Tilannekartoituslomake
|
|
- Miina Salonen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Tilannekartoituslomake Tilannearvion tarkoitus on käydä läpi elämäntilannettasi ja asioita, joihin tarvitset tukea tai olet hakemassa apua. Lomake toimii pohjana, kun käymme läpi elämän eri osa-alueita. Olet oman elämäsi paras asiantuntija. Lomake jää suunnannäyttäjäksi, jotta tiedämme mitä sinä toivot ja tuki kohdistuu oikein. Kysymyksiin voit vastata kotona, odotushuoneessa tai yhdessä sosiaalityöntekijäsi kanssa. Tavoitteena on kysymysten avulla saada kokonaiskuva elämäntilanteestasi ja mahdollistaa keskustelua elämän eri osa-alueilta. Sinulle tarpeettomia osa-alueita ei tarvitse käsitellä. Saat myös itsellesi tilannearviolomakkeen, jotta voit tarkistaa mitä olemme yhdessä kirjanneet. Mikäli haluat, voit antaa lomakkeen tai osan siitä toiselle sosiaali- tai terveysalan toimijalle, tarvittavan informaation antamiseksi. Tilannekartoituslomakkeen sisältö 1. Perustideot 2. Perhetilanne 3. Koulutus 4. Toimeentulo & Työelämä 5. Asuminen 6. Arkielämä 7. Sosiaaliset suhteet 8. Hyvinvointi &Terveys 9. Talous 10. Päihteiden käyttö 11. Rahapelien pelaaminen 12. Rikokset 13. Yhteenveto
2
3 1.1. Nimi: Päivämäärä: Osoite: Henkilötunnus: Puhelinnumero: Syntymäpaikka: 1.2. Sosiaalityöntekijäsi/sosiaaliohjaajasi: Yhteystiedot ja puhelinpäivystysajat: 1.3. Äidinkieli ja kielitaito Äidinkieli: Muu kielitaito Asiointikieli: Mitä kieltä käytät mieluiten sosiaalitoimistossa? Tarvitsetko tulkkia ( ) ei ( ) kyllä Lukutaito ( ) hyvä ( ) heikko ( ) ei lainkaan Kirjoitustaito ( ) hyvä ( ) heikko ( ) ei lainkaan 1.4. Kansallisuus Kansalaisuutesi: Jos kansalaisuutesi on joku muu kuin Suomen: Milloin olet tullut Suomeen? Pakolaisstatus: Miten olet kotiutunut?
4 Asuuko omaisiasi Suomessa, missä? Pidätkö yhteyttä omaisiisi? Millä tavalla? 1.5. Miltä sinusta tuntui täyttä nämä tiedot?
5 2.1. Kuinka tyytyväinen olet perheesi nykyiseen tilanteeseen? Miksi? Kuinka? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön 2.2. Siivilisäätysi ( ) avio-/avoliitossa ( ) naimaton ( ) rekisteröity parisuhde ( ) eronnut ( ) erillään asuvat (avio-/ avoliitto) ( ) leski Puolison nimi ja yhteystiedot: 2.3. Lapset Onko sinulla lapsia? ( ) ei ( ) kyllä Jos ei, siirry kohtaan 2.4 Jos on: Lasten nimet ja syntymävuodet: asuu kotona asuu muualla, missä? ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Lasten vanhemmat ja yhteystiedot: Huolto- ja tapaamissopimus ( ) ei ( ) kyllä, milloin sopimus tehty?
6 Lasten huoltaja(t) ja yhteystiedot: Ovatko lapsesi lastensuojelun asiakkaita? ( ) ei ( ) kyllä Mikäli ovat, haluatko kertoa enemmän siitä? Lasten päivähoitopaikka/koulu: Mitä lapsillesi kuuluu? Lasten harrastukset: Lasten mahdolliset sairaudet ja hoito: 2.4. Onko sinulla perheeseen liittyviä asioita, joita haluat keskustella sosiaalityöntekijän kanssa? 2.5. Haluatko lisätä jotain perhetilanteeseesi liittyen?
7 2.6. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 2.7. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
8
9 3.1. Koulutus ( ) Peruskoulutus: ( ) Ammatillinen koulutus: ( ) Ammattiin valmentava koulutus: ( ) Korkeakoulutus: Kurssit: Mitä muuta osaamista sinulla on? 3.2. Onko koulutus keskeytynyt, mikä koulutus? Kerro miksi? Tarvitsetko tukea opintojen loppuun saattamisessa? 3.3. Oletko hakenut/hakemassa johonkin koulutukseen, mihin? 3.4. Tarvitsetko tukea koulutukseen hakeutumisessa? 3.5. Kiinnostaako sinua jokin ala erityisesti, mikä? 3.6. Onko sinulla todettu oppimisvaikeuksia (esim. lukihäiriö, keskittymisvaikeuksia)? 3.7. Ase-/siviilipalvelus: ( ) suoritettu, milloin? ( ) ei suoritettu ( ) vapautettu, syy? ( ) lykätty, syy? ( ) keskeytetty, syy?
10 3.8. Haluatko lisätä jotain koulutuksen tai opintoihin liittyen? 3.9. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
11 4.1. Ammatti: 4.2. Oletko tyytyväinen ammattiisi? Miksi? Kuinka? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön 4.3. Pääasiallinen toiminta tällä hetkellä: ( ) kokopäivätyö ( ) osa-aikatyö ( ) kuntouttavassa työtoiminnassa ( ) määräaikainen työsuhde, mihin saakka? ( ) työtön ( ) opiskelija ( ) sairauslomalla ( ) työkokeilu/harjoittelu ( ) eläkkeellä/kuntoutustuella ( ) äitiys-/vanhempainlomalla (kotihoidontuella) ( ) jokin muu, mikä? 4.4. Aikaisempi työkokemus ja sen pituus: 4.5 Mikäli olet työtön: Syy työttömyyteesi? Kuinka pitkään olet ollut työttömänä? Työ- ja elinkeinotoimiston omavirkailija: Muut yhteistyötahot (kuten kuntouttava työtoiminta): Työ- ja elinkeinotoimiston karenssi: ( ) määräaikainen ( ) 5 kk työssä/koulutuksessa oloehto ( ) työmarkkinatuen lakkauttaminen Aktivointiehto täyttänyt (alle 25 v. 4 kk toimeentulotukiasiakkaana, yli 25 v. 12 kk toimeentulotukiasiakkaana): ( ) kyllä ( ) ei
12 4.6. Onko sinulla työrajoitteita? ( ) ei ( ) kyllä, millaisia? Työkyvyn arviointi tehty? ( ) ei ( ) kyllä, milloin? Oletko hakenut varhaiseläkettä? ( ) ei ( ) kyllä, milloin? 4.7. Oletko hakenut töitä viimeisen kahden vuoden aikana? Mistä? Millaista työtä haluaisit tehdä? Tarvitsetko tukea työnhaussa? Millaista tukea tarvitset? 4.8. Ajokortti ( ) kyllä, korttiluokka: ( ) ei Oma auto käytössä ( ) kyllä ( ) ei Joukkoliikenne mahdollinen ( ) kyllä ( ) ei 4.9. Haluatko lisätä vielä jotain työelämään ja toimeentuloon liittyvää? Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
13 5.1 Miten viihdyt nykyisessä kotikunnassasi? Miksi? Kuinka? erittäin hyvin erittäin huonosti 5.2. Miten pitkään olet asunut nykyisessä kotikunnassa? 5.3. Oletko muuttanut useasti kahden kuluneen vuoden aikana? Mistä? Miksi? 5.4. Kuinka tyytyväinen olet asumistilanteeseesi? Miksi? Kuinka? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön 5.5. Asumismuoto: vuokra-asunto, vuokranantajan tiedot: vuokrasuhde määräaikainen, minne saakka? alivuokralainen vanhempien luona asuva vailla vakinaista asuntoa ystävien tai sukulaisten luona omistusasunto, osa-omistusasunto, asumisoikeusasunto asumispalvelut, mikä? muu, mikä?
14 5.6. Onko asumiseesi liittynyt seuraavia asioita, jotka vaikuttavat nykyiseen asumistilanteeseesi, kuten asunnon saantiin vapailta markkinoilta: Vuokrarästit ja/tai ongelmia vuokran maksussa? ei kyllä Asumiseen liittyvät häiriöt ja/tai varoituksia häiritsevästä asumisesta? ei kyllä, mitä? Muita ongelmia asumisessa (naapurisuhteet, asumistaidot, epätarkoituksen mukainen asunto tms.) ei kyllä, mitä?? Häädöt ei häätöjä asumishäiriöstä johtuvat häätö vuokrarästeistä johtuvat häätö joistain muista syistä johtuva häätö, mistä? 5.7. Haluatko lisätä vielä jotain asumiseen liittyen? 5.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 5.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
15 6.1. Millainen on vuorokausirytmisi? Milloin heräät, milloin nukahdat? 6.2. Koetko vuorokausirytmisi ongelmalliseksi? Mikäli koet, missä määrin, miksi? ei lainkaan paljon 6.3. Miten koet selviytyväsi seuraavista arkipäivän toiminnoista (10=hyvin, 1=huonosti): ( ) ruoanlaitto ( ) kaupassakäynti ( ) kodinhoito ( ) lomakkeiden täyttö ( ) laskujen maksu ( ) saapuminen ajossa ( ) asioiden hoito ( ) ( ) ( ) Jos koet arkipäivän toiminnot vaikeiksi, niin missä määrin koet tarvitsevasi tukea tai apua? ei lainkaan paljon
16 6.5. Mikä arkipäivässäsi toimii? Onko sinulla harrastuksia, joiden parissa viihdyt? 6.6. Onko sinun arkipäivässä asioita joihin tarvitsisit tukea tai apua? Millaista tukea toivoisit saavasi? 6.7. Haluatko vielä lisätä jotain arkeesi liittyvää? 6.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 6.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
17 7.1. Keitä kuuluu lähipiirisi? 7.2. Onko sinulla ystäviä, tuttavia, naapureita tai sukulaisia, joilta koet saavasi tukea? 7.3. Kuinka tyytyväinen olet sosiaalisiin suhteisiisi? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Miksi olet tyytyväinen/tyytymätön? / Vad är det som gör dig nöjd/missnöjd? 7.4. Miten ja kuinka usein pidät yhteyttä sinulle tärkeisiin ihmisiin? 7.5. Miten yksinäiseksi koet itsesi? ei lainkaan paljon
18 7.6. Onko sinun sosiaalisessa lähipiirissä asioita, joihin tarvitsisit tukea tai apua? Millaista tukea toivoisit saavasi? 7.7. Haluatko vielä lisätä jotain sosiaalisiin suhteisiin liittyvää? 7.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 7.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
19 8.1. Kuinka voit? erittäin hyvin erittäin huonosti 8.2. Mikä parantaa hyvinvointiasi? 8.3. Millaiset asiat heikentävät terveyttäsi ja hyvinvointiasi? 8.4. Koetko toistuvasti (useammin kuin kerran viikossa) seuraavia mielialaasi vaikuttavia asioita? ( ) uni ( ) jännittyneisyys ( ) yksinäisyys ( ) ruoka tai syöminen ( ) ahdistuneisuus ( ) muuta, mitä? ( ) keskittymiskyvyttömyys ( ) ihmissuhteet 8.5. Onko sinulla sairauksia, jotka vaikuttavat arkielämääsi ja arjessa selviämiseen (fyysisiä tai psykkisiä)? Mitä sairauksia? 8.6. Onko sinulla säännöllistä lääkitystä? ( ) ei ( ) kyllä, mikä/mitä? 8.7. Onko sinulla tällä hetkellä hoitoa vaativia sairauksia? ( ) ei ( ) kyllä, missä? Omalääkäri: 8.8. Oletko joskus kokenut vaikeita asioita, joiden koet vaikuttaneen nykyiseen elämäntilanteeseesi? ( ) en ( ) kyllä olen Mikäli vastaus on kyllä, haluatko kertoa siitä enemmän?
20 8.9. Toivotko tukea tai apua joissakin terveyteen tai elämäntapoihin liittyvissä asioissa? Minkälaisia muutoksia hyvinvointiin ja terveydentilaasi liittyen toivot? Haluatko lisätä jotain terveyteesi ja hyvinvointiisi liittyen? Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
21 9.1. Kuinka tyytyväinen olet taloudelliseen tilanteeseen? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Miksi olet tyytyväinen/tyytymätön? 9.2. Tulot ( ) palkka ( ) asumistuki ( ) lapsilisät ( ) kansaneläke ( ) työmarkkinatuki ( ) koulutustuki ( ) vanhempainpäiväraha ( ) joku muu eläke, mikä? ( ) peruspäiväraha ( ) opintoraha ( ) kotihoidontuki ( ) sairaspäiväraha ( ) opintolaina ( ) elatusapu/tuki ( ) muut tulot, mitkä? ( ) kuntoutusraha ( ) asumislisä ( ) ansiosidonnainen päiväraha 9.3. Menot ( ) vuokra ( ) jätemaksu ( ) päivähoitomaksu ( ) lääkkeet ( ) lämmitys ( ) kotivakuutus ( ) työmatkat ( ) terveys- ja ( ) sähkö ( ) muut asumiskulut, mitkä? sairaudenhoitomenot ( ) vesi ( ) muut vakuutukset, mitkä? ( ) auto (autovero, liikennevakuutus, autovakuutus) ( ) muut menot, mitkä? 9.4. Velat ( ) asuntolaina ( ) opintolaina ( ) autolaina ( ) elatusmaksuvelka ( ) pikalaina ( ) maksamattomat laskut ( ) ulosotto ( ) muut velat, mitkä? 9.5. Luottotiedot ( ) ei häiriömerkintää ( ) häiriömerkintä
22 9.6. Velkajärjestely ( ) ei ( ) kyllä ( ) haettu, milloin? 9.7. Muut maksuvelvoitteet (esim. takuusäätiö, sopimuksia velkojien tai muiden lainanantajien kanssa) ( ) ei ( ) kyllä, mitkä? 9.8. Tarve talous- ja velkaneuvontaan ( ) ei ( ) kyllä 9.9. Onko sinulla edunvalvoja ja/tai välitystili? ( ) ei ( ) kyllä, kuka hoitaa? Koen, että ( ) talouteni on kunnossa ( ) minulla on silloin tällöin taloudellisia ongelmia. Millaisia? ( ) talouteni ei ole hallinnassani. Millä tavoin? Minkä koet olevan syyn rahojen riittämättömyyteen?
23 9.12. Tarvitsetko tukea tai apua raha-asioissa? Millaista tukea tarvitset? Haluatko vielä lisätä jotain raha-asioihin liittyvää? Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
24
25 Päihteiksi katsotaan humaltumistarkoituksessa nautittu alkoholi, huumeet ja lääkkeet Kuinka suuri merkitys päihteillä on elämässäsi? pieni suuri Alkoholi Käytätkö alkoholia? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, missä määrin koet alkoholinkulutuksesi ongelmalliseksi? ei lainkaan paljon Mikäli vastasit kyllä, kuinka usein juotko itsesi humalaan? muutaman kerran vuodessa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, kuinka monta annosta alkoholi juot tavallisesti kerralla? (1 annos = lasi viiniä, pullo keskiolutta/siideriä tai 4 cl vahvaa viinaa) 1-2 annosta 3-5 annosta 6-9 annosta 10 annosta tai enemmän Huumeet Oletko kokeillut huumeita? ei kyllä Käytätkö huumeita? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, koetko huumeidenkäyttösi ongelmallisena? ei lainkaan paljon Mikäli vastasit kyllä, mitä huumeita käytät?
26 10.4. Lääkkeet Käytätkö lääkkeitä päihtymistarkoituksessa? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, missä määrin koet lääkkeiden käytön ongelmaksi? ei lainkaan paljon Kokeeko lähipiirisi päihdekäyttösi ongelmalliseksi? Mikäli kokee, missä määrin? ei lainkaan paljon Oletko ollut tai oletko parhaillaan päihdehoidossa (avo- ja/tai laitoshoito)? ei kyllä, missä ja milloin? Koetko tuen tarvetta tai tarvetta päihdehoidolle? ei tarvetta tarvitsen ehdottomasti Toivotko tukea tai apua jossakin päihteisiin liittyvissä asioissa? Millaista tukea? Käyttääkö joku perheessäsi/lähipiirissäsi päihteitä? Kuka? Haluatko lisätä jotain alkoholin, huumeiden tai/ja lääkkeiden käyttöösi liittyen?
27 10.9. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
28
29 Tässä uhkapeleillä tarkoitetaan erilaisia rahapelejä kuten (myös online pelit): lotto, peliautomaatit, arpapelit, veikkaus, vedonlyönti, kasinopelit, totopelit jne Kuinka suuri merkitys rahapeleillä on sinun elämässäsi? peni iso 11.2 Oletko kuluneen puolen vuoden aikana pelannut rahapelejä? ( ) ei ( ) kyllä Mikäli vastasit kyllä, kuinka usein? ( ) joitakin yksittäisiä kertoja ( ) muutaman kerran kuussa ( ) muutaman kerran viikossa ( ) päivittäin Mikäli vastasit kyllä, miten laajana ongelmana koet rahapelit elämässäsi? ei lainkaan paljon Kerro miten? 11.3 Saatko tai oletko saanut apua peliriippuvuuden vuoksi (avo- ja/tai laitoshoito)? ( ) ei ( ) kyllä, missä ja milloin? 11.4 Koetko tarvitsevasi apua peliriippuvuuteesi? ei tarvetta iso tarve 11.5 Onko jollakin perheessäsi/lähipiirissäsi peliongelmia? ( ) ei ( ) kyllä, kuka?
30 11.6 Toivotko tukea tai apua jossakin rahapelaamiseen liittyvissä asioissa? Millaista tukea? 11.7 Mitä muuta haluat lisätä rahapelien pelaamisestasi? 11.8 Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
31 12.1 Onko joutunut rikoksen uhriksi? ( ) ei ( ) kyllä Jos olet, millaiseen rikoksen? Jos olet, minkälaista apua sait? 12.2 Liittyykö elämääsi fyysistä, psyykkistä ja/tai seksuaalista väkivaltaa? ( ) ei ( ) kyllä Mikäli vastaus on kyllä, haluatko kertoa siitä enemmän? 12.3 Miten laajaa tukea tai apua tarvitset koskien rikoksiin liittyviä asioita? ei tarvetta paljon tarvetta Millaista tukea? *********************************************************************************** 12.4 Onko sinulla rikosrekisteriä tai merkintöjä rikoksista? ( ) ei ( ) kyllä, millaisia? 12.5 Onko sinulla odotettavissa tuomioita? ( ) ei ( ) kyllä, mitä koskien?
32 12.6 Onko sinulla maksamattomia sakkoja? ( ) ei ( ) kyllä, mitä ja kuinka paljon? 12.7 Tarvitsetko tukea tai apua rikollisuuteesi liittyvissä kysymyksissä? Millaista tukea? 12.8 Onko jotain mitä haluaisit lisätä rikollisuuteen liittyen? 12.9 Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)
33 13.1 Oma arvioni elämäntilanteestani: ( ) en ole huolestunut ( ) olen hieman huolestunut, mistä? ( ) olen erittäin huolestunut, mistä? 13.2 Minun vahvuuteni (missä olen hyvä)? Minun näkemykseni asioista, joihin haluaisin sosiaalityöntekijältä tukea: ( ) asuminen ( ) koulutus ( ) työllisyys ( ) toimeentulo/talous ( ) terveys ( ) päihteiden käyttö ( ) sosiaaliset suhteet ( ) mielenterveys ( ) arkielämän sujuvuus ( ) muu, mikä? ( ) ei ole yhteisen työskentelyn tarvetta Sosiaalityöntekijän näkemys asiakkaan tilanteesta: ( ) en ole huolestunut ( ) olen hieman huolestunut, mistä? ( ) olen erittäin huolestunut, mistä? 13.5 Mitä vahvuuksia sosiaalityöntekijä näkee sinussa?
34 13.6. Sosiaalityöntekijän näkemys asioista, näkisi asiakkaan tarvitsevan tukea ( ) asuminen ( ) koulutus ( ) työllisyys ( ) toimeentulo/talous ( ) terveys ( ) päihteiden käyttö ( ) sosiaaliset suhteet ( ) mielenterveys ( ) arkielämän sujuvuus ( ) muu, mikä? ( ) ei ole yhteisen työskentelyn tarvetta Tulevaisuuden suunnitelmasi Mitä tavoitteita ja suunnitelmia sinulla on tulevaisuuden suhteen (työ, työkokeilu, eläke, koulutus, työ- ja toimintakyvyn selvitys, velka-asioiden selvittäminen tms.)? Mihin olet elämässäsi tyytyväinen ja mitä asioita haluaisit elämässäsi parantaa? Onko vielä jotain mistä haluaisit mainita? Jäikö jotain oleellista, sinulle tärkeää käsittelemättä? Tuliko tilannearviolomakkeessa käsiteltyä Sinun kannalta oikeita asioita?
Tilannekartoituslomake
Tilannekartoituslomake Tilannekartoituksen tarkoitus on käydä läpi elämäntilannettasi ja asioita, joihin tarvitset tukea tai olet hakemassa apua. Lomake toimii pohjana, kun käymme läpi elämän eri osaalueita.
LisätiedotSiviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto)
Tilannearvio SOS-hanke PILOTTI 1. Perustiedot Asiakkaan nimi: Osoite: Työntekijä: Päivämäärä: Henkilötunnus: Puhelinnumero: Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut (
LisätiedotPERUSTIEDOT OPISKELU JA TYÖELÄMÄ
PERUSTIEDOT Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puh.nro: Siviilisääty: OPISKELU JA TYÖELÄMÄ Koulutus, mitä kouluja olet käynyt: Ammatit: Työhistoria: PERHE- JA IHMISSUHTEET Keitä asuu samassa taloudessa kanssasi?
LisätiedotTäydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa
1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat
LisätiedotAIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE. Päivämäärä: Vastuu työntekijän nimi:
AIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE Asiakas: Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puh.nro.: Sähköpostiosoite: Äidinkieli ja kansalaisuus: Siviilisääty: Lähiomainen: Puoliso: Nimi: Henkilötunnus: Osoite:
LisätiedotKotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus.
HAMINAN KAUPUNKI SOSIAALITYÖ TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Vastaanotettu Sibeliuskatu 36 B 49400 HAMINA Neuvonta p. 749 3031 Henkilö- Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus tiedot ja asuminen Puolison sukunimi
LisätiedotAIKUISVÄESTÖN HYVINVOINTIMITTARI Minun elämäntilanteeni
AIKUISVÄESTÖN HYVINVOINTIMITTARI Minun elämäntilanteeni Ihmisen hyvinvointi on kokonaisuus, jossa on eri osa-alueita. Tämä mittari auttaa sinua hahmottamaan, mitä asioita hyvinvointiisi kuuluu. Osa-alueet:
LisätiedotJÄLKIHUOLLON HENKILÖKOHTAINEN TILANNEARVIO
JÄLKIHUOLLON HENKILÖKOHTAINEN TILANNEARVIO Keminmaan kunta 2 Kunnantie 3, 94400 Keminmaa 1. ASUMINEN JA ARKI Olen tyytyväinen asuntooni Kyllä En En ikinä Noudatan asumiseen liittyviä sääntöjä Viihdyn kotona
LisätiedotKotoutujan alkuhaastattelu ja palvelutarpeen arviointi kunnassa
Henkilö- ja yhteystiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Kansalaisuus ja äidinkieli (-kielet) Puhelin Sähköposti Siviilisääty Maahantulopäivä Muutto pvm. tähän kuntaan Lähimmän omaisen nimi ja yhteystieto Oleskeluluvan
LisätiedotPERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun
1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat
LisätiedotALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti:
ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2 Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti: Asuminen? Onko sinulla lapsia? Koulutus: ( ) asun vanhempien kanssa
LisätiedotTOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / LIITTEET JOTKA TULEE LIITTÄÄ ENSIMMÄISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN, katso sivu 4. JOKAISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN ON LIITETTÄVÄ KAIKISTA TULOISTA/MENOISTA TOSITTEET
LisätiedotOppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja:
TERVEYSKYSELY Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja: Opiskelutyö edellyttää hyvää fyysistä ja psyykkistä kuntoa. Terveydentilasta ja kunnosta huolehtiminen on yksi elämän perusedellytyksistä. Pysähdy hetkeksi
LisätiedotPerusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20
LAPUAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen
LisätiedotHAKEMUS 1 / 7 Pihlajan perheeksi. Haluaisimme ryhtyä:
HAKEMUS 1 / 7 Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut PL 46 05801 Hyvinkää Saapunut Pihlajaan pvm Haluaisimme ryhtyä: Pitkäaikaiseksi tai lyhytaikaiseksi sijaisperheeksi
LisätiedotPELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI
PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI Hakemus ajalle TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut/jätetty / 1 Osoite Sukunimi ja etunimet Avio / avopuolison suku ja etunimet Kotona
LisätiedotEtunimet Sukunimi Henkilötunnus. Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka. Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta
PIENLAINAHAKEMUS NIMESI SEKÄ YHTEYS- JA TAUSTATIETOSI Etunimet Sukunimi Henkilötunnus Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Perhesuhteet Yksinelävä Yksinhuoltaja
LisätiedotKehityskeskustelulomake
Kehityskeskustelulomake Täytetty: PERUSTIEDOT Henkilötiedot Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puhelin: E-mail: Huoltajan yhteystiedot: Opiskelu Ryhmänohjaajan/luokanvalvojan nimi: Mitkä asiat ovat hyvin elämässäsi
LisätiedotLapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen
Kotitehtävä 2 / Sivu 1 Nimi: PRIDE-kotitehtävä TOINEN TAPAAMINEN Lapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen Perhehoidossa tarvitaan yhteistyötä monien eri tahojen kanssa. Kukaan ei
LisätiedotTOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS PYHÄRANNAN KUNTA SOSIAALIOSASTO Pajamäentie 4 23950 PYHÄRANTA Hakemus saapunut Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki
LisätiedotHaastattelun suorittaja (1.kerta) Päivä Haastattelun suorittaja (2.kerta) Päivä
TULOHAASTATTELU Nimi Nuoren nro Haastattelun suorittaja (1.kerta) Päivä Haastattelun suorittaja (2.kerta) Päivä Tulohaastattelun tarkoituksena on nuoren mielipiteiden kuuleminen ja nuoren tilanteen laajempi
LisätiedotLapsiperheen arjen voimavarat
Lapsiperheen arjen voimavarat Hyvät vanhemmat! Lapsiperheen elämään sisältyy monenlaisia ilonaiheita, mutta välillä arki voi olla melko rankkaa. Vanhemmat voivat hyötyä siitä, että he joskus kiireenkin
LisätiedotSuonenjoen kaupunki Kysely lapsiperheille
Suonenjoen kaupunki Kysely lapsiperheille 1. Vastaajan tiedot / Taustamuuttujaosio Vastaajaa koskeva tieto 1.1. sukupuoli mies nainen 1.2. ikä alle 20 vuotta 20 30 vuotta 31 40 vuotta yli 40 vuotta 1.3.
LisätiedotASIAKASTYYTYVÄISYYS KYSELY KUNTALAISILLE SOSIAALI-, TERVEYS- JA VAPAA-AJAN PALVELUISTA
Vastaa kysymyksiin valitsemalla/rengastamalla sinulle sopivin vaihtoehto tai kirjoittamalla vastaus sille varattuun tilaan. Jos vastauksellesi ei ole riittävästi tilaa, niin voit jatkaa kääntöpuolelle.
LisätiedotEsitietolomake kuntoutustutkimusta varten
Esitietolomake kuntoutustutkimusta varten Tuo täytetty lomake mukanasi ensimmäiselle vastaanotolle. Kysymysten tarkoitus on palauttaa mieleesi asioita, joilla on merkitystä tulevaisuutesi suunnittelussa.
LisätiedotKeski-Suomen talous- ja velkaneuvonta
Keski-Suomen talous- ja velkaneuvonta Työllisyyden kannustinpäivä 16.1.2013 Talous- ja velkaneuvoja Seija Jauhiainen KESKI-SUOMEN TALOUS- JA VELKANEUVONTA Jyväskylän kaupunki järjestänyt talous- ja velkaneuvontapalvelua
LisätiedotAsiakasmaksun poistohakemus 1(6)
Asiakasmaksun poistohakemus 1(6) HAKEMUS ASIAKASMAKSUN VAPAUTUKSESTA Terveydenhuollon asiakasmaksu voidaan tiettyjen edellytysten täyttyessä poistaa. Vapautusmahdollisuus koskee sairaalan poliklinikkamaksua,
LisätiedotSiviilisääty 1. naimaton 2. naimisissa 3. asumuserossa 4. leski 5. eronnut 6. avoliitossa
MÄNTSÄLÄN KUNTA Perusturvapalvelukeskus Heikinkuja 4, 04600 MÄNTSÄLÄ Puh. 019-689 01/vaihde TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut /20 Henkilö tiedot Hakija Henkilötunnus Osoite Puhelin Siviilisääty 1. naimaton
LisätiedotSEURANTAKYSELY ELÄMÄNTAPARYHMÄLÄISILLE
Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio 20130108 Tämän lomakkeen tarkoitus on kartoittaa ryhmään osallistuvien terveystottumuksia ja auttaa ryhmän tapaamisten sisältöjen suunnittelussa.
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski
LisätiedotSIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN
Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Kotikunta Puhelin (koti, työ, matkapuhelin)
LisätiedotAikuisväestön hyvinvointimittari Minun elämäntilanteeni
Aikuisväestön hyvinvointimittari Minun elämäntilanteeni Ihmisen hyvinvointi on kokonaisuus, joka muodostuu eri osa-alueista. Seuraava kyselyssä käydään läpi kaikki keskeiset ulottuvuudet, joilla näyttäisi
LisätiedotMinun elämäntilanteeni
PKS kaupungit ja Socca 15.11.2016 1 Minun elämäntilanteeni Ihmisen hyvinvointi on kokonaisuus, joka muodostuu eri osa-alueista. Ole hyvä ja täytä tämä sinun elämäntilannettasi kartoittava kysely ennen
LisätiedotVOIMAVAROJA. Ohjeistus. www.tyynela.fi
Ohjeistus VOIMAVAROJA Tämä työväline on tarkoitettu avuksi oman elämän voimavarojen ja toiveiden tarkasteluun. Tee tehtävät järjestyksessä ja lisää päivämäärä, niin voit palata pohtimaan kysymyksiä myöhemmin.
LisätiedotHAKEMUS 1 (5) Pihlajan perheeksi. Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut PL Hyvinkää. Haluaisimme ryhtyä:
HAKEMUS 1 (5) Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut PL 46 05801 Hyvinkää Saapunut Pihlajaan pvm Haluaisimme ryhtyä: Pitkäaikaiseksi tai lyhytaikaiseksi sijaisperheeksi
LisätiedotASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS
Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio-
LisätiedotKolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti. Naimaton Avioliitossa Eronnut Leski Avoliitossa Asuu erillään
1 Palveluasuntohakemus Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti Asukasvalinnan tekijä täyttää: Hakemuksen saapumispäivä Vastaanottajan allekirjoitus Valitaan: Kolarin palvelutalo
LisätiedotPalauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL 20 20101 Turku. Postinumero ja postitoimipaikka
1 / 5 Selvitämme mahdollisuudet Lindorffin olevien velkojen vapaaehtoiseen järjestelyyn hakemuksessa annettujen tietojen perusteella. Lähetämme hakemuksen saavuttua vastaanottoilmoituksen, jossa kerromme
LisätiedotAikuisväestön hyvinvointimittari 2.6. Minun elämäntilanteeni
PKS kaupungit ja Socca 13.12.2017 1 Aikuisväestön hyvinvointimittari 2.6 Minun elämäntilanteeni Ihmisen hyvinvointi on kokonaisuus, joka muodostuu eri osa-alueista. Seuraava kyselyssä käydään läpi kaikki
LisätiedotEtunimet Sukunimi Henkilötunnus. Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka. Puhelinnumero päivisin Sähköpostiosoite Kotikunta
PIENLAINAHAKEMUS NIMESI SEKÄ YHTEYS- JA TAUSTATIETOSI Etunimet Sukunimi Henkilötunnus Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero päivisin Sähköpostiosoite Kotikunta Perhesuhteet Yksinelävä Yksinhuoltaja
LisätiedotTOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaalipalvelut/Toimeentuloturva Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat
LisätiedotPerhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL Hyvinkää
HAKEMUS 1 (5) Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL 46 05801 Hyvinkää Haluaisimme ryhtyä: Pitkäaikaiseksi tai lyhytaikaiseksi sijaisperheeksi
LisätiedotKysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista
Valitse kohde. 1 (13) 28.3.2014 Kysely kotona asuvien 15-35 -vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista A. Taustatiedot Syntymävuosi? Sukupuoli? nainen mies Äidinkieli? suomi ruotsi muu Postinumero?
Lisätiedot1. Mikä 4-vuotiaassanne on parasta ja missä hän on hyvä? Lapsen mielipuuhat?
LAPSESI OLLESSA 4-VUOTIAS Hyvät vanhemmat, lapsen kasvaminen tuo tullessaan sekä ilon että huolen aiheita. Tämän lomakkeen avulla voitte arvioida perheenne hyvinvointiin liittyviä tekijöitä. Toivottavasti
LisätiedotSOSIAALINEN LUOTOTUS
Saapunut Sivu 1/4 Päätös nro SOSIAALINEN LUOTOTUS LUOTTOHAKEMUS MUUTOSHAKEMUS HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Hakijan nimi Hakijan nimi Kotiosoite Henkilötunnus Henkilötunnus Puhelin (molempien hakijoiden) Postinumero
LisätiedotKela OT 15. Muutosilmoitus Opintotuki. 1. Hakijan tiedot Henkilötunnus. 270896-123A Matti Meikäläinen. 00000 Helsinki Puhelinnumero
Kela Muutosilmoitus Opintotuki OT 15 Voit tehdä tämän ilmoituksen ja lähettää sen liitteet myös verkossa /asiointi Lisätietoja /opiskelijat Voit kysyä lisää opiskelijan tukien palvelunumerosta 020 692
LisätiedotTÄHÄN TULEE JÄRJESTÖN NIMI. RAY tukee -barometri 2016
RAY tukee -barometri 2016 JÄRJESTÖTOIMINTAAN OSALLISTUMINEN 1. Kuinka usein olet osallistunut tämän sosiaali- ja terveysalan järjestön toimintaan 12 viime kuukauden aikana? Järjestöllä tarkoitetaan tässä
LisätiedotTerveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun
Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun Kysely palautetaan terveydenhoitajalle. PERUSTIEDOT Nimi Henkilötunnus Osoite Oppilaan oma puhelinnumero Äidin nimi ja puhelinnumero (tai muun huoltajan) Isän
LisätiedotHYVINVOINTITAPAAMINEN. 1. tapaaminen / 20. Muuta:
HYVINVOINTITAPAAMINEN 1. tapaaminen / 20 Omaisen syntymävuosi Siviilisääty LÄHEISEN TAUSTATIEDOT Läheiseni on 1. puoliso 3. sisar / veli 2. lapsi 4. joku muu, kuka Syntymävuosi Missä / miten asuu? Diagnoosi(t)
LisätiedotKun olet täyttänyt hakemuksen tarkista vielä, että olet liittänyt mukaan kaikki vaaditut liitteet.
LOMAKE VELKOJEN UUDELLEENJÄRJESTELYSTÄ Täytä hakemus huolellisesti. Tämän jälkeen kaikkien tulee allekirjoittaa hakemus. Mikäli hakemus on puutteellisesti täytetty, palautamme sen sinulle täydennettäväksi.
LisätiedotTOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / 20 Rek.nro. Täyd. / 20 Päätös nro. Hakijan velvollisuus on täyttää toimeetulotukihakemus asianmukaisesti kaikilta osin (Hall.laki 16, 17). Hakemukseen tulee liittää kaikki
LisätiedotOpiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys
1/5 Opiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys Nimi Henkilötunnus Osoite opiskeluaikana Puh.nro. Osoite kesäaikana Oppilaitos ja opintosuunta Olen aloittanut opiskelun /, opiskelu
LisätiedotKansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki
Kansalaiskysely 2014 Mäntsälä + kaikki Vastaajamäärä Koko selvityksessä yhteensä 1421 vastaajaa Mäntsälästä 330 vastaajaa Tuhatta täysi-ikäistä asukasta kohden 22 vastaajaa 23 % kaikista vastaajista 2.
Lisätiedot1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!
1(7) Hakemuksen saapumispäivä Liite kpl Täytäthän hakemus huolellisesti! Hakijan suku- ja etunimet (perhekurssille lapsen tiedot) Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Syntymäaika Kutsumanimi Puhelinnumero
LisätiedotPäihteiden käyttö muu haitallinen käyttäytyminen terveys sosiaalinen tilanne voimavarat hoito
TILANNEARVIO - Millainen tilanteesi on nyt? Päihteiden käyttö muu haitallinen käyttäytyminen terveys sosiaalinen tilanne voimavarat hoito Tilannearvio auttaa sinua oman tilanteesi tarkastelussa ja arvioinnissa
LisätiedotLAPSEN HAASTATTELULOMAKE (alle 10-vuotiaalle)
LAPSEN HAASTATTELULOMAKE (alle 10-vuotiaalle) Lapsi Haastattelija Päivä ja paikka 1 LAPSI JA HÄNEN PERHEENSÄ Vanhempasi ovat varmaankin kertoneet Sinulle syyn siihen, miksi olen halunnut tavata Sinua.
LisätiedotHenkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite:
TUKI- JA PALVELUSUUNNITELMA Suunnitelmaan kirjattavat tiedot saadaan ensisijaisesti asiakkaalta. Suunnitelman alkuperäinen kappale jää rekisterinpitäjälle ja yksi kappale (kopio) annetaan asiakkaalle tai
LisätiedotHUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus.
2015 2016 2.Vuosikurssi HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. Hakijalle Iloitsemme halustasi antaa kokonainen vuosi Herralle
LisätiedotLiite 2: Kyselyn tulokset taulukkoina. 1. Perheen taustatiedot. Asuinkunta. Liite 7 perusturvalautakunta ,5 % 29,1 % 31,4 %
1 Liite 2: Kyselyn tulokset taulukkoina Liite 7 perusturvalautakunta 19.2.2019 19 1. Perheen taustatiedot Asuinkunta Keuruu 39,5 Petäjävesi 29,1 Multia 31,4 2 4 6 8 10 Kaikki vastaajat ( KA: 1. 92, Hajonta:
LisätiedotTOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Ensimmäinen hakemus
1/5 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Ensimmäinen hakemus Saapumispäivämäärä / 20 Pyydämme täyttämään hakemuksen kaikilta osin ja allekirjoittamaan sen. Hakemukseen tulee liittää kaikki tarvittavat tositteet ja tiedot,
LisätiedotLAPSESI ON NOIN PUOLITOISTAVUOTIAS
LAPSESI ON NOIN PUOLITOISTAVUOTIAS Hyvät vanhemmat Lapsen kasvaminen tuo tullessaan sekä ilon että huolen aiheita. Tämän lomakkeen avulla voitte arvioida perheenne hyvinvointiin liittyviä tekijöitä. Toivottavasti
LisätiedotLapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen
PRIDE-yksilökohtaiset tehtävät Tehtävä 2 Sivu 1 / 15 Nimi: PRIDE-yksilökohtaiset tehtävät TOINEN TAPAAMINEN Lapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen Sijais- ja adoptiovanhemmat tekevät
LisätiedotRAUMAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveysvirasto Toimeentulotuki 1 (5)
Toimeentulotuki 1 (5) Saapumispäivä / 20 Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on esitettävä tositteet. Hakemus tulee toimittaa sosiaalitoimistoon
LisätiedotKotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen
LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus
Lisätiedot1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä
Opiskeluterveydenhuolto TERVEYSKYSELY Opiskelijalle Oppilaitos Opintolinja A YHTEYSTIEDOT 1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä 2. Osoite 3. Kotikunta 4. Puhelin 5. Lähin omainen Puh päivisin: B. TERVEYDENTILA
LisätiedotVäestöennusteet, seinäjokisten ikäihmisten odotuksia ja mielipiteitä hyvinvoinnin kehittymisestä ja elämän odotuksista
Väestöennusteet, seinäjokisten ikäihmisten odotuksia ja mielipiteitä hyvinvoinnin kehittymisestä ja elämän odotuksista Projektipäällikkö Erna Hilli erna.hilli@etela-pohjanmaa.fi http://www.epliitto.fi
LisätiedotSOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI HAKEMUS IKÄIHMISTEN PERHEHOIDON ENNAKKOVALMENNUSKURSSILLE / IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJAKSI
Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito 1 Perhehoitajaksi hakeva(t) Nimi Ammatti Koulutus ja työkokemus Työpaikka, työpaikan puhelinnumero Henkilötunnus
Lisätiedot+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE
PK5_plus 1 *1469901* PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka muu omainen kuin puoliso tai huollossasi oleva alle 18-vuotias lapsi hakee ensimmäistä
LisätiedotAula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki Sivu 1 / 8
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki Sivu 1 / 8 HAKULOMAKE Vastaathan kysymyksiin mahdollisimman rehellisesti ja huolellisesti. Voit vastata kysymyksiin yhdessä lähihenkilösi kanssa. Perustiedot Nimi
Lisätiedotsosiaali- ja terveyspalvelut
IKÄIHMISTEN JA VAMMAISTEN PERHEHOITAJAKSI HAKEVAN PERUSTIEDOT Olen kiinnostunut Ikäihmisten perhehoidosta Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva
LisätiedotARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90
1 Yli 65-vuotias ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 85 80 Mittari alkoholin käytön itsearviointiin 75 70 65 2 Tämän mittarin tarkoituksena on auttaa Sinua arvioimaan alkoholin käyttöäsi. Alkoholin käyttöä olisi
LisätiedotKehityskeskustelulomake
Kehityskeskustelulomake Täytetty: PERUSTIEDOT Henkilötiedot Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puhelin: E-mail: Huoltajan yhteystiedot: Opiskelu Ryhmänohjaajan/luokanvalvojan nimi: Mitkä asiat ovat hyvin elämässäsi
Lisätiedot3. Verenpaine 1. / 2. /
Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170604 Alkukysely NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. Verenpaine 1. / 2. / http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnut/hoi04010#t3
LisätiedotHAKEMUS VAPAAEHTOISEKSI VELKAJÄRJESTELYKSI 1/5 Hakijan antamat tiedot vapaaehtoista velkajärjestelyä varten
HAKEMUS VAPAAEHTOISEKSI VELKAJÄRJESTELYKSI 1/5 Selvitämme mahdollisuudet Lowellin olevien velkojen vapaaehtoiseen järjestelyyn hakemuksessa annettujen tietojen perusteella. Lähetämme hakemuksen saavuttua
Lisätiedot4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka
Kannelmäki / Haaga ASUNTOHAKEMUS (voimassa vuoden) ASUNTOHAKEMUKSEN UUSIMINEN 1 (2) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Etunimet Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Alkaen,
LisätiedotEsitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa
Esitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa 1. Kuinka usein käytät alkoholia? (Audit C) 2. Kun käytät alkoholia, montako annosta tavallisimmin otat päivässä? *) (Audit C) 0 1-2 annosta päivässä
LisätiedotPorvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.
Hyvä omaishoitaja Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuud hyvinvointi- ja terveystarkastukse. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvinvointi- ja terveystarkastuks tavoittea on terveyd
LisätiedotKysely etäomaishoitajille kyselyn tuloksia
Kysely etäomaishoitajille kyselyn tuloksia 1. Sukupuoli Mies 4 12% Nainen 29 88% 2. Ikäsi 18-40 8 24% 41-65 24 73% yli 65 1 3% 3. Oletko Opiskelija 1 3% Kokopäivätyössä 21 64% Osapäivätyössä 2 6% Työtön
LisätiedotEsimerkki 1: yksin asuva työtön* saa työtarjouksen 2000 / kk
Esimerkki 1: yksin asuva työtön* saa työtarjouksen 2 / kk 2 2 Ansiopäiväraha 1 249 /kk Nettohyöty 2 / kk bruttopalkasta vajaat 33 => veroihin ja asumistuen laskuun lähes 84 % 1 1 Verot Vuokra (asumistuen
LisätiedotOlen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö
1 IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJAKSI HAKEVAN PERUSTIEDOT Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö 1. Perhehoitajaksi hakevat(t)
LisätiedotSOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään
LisätiedotMieti ennen kuin muutat
Mieti ennen kuin muutat Millä rahoitat asumisen? vuokra (300-700 /kk) vuokravakuus (1-3 kk vuokra) kotivakuutus (alle 10 /kk) sähkö- ja vesilasku (40 /kk) huonekalut, astiat, ruoka, puhelin- ja nettiyhteydet
LisätiedotHAKEMUS PERHEKODIKSI TAI -HOITAJAKSI 1 (6) Sosiaali- ja terveystoimi. Palautusosoite:
1 (6) Palautusosoite: 1 PERUSTIEDOT Hakijan nimi Sijoituksen sosiaalityö/perhehoito, PL 8510, 00099 Helsingin kaupunki TAI Vastaanottoperhetoiminta, Palveluiden asiakasohjaus, h. 215 PL 8510, 00099 HELSINGIN
LisätiedotAsiakaspeili-lomakkeeseen kirjattuja asioita voidaan käyttää myös sosiaalityön palvelujen kehittämisessä.
ASIAKASPEILI KOKEMUKSENI PALVELUNKÄYTTÄJÄNÄ Asiakaspeilin tavoitteena on saavuttaa aikuissosiaalityön palveluissa parempaa ymmärrystä siitä, miten palvelunkäyttäjä kokee oman tilanteensa, ammattilaisten
LisätiedotMeidän arkemme. -tehtäväkirja
Meidän arkemme -tehtäväkirja 1 2 Hyvä omaishoitoperhe, Olette saaneet täytettäväksenne Meidän arkemme -tehtäväkirjan. Kirjanen on tarkoitettu ensisijaisesti omaishoitajan täytettäväksi. Kirjan alkuosan
LisätiedotHENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / 2015. Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot
1/4 Hakemus saapunut. / 2015 Hakemuksen vastaanottanut HENKILÖTIEDOT Hakijan henkilötiedot Sukunimi ja entiset nimet Etunimet (puhuttelunimi alleviivataan) Kotikunta alkaen Nykyinen osoite Postinumero
LisätiedotOsoite. Kansalaisuus Äidinkieli. Vanhempien / huoltajan luona Jos vain toisen huoltajan luona, kumman? Yksin omassa asunnossa Muuten, miten?
TULOHAASTATTELULOMAKE Tämän lomakkeen tarkoituksena on helpottaa opiskelusi aloitusta ja suunnittelua. Luokanvalvojasi keskustelee kanssasi lomakkeen kysymyksistä ja perehdyttää Sinut ammatillisiin opintoihin.
LisätiedotMikä on OTAVA-malli. OTAVA= Oman talouden valtias. Sosiaaliohjauksen työväline alkuvaiheen pakolaisten kanssa työskenteleville
Mikä on OTAVA-malli OTAVA= Oman talouden valtias Sosiaaliohjauksen työväline alkuvaiheen pakolaisten kanssa työskenteleville OTAVA koostuu seitsemästä eri talouden hallintaan liittyvästä osaamistavoitteesta
LisätiedotTuumasta toimeen lasten kasvun tukemisen resurssit luovasti käyttöön hanke 2006 2008. Maahanmuuttajalapsen kotoutumissuunnitelma
Maahanmuuttajalapsen kotoutumissuunnitelma Lapsen kotoutumissuunnitelma on suunnattu kaikille alle 17 vuotiaille maahanmuuttajalapsille heidän kotoutumisensa tueksi ja tarvittavien tietojen siirtymiseksi.
LisätiedotLAPSIPERHEEN ARJEN VOIMAVARAT
2016 LAPSIPERHEEN ARJEN VOIMAVARAT Lapsiperheen elämään sisältyy monenlaisia ilonaiheita, mutta välillä arki voi olla melko rankkaa. Vanhemmat voivat hyötyä siitä, että he joskus pysähtyvät pohtimaan elämäänsä
Lisätiedot- Elämäntilanteen ESY selvittämisen ympyrä
- Elämäntilanteen ESY selvittämisen ympyrä Ihmissuhteet Tulevaisuuden tavoitteet ja toiveet Sosiaaliset tilanteet Elämäntilanteen selvittämisen ympyrä Ihmissuhteet Tulevaisuuden tavoitteet ja toiveet Nimesi:
Lisätiedot9. Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaan lukien?
Unikysely Lue koko kysymys ennen vastaamista. Valitse sopiva vaihtoehto tai kirjoita kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitse myös kieltävä vastaus näkyviin. 1. Lomakkeen täyttämispäivämäärä
LisätiedotPostinumero ja toimipaikka. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen. Oleskeluluvan voimassaoloaika. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen
Nakkilan sosiaalitoimisto Porintie 11 29250 Nakkila TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Haen toimeentulotukea alkaen Hakemuksen saapumispvm ( virkailija täyttää ) HENKILÖTIEDOT Hakijan sukunimi ja etunimet Äidinkieli
Lisätiedot+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_PH5_201114PP +
OLE_PH5 1 *1329901* OLESKELULUPAHAKEMUS MUULLE OMAISELLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, joka haet ensimmäistä oleskelulupaa perhesiteen perusteella Suomeen muuna omaisena kuin puolisona tai alaikäisiä
LisätiedotTurkuun vapautuvan asumisen tuki
Turkuun vapautuvan asumisen tuki Oletko vapautumassa vankilasta Turun alueelle, ja sinulla ei ole tiedossa asuntoa? Turkuun vapautuvien asumisen tuki voi auttaa juuri sinua! Mikä on TVAT? Tukiverkosto,
LisätiedotTOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Puhelin (koti,
LisätiedotMinun arkeni. - tehtäväkirja
Minun arkeni - tehtäväkirja 1 Hyvä kotihoidon asiakas, Olet saanut täytettäväksesi Minun arkeni -tehtäväkirjan. ALUKSI Kirjanen tarjoaa sinulle mahdollisuuden pysähtyä tarkastelemaan arkeasi ja hyvinvointiisi
LisätiedotHaluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen
VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset
LisätiedotNykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?
Sivu 1 / 5 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Etunimet Kotikunta Puhelunnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään
LisätiedotKysely vertaisille ja kokemusasiantuntijoille tai vastaaville
Kysely vertaisille ja kokemusasiantuntijoille tai vastaaville Kyselyssä käytetään jatkossa käsitettä vertainen tms., jolla tarkoitetaan kaikkia erilaisia nimikkeitä, joita eri yhteyksissä käytetään kansalaisista,
Lisätiedot