiannidis ym. 2007). 3.5 Tekonivelmateriaalit 3.5.1 Yleistä Liukupinnoista on pyritty kehittämään entistä kulutuskestävämpiä potilaiden aktiivisuustason kasvaessa ja potilasmateriaalin nuorentuessa (Mäkinen ja Remes 2011). Parin viime vuosikymmenen aikana on tullut selväksi, että suurimpana ongelmana tekonivelien säilymisessä on tekonivelissä käytettyjen materiaalien kuluminen alueella, jossa reisiluun pää niveltyy acetabulumiin. Kuluminen tarkoittaa etenevää materiaalin irtoamista implanteista. Kulumajätteet aiheuttavat soluvasteen kautta osteolyysiä (luun hajoamista), joka rajoittaa proteesien elinikää. (Hoebink ja Struijs 2008.) Liukuparin voivat muodostaa esimerkiksi metalli polyeteeni, metalli metalli tai keraami keraami (Santavirta ym. 2004). Kaikki edellä mainitut yhdistelmät voivat aiheuttaa myös osteolyysiä, joka voi kipujen lisäksi aiheuttaa lopulta myös proteesin aseptisen irtoamisen. Revisioleikkausten insidenssi proteesin aseptisen irtoamisen vuoksi on maailmanlaajuisesti noin 4 %. (Hoebink ja Struijs 2008.)

19 3.5.2 Metalli polyeteeni Polyeteenin liukukitka metallin kanssa on pieni. Metalli polyeteeni-pareja käytettäessä muodostuu kuitenkin kulumajäämää. (Santavirta ym. 2004.) Metalli polyeteeni-parilla on havaittu tapahtuvan vähemmän osteolyysiä (luun hajoaminen), proteesi-infektioita, syviä laskimotrombooseja sekä mekaanista hajoamista verrattuna metalli metalli-pareihin. Tuoreessa neljää eri biomateriaalia vertailevassa 10 vuoden seurantatutkimuksessa todettiin metalli polyeteeni-pareilla paras selviytymisprosentti (98 %) vertailtaessa aseptista irtoamista. Metalli polyeteeni näyttäisikin tällä hetkellä sopivan parhaiten suurimmalle osalle potilaista. (Topolovec ja Milosev 2014.) Etenkin vanhemmille vähän liikkuville potilaille metalli polyeteeni näyttäisi olevan sopivin vaihtoehto (Milosev ym. 2012). 3.5.3 Metalli metalli Metallit kestävät hyvin kuormitusta ja niillä on hyvä taivutus-, kierto- ja väsymislujuus (Santavirta ym. 2004). Metalli metalli-liukuparit kuluvat alkuun joutuisasti, mutta kuluminen laantuu kiillottumisen myötä. Kulumajäämää on todettu syntyvän vähemmän kuin metalli polyeteeni-parista. Pinnoiteimplanteissa metalli-ionipäästön on todettu olevan korkeampi kuin kokotekonivelessä metalli-implantin suuren pinta-alan vuoksi. Metalli-ionit voivat aiheuttaa viivästynyttä yliherkkyyttä, joka voi aiheuttaa tekonivelen aseptista irtoamista. Suuren metalli-ionimäärän on pelätty aiheuttavan karsinogeenisia muutoksia, mutta toistaiseksi tästä ei ole näyttöä. (Stogiannidis ym. 2007.) Tekonivelien metalliset osat ovat alttiina sähkökemialliselle syöpymiselle. Implantista vapautuneet metalliatomit voivat muunnella kehon omia valkuaisia aiheuttaen immunoaktivaation. Soluvälitteinen immuunireaktio ja makrofagien aktivaatio jouduttavat luun periproteettista resorptiota. (Santavirta 2004.) Metalli metalli-komponenteista vapautuu metalli-ioneita, kobolttia ja kromia, verenkiertoon ja virtsaan, mutta mitään vakavia systeemisiä sairauksia ei tiedetä suurentuneihin koboltti- ja kromipitoisuuksiin liittyvän (Kuzyk ym. 2011). Ei myöskään tiedetä mitään turvallista absoluuttista ylärajaa seerumin koboltti- ja kromipitoisuuksille. Seerumista mitattaessa pitoisuudet ovat suurimmillaan kuuden ja kahdentoista kuukauden välillä toimenpiteestä. Tämän jälkeen koboltti- ja kromipitoisuudet tasaisesti pienenevät. Ikä eikä henkilön aktiivisuus korreloi seerumin koboltti- ja kromipi-

20 toisuuksien kanssa. (Mont ja Schmalzried 2008.) Ainakaan toistaiseksi epidemiologiset tutkimukset eivät ole löytäneet viitteitä siitä, että suurentuneet metalli-ionipäästöt olisivat aiheuttaneet munuais-, sydän- tai hermostovaurioita. Tapausselostuksissa on kuitenkin ollut merkkejä siitä, että metalli-ionipäästöillä voisi olla vaikutusta kardiomyopatian ja syövän synnyssä. Tarkempia tutkimuksia kuitenkin vielä tarvitaan. (Hartmann ym. 2013.) Suurentuneet koboltti- ja kromipitoisuudet voivat aiheuttaa paikallisesti nivelessä ARMDkudosreaktioita (adverse reaction to metal debris), jotka usein myös johtavat tekonivelen uusintaleikkauksiin. Australialaisen ja isobritannialaisen tekonivelrekisterin mukaan uusintaleikkausten määrät ovat lisääntyneet etenkin käytettäessä pinnoitetekoniveliä sekä suuripäisiä varrellisia tekoniveliä. ARMD-kudosreaktioiden riski näyttäisi korreloivan metalliionien systeemipitoisuuksien kanssa. (Hartmann ym. 2013.) ARMD-kudosreaktioita voidaan kuvantaa magneettikuvauksella (MRI) erityisillä metalliartefaktareduktiosekvensseillä (MARS). Tämän avulla voidaan määrittää ARMD-kudosreaktiota ilmentävä intrakapsulaarinen synoviitti sekä pseudotuumorit. Ultraäänitutkimusta (UÄ) voidaan suositella lähinnä ARMD-kudosreaktion seulontaan. (Mäkinen ja Remes 2011.) Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että implanttien asennolla (inklinaatiotavoite 45 ja anteversiotavoite 20 astetta) sekä komponenttien koolla on vaikutusta koboltti- ja kromipäästöihin. Kupin pieni koko ja suurempi inklinaatiokulma on yhdistetty suurempiin seerumin koboltti- ja kromipitoisuuksiin. (Hartmann ym. 2012.) Poikkeuksellisen suuria seerumin metalli-ionipitoisuuksia on havaittu henkilöillä, joilla kupin inklinaatio on ollut keskimäärin 56 astetta verrattuna ryhmään, jossa inklinaatio on ollut keskimäärin 42 astetta (Mont ja Schmalzried 2008). Metalli metalli-liukupareihin liittyvien koboltti- ja kromipitoisuuksien nousun ja kohonneiden uusintaleikkausriskien vuoksi Suomen Ortopediyhdistys on suositellut pinnoitetekonivelien sekä varrellisten isonuppisten tekonivelten käytön lopettamista toistaiseksi. Potilaita, joille on laitettu metalli metalli-tekonivel, tulisi jatkossa seurata oirekyselyillä, röntgenkuvin ja kokoveren kromi- ja koboltti-ionimittauksin. (Kettunen 2012.) Tulevaisuudessa myös metalli-ionien mahdollisia systeemivaikutuksia pitäisi tutkia enemmän (Hartmann ym. 2013).

21 3.5.4 Keraami keraami Keraamit ovat kiinteitä metallien ja epämetallien, etenkin hapen, yhdisteitä. Keraamissa molekyylit sitoutuvat toisiinsa yleensä kovalenttisin sidoksin. Tämän vuoksi ne kestävät hyvin kemiallista ja mekaanista kuormitusta ja ovat kovia ja vahvoja, mutta toisaalta hauraita. Keraamien käytöllä voidaan vähentää kulumajäämän muodostumista liukupinnoilla. (Santavirta ym. 2004.) Keraami keraami-tekonivelet otettiin käyttöön paikkaamaan muiden materiaalien puutteita. Niiden etuna on parempi kulutuskestävyys sekä pieni kitkakerroin. Yksi suurimmista komplikaatioista käytettäessä keraamia on nupin ja linerin murtuminen. 1980-luvun jälkeen keraamin laadun parantuessa murtumien määrä ja nivelpinnan kuluminen ovat merkittäväsi vähentyneet. Kolmannen polven keraami keraami-tekonivelillä on saatu hyviä kliinisiä tuloksia kuuden vuoden seuranta-ajalta. Keraamin murtumaherkkyys, narina ja sijoiltaanmenon mahdollisuus on kuitenkin tiedostettava. (Choy ym. 2013.) Kymmenen vuoden seurantatutkimuksessa, jossa ikä ja liikunnallinen aktiivisuus oli vakioitu, havaittiin, että keraami keraami-parit menestyivät paremmin kuin metalli metalli-parit. Merkittävin ero havaittiin, kun päätemuuttujana käytettiin aseptista irtoamista. (Milosev ym. 2012.) 3.5.5 Keraami polyeteeni Keraami polyeteeni-liukupareja alettiin käyttää 1950-luvun loppupuolella (Parson ym. 2014). Käytettäessä keraamia yhdessä pehmeämmän materiaalin, kuten polyeteenin, kanssa voidaan välttyä keraami keraami-liukupareihin liittyviltä komplikaatioilta, joita ovat esimerkiksi komponenttien murtumat ja naukuminen (Topolovec ja Milosev 2014). Useat laboratorio- sekä kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että keraami polyeteeniliukuparit kuluvat hitaammin kuin metalli polyeteeni-liukuparit (Nho ym. 2013). Keraami polyeteeni-liukuparin etuna verrattuna keraami keraami-liukupariin on todettu olevan myös hitaampi komponentin kuluminen sekä pienempi komponentin murtumariski (Parson ym. 2014). 357 potilaan viiden vuoden seurantatutkimuksessa havaittiin, että keraami polyeteeni-pareilla ilmeni vähemmän keraami-komponenttien murtumia sekä ääntelyä kuin

22 keraami keraami-pareilla. Dislokaatioiden eikä revisioiden määrässä havaittu merkittävää eroa. (Amanatullah ym. 2011.) 1369 potilaan 10 vuoden seurantatutkimuksessa, jossa vertailtiin neljää eri liukuparia (metalli metalli, metalli polyeteeni, keraami keraami ja keraami polyeteeni), havaittiin, että keraami polyeteeni-pareilla uusintaleikkauksien prosenttiosuus oli pienin (1,9 %). Seuraavaksi parhaiten menestyivät metalli polyeteeni- sekä keraami keraami-liukuparit, kun taas metalli metalli-parien uusintaleikkausten osuus oli suurin (9,2 %). Samassa tutkimuksessa aseptista hajoamista tapahtui vähiten keraami polyeteeni- sekä keraami keraami-pareilla. Metalli metalli-pareilla aseptista hajoamista tapahtui eniten. (Topolovec ja Milosev 2014.)

23 4 AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimusaineiston muodostivat Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) 1.1.2004 31.12.2009 välisenä aikana leikatut metalli metalli-liukupintaparin saaneet lonkan tekonivelpotilaat. Metalli metalli-liukuparitekoniveliä laitettiin kaikkiaan 1192 kappaletta (Taulukko 1). Tutkimuksen päätemuuttajana oli seuranta-ajan päättyminen 1.9.2012 tai revisio ennen sitä. Tutkimus oli retrospektiivinen ja seuranta-aika oli keskimäärin 4,8 vuotta. Tutkimukseen hyväksyttiin kaikki KYS:ssa tuona aikana laitetut varrelliset ja varrettomat metalli metalli-liukupintapariset lonkan tekonivelet. Demografiset tiedot ja potilaan toipumistiedot kerättiin sairauskertomuksista sekä Implant DB -ohjelmasta. Tutkimuksen muuttujina olivat sukupuoli, ikä, BMI (body mass index), ASA-luokka, leikkauksen syy, vuoto, leikkausaika, avauskohta, anestesiamuoto, profylaktinen antibiootti, komponentti, perioperatiiviset komplikaatiot, postoperatiiviset komplikaatiot, revisioiden lukumäärä, revisiosyy, aika leikkauksesta revisioon sekä kupin inklinaatio- ja anteversiokulma. Komplikaatiot ja revisioon johtaneet syyt sekä tehdyt revisiotoimenpiteet rekisteröitiin leikkauskertomuksista. Kaikki revisioleikkauskertomukset käytiin huolellisesti läpi ja rekisteröitiin ARMD:aan liittyvät muutokset, kuten ylimääräinen nesteen kertyminen, kudosmuutokset ja pseudotuumorit. ARMD:ksi tulkittiin tilanteet, joissa leikatusta lonkasta oireilun (kipu, narina, yms.) vuoksi otetuissa MRI- tai CT-kuvissa todettiin nestepitoisia muutoksia tai pseudotuumoreita. Kaikilta ARMD-epäillyiltä ei preoperatiivisesti ollut otettu koboltti- ja kromipitoisuuksia, joten tähän tutkimukseen ei ioni-vertailua otettu mukaan. Osalla ARMD-epäillyistä patologi totesi ALVAL:n, mutta usein kliinis-radiologinen löydös oli patologin antamaa diagnoosia selkeämpi, joten ALVAL-termiä ei tässä tutkimuksessa tämän vuoksi käytetty. Komponenttien inklinaatio- (Kuva 5.) ja anteversiokulmat (Kuva 6.) mitattiin kolmen kuukauden kontrollikäynnin yhteydessä otetuista lantion ja lonkan natiiviröntgenkuvista PACS-ohjelmalla. Sairauskertomustietojen sekä röntgenkuvien katseluun oli Kuopion yliopistollisen sairaalan tutkimuslupa.

KUVA 5. Inklinaatiokulman mittaustekniikka. 24

25 KUVA 6. Anteversiokulman mittaustekniikka. Aineiston analysoinnissa käytettiin SPSS-ohjelmaa (ver. 19.0.0, IBM). Mann-Whitneyn testiä käytettiin jatkuvien muuttujien osalta ja 2-testiä kategoristen muuttujien osalta. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin arvoa p<0.05.

26 5 TULOKSET 5.1 Yleistä Tekoniveliä laitettiin yhteensä 1192 kappaletta, joista varrellisia tekoniveliä oli 954 (80 %) ja pinnoite-tekoniveliä 238 kappaletta (20 %) (Taulukko 1). Miehiä oli yhteensä 688 (58 %) ja naisia 504 (42 %). Miesten osuus varrellisen tekonivelen saajista oli 52,3 % ja naisten 47,7 %. Pinnoitetekonivelen saajista miehiä taas oli selkeä enemmistö: 79,4 % oli miehiä ja 20,6 % naisia (Taulukko 2). Kaikkien potilaiden keski-ikä oli 60,8 vuotta (SD 9,3). Varrellisen proteesin saaneiden potilaiden keski-ikä oli 62,5 vuotta (SD 8,9) ja pinnoiteproteesin saaneiden keski-ikä oli selvästi matalampi eli 54,3 vuotta (SD 7,5).

27 Taulukko 1. Käytetyt tekonivelmallit ja niiden määrät. Varrellinen Malli tekonivel (n=954, 80,0 %) 45,0 % (429) Biomet ReCap Magnum - Bi-Metric 26,0 % (248) Biomet M2a-38 - Bi- Metric 19,2 % (183) Wright Conserve Plus - Profemur TL 4,4 % (42) Smith&Nephew BHR - Synergy 2,0 % (19) DePuy Pinnacle Sector II - Summit 1,4 % (13) Biomet Universal - Bi-Metric 0,7 % (7) Biomet Vision - Bi- Metric 0,4 % (4) Zimmer TM - Bi- Metric 0,3 % (3) Biomet Universal - Stanmore MMA 0,2 % (2) Zimmer TM - Bi- Metric 0,1 % (1) Biomet M2a-38 - Biomet Integral 0,1 % (1) Biomet ReCap Magnum - Balance Microplasty 0,1 % (1) Biomet ReCap Magnum - Biomet CDH 0,1 % (1) Zimmer TM - Biomet Integral Pinnoitetekonivel (n=238, 20,0%) Malli 50,4 % (120) Wright Conserve Super Finish 23,9 % (57) Biomet ReCap 13,4 % (32) Smith&Nephew BHR 7,1 % (17) Zimmer Durom Hip 2,9 % (7) Corin Cormet 2,1 % (5) DePuy ASR Bilateraalisia toimenpiteitä oli yhteensä 25: näistä pinnoitetekoniveliä oli 12 ja varrellisia 13. Lonkan primaariartroosi oli tavallisin syy tekonivelleikkaukseen sekä varrellisen (76,5 %) että pinnoitetekonivelen (94,1 %) ryhmässä (Taulukko 2).

28 Taulukko 2. Demografiset tiedot. Varrellinen tekonivel Pinnoitetekonivel Ikä vuosina (keski-ikä) 62,5 (SD 8,9) 54,3 (SD 7,5) Sukupuoli % (n) Mies 52,3 % (499) 79,4 % (189) Nainen 47,7 % (455) 20,6 % (49) Leikkausindikaatio Primaari artroosi 76,5 % (730) 94,1 % (224) Avaskulaarinen nekroosi 5,9 % (56) 0,8 % (2) Murtuma 5,3 % (51) 0 Inflammatorinen nivelsairaus 3,5 % (33) 1,7 % (4) Murtuman jälkitila 2,7 % (26) 2,1 % (5) Dysplasian aiheuttama sekundaariartroosi 2,4 % (23) 0,4 % (1) Morbus Legg Calvé Perthes 1,9 % (18) 0,4 % (1) Muu sekundaariartroosi 1,4 % (13) 0,4 % (1) Yhteensä 80,0 % (954) 20,0 % (238) Bilateraalinen toimenpide* 1,4 % (13) 5,0 % (12) *Yhdelle potilaalle laitettiin toiselle puolelle pinnoite ja toiselle puolelle varrellinen tekonivel teknisen ongelman vuoksi. p-arvo <0.00 1 <0.00 1 <0.00 1 Suurin osa avauksista tehtiin posterolateraalipuolelta, varrellisista 97,6 %:lla ja pinnoitteista 97,9 %:lla. Anestesiamuotona käytettiin lähes kaikissa tapauksissa spinaalipuudutusta. BMI oli keskimäärin korkeampi varrellisen tekonivelen (28,1 kg/m2) saaneiden ryhmässä kuin pinnoitteen (27,4 kg/m2) saaneiden. Leikkausaika oli keskimäärin merkittävästi pitempi pinnoitetekonivelryhmässä (80 min) kuin varrellisten (64 min) tekonivelryhmässä. Pinnoitetekonivelien nuppikoko oli keskimäärin suurempi (49 mm) kuin varrellisien nuppikoko (44 mm) (p<0,001). Kupin inklinaatio oli varrellisissa tekonivelissä keskimäärin 46 astetta ja pinnoitteissa 47 astetta. Anteversio oli varrellisissa tekonivelissä keskimäärin 26 astetta ja pinnoitteissa 25 astetta. Tavoitteena oli kupin 45 asteen inklinaatio ja 20 asteen anteversio. Antibioottiprofylaksina käytettiin lähes kaikissa tapauksissa kefuroksiimia. Taulukosta 3 ilmenevät varrellisen ja pinnoitetekonivelen intra-operatiiviset tiedot ja radiologiset mittaustulokset.

29 Taulukko 3. Intra-operatiiviset tiedot ja radiologiset mittaukset. Varrellinen tekonivel Pinnoitetekonivel Avaus Posterolateraalinen 97,6 % (931) 97,9 % (233) Hardinge 1,7 % (16) 0 Anteriorinen 0,1 % (1) 0,8 % (2) Ei merkitty 0,6 % (6) 1,3 % (3) Anestesiamuoto Spinaalipuudutus 99,4 % (948) 99,6 % (237) Yleisanestesia 0,6 % (6) 0,4 % (1) ASA-luokka I 19,1 % (182) 39,9 % (95) II 46,1 % (440) 50,0 % (119) III 33,9 % (323) 10,1 % (24) IV 9 % (9) 0 BMI (min-max; SD) 28,1 (18,7-45,5; 27,4 (17,6-40,7; SD 4,4) 434 (50-2700; SD 309) SD 3,9) 450 (100-1800; SD 256) Leikkausvuoto ml (vaihteluväli; SD) Leikkausaika min (vaihteluväli; SD) Antibioottiprofylaksia Kefuroksiimi 99,4 % (948) 100 % (238) Klindamysiini 0,5 % (5) 0 Muu 0,1 % (1) 0 Proteesin nuppikoko p-arvo 0.027 0.039 64 (28-194; SD 26) 80 (42-180; SD 24) <0.001 44 (28-60; SD 5,9) 49 (40-56; SD 3,2) <0.001 (vaihteluväli; SD) Acetabulumin koko (vaihteluväli; SD) 53 (42-66; SD 3,7) 55 (46-62; SD 3,2) <0.001 Radiologiset mittaukset 3kk:n kontrollikuvasta Inklinaatio (astetta) 46 (SD 8,8) 47 (SD 8,5) 0.464 Anteversio (astetta) 26 (10,3) 25 (SD 10,1) 0.135

30 5.2 Perioperatiiviset komplikaatiot Perioperatiivisia eli leikkauksen aikana tapahtuneita komplikaatioita tapahtui varrellisen tekonivelen saaneilla 40 (4,2 %). Varrellisen tekonivelen saaneilla yleisin komplikaatio oli murtuma, jonka sai 25 potilasta (2,6 %). Hermovaurion sai 6 (0,6 %) ja verisuonivamman 8 (0,8 %) varrellisen tekonivelen saaneista. Muita syitä oli 8 (0,8 %). Pinnoitetekonivelen saaneista perioperatiivisen komplikaation sai 5 potilasta (2,1 %). Hermovamma oli yleisin komplikaatio ja niitä tapahtui 4 (1,7 %). Murtumia ei todettu pinnoitetekonivelissä, koska kaikki mahdolliset murtumat konvertoitiin leikkauksen yhteydessä varrelliseksi. Myöskään verisuonivammoja ei tapahtunut lainkaan. Kaaviossa 1 vertaillaan perioperatiivisten komplikaatioiden määriä varrellisen ja pinnoitetekonivelen saaneiden välillä.

31 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Varrellinen tekonivel Pinnoitetekoni vel 0,5 0 Kaavio 1. Perioperatiiviset komplikaatiot (%) varrellisen tekonivelen ja pinnoitetekonivelen saaneilla (p=0,049). 5.3 Postoperatiiviset komplikaatiot Postoperatiivisia komplikaatioita tapahtui enemmän varrellisen tekonivelen saajilla seuraavasti: varrellisilla 93 (9,7 %) ja pinnoitteilla 21 (8,8 %). Yleisin komplikaatio molemmissa ryhmissä oli potilaan subjektiivisesti kokema kipu tai proteesin naukuminen. Varrellisen tekonivelen saaneista kipua tai naukumista koki häiritsevästi 25 (2,6 %) ja pinnoitetekonivelen saajista 9 potilasta (3,8 %). ARMD:n sai 14 (1,5 %) varrellisista ja 3 (1,3 %) pinnoitteen saajista. Syviä infektioita, proteesin luksaatioita, komponentin irtoamisia ja pinnallisia infektioita tapahtui merkittävästi enemmän varrellisilla kuin pinnoitteen saajilla. Kaaviossa 2 kuvataan postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyyttä (%) varrellisen ja pinnoitetekonivelen ryhmien välillä.

32 12 10 8 6 4 Varrellinen tekonivel Pinnoitekonivel 2 0 Kaavio 2. Postoperatiiviset komplikaatiot (%) varrellisen ja pinnoitetekonivelen saaneilla (p=0,05). Pinnoitekonivelen saajilla periproteettisia murtumia tapahtui enemmän, kaikkiaan 4 tapauksessa (1,7 %). Neck melting -ilmiötä tapahtui pinnoitteen saajilla 3 (1,3 %), kun taas varrellisen tekonivelen saajilla neck meltingiä ei tapahtunut lainkaan (Kaavio 2).

33 5.4 Uusintaleikkaukset Revisioita jouduttiin tekemään varrellisen tekonivelen saaneista 64:lle (6,7 %) ja pinnoitteen saaneista 12:lle (5,1 %). Keskimääräinen aika primaarileikkauksesta revisioon oli varrellisilla 1,4 (SD 23,4) vuotta ja pinnoitteen saajilla 1,8 (SD 21,9) vuotta. Suurin syy revisioon varrellisilla oli komponentin irtoaminen, joita tapahtui 15 (1,6 %). Seuraavaksi yleisimmät revisioon johtaneet syyt olivat ARMD, joita tapahtui 13 (1,4 %) ja syvä infektio, joita tapahtui 12 (1,3 %). Pinnoitetekonivelen saaneista suurin syy revisioon oli periproteettinen murtuma, joita tapahtui 4 (1,7 %). Seuraavaksi yleisimmät syyt revisioon olivat komponentin irtoaminen ja neck melting. Kumpaakin tapahtui 2 potilaalla (0,8 %). Kaaviossa 3 kuvataan revisioihin johtaneet syyt varrellisen tekonivelen ja pinnoitetekonivelen ryhmässä. 8 7 6 5 4 3 2 1 Varrellinen tekonivel Pinnoitetekonivel 0 Kaavio 3. Revisioon johtaneet syyt (%) varrellisen tekonivelen ja pinnoitetekonivelen saaneilla.

34 Taulukko 4. ARMD:n vuoksi tehdyt revisiot. ARMD todettiin kliinis-radiologis-patologisesti 14 potilaalla varrellisten tekonivelten ryhmässä ja 3 potilaalla pinnoitetekonivel-ryhmän potilaalla. ARMD:n esiintyvyys oli siten seuranta-aikana 1,4 % kaikista metalli metalli-liukupintaparin saaneista potilaista (Taulukko 4). Seuranta-ajan loppuun mennessä revisio oli ARMD:n vuoksi tehty 13 potilaalle, joilla kaikilla oli varrellinen tekonivel (Taulukko 6). Tutkimuksen ensimmäisen neljän vuoden aikana ARMD todettiin 7:llä varrellisen tekonivelen saaneella potilaalla. Yhdelläkään pinnoitteen saaneista potilaista ei ollut neljän vuoden kohdalla todettu ARMD:aa. Nyt viimeisen vuoden aikana 8 potilaalla on todettu ARMD, joista 3 on pinnoitetekoniveliä. Taulukossa 4 esitetään ARMD:n vuoksi tehdyt revisiot ja huomioidaan käytetty tekonivelmalli, aika leikkauksesta revisioon, sukupuoli, ikä, nuppikoko, inklinaatio ja anteversio. Tekonivelmalli Aika revisioon, vuotta (kk) Sukupuoli Ikä Nuppikoko Inklinaatio Anteversio Biomet M2a-38 - Bi-Metric 4,5 (54) Nainen 67 38 41 43 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 3,3 (41) Mies 72 38 53 42 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 7,5 (90) Mies 50 38 45-7 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 3 (36) Nainen 71 38 64 36 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 2,8 (33) Nainen 65 38 58 41 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 1,6 (19) Nainen 75 38 72 51 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 7,3 (87) Mies 59 38 48 22 Biomet ReCap Magnum - Bi-Metric 1,4 (16) Mies 36 42 46 39 Biomet ReCap Magnum - Bi-Metric 1,3 (16) Nainen 47 52 47 40 Biomet ReCap Magnum - Bi-Metric 2,5 (30) Nainen 53 42 47 40 Biomet Vision - Bi-Metric 7,0 (84) Nainen 69 28 69 43 Smith&Nephew BHR - Synergy 3,1 (37) Nainen 69 46 49 19 Wright Conserve Plus - Profemur TL 1,9 (22,8) Nainen 56 42 48 20 Keskiarvo; SD 3,6 (44); SD 25,9

35 6 POHDINTA Lonkan tekonivelleikkaus on vakiinnuttanut asemansa pitkälle edenneen nivelrikon hoitomuotona. Muita indikaatioita lonkan tekonivelleikkaukselle ovat nivelreuma, lonkkamurtumat, avaskulaarinen nekroosi sekä dysplasiat. Suurin osa primaareista lonkan tekonivelleikkauksista tehdään yli 65-vuotialle potilaille. Nykyään potilaiden aktiivisuus- ja vaatimustason noustessa sekä tekonivelissä käytettyjen materiaalien ja leikkaustekniikoiden kehittyessä tekoniveliä on alettu laittamaan myös nuoremmille potilaille entistä enemmän. Suurten ikäluokkien vanhetessa tekonivelleikkausmäärät lisääntynevät entisestään. Suurimpana haasteena tekonivelkirurgiassa pidetään tekonivelissä käytettävien liukuparien kulumista ja lopulta komponenttien irtoamista. Nykyään käytetään metalli polyeteeni-, metalli metalli-, keraami keraami- sekä keraami polyeteeni-liukupareja. Metalli metalliliukuparien käyttö lisääntyi voimakkaasti 2000-luvun alussa ja varhaisvaiheen tulokset olivatkin hyviä. Viime vuosina on havaittu, että metalli metalli-liukupareihin on liittynyt metalli-ionien vapautumisesta johtuvia paikallisia ARMD-kudosreaktioita (adverse reaction to metal debris), jotka ilmenevät pseudotuumoreina ja nivelen ylimääräisenä nesteilynä. Lisäksi on herännyt epäily mahdollisista karsinogeenisista vaikutuksista liittyen suurentuneisiin metalli-ionipitoisuuksiin. Asia vaatii jatkossa kuitenkin tarkempia tutkimuksia. Tässä tutkimuksessa selvitettiin metalli metalli-liukuparien toimivuutta, kestävyyttä sekä varhaisvaiheen komplikaatioita. Postoperatiivisia komplikaatioita todettiin enemmän varrellisen tekonivelen (9,7 %) saaneiden ryhmässä kuin pinnoiteryhmässä (8,8 %). Syviä infektioita, proteesin luksaatioita, komponentin irtoamista ja pinnallisia infektioita tapahtui merkittävästi enemmän varrellisen tekonivelen kuin pinnoitetekonivelen saaneiden ryhmässä. Tässä tutkimuksessa postoperatiivisiksi komplikaatioiksi laskettiin myös niin sanotut minor-komplikaatiot, joita olivat potilaan kokema subjektiivinen kipu, vinkuna ja proteesin naukuminen. Tämän vuoksi postoperatiivisten komplikaatioiden määrä vaikuttaa yllättävän suurelta. Revisioita jouduttiin myös tekemään enemmän varrellisen tekonivelen saaneille kuin pinnoitteen saaneille. Tavallisin syy revisioon varrellisen tekonivelen ryhmässä oli komponentin irtoaminen, joka todettiin 1,6 %:lla potilaista. Tavallisin syy revisioon pinnoiteryhmässä oli periproteettinen murtuma, jonka sai 1,7 % potilaista.

36 ARMD:aa todettiin 1,4 %:lla potilaista ja sen osuuden todettiin lisääntyvän seuranta-ajan pidentyessä. Seuranta-ajan loppuun mennessä ARMD todettiin 14:llä (1,5 %) varrellisen tekonivelen ja 3:lla (1,3 %) pinnoitetekonivelen saaneiden potilaan ryhmässä. ARMDkudosreaktion riskitekijöinä on pidetty nuppikomponentin pientä kokoa sekä kupin suurta inklinaatiokulmaa. Tässäkin tutkimuksessa havaittiin, että nupin pieni koko ja suuri inklinaatiokulma vaikuttavat ARMD:n todennäköisyyteen. Ainoastaan kahdella revision läpikäyneistä ARMD:n potilaista nuppikoko oli suurempi kuin 44 mm ja yhtä vaille kaikilla potilailla inklinaatiokulma oli yli 45 astetta. Yksi syy siihen, että ARMD havaitaan yleensä vasta useiden vuosien jälkeen, on alkuvaiheen oireettomuus. Varhaisvaiheen tulokset tässä tutkimuksessa olivat hyvät. Seuranta-aika oli kuitenkin melko lyhyt, keskimäärin 4,8 vuotta. Seuranta-ajan pidentyessä etenkin ARMDkudosreaktioita ilmennee enemmän. Tämän vuoksi myös metalli metalli-liukuparin saaneiden potilaiden revisioleikkausten määrän odotetaan nousevan tulevaisuudessa. Tämän tutkimusaineiston seuranta-aika loppui 1.9.2012. Tämän jälkeen on havaittu uusintaleikkausten määrän lisääntyvän joka vuosi. Vielä julkaisemattomien tulosten mukaan on käynyt ilmi, että revisioleikkausten määrä ARMD-kudosreaktion vuoksi on lähes kaksinkertaistunut joka vuosi tämän aineiston potilailla. Vuonna 2012 revisioita tehtiin ARMDkudosreaktion vuoksi kahdeksan, seuraavana vuonna 20 ja elokuuhun 2014 mennessä on tehty jo 24 revisioleikkausta. Muissa Suomen sairaaloissa revisioleikkausten määrä ARMD-kudosreaktion vuoksi on ollut vieläkin suurempi (Simo Miettinen, julkaisematon havainto/tieto). Suomen Ortopediyhdistys onkin suositellut, että pinnoitteiden sekä isonuppisten varrellisten metalli metalli-liukuparien käyttö lopetettaisiin toistaiseksi. Potilaita, joille on laitettu metalli metallitekonivel, tulisi jatkossa seurata oirekyselyillä, röntgenkuvin ja kokoveren kromi- ja koboltti-ionimittauksin. Lisäksi suurentuneiden metalli-ionipitoisuuksien on pelätty aiheuttavan karsinogeenisia vaikutuksia elimistössä. Asiasta ei kuitenkaan toistaiseksi ole täyttä varmuutta. Tämän vuoksi tulevaisuudessa metalli-ioneihin liittyviä mahdollisia systeemivaikutuksia on syytä tutkia enemmän.

37 LÄHTEET Amanatullah DF, Landa J, Strauss EJ, Garino JP, Kim SH, Di Cesare PE. Comparison of Surgical Outcomes and Implant Wear Between Ceramic-Ceramic and Ceramic-Polyethylene Articulations in Total Hip Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty 2011; Vol. 26 No. 6 Suppl. 1. Björkenheim J-M, Grönblad M, Hedenborg M ym. Lonkkanivel, Facultas toimintakyvyn arviointi. Duodecim 2008; Artikkelin tunnus: fac0005 (000.005). Choy W-S, Kim KJ, Lee SK, Bae KW, Hwang YS, Park CK. Ceramic-on-Ceramic Total Hip Arthroplasty: Minimum of Six-Year Follow-up Study. Clinics in Orthopedic Surgery 2013; 5: 174-179. Eskelinen A, Paavolainen P, Vuorinen J, Remes V. Reisiluunkaulan murtumien nykyhoito. Suomen lääkärilehti 2006; 61(36): 35773584. Feneis H, Dauber W. Arteries, Spinal nerves. Pocket Atlas of Human Anatomy 2000; 226-227, 342-345. Hakala M. Nivelreuman kehittyvä hoito. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010; 126(12): 1445-7. Hartmann A, Lutzner J, Kirschner S, Witzleb W-C, Gynther K-P. Do Survival Rate and Serum Ion Concentrations 10 Years After Metal-on-Metal Hip Resurfacing Provide Evidence for Continued Use? The Association of Bone and Joint Surgeons 2012; DOI 10.1007/s1 1999-012-2329-0. Hartmann A, Hannemann F, Lutzner J ym. Metal Ion Concentrations in Body Fluids after Implantation of Hip Replacement with Metal-on-Metal Bearing Systemic Review of Clinical and Epidemiological Studies. Plos One 2013; Vol 8, Issue 8, e70359. Hoebink E, Struijs PAA. Effects of different bearing surface materials on aseptic loosening of total hip arthroplasty in patients with osteoarthritis and other non-traumatic diseases of the hip. Cochrane Database of Systemic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD007494. DOI: 10.1002/14651858.CD007494. Huusko T, Arnala I, Aro H ym. Lonkkamurtuma, käypähoitosuositus. Duodecim 2011; 127(14): 1508-9. International Hip dysplasia Institute. What is Dysplasia? 2012; http://hipdysplasia.org/ Kaushik A, Das A, Cui Q. Osteonecrosis of the femoral head: An update in year 2012. World Journal of Orthopedics 2012; 3(5): 49-57. Kettunen J. Suomen Arthroplastiayhdistyksen suositus Metalli-metalli-liukuparin omaavien lonkkatekonivelten käytöstä ja seurannasta 2012; http://www.suomenartroplastiayhdistys.fi/index.php?page=1074&lang=1 Kuzyk PRT, Sellan M, Olsen M, Schemitsch EH. Hip Resurfacing Versus Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty: Are Metal Ion Levels Different? Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2011; 69(Suppl 1):5-11. Lehto M, Jämsen E, Rissanen P. Lonkan ja polven endoproteesikirurgia varaosien avulla liikkujaksi. Duodecim 2005; 121(8): 893-901. Miettinen H, Kettunen J. Tekonivelen uusintaleikkaukset lisääntyvät miten siitä selvitään? Suomen lääkärilehti 2011; 2733. Milosev I, Kovac S, Trebse R, Levasic V, Pisot V. Comparison of Ten-Year Survivorship of Hip Prostheses with Use of Conventional Polyethylene, Metal-on-Metal, or Ceramic-on-Ceramic Bearings. The Journal of Bone and Joint Surgery Am. 2012; 94:1756-63. Moilanen T, Honkanen P, Korpela M, Lehto M. Kehittyvä tekonivelkirurgia reumapotilaan hoidossa. Suomen lääkärilehti 2006; 61(32): 3097-3102. Mont MA, Schmalzried TP. Modern Metal-on-Metal Hip Resurfacing: Important Observations from the first ten years. The Journal of Bone and Joint Surgery 2008; 90:3.11. Moore KL, Dalley AF. Lower Limb. Clinical Oriented Anatomy 4. Edition 1999; 503-613. Mäkinen T, Remes V. Lonkan tekonivelleikkauksen varhaisvaiheen komplikaatiot käytettäessä metallimetalliliukupintoja. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 34. 2011; 302-307. Netter FH, Machado CAG. Interactive Atlas of Human Anatomy 3. painos. ICON Learning Systems LLC 2003. Nho J-H, Park J-S, Song U-S, Kim W-J, Suh Y-S. Ceramic-on- Polyethylene Total Hip Arthroplasty. Yonsei Med J 2013; 54(6): 1550-1553. Parsons C, Batson R, Reighard S, Tanner S, Snider B, Pace TB. Clinical outcomes assessment of three similar hip arthroplasty bearing surfaces. Orthopedic Reviews 2014; 6:5334. Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomen Ortopediayhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014. www.kaypahoito.fi. Remes V, Paavolainen P, Vuorinen P. Kenet pitäisi lähettää arvioon lonkan tekonivlleikkausta varten. Suomen lääkärilehti 2004; 59(4):273-277. Santavirta S, Lappalainen R, Konttinen YT. Tekonivelmateriaalit. Duodecim 2004; 120: 2020-6. Stogiannidis I, Puolakka T, Halonen P ym. Lonkan pinnoitetekonivel vaihtoehto perinteiselle tekonivelelle. Suomen lääkärilehti 2007; 62 (48): 4519-4525. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Lonkka- ja polviproteesit 2011. Tilastoraportti 9/2013. Topolovec M, Milosev I. A Comparative Study of Four Bearing Couples of the Same Acetabular and Femoral Component. The Journal of Arthroplasty 29 (2014); 176-180.