Perusturvalautakunta. puh HAKEMUS HENKILÖTIEDOT

Transkriptio

1 PIEKSÄMÄEN KAUPUNKI Perusturvalautakunta PL 125, PIEKSÄMÄKI puh TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / 20 Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot (Toimeentulotukilaki 17.1 ) Hakemuksenne käsittelyä varten teidän tulee esittää tositteet perheenne tuloista, menoista ja omaisuudesta sekä tiliotteet viimeisen kahden kuukauden ajalta. Katso erillinen liiteluettelo. Puutteellisin tiedoin toimitettu hakemus hidastaa käsittelyä. Asiakastietonne rekisteröidään toimipisteen asiakastietojärjestelmään ja tiedot on säädetty salassa pidettäväksi. Asiakkaalla on oikeus tarkistaa itseään koskevat asiakasrekisteritiedot esittämällä allekirjoitettu pyyntö rekisterinpitäjälle. (Henkilötietolaki 26 ja 28 ) HAKEMUS Ajanjakso, jolle toimeentulotukea haetaan Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea? Pankkitili, jolle tuki maksetaan IBAN-tunnus HENKILÖTIEDOT Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Sukupuoli Mies Nainen Siviilisääty naimaton avioliitto rekisteröidyssä parisuhteessa avoliitto eronnut leski asumuserossa Puolison sukunimi ja etunimet Puolison henkilötunnus Kotikunta Kansalaisuus Ammatti Äidinkieli Asiointikieli Tulkkauskieli Osoite- ja yhteystiedot Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka Sähköpostiosoite Puhelinnumero Puolison lähiosoite ja postitoimipaikka (ellei sama kuin hakijan) Puolison puhelinnumero

2 MUUT SAMASSA TALOUDESSA ASUVAT Taloudessa asuu alle 18-vuotiaita lapsia Henkilön sukunimi ja etunimet sekä henkilötunnus Taloudessa asuu muita täysi-ikäisiä henkilöitä Henkilön sukunimi ja etunimet sekä henkilötunnus HAKIJAN ASUMINEN Asumismuoto Asunnoton Omistusasunto Vuokra-asunto Tilapäinen asunto Vuokralainen, vanhempien omistamassa asunnossa Muu asumismuoto, mikä? Vanhempien luona, yli 18-vuotias Vuokranantajan nimi Vuokranmaksutili Asunnon pinta-ala Asumisen alku- ja loppupäivämäärä alkaen saakka Asuminen on vakinaista Kyllä Ei Kunta, jossa henkilö asuu tilapäisesti Maa, jossa henkilö asuu tilapäisesti HAKIJAN ELÄMÄNTILANNE Hakija on töissä /aloittaa työt opiskelija /aloittaa opiskelun työtön eläkeläinen yrittäjä maahanmuuttaja muu, mikä vanki tutkintavanki lyhytaikainen vanki Hakijan työllisyystilanne Työnantaja ja työn aloittamisajankohta Hakija työharjoittelussa/ kurssilla/ kuntouttavassa työtoiminnassa Työttömyyden alkamispäivä Työnhaun uusimispäivä Työnhaku-/ aktivointisuunnitelma Ei ole tehty On tehty Milloin Puolison tilanne Puoliso on töissä /aloittaa työt opiskelija /aloittaa opiskelun työtön eläkeläinen yrittäjä maahanmuuttaja muu, mikä vanki tutkintavanki lyhytaikainen vanki Puolison työllisyystilanne Työnantaja ja työn aloittamisajankohta Puoliso työharjoittelussa/ kurssilla/ kuntouttavassa työtoiminnassa Työttömyyden alkamispäivä Työnhaun uusimispäivä Työnhaku-/ aktivointisuunnitelma Ei ole tehty On tehty Milloin Selvitys yrittäjyydestä tai maatilatalouden harjoittamisesta Yrityksen nimi kaupparekisterissä tai elinkeinoilmoituksen mukaan tai maatilan nimi ja päätilan rek.no Y-tunnus Yrityksen toimiala Yritysmuoto Yksityinen Avoin yhtiö Kommandiittiyhtiö Osakeyhtiö Muu

3 Toiminnan aloittamispvm Toiminnan keskeyttämispvm Toiminnan lopettamispvm Yritystoiminnan/ maatilatalouden harjoittamisen laajuus Päätoimista Sivutoimista Yhtiömiehet/ osakkaat ja heidän omistusosuutensa (%) Osakeyhtiön toimitusjohtaja, hallituksen puheenjohtaja ja muut jäsenet Kirjanpitäjä (nimi ja yhteystiedot) Lisätiedot yrityksen/ maatilatalouden toiminnasta Välitilinpäätös laadittu suoriteperusteella maksuperusteella Viimeinen vahvistettu tilinpäätös Välitilinpäätös Yrityksen tulostietoja Tilikausi Yrityksen liikevaihto Välittömät verot Kirjanpidon tulos (voitto/tappio) Sijoitukset yritystoimintaan ja otot yrityksestä Saamiset yhtiöltä Velat yhtiölle Yrityksen käteiskassa Yritystoiminnan minimikassa Hakijan opiskelu Tutkintonimike Koulutusaste Koulutusala Viimeinen vahvistettu verotus vuodelta Tilinpäätös Välitilinpäätös ajalta Tilanne tilikauden alussa Tilanne tilikauden lopussa Muutos Opintojen alkamispäivämäärä Oppilaitos päättymispäivämäärä Kesäopiskelutilanne Muutto omaan talouteen (vuosi) Peruste olla nostamatta opintolainaa Mahdollisuus kesäopintoihin Kyllä Ei Selvitys kesäopinnoista Selvitys kesätyön hausta Vanhempien taloudellinen tuki Hakijan maahanmuutto Oleskeluoikeus Oleskeluluvan voimassaolo alkaen saakka Työluvan voimassaolo alkaen saakka TALOUDELLINEN TILANNE

4 Vireillä olevat etuudet (Esim. asumistuki, haettu eläke yms., joista ei vielä ole tehty päätöstä) Etuus/ Kenelle etuutta haettu Etuuden hakupaikka Hakemuksen jättöpäivämäärä Toimeentulotukeen nähden ensisijainen vireillä oleva etuus voidaan periä sosiaalilautakunnalle toimeentulotukilain 23 :n perusteella toimeentulotuen korvaukseksi. Tulot Hakijan tulot Kaikki hakijan nettotulot, sekä tulojen maksupäivämäärä pankkitilille. Palkka- ja yritystulo Ansiosidonnainen työttömyysturva Työmarkkinatuki/ peruspäiväraha Koulutustuki/ koulutuspäiväraha Asumistuki Äitiys-/ isyys-/ vanhempainraha Lapsilisä Kotihoidon tuki Elatusapu/ elatustuki Sairauspäiväraha Kuntoutustuki Kansaneläke Työeläkkeet Muu eläke, mikä Opintoraha ja asumislisä Opintolaina Omaishoidontuki Vammais-/ hoitotuki Veronpalautus Vakuutus-/ kertakorvaus Omaisuus-/ vuokratulot Perintötulot Muut tulot (1) Muut tulot (2) Muut tulot (3) Puolison tulot Kaikki puolison nettotulot, sekä tulojen maksupäivämäärä pankkitilille. Palkka- ja yritystulo Ansiosidonnainen työttömyysturva Työmarkkinatuki/ peruspäiväraha Koulutustuki/ koulutuspäiväraha Asumistuki Äitiys-/ isyys-/ vanhempainraha Lapsilisä Kotihoidon tuki Elatusapu/ elatustuki Sairauspäiväraha Kuntoutustuki Kansaneläke Työeläkkeet Euroa/kk Maksupäivä Lisätietoja Euroa/kk Maksupäivä Lisätietoja

5 Muu eläke, mikä Opintoraha ja asumislisä Opintolaina Omaishoidontuki Vammais-/ hoitotuki Veronpalautus Vakuutus-/ kertakorvaus Omaisuus-/ vuokratulot Perintötulot Muut tulot (1) Muut tulot (2) Muut tulot (3) Alle 18-vuotiaiden lasten tulot Tulolaji Euroa/kk Maksupäivä Varallisuus Hakijan varallisuus Arvopaperit/ sijoitukset/ osakkeet/ joukkovelkakirja Verotusarvo Omistusosuuden arvo Omistusosuus% Noteerauspäivä Omistusasunto/ asunto-osakkeet Kiinteistöt/ kesämökki/ tontti/ metsäomaisuus Auto/ moottoripyörä/ vene Osuus kuolinpesään Muu omaisuus, mikä Pankkitalletukset Pankkitalletuksen tilinumero Saldo euroa Saldon pvm Muun perheen varallisuus Puolison varallisuus Arvopaperit/ sijoitukset/ osakkeet/ joukkovelkakirja Verotusarvo Omistusosuuden arvo Omistusosuus% Noteerauspäivä Omistusasunto/ asunto-osakkeet Kiinteistöt/ kesämökki/ tontti/ metsäomaisuus Auto/ moottoripyörä/ vene Osuus kuolinpesään Muu omaisuus, mikä Pankkitalletukset Pankkitalletuksen tilinumero Saldo euroa Saldon pvm Alle 18-vuotiaiden lasten varallisuus Menot Menoista liitteenä alkuperäinen lasku sekä mahdollinen maksutosite tai tiliotteelta ilmenevä maksusuoritus. Vuokra/ yhtiövastike Sähkö-/ kaasumaksu Asunnon lämmityskulut Saunamaksu Jätehuoltokulut Asuntolainan korot Asuntolainan lyhennys Kotivakuutus Euroa/kk Maksupäivä Eräpäivä Lisätietoja

6 Muut asumismenot Lasten päivähoitomenot Elatusmaksut Terveydenhoitomenot/ Lääkkeet Työmatkakulut Ammattiyhdistyksen jäsenmaksu Muut menot (1) Muut menot (2) Muut menot (3) Alle 18-vuotiaiden lasten menot Euroa/kk Maksupäivä Eräpäivä Lisätietoja Lainat ja muut velat Velan tyyppi Velan määrä Lyhennyserä Korko Velan lyhennyksen maksutiheys Velan koron maksutiheys Velkajärjestely Hakupäivämäärä Päätöksen päivämäärä LISÄTIETOJA Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle/ sosiaaliohjaajalle Tietojen oikeellisuus Sosiaalihuoltolain mukaan sosiaaliviranomaisilla on oikeus saada asiakasta koskevia tietoja muilta viranomaisilta. Sosiaalihuollon viranomainen voi saada veroviranomaisilta ja kansaneläkelaitokselta teknisen käyttöyhteyden avulla näiden henkilörekistereissä olevia salassa pidettäviä henkilötietoja asiakkaan suostumuksesta riippumatta maksun määräämistä ja tietojen tarkistamista varten. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 ) Väärien tai harhaanjohtavien tietojen antaminen viranomaiselle on rangaistava teko. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin. (Toimeentulotukilaki 20 ) POSTITSE TOIMITETTAVAT LIITTEET Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa mahdollisesti tapahtuvat muutokset sekä suostun tietojen tarkistamiseen. (Toimeentulotukilaki 17 ) Päivämäärä Hakijan allekirjoitus