Koeputkihedelmöityshoidon toteutuksen ABC Johanna Aaltonen, LT Vastaava lääkäri Ovumia Oy Gyneacologi Practici kokous Helsinki 16.-17.1 2015
Sidonnaisuudet Päätoimi Ovumia Oy vastaava lääkäri, palkkatyö Sivutoimet Yksityisvastaanotto Suomen Terveystalo, Koskiklinikka Muuta Luentoja koulutustilaisuuksissa (MSD, Merck Serono) Osallistunut lääkeyritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin ja - matkoihin n. 1-2x/v (MSD, Merck Serono, Ferring, Finox Biotech) Toiminut asiantuntijatehtävissä lääkeyrityksissä (MSD, Merck Serono)
Yli 5 miljoonaa lasta syntynyt 1978 1-3% lapsista kehittyneissä maissa/v Suomessa n. 2000 lasta/v
Hedelmöityshoidot 1992 2013 IVF/ICSI FET n. 9400 (2012) * Ennakkotieto Sperman- ja alkionluovutukset 2001 alkaen, inseminaatiot 2006 alkaen Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot 4
Aluksi lyhyesti Munasarjan fysiologiaa Kuukautiskierron endokrinologiaa Elämän alku 0-6pv
Follikkelin elämänkaari ~400 ovuloi Syntymä 1-2 milj Menarcke ~500 000 Verberg M et al. Hum. Reprod. Update 2009;15:13-29 The Author 2008. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Kuukautiskierto
0-6 pv In vivo
Luonnon laatujärjestelmä The pregnancy loss iceberg: an overview of the outcomes of spontaneous versus IVF pregnancies. Santos M A et al. Reproduction 2010;139:23-34
Hoidon suunnittelu Voidaanko potilasta/paria hoitaa? lainsäädäntö kirjallinen Hoitosuostumus julkisella puolella Hoitotakuu mahdollisuus onnistua? 0 vs 100%! IVF/ICSI hoidolle pitää olla indikaatio infertiliteetin riittävä diagnostiikka Onko muita vaihtoehtoja? Oikea hoito oikeille potilaille oikeaan aikaan!
Hoidon suunnittelu Pariskunta yhteinen toive hoidon aloittamisesta perussairauksien optimaalinen hoito, lääkitykset ylipaino, alipaino, kilpirauhanen? anemia? muut elintavat, tupakka! foolihappo 0.4mg/vrk ovarian reserve, naisen ikä!, sperma, kohtu muut voimavarat Riskiarviointi Lapsen terveys? Genetiikka? OHSS, toimenpideriskit, trombiriski? Raskauden turvallisuus? Stimulaatio? Hedelmöitystapa? 1 vai 2 alkiota?
Koeputkihedelmöityshoito on tehokkain lapsettomuuden hoitomuoto 1 Munasarjojen stimulaatio 2 Munasolujen keräys Spermanäyte Kivessiittiöt 5 Alkionsiirto 6 Luteaalituki 3 Hedelmöitys IVF/ICSI 4 Alkioviljely 2-6d 7 Pakastealkionsiirto
Tiimityötä Lääkäri, hoitaja, biologi, psykologi...
Lääkevalmisteiden historiaa Clomifen citrate 1956 GnRH 1971 GnRH agonistit 80-luku III polven GnRH antagonistit 2001 Macklon, N. S. et al. Endocr Rev 2006;27:170-207 The science behind 25 years of ovarian stimulation for in vitro fertilization Copyright 2006 The Endocrine Society
IVF stimulaatio biologinen perusta LH nousun esto GnRh analogit Macklon 2006
The optimal stimulation protocol is one that maximizes the recruitment of fertilizable oocytes and minimizes the risks and is administered and monitored in an acceptable and friendly manner to the patient. Muasher SJ, Fertility & Sterility 2006
Gonadotropiinit Virtsaperäiset FSH Urofollitropiini, Fostimon FSH+LH Menotropiini, Menopur Koriongonadotropiini, Pregnyl Rekombinanttivalmisteet FSH Follitropin beta, Puregon FSH Follitropin alfa, Gonal-f, Bemfola LH, Lutropiini-alfa, Luveris FSH+LH, Pergoveris Korifollitropiini-alfa, Elonva Koriongonadotropiinialfa, Ovitrelle
GnRh analogit Flare up Supressio viiveellä Välitön supressio Ref Leong M, McGill University
GnRH analogit GnRH agonistit Nafareliiniasetaatti, Synarela Leuproreliiniasetaatti, Procren depot Busereliiniasetaatti, Suprecur Gosereliiniasetaatti, Zoladex Triptoreliiniasetaatti, Gonapeptyl GnRH antagonistit Ganireliksi, Orgalutran Setroreliksiasetaatti, Cetrotide
Antagonisti hoito + korifollitropiini-alfa Annos 100ug tai 150ug painon mukaan (60kg).
ELONVA -hoidon aikataulu Ohje potilaalle Lääkärisi on määrännyt Sinulle ELONVA-lääkkeen osana lapsettomuuden hoitoasi. Kun kuukautisesi alkavat, näet alla olevasta taulukosta hoitosi todennäköisimmän aikataulun. Munasolujen keräyspäivä vaihtelee kuitenkin yksilöllisesti. Muistathan ilmoittaa välittömästi hoitavalle klinikalle, kun olet aloittanut hoidon ja samalla yhteydenotolla varaat ajan ultraäänitutkimukseen.
Antagonist vs agonist? Hoitotulokset ei eroa? Antagonistilla learning curve Agonisti Pitkä supressio, 10-14vrk Ajoitus helpompi Isompi määrä FSH? Tasaisempi fol kasvu? Poor responders? Iäkkäämmät, joilla kierto jo heittelee? Pidempi aika lääkkeitä, osalla supressiosta MP oireet Antagonisti Aloitus kierron mukaan Vkonloput harvoin haaste Fysiologisempi? Epätasaisempi fol kasvu? Poor responders? Isompi riski stimulaation keskeytykseen? OHSS riskin hallinta GnRh agonisti trigger Helpompi potilaalle (?)
2010 Society for Reproduction and Fertility Santos M A et al. Reproduction 2010;139:23-34
Stimulaation trendejä Yksilöllinen hoito One style does not fit all (ovaries) historia, ikä, ovarioreservi, toiveet Maltillinen, mutta riittävä stimulaatio OHSS riskin minimointi GnRh agonist trigger Optimaalinen luteaalituki? Hoitotuskan ja stressin minimointi Helppous potilaalle ja klinikalle Hoidon kesto Kustannukset
Optimaalinen määrä munasoluja? Santos M A et al. Reproduction 2010;139:23-34 2010 Society for Reproduction and Fertility
Yksilöllinen hoidon suunnittelu La Marca A, and Sunkara S K Hum. Reprod. Update 2014;20:124-140 The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com
Munasolujen keräys (OPU) Kevyt sedaatio, harvoin ya Toimenpidelääkitys Midatsolaami 1mg iv Rapifen 0.25-0.5mg iv PCB Lidocain (10mg/ml) 5 ml x 4 1-2h post op seuranta Parasetamoli Ibuprofeiini/ketoprofeiini Litalgin Panacod
Hedelmöitys - IVF vs ICSI 1992 - IVF luonnon valinta ICSI sperman mitta-arvot hoitohistoria biologin valinta
IVF laboratorio avainasemassa
Alkionsiirto Yksi kerrallaan 1-2 ET? hoitohistoria, alkioiden laatu, naisen ikä Onko geminiraskaus erityinen riski? Mains et al 2010
Luteaalituki Välttämätön 2 viikon ajan ad RATE Yleensä Progesteroni (vaginaalisesti) Lugesteron Crinone Lutinus Progesteroni + Estradioli? jos ennenaikaista vuotoa aiemmissa hoidoissa? ohut endometrium? Poor responders? hcg? Pregnyl, Ovitrelle GnRh agonisti d6? Gonapeptyl 0.1mg x 1
Muut lääkkeet Yhdistelmä e-pillerit Metformiini PCO potilaat DHEA 25mg x 3 Klomifeenisitraatti Clomifen Aromataasi-inhibiittorit Letrotsoli 2.5-5mg, Letrozol, Femar Anastrotsoli 1-2mg, Anazol, Arimidex ASA 50-100mg, Klexane 40mg Prednisolon 10-20mg
Pakastealkionsiirto olennainen osa hoitoa 3319 PAS vrt 4093 IVF/ICSI ET (2012) Luonnollinen kierto Hormonaalinen kierto UÄ kp 10-12: endometrium paksuus & rakenne johtofollikkelin koko tarv hcg, kun fol 17-18mm Tukilääkitys loppuu ad RATE UÄ kp 10-12: endometrium paksuus & rakenne munasarjat supressiossa tarv GnRh agonisti edeltävästi Jos raskaus alkaa lääkitys jatkuu ad H10-12
Hoitotuloksista Suomessa Hoitomuoto (2012) Kliininen raskaus /alkionsiirto Synnytys /alkionsiirto IVF 1ET 78.2% ICSI 1ET 71.2% FET 32.1% 24.7% 29.2% 23.6% 24.3% 18.0% 1ET 74.7% Monisikiösynnytyksiä 7.1% (trigeminit 3 kpl) Vrt 27% 1993 Vrt 1.4% kaikista synnytyksistä 2012 Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot www.thl.fi
Trendejä Monisikiöraskauksien minimointi 1ET tavoite Alkionvalinnan optimointi yksilöllinen alkioviljely ad 5d Time-lapse teknologia (PGS) Preimplantation Genetic Screening Endometrium? Freeze all transfer later? OMICS Uusia työkaluja alkioviljelyyn? Time to pregnancy. Turhat siirrot pois. Keskenmenoriskin pienentäminen?
Ikää ei voi kompensoida IVF hoidolla!
Ensisynnyttäjä 28,5-v. > 35-v. 20% kaikista KELA korvaus ad 43 v. Ref Söderström-Anttila SLL 2010
Lapsettomuuslääkärin toivelista Perustutkimukset ennen hoitoa! Sperma! Terolut/Primolut syklisesti ei ole ovulaation induktiota. Ei Clomifenia ilman UÄ seurantaa. Ei kombinaatiota Clomifen + Terolut! > 35-vuotiaat > 1 v. lapsettomuuslääkärille (asap) Älä kehu > 40-v. naisen munasarjoja!
You cannot Botox your ovaries! Gillian Lockwood
Kiitos. Hedelmällistä vuoden alkua!