Perusturvalautakunta Keskustie OITTI

Transkriptio

1 Perusturvalautakunta Keskustie OITTI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Kuukaudelle: Saapunut: Hakemuksessa vaadittavat tositteet. Puutteellisesti täytetty hakemus ja tarvittavien tositteiden puuttuminen viivästyttävät käsittelyä. Täytä selkeästi. Viimeisin vahvistettu veroehdotus tai verotuspäätös erittelyosineen, veroviranomaisen tai ulosottoviraston tosite veronpalautuksen ulosmittauksesta Pankin tiliotteet tai verkkopankin tiliotteet alkuperäisinä kaikista pankkitileistä kahdelta viimeiseltä kuukaudelta hakijalta ja kaikilta perheenjäseniltä (pankkiautomaatin tilitapahtumat eivät ole riittäviä) Työssäkäyvien henkilöiden palkkalaskelmat kahdelta viimeiseltä kuukaudelta Päätökset ja viimeiset maksuilmoitukset muista tuloista: eläkkeet (myös ulkomailta maksettavat), työttömyysturva, äitiys- tai vanhempainraha, sairauspäiväraha, asumistuki, kotihoidontuki, elatustuki, elatusapu, opintotuki, yms. tulot sekä viimeisin toimeentulotukipäätös, mikäli olette muuttanut toisesta kunnasta Työttömältä henkilöltä tosite työnhakijana olosta sekä mahdollinen työvoimapoliittinen lausunto sekä selvitys viimeisestä työsuhteesta esimerkiksi työtodistus Opiskelijalta päätökset opintotuesta ja opintolainasta sekä opiskelutodistus, tosite opintolainan nostamisesta ja opintosuoriteote ja alle 21-vuotiaan opiskelijan osalta selvitys vanhempien antamasta taloudellisesta tuesta ja osallistumisesta opiskelukustannuksiin Vuokrasopimus, lasku ja kuitti maksetusta vuokrasta tai vastikkeesta, jossa on eritelty yhtiövastikkeen ja mahdollisen rahoitusvastikkeen osuudet Tositteet erääntyvästä sähkölaskusta, kotivakuutuksen vakuutuskirja ja erääntyvä lasku, vesilasku, jätelasku, kiinteistövero Pankin tosite asuntolainan määrästä ja lyhennyssuunnitelma, josta käy ilmi kuukausittainen korko Vailla vakinaista asuntoa olevalta kirjallinen selvitys osoitteista, joissa oleskelee (oleskelupaikkojen osoitteet, oleskeluajankohta ja asunnon haltijan nimi, puhelinnumero ja allekirjoitukset) Terveydenhoitomenoista ja sairauskuluista: reseptit/apteekin potilasohje ja niitä vastaavat apteekin ostoskuitit, julkisen terveydenhuollon käyntimaksut ja hammashoidon laskut, poliklinikka- ja sairaalalaskut ja maksukattotositteet Muut tositteet (esim. elatussopimus HENKILÖTIEDOT Hakijan sukunimi ja etunimi Henkilötunnus Kotikunta Perhesuhde yksin asuva avoliitto leski asumuserossa, mistä alkaen avioliitto rekisteröity parisuhde eronnut asuu erossa, mistä alkaen Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka Puhelin Hakijan pankki ja tilinumero, jonne toimeentulotuki maksetaan Avio-/avopuoliso/puoliso suku- ja etunimi Henkilötunnus Kotikunta Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka Puhelin Puolison pankki ja tilinumero Samassa taloudessa asuvien lasten nimet Henkilötunnus Yli 16-vuotiaan työ-/opiskelupaikka Muiden samassa taloudessa asuvien nimet Henkilötunnus Suhde hakijaan

2 SOSIOEKONOMINEN ASEMA Hakija Työssä Työtön Opiskelija Eläkeläinen Sairausloma Määräaikainen eläke/kuntoutustuki Vanhempain vapaa Hoitovapaa Varusmiesp./ Siviilip. Muu, mikä? Mistä alkaen? Hakijan koulutus ja/tai ammatti Hakijan työ-/opiskelupaikka Hakijan työ-/opiskelupaikka Työnhaun voimassaolo/ seuraava ilmoittautuminen Laadittu työhakusuunnitelma, milloin aktivointisuunnitelma, milloin Suunnitelmat työhaun, työvoimakoulutuksen ym. suhteen Avio-/avopuoliso Työssä Työtön Opiskelija Eläkeläinen Sairausloma Määräaikainen eläke/kuntoutustuki Vanhempain vapaa Hoitovapaa Varusmiesp./ Siviilip. Muu, mikä? Mistä alkaen? Avio-/ avopuolison koulutus ja/tai ammatti Avio-/avopuolison työ-/opiskelupaikka Avio-/avopuolison työ-/opiskelupaikka Työnhaun voimassaolo/ seuraava ilmoittautuminen Laadittu työhakusuunnitelma, milloin aktivointisuunnitelma, milloin Suunnitelmat työhaun, työvoimakoulutuksen ym. suhteen ASUMINEN Asumismuoto Omistusasunto Asumisoikeus-/osaomistusasunto Alivuokralaisasunto Vanhempien asunto Vuokra-asunto Työsuhdeasunto Hoitokoti, palvelutalo tms. Tilapäinen asunto Asuntola Ei asuntoa Muu, mikä? (esim. soluasuminen tai yhteisöasuminen) Tiedot asunnosta Asunnon pinta-ala Huoneiden lukumäärä Kerrostalo Rivi-/paritalo Omakotitalo m2 h+kk/k Asunnon lämmitysmuoto keskuslämmitys sähkö öljy muu, mikä? Omistusasunto, omassa käytössä Asunnon omistaja/ omistajat Asunnon hankkimisajankohta (vuosiluku) OMAISUUS JA VARALLISUUS Varallisuus- ja omaisuuslaji Arvo euroina Päivämäärä, jolloin arvo on Muu asunto/osa on ei ole Onko omassa käytössä ei, kenen? kyllä määrätty Auto tai moottoripyörä ei ole on (liitteeksi kopio rekisteriotteesta) Hakijan, avio-/avopuolison ja muiden perheenjäsenten muut pankit ja pankkitilit sekä myös ns. kauppapankkien pankkitilit (esim. S- Pankki) ei ole on Teidän tulee esittää myös näiden pankkien tiliotteet kahdelta viimeiseltä kuukaudelta. Osakkeet, sijoitusrahastot, eläkevakuutus ym. arvopaperit ei ole on (liitteeksi kopio arvotiliotteesta), arvopapereiden nimet Muu omaisuus (esim. vene, tontti, kesämökki, kuolinpesän osakkuus) Omaisuus ulkomailla VELAT JA LAINAT Velan käyttötarkoitus Asuntolaina Nykyinen velkapääoma euroina Alkuperäinen velkapääoma euroina Lyhennys euroa/kk Korko euroa/kk Opintolaina Muut velat, osamaksut, luotolliset tilit,

3 pikaluotot yms. yhteensä Velkajärjestelypäätös tai -hakemus ei ole on kuukausilyhennys euroa/kk Päätöksen pvm. tai hakemuksen jättämispvm. VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET Mitä etuuksia (esim. asumistuki, työttömyysturva, kotihoidontuki, eläke, opintoetuudet, palkkaturva yms., joista ei ole vielä tehty päätöstä) teillä on vireillä? Toimeentulotuki voidaan periä takautuvasti myönnetystä etuudesta samalta ajalta, kun toimeentulotuki ja etuus ovat olleet maksussa (laki toimeentulotuesta 23 ). Mikä etuus? Mistä haettu? Mistä alkaen vireillä? Jos perheessä ei ole tuloja eikä etuuksia vireillä, kertokaa miksi ei? TULOT Toimeentulotuen määrä lasketaan pääsääntöisesti kuukautta kohti. Kaikkien samassa taloudessa asuvien, myös avopuolison ja lapsen/lasten tulot, varat ja säästöt on ilmoitettava ja tositteet esitettävä esim. lapsen eläke tai palkkatulo. Tulot (veron pidätyksen jälkeen) Hakija Puoliso/ avopuoliso Euroa /kk Maksupäivä Euroa/kk Maksupäivä Ansiotulo(palkka) 2 kk:n ajalta Ansiosidonnainen työttömyyskassa (liiton työttömyyspäiväraha) Kelan työttömyysturva Kansaeläke, Kelan maksama Työeläke Työeläke 2 (kaikki työeläkkeet) Muu eläke (esim. ulkomaan eläke, lesken eläke) maksaja? Sairauspäiväraha Kuntoutusraha Asumistuki Lapsilisä Elatustuki (Kelan maksama) Elatusapu Äitiysraha/ vanhempainraha Lasten (koti)hoidontuki

4 Omaishoidontuki Opintotuki ja/tai asumislisä Opintolaina Pääomatulot (vuokratulot, osingot yms.) Veronpalautus, ulosmitattu Kyllä Ei Jos ulosmitattu, niin keneltä Muut tulot (mm alaikäisen lapsen palkkatulo ja eläkkeet) Vammaistuki/ hoitotuki/äitiysavustus yms. tulot (joita ei huomioida tulona) Pellon vuokra Valtion konttorin korvaus Suoritettu kertakorvaus (vakuutuskorvaus, myyntitulo, perintö, eroraha tai vastaava...) Muut tulot tai etuudet Yhtensä Menot Euro/kk Eräpäivä Vuokra/yhtiövastike, liitteenä vuokrasopimus Vesimaksu Taloussähkö Lämmitys Kiinteistövero Tiehoitomaksu Jätehuolto Kotivakuutus (irtaimistovakuutus, esitettävä vakuutuskirja) Julkisen terveydenhuollon ja hammashoidon asiakasmaksut ja reseptilääkkeet, mahdollinen asiakasmaksukattotosite Päivähoitomaksut Elatusapumaksut Työmatkakulut, hakija Työmatkakulut, avio-/avopuoliso Muut menot, mitkä?

5 HAKEMUKSEN PERUSTELUT Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea PÄIVÄYS, ALLEKIRJOITUKSET Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot ja muutenkin myötävaikutettava asiansa selvittämiseen (Laki toimeentulotuesta 17, hallintolaki 13 ). Tietojanne rekisteröidään sosiaaliviraston asiakastietojärjestelmään. Teillä on oikeus tarkistaa tietonne ja vaatia niiden korjaamista. Seloste siitä, minkälaisia tietoja rekisterissä pidetään ja rekisteröidyn oikeuksista, on nähtävissä asiakastyön toimipisteissä. Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20 ). Päiväys Hakijan allekirjoitus Nimen selvennys Päiväys Puolison/avopuolison allekirjoitus Nimen selvennys