TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

Transkriptio

1 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / LIITTEET JOTKA TULEE LIITTÄÄ ENSIMMÄISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN, katso sivu 4. JOKAISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN ON LIITETTÄVÄ KAIKISTA TULOISTA/MENOISTA TOSITTEET SEKÄ VIIMEISIMMÄT PANKKITILIOTTEET. PUUTTEELLLINEN HAKEMUS PITKITTÄÄ KÄSITTELYAIKAA. Hakijan nimi Ammatti Henkilötunnus Henkilötiedot Avio-/avopuolison nimi Ammatti Henkilötunnus Siviilisääty: naimaton avio-/avoliitossa rek. suhde eronnut asumuserossa leski Olen työtön Kyllä Ei Mistä alkaen Avio-/avopuoliso on työtön Mistä alkaen Muuta mitä Kotona asuvien lasten ja muiden samassa taloudessa asuvien nimet ja henkilötunnukset Osoite Puhelin Talouden kaikki pankkitilit: Toimeentulotuki maksetaan tilille: Mihin tarkoitukseen ja mille ajalle haette toimeentulotukea Erityisiä perusteluja ja lisäselvityksiä: (haettava kuukaudeksi kerrallaan) jatk. sivu 4 Hakijan velvollisuus on täyttää toimeentulotukihakemus asianmukaisesti kaikilta osin (Hallintolaki 16 ja 17 ). Hakemus tulee allekirjoittaa ja siihen tulee liittää kaikki tarvittavat tositteet ja hakijan velvollisuus on antaa kaikki tiedot, jotka tarvitaan toimeentulotuseta päätettäessä (Laki toimeentulotuesta 17 ). Hakemuksen käsittelijällä on oikeus tarkistaa hakemuksessa olevat tiedot, tietoja voidaan tarkistaa Kansaneläkelaitokselta.

2 TULOT Minulla on ollut kahden viimeisen kuukauden aikana palkkatuloja Kyllä Ei Avio-/avopuolisolla on ollut kahden viimeisen kuukauden aikana palkkatuloja Hakijan työnantaja Puolison työnantaja ALLAMAINITUISTA TULOISTA ON OLTAVA PÄÄTÖKSET JA TOSITTEET, JOISTA KÄY ILMI ETUUDEN ALKAMISPÄIVÄ, MAKSETUT NETTOSUMMAT JA MAKSUPÄIVÄT. HAKIJAN TULOT Palkka Työttömyyspäiväraha Kansaneläke Työeläke/ Perhe-eläke Sairauspäiväraha Äitiys/Vanhempainraha Lastenhoidon tuki Elatustuki/elatusapu Asumistuki Opintolaina Opintoraha + asumislisä Lapsilisä Hoito-/vammaistuki Muu eläke Kuntoutusraha, -tuki Muut tulot, mitkä AVIO-/AVOPUOLISON TULOT Kyllä Ei Euroa/kk Kyllä Ei Euroa/kk Palkka Työttömyyspäiväraha Kansaneläke Työeläke/ Perhe-eläke Sairauspäiväraha Äitiys/Vanhempainraha Lastenhoidon tuki Elatustuki/elatusapu Asumistuki Opintolaina Opintoraha + asumislisä Lapsilisä Hoito-/vammaistuki Muu eläke Kuntoutusraha, -tuki Muut tulot, mitkä Muiden samassa taloudessa asuvien tuloista on esitettävä tositteet. Hakemuksessa on oltava mukana kerran kuukaudessa maksettavista palkoista 2 viimeistä palkkalaskelmaa. Kahden viikon tilijaksoissa maksettavista palkoista 4 viimeistä tilinauhaa. Lopputilin yhteydessä lisäksi selvitys maksetuista lomakorvauksista.

3 VARALLISUUS Arvopaperit Kyllä Ei mitä Asuntoosakkeet/Kiinteistöt mitä Säästöt Muu varallisuus VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET: (esim. eläke, päiväraha, asumistuki) Mistä alkaen vireillä ja mistä haettu? Mikäli teillä on vireillä jokin toimeentulotukeen nähden ensisijainen etuus, voidaan etuuden takautuva osa periä takaisin toimeentulotukilain 20 :n perusteella. MENOT LASKELMAA VARTEN PYYDETÄÄN KUITTEJA SEURAAVISTA MENOISTA Minulla/puolisollani on seuraavia menoja: Vuokra Yhtiövastike Sähkö Vesi Kotivakuutus Asuntolainan korot Jätehuolto Nuohous Muut asumismenot, mitkä Kyllä Ei Kyllä Ei Päivähoitomaksu Elatusmaksut Terveydenhuoltomenot/ julkiset terveydenhoitopalvelut omavastuuosuudet. Ei yksityislääkärikuluja Työmatkakustannukset Pietarsaaren ulkopuolelle, mihin km/yhteen suuntaan Muut menot, mitkä Huom! Kaikkiin edellä oleviin Kyllä-rastitettuihin ruutuihin täytyy olla tositteet liitteenä. Hakemusta ei voida käsitellä ilman esitettyjä liitteitä. Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun hakemuksen vireillä ollessa ilmoittamaan tiedoissa tapahtuneet muutokset sekä suostun tarvittaessa tietojen tarkistamiseen. Annan myös suostumukseni siihen että maksamattomat laskut, jotka voidaan huomioida toimeentulotukilaskelmassa, saadaan maksaa sosiaalikeskuksesta. Hakijan allekirjoitus Päiväys Puolison allekirjoitus

4 ENSIMMÄISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN TULEE LIITTÄÄ SEURAAVAT TOSITTEET: 1) vuokrasopimus ja viimeisin maksettu vuokrakuitti/asuntolainoista tosite, josta ilmenee lainan käyttötarkoitus, jäljellä oleva lainapääoma sekä korkoprosentti 2) verotodistus ja verolippu viimeksi vahvistetusta verotuksesta 3) asunnon kauppakirja. 4) lisäksi opiskelijat: työttömät: vanhempien luona asuvat: yrittäjät: opiskelutodistus opintotukipäätös työvoimapoliittinen lausunto/työttömyyspäivärahapäätös ja viimeisin päivärahan maksuilmoitus vanhempien tulo- ja verotiedot tuloslaskelma ja tase viimeisimmältä tilikaudelta liitetietoineen sekä yrittäjän tuloselvityslomake täytettynä 5) muut mahdolliset tositteet, jotka selvittävät hakijan taloudellista tilannetta HAKEMUS LIITTEINEEN PALAUTETAAN OSOITTEESEEN PIETARSAAREN KAUPUNKI SOSIAALI- JA TERVEYSVIRASTO PIETARSAAREN SOSIAALITOIMISTO STRENGBERGINKATU PIETARSAARI Yhteydenotot sosiaalityöntekijöille aluejaon mukaan puh Viesti sosiaalityöntekijälle

5 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Kirjallinen hakemus joka kuukausi Hakemukseen liitetään: 1. Tiedot kuukausituloista (tilinauha, tosite sairaspäivärahasta, työttömyyskorvauksesta, vanhempainrahasta, lastenhoidontuesta, hoitotuesta, elatusmaksuista tai muista tuloista). Ensimmäisen hakemuksen yhteydessä kaksi viimeisintä tilinauhaa. 2. Kuitti maksetusta vuokrasta (edellisen kuukauden vuokra) 3. Kuitti maksetuista laskuista, sähkö-, vesi-, öljy-, kotivakuutus-, jäte-, nuohous- sekä kuitit muista mahd. asuinmenoista (esim. tontinvuokranmaksusta, kiinteistöverosta). 4. Pankin todistus asuntolainakoroista. 5. Kuitit opintolainakoroista. 6. Kuitit maksetuista terveydenhuolto- ja sairaanhoitomenoista, reseptilääkkeistä myös kopio reseptistä (julkiset terveydenhoitopalvelut TK, omavastuuosuudet. Yksityislääkäri- ja yksityishammaslääkäripalkkiot lähetteen ja harkinnan mukaan.). 7. Verotodistus ja verolippu (viim. vahv. verotuksesta). 8. Viimeisin pankkitiliote. Koskee talouden kaikkia pankkitilejä vuotta täyttänyt nuori, joka asuu vanhepien luona jättää yllämainittujen tietojen lisäksi tiedot vanhempien tuloista, verotuksesta, perheenjäsenten lukumäärästä ja iästä sekä tiedot talouden asumismenoista. 10. Opiskelijat: opiskelutodistus sekä opintotukipäätös. 11. Yrittäjät: talouslaskelma ja tase viim. tilikaudelta sekä yrittäjän tuloselvityslomake täytettynä. HUOM! Puutteellisesti täytetyt ja puutteellisin liittein toimitetut hakemukset viivästyttävät käsittelyä lisäselvityspyyntöjen johdosta. Social- och hälsovårdsverket, PB 111, Jakobstad. Tfn (06) Sosiaali- ja terveysvirasto, PL 111, Pietarsaari. Puh. (06)