AIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE Asiakas: Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puh.nro.: Sähköpostiosoite: Äidinkieli ja kansalaisuus: Siviilisääty: Lähiomainen: Puoliso: Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puh.nro.: Sähköpostiosoite: Äidinkieli ja kansalaisuus: Siviilisääty: Lähiomainen: Päivämäärä: Vastuu työntekijän nimi: KOTI JA ASUMINEN Asuminen o vuokra-asunto koko m2 o omistusasunto o omakotitalo koko m2 o laitos o tuettu asuminen o solu asuminen/opiskelija asuntola o asunnoton o tilapäinen asumismuoto, mikä? o muu, mikä? o Onko sinulla asuntohakemus vireillä? o Asunnon lämmitysmuoto? PERHE JA MUU SOSIAALINEN VERKOSTO Perhetyyppi o yksin asuva o pariskunta o yksinhuoltaja o puolison ja lasten kanssa asuva
o lähiomaisen, tuttavan kanssa asuva, kenen? Samassa taloudessa asuvien lasten nimet ja syntymävuodet? (Mikäli lapset ovat täysi-ikäisiä opiskelevatko lapset) Muualla asuvien lasten nimet ja syntymävuodet? (Mikäli lapset ovat täysi-ikäisiä opiskelevatko lapset) Muu sosiaalinen verkosto (vanhemmat, sisarukset jne. ) MINKÄLAINEN ON TILANTEESI TÄLLÄ HETKELLÄ? (Työtön, työssäkäyvä, opiskelija, eläkeläinen, sairaslomalla, yrittäjä). Kuinka kauan tilanteesi on ollut näin? (Mikäli on työtön, mikä on te-toimiston työntekijän nimi). TAUSTA Koulutus/Ammatti (oletko ollut mukautetussa opetuksessa?): Työkokemus (työpaikka/tehtävät, aika ja päättymisen syy): Harrastukset:
PUOLISON TILANNE TÄLLÄ HETKELLÄ? PUOLISON TAUSTAT Puolison koulutus/ammatti (oletko ollut mukautetussa opetuksessa?): Puolison työkokemus (työpaikka/tehtävät ja päättymisen syy): Harrastukset: TALOUDELLINEN TILANNE Tulosi tällä hetkellä; palkka, työmarkkinatuki, ansiosidonnainen päiväraha, sairauspäiväraha, äitiyspäiväraha, kotihoidontuki, opintotuki, opintolaina, muu tulo jne.? Mikäli ei tuloja, miksi etuus katkesi tai onko jokin hakemus vireillä? Puolison tulot/ taloudellinen tilanne tällä hetkellä? Onko teillä omaisuutta? Mitä? VELAT Onko sinulla velkoja, pikavippejä, kulutusluottoja tai luottotietohäiriöitä? Mitä velkoja (esim. opintolaina, asuntolaina, autolaina jne.) Onko puolisolla velkoja, pikavippejä, kulutusluottoja tai luottotietohäiriöitä? Mitä velkoja (esim. opintolaina, asuntolaina, autolaina jne.)
Miten velat on vaikuttanut elämääsi/elämäänne? Oletteko hoitaneet velkoja jollakin tavalla, esim. ottaneet yhteyttä velkaneuvontaan tai velkojiin? Onko sinulle tai puolisolle tehty velkajärjestely (jos ei niin tarvitsetko siihen apua) o on tehty o ei ole tehty o on tehty, mutta rauennut Tarvitsetko apua velkojen tai taloudellisen tilanteen selvittelyssä? TERVEYS Milloin sinulle on viimeksi tehty terveystarkastus? Fyysinen terveys (esim. diabetes, lääkitys, tulevat hoitotoimenpiteet jne. ) Psyykkinen terveys (esim. unihäiriöt, ja paniikkihäiriöt jne. ) Puolison terveyden tilanne: Milloin puolisollesi on viimeksi tehty terveystarkastus? Fyysinen terveys (esim. diabetes, lääkitys, tulevat hoitotoimenpiteet jne. ) Psyykkinen terveys (esim. unihäiriöt, ja paniikkihäiriöt jne. ) PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ Käytätkö päihteitä (mitä, kuinka usein ja minkä verran kerralla?) Onko päihteiden käytöstä aiheutunut Sinulle tai muille haittaa?
Puolison päihteiden käyttö: Päihteiden käyttö (mitä, kuinka usein ja minkä verran kerralla?) Onko päihteiden käytöstä aiheutunut Sinulle tai muille haittaa? HOITO- JA PALVELUKONTAKTIT Onko sinulla tai puolisolle hoitokontakteja johonkin? (perheneuvola, psykologi, depressiohoitaja, a-klinikka jne.) Asiakkaiden allekirjoitukset Työntekijän allekirjoitus: