KK 276/1998 vp Kirjallinen kysymys 276 Sulo Aittoniemi /kesk: Psykoterapeuttisten hoitojen saamisesta Kelan korvauksen piiriin Eduskunnan Puhemiehelle Hoitoalalla on käyty jo pitkään hedelmätöntä kiistaa siitä, kuinka laajalle psykoterapeuttisten hoitojen korvattavuutta tulisi sairausvakuutuslain pohjalta toteuttaa. Tällä hetkellä tilanne on se, että lääkärit pitävät monopoliasemaa psykoterapiapalveluissa. Ammattipiireissä ja myös Kilpailuviraston taholla on otettu se kanta, että tämä monopoli pitäisi purkaa niin, että myös muut kuin lääkärin koulutuksen saaneet psykoterapeutit virallistettaisiin kela-korvauksen piiriin kuuluvien hoitojen antajana. Tiettävästi Kilpailuvirasto on asettunut sosiaali- ja terveysministeriölle antamassaan lausunnossa tälle kannalle. Kansaneläkelaitos taas vastustaa asiaa. Kysymys on psyykkisiin sairauksiin liittyvien mahdollisuuksien parantamisesta ja myös kilpailun toteuttamisesta monopolien kustannuksella, joka on nykyajan ja myös integraatiopolitiikan mahtisana. Vaikka en olekaan liiallisen kilpailun kannattaja, tässä tapauksessa sillä olisi perusteita. Edellä olevan perusteella ja valtiopäiväjärjestyksen 37 :n 1 momenttiin viitaten esitän kunnioittavasti valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Aikooko Hallitus ryhtyä usean tahon ja muun muassa Kilpailuviraston suosittelemiin psykoterapeuttisten hoitojen kela-korvattavuutta koskeviin toimiin niin, että myös muut psykologian alalle koulutetut psykoterapeutit kuin lääkärit voisivat antaa korvauksen piiriin kuuluvaa hoitoa? Helsingissä 20 päivänä maaliskuuta 1998 Sulo Aittoniemi /kesk 280043
2 KK 276/1998 vp Eduskunnan Puhemiehelle Valtiopäiväjärjestyksen 37 :n 1 momentissa mainitussa tarkoituksessa Te, Rouva Puhemies, olette toimittanut valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi kansanedustaja Sulo Aittoniemen näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen n:o 276: Aikooko Hallitus ryhtyä usean tahon ja muun muassa Kilpailuviraston suosittelemiin psykoterapeuttisten hoitojen kela-korvattavuutta koskeviin toimiin niin, että myös muut psykologian alalle koulutetut psykoterapeutit kuin lääkärit voisivat antaa korvauksen piiriin kuuluvaa hoitoa? Vastauksena kysymykseen esitän kunnioittavasti seuraavaa: Sairausvakuutuslaki sisältää säännökset sairausvakuutuskorvausten maksamiseksi vakuutetuille. Sairausvakuutus korvaa yksityislääkärioja muun yksityisen sairaanhoitopalvelun käytöstä aiheutuneita kustannuksia. Sairausvakuutuslain 5 :n 1 momentin l kohdan perusteella vakuutetulle korvataan osa lääkärin antamasta hoidosta, johon luetaan kuuluvaksi myös lääkärin suorittama mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi tarpeellinen tutkimus sekä tämän lain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittava lääkärintodistus. Lääkärin antamana hoitona pidetään hoitoa, jonka on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa lääkärintointa Suomessa. Sairausvakuutusasetuksen 5 :n mukaan psykologia pidetään sairausvakuutuslain tarkoittamana asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneena henkilönä hänen suorittaessa lääkärin määräämään tutkimukseen ja hoitoon liittyvää testausta tai muuta siihen verrattavaa psykologista tutkimusta. Psykologisen tutkimuksen suorittajan tulee olla laillistettu psykologi. Ennen psykoterapian alkamista, sen aikana tai sen jälkeen potilaalla voi ilmetä lääkehoidon tarvetta, potilaan työ- tai toimintakykyä voidaan joutua arvioimaan tai potilas saattaa olla sairaanhoitojakson tarpeessa. Siten hyvän ammattitoiminnan mukainen psykoterapia edellyttää aina taudin määritystä, hoidon tarpeen arviointia sekä hoidon toteuttamista. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 :ssä säädetään taudinmäärityksestä ja oikeudesta määrätä lääkkeitä sekä potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta. Näistä päättää mainitun lain mukaan aina lääketieteellisen hoidon kyseessä ollen laillistettu lääkäri. Tällaista oikeutta ei ole psykologeilla. Nykyisen lain perusteella sairaanhoidon korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on lääkärin tutkimukseen ja hänen määrittelemäänsä hoidon tarpeeseen perustuva hoito. Sairausvakuutuksesta maksetaan tarpeellisen sairaanhoidon kustannukset. Sairaanhoidosta suoritetaan korvausta siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut vakuutetulle maksamaan. Voimassa olevassa sairausvakuutuslaissa taikka -asetuksessa ei mainita erikseen mitään psykoterapiasta. Kyseisissä säädöksissä ei ole mainittu erikseen muutakaan hoitoa, jonka lääkäri antaa tai määrää. Psykologin antaman hoidon osalta ei ole myöskään määräyksiä sairausvakuutuslaissa. Psykologin suorittama testaus tai muu psykologinen tutkimus korvataan sairausvakuutusjärjestelmästä silloin, kun tämä perustuu lääkärin määräämään tutkimukseen tai liittyy lääkärin antamaan hoitoon. Sosiaali- ja terveysministeriö on tietoinen psykologien taholta esitetystä tarpeesta saattaa heidän antamansa hoito sairausvakuutusjärjestelmän korvattavaksi. Suomen Psykologiliitto ry:n näkemyksen mukaan sairausvakuutuslainsäädännöllä on kilpailua estäviä vaikutuksia psykoterapiapalveluissa, mistä kysymyksestä liitto on tehnyt Kilpailuvirastolie selvityspyynnön. Sairausvakuutusjärjestelmää kehitettäessä psykologien kanta on pyritty huomioimaan ottaen huomioon sairausvakuutusjärjestelmän korvausperiaatteet. Tämän asian osalta on käyty aikaisemminkin psykologien kanssa keskusteluja. Kilpailuvirasto on sosiaali- ja terveysministeriölle osoittamanaan aioitteelia pyytänyt ministeriötä arvioimaan uudelleen sairausvakuutuslainsäädännön vaikutuksia sekä saattamaan psykoterapiapalveluja asianmukaisella koulutuksella tarjoavat palveluntuottajat keskenään tasa-
KK 276/1998 vp 3 vertaiseen asemaan lakisääteisissä sairausvakuutuskorvauksissa. Kilpailuviraston tekemän aloitteen johdosta sosiaali- ja terveysministeriössä tehdään parhaillaan selvitystä, kuinka voimassa oleva sairausvakuutuslainsäädäntö vastaa nykyhetken terveydenhuoltopalveluiden tilannetta. Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt Kansaneläkelaitokselta, Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta ja Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittä- miskeskukselta selvityksen Kilpailuviraston aloitteessa esitetyistä näkökohdista. Sosiaali- ja terveysministeriö ryhtyy asian vaatimiin toimenpiteisiin, mikäli tässä asiassa tehtävä selvitys osoittaa, että voimassa oleva sairausvakuutuslainsäädäntö rajoittaa psykoterapiapalveluja tarjoavien ammatinharjoittajien elinkeinonharjoittamista. Selvitys valmistuu kevään 1998 aikana. Helsingissä 8 päivänä huhtikuuta 1998 Sosiaali- ja terveysministeri Sinikka Mönkäre
4 KK 276/1998 vp Tili Riksdagens Talman 1 det syfte 37 1 mom. riksdagsordningen anger har Ni, Fru Talman, tili vederbörande medlem av statsrådet översänt följande av riksdagsman Sulo Aittoniemi undertecknade spörsmål nr 276: Ämnar Regeringen vidta sådana åtgärder i fråga om fpa-ersättningen för psykoterapeutisk behandling som rekommenderats av flera instanser och bl.a. Konkurrensverket, så att också andra personer med utbildning i psykologi än läkare kan ge vård som omfattas av ersättningen? Som svar på detta spörsmål får jag vördsamt anföra följande: Sjukförsäkringslagen innehåller bestämmelser om utbetalning av sjukförsäkringsersättning tili de försäkrade. Sjukförsäkringen ersätter kostnader som de försäkrade haft för att de anlitat privatläkare och annan privat sjukvårdsservice. Med stöd av 5 1 mom. 1 punkten sjukförsäkringslagen ersätts den försäkrade delvis för vård som givits av läkare, vartill även hänförs av läkare företagna behövliga undersökningar för konstaterande av eventuell sjukdom eller bestämmande av vård samt läkarintyg som behövs för att ansöka om de förmåner som avses i lagen i fråga. Såsom av läkare given vård anses sådan vård som ges av en person som har rättighet att utöva läkaryrket i Finland. Enligt 5 sjukförsäkringsförordningen anses såsom person med behörig yrkesutbildning en psykolog, då han utför testning eller annan därmed jämförbar psykologisk undersökning i anslutning till undersökning eller vård som föreskrivits av läkare. Den som utför psykologisk undersökning skall vara legitimerad psykolog. Innan psykoterapin inleds, medan den pågår eller efteråt kan det hos patienten uppstå ett behov av läkemedelsbehandling, man kan bli tvungen att bedöma patientens arbets.. eller funktionsförmåga eller patienten kan vara i behov av en period med sjukvård. Därför förutsätter alltid psykoterapi enligt god yrkessed att det ställs en diagnos, att det görs en bedömning av vårdbehovet samt att vården genomförs. 1 22 lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården föreskrivs om rätt att ställa diagnos och ordinera läkemedel samt om medicinska undersökningar av en patient. En legitimerad läkare beslutar enligt nämnda lag alltid om detta då det är fråga om medicinsk vård och behandling. Psykologer har inte denna rätt. Eftersom endast medicinsk vård och behandling utförd inom privatsektorn ersätts enligt sjukförsäkringslagen, har ersättningssystemet inte kunnat utsträckas längre än vad som är möjligt enligt bestämmelserna om yrkesutbildade personer inom hälsooch sjukvården. För att på grundval av nuvarande lag få ersättning för sjukvård krävs att det är fråga om vård och behandling som grundar sig på en läkarundersökning och på en läkares uppfattning om behovet av vård. Sjukförsäkringen ersätter kostnaderna för den nödvändiga sjukvården. För sjukvården betalas ersättning tilidendel den försäkrade, med undvikande av onödiga kostnader men utan äventyrande av den försäkrades hälsotillstånd, skulle ha haft kostnader därför. Varken i gällande sjukförsäkringslag eller -förordning nämns separat någonting om psykoterapi. Där omnämns inte heller någon annan av läkare given eller ordinerad behandling. Om den behandling som psykologerna ger finns inte heller bestämmelser i sjukförsäkringslagen. Testning eller annan psykologisk undersökning som utförs av psykolog ersätts genom sjukförsäkringssystemet när åtgärden grundar sig på undersökning som ordinerats av läkare eller hänför sig tili behandling som givits av läkare. Social- och hälsovårdsministeriet är medvetet om att det från psykologhåll yrkats på att den vård psykologerna ger skall omfattas av sjukförsäkringssystemet. Finlands Psykologförbund rf anser att sjukförsäkringslagstiftningen hämmar konkurrensen inom psykoterapitjänsterna och förbundet har därför bett Konkurrensverket om en utredning. Vid utvecklandet av sjukförsäkringssystemet har psykologernas ståndpunkt beaktats mot bakgrunden av ersättningsgrunderna i sjukförsäkringssystemet. Denna fråga har också tidigare diskuterats med psykologerna.
KK 276/1998 vp 5 Konkurrensverket har i ett initiativ riktat tili social- och hälsovårdsministeriet bett ministeriet ompröva effekterna av sjukförsäkringslagstiftningen samt vidta åtgärder för att psykoterapitjänstproducenter med behörig utbildning skall ges en sinsemellan likvärdig ställning i fråga om de lagstadgade sjukförsäkringsersättningarna. På grund av Konkurrensverkets initiativ utreder social- och hälsovårdsministeriet som bäst hur gällande sjukförsäkringslagstiftning motsvarar situationen beträffande dagens hälsovårdstjänster. Social- och hälsovårdsministeriet har bett Folkpensionsanstalten, Rättsskyddscentralen för hälsovården och Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården utreda de synpunkter som presenteras i Konkurrensverkets initiativ. Social- och hälsovårdsministeriet kommer att vidta behövliga åtgärder, om utredningen visar att den gällande sjukförsäkringslagstiftningen begränsar möjligheterna att idka näring för yrkesutövare som erbjuder psykoterapitjänster. Utredningen blir fårdig under våren 1998. Helsingforsden 8 aprill998 Social- och hälsovårdsminister Sinikka Mönkäre