Kliiniset lääketieteet Työryhmän osallistujat Tuula Tamminen, Tampereen yliopisto (puheenjohtaja) Mikael Knip, Helsingin yliopisto Markku Laakso, Itä-Suomen yliopisto Tapani Rönnemaa, Turun yliopisto Kaija Puura, Tampereen yliopisto (asiantuntijasihteeri) A. Tutkimus-, kehitys-, ja innovaatiotoiminnan toimintaympäristön muutosten merkitys tieteenalalle Suomalaisista tieteellisistä julkaisuista suurin osa on kliinisen lääketieteen alalta ja ne ovat laadultaan korkeatasoisia, siten kaikki muutokset kliinisen lääketieteellisen tutkimuksen alueella vaikuttavat koko suomalaisen tieteen tilaan ja tasoon. Muutoksia tutkimuksen toimintaympäristöön tuo mm. uusi yliopistolaki, jonka vaikutusta kliiniseen lääketieteelliseen tutkimukseen ei kaikilta osin vielä tiedetä. Jo tapahtuneita suuria muutoksia on ennen muuta EVOrahoituksen väheneminen. Tällä hetkellä rahoitus on ollut vuosittain noin 40 miljoonan euron tasolla, ja on vähenemässä 35 miljoonaan euroon. Aiemmin EVO-tutkimusrahoitus on ollut reaaliarvoltaan noin 60 miljoonaa euroa. Yliopistosairaaloiden EVO-toimikunnissa jaettava tutkimusrahoitus on nykyisin noin kymmenesosa siitä, mitä se oli vuonna 1995. Jo nyt jaettavien pienten apurahojen mielekkyys suurille tutkimusryhmille on tullut kyseenalaiseksi. Kliininen tutkimus ymmärretään muissa maissa siten, että se sisältää myös perustutkimuksen. Suomessa perustutkimus ja kliininen tutkimus ovat edelleen liian erillään, vaikka esimerkiksi tautien etiologiaa selvitetään kliinisissä tutkimuksissa myös perustieteiden menetelmin. Translationaalinen tutkimus, jossa parhaimmillaan kliinikko ymmärtää ja käyttää perustutkimuksen menetelmiä, on tärkeää kliinisen tutkimuksen tulevaisuuden edellytysten kannalta. Jäykkä jako eri tutkimusaloihin voi olla uhka suomalaiselle tutkimukselle. Professoreiden asema yliopistosairaaloissa alkoi heikentyä 10 15 vuotta sitten. Sairaalaorganisaation muutos on tehnyt professoreille mahdottomaksi samaan aikaan tehdä korkeatasoista tutkimustyötä ja toimia johtajana. Sairaaloissa tietotekniikan jatkuva lisääntyminen osana kliinistä työtä on lisännyt potilaskohtaisesti käytettyä aikaa n. 30 %:lla koneellisen kirjaamisen vuoksi. Yliopistoissa professoreiden aikaa kuluu entistä enemmän hallinnoimiseen tietoteknisiä ohjelmia käyttäen. Kaikki nämä vähentävät tutkimukseen käytettävissä olevaa aikaa. Professorien aseman heikentyminen on poistanut yhden lääkäreiden uralla ylenemiseen liittyvän kannusteen ryhtyä tutkijaksi. Sairaalaympäristössä on myös aiempaa vaikeampaa tehdä tutkimusta kaikilla tutkijanuran asteilla toisaalta lisääntyneiden säännösten ja byrokratian vuoksi, toisaalta jatkuvasti tehostetun perustyön ja sen kannattavuuskilpailun seurauksena. Tutkimukselle kielteinen ympäristö, tutkijanuran hämärtyminen sairaaloissa, ja tutkijoiden heikompi palkkaus vähentävät erityisesti nuorten lääkäreiden halukkuutta ryhtyä tutkimustyöhön. Nykykulttuurissa kasvaneet nuoret aikuiset arvostavat vapaa-aikaansa aiempaa enemmän, eikä tutkimuksen tekeminen omalla ajalla tutkimuskielteisessä ympäristössä motivoi heitä. Lehtien vaatimukset julkaistavien artikkeleiden laadusta ovat tiukentuneet, ja etenkin uran alussa kuilu nuorten 1
tutkijoiden osaamisen ja alan vaatimusten välillä on suuri. Muilla tieteenaloilla tohtorintutkinnot ovat lisääntyneet, mutta lääketieteessä erityisesti miesten osuus väitöskirjojen tekijöistä on vähentynyt. Tutkijakunnan naisistuminen asettaa tutkijanuralle erilaisia vaatimuksia, mm. perheen perustamisen ja tutkimustyön yhdistämiselle. Näistä kaikista syistä johtuen lääkärin koulutuksen omaavia tutkijoita on enää vähän yliopistojen tutkimusryhmissä. Myös Suomen Akatemiaan saapuneissa hakemuksissa lääketieteellisen tutkinnon omaavien hakijoiden määrä on jatkuvasti vähentynyt. Tutkimuksen kannalta myönteisiä toimintaympäristön muutoksia on vähän ja ne ovat pieniä, esimerkkinä Helsingin yliopistollisen keskussairaalan ensimmäisen kerran esittämä määräraha tutkimuksen tukemiseen vuodelle 2012. Eri yliopistoihin on perustettu tutkijanpaikkoja, joissa kustannukset jaetaan puoliksi yliopistosairaalan ja yliopiston kesken. Turussa on perustettu Clinical Research Centre, joka on puoliksi yliopiston ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin rahoittama, kliinisiä tutkijoita tutkimusprojektien hallinnointiin liittyvissä asioissa auttava yksikkö. Myös muissa yliopistosairaaloissa on vastaava yksikkö. Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu ja paikalliset kliiniset tutkijakoulut ovat kliinisen lääketieteen tutkimuksen tilanteen vakavuuteen nähden pieniä, myönteisiä alkuja, mutta yksinään riittämättömiä. Suomen Akatemiassa strategista rahaa on suunnattu erityisesti kliiniseen tutkimukseen, mutta suuruudeltaan rahoitus on ollut vähäistä. B. Tieteenalan kehitys ja kansainvälinen taso Suomalainen kliininen tutkimus sijoittuu hyvin kansainvälisessä vertailussa, mutta julkaisujen ja niihin tehtävien viittausten määrä on 2000-luvulla vähentynyt. Erityisen huolestuttavaa on, että maastamme ei ole nousemassa uusia huippututkijoita 40 45 -vuotiaiden tutkijoiden ikäryhmässä. Tämä on selvä muutos aiempaan. Brasiliassa, Venäjällä, Intiassa ja Kiinassa eli BRIC-maissa bruttokansantuotteesta tutkimukseen sijoitettava osuus on voimakkaimmin kasvanut. Tämän vaikutuksesta kiinalaiset tutkijat ovat palaamassa mm. USA:sta ja Suomesta takaisin kotimaahansa, koska Kiinasta tulevat työtarjoukset ovat jo kannattavampia. Intiasta Suomeen on tullut huomattavan hyvätasoisia tutkijoita, joita biotieteissä hakijoista on jo noin puolet. Kiina on kiinnostunut tutkimusyhteistyöstä ja tätä pidetään suomalaisenkin tutkimuksen mahdollisuutena. Tutkimuskohteena Suomen ja Venäjän väestöjen terveyserot ovat nousseet kiinnostaviksi elintapasairauksien osalta, yhteistyössä suomalaiset ovat kuitenkin olleet antavana osapuolena. Intia on nousemassa tärkeäksi resurssiksi, ja maassa tutkimuksen kehitys on nyt nopeaa. Palvelututkimuksessa mm. BRIC-maiden toisenlaiset toimintamallit voisivat olla hyödynnettävissä. Suomalaisten huippuyksiköt ja akatemiaprofessuurit ovat edistäneet suomalaista tutkimusta, tosin kliinisen lääketieteen tutkimuksen alalla on vain kaksi akatemiaprofessoria (Heikki Joensuu ja Markku Laakso). Huippuyksiköt stimuloivat omaa tutkimusalaansa ja parantavat tutkimuksen laatua. Kuitenkaan edes huippuyksiköt rahoituksineen eivät kumoa kielteisiä muutoksia tutkimusympäristössä, eivätkä ole lisänneet suomalaista kliinistä tutkimusta tai väitöskirjojen tekijöiden määrää. Kielteisen kehityksen muuttamiseen myönteiseksi tarvitaan laaja tiedepoliittinen interventio. Kliininen tutkimus ei kehity verkottumalla vain kotimaassa, vaan kansainväliset yhteydet ovat kehittymiselle välttämättömiä. Verkostoituminen USA:n tutkijoiden kanssa on tieteellisen tutkimuksen laadun kannalta erityisen tärkeää, sillä USA:ssa tutkimuksen taso ja vaatimukset ovat eurooppalaista tasoa korkeammat. Kokemuksia onnistuneesta tutkimusyhteistyöstä myös 2
Euroopan sisällä on olemassa silloin, kun yhteistyöverkosto on syntynyt yhteisen tutkimuskysymyksen ympärille toisensa jo tuntevien tutkijoiden ja keskusten välille. Suomalaisen tutkimuksen verkostoitumisen yhtenä esteenä on nuorten tutkijoiden haluttomuus lähteä kouluttautumaan ulkomaille ja oppimaan muiden maiden tutkimuskulttuuria. Tulevaisuuden uusia tuettavia tutkimusalueita ovat systeemibiologia, bioinformatiikka ja biokuvantaminen sekä suomalainen monitieteinen lapsitutkimus. Suomalainen neuvolajärjestelmä on poikkeuksellisen hyvä tutkimusympäristö, samoin maamme väestö-, rekisteri- (mukaan lukien potilasrekisterit) ja kohorttiaineistoja on kliinisessä tutkimuksessa mahdollista hyödyntää kansainvälisesti ainutlaatuisella tavalla. Kliinisessä tutkimuksessa voitaisiin edetä translationaalisesta tutkimuksesta transformatiiviseen tutkimukseen. C. Tutkijanura ja tohtorikoulutus Nykyisellään sairaaloiden vaatimukset eri virkoihin ohjaavat lääkäreitä jättämään tutkimusuransa tohtorin tutkinnon jälkeen; samoin on epäselvää, mikä merkitys tohtorintutkinnolla nykyisin on kliinisessä ympäristössä. Terveydenhuollossa tarvitaan kuitenkin palvelujen tason säilyttämiseksi tieteellistä tutkimusta tehneitä ja ymmärtäviä lääkäreitä. Lääketieteen alalla tulevina vuosina eläkkeelle siirtyvien tohtoreiden määrä on suuri. Jotta lääketieteen professuureihin ja yliopistosairaaloihin saadaan päteviä viranhaltijoita jatkossakin, täytyy tohtorikoulutuksessa olla riittävä määrä lääkäreitä. Nykyistä järjestelmää, jossa yliopisto saa rahaa suoritetuista tohtorin tutkinnoista, pitäisi muuttaa siten, että tutkinto ei muodostuisi tutkimuksen ainoaksi tavoitteeksi. Ihannetapauksessa tutkija väittelisi noin 30-vuotiaana. Kliinikkoina toimineet tutkijat väittelevät usein myöhemmin, mutta kliinisen kokemuksensa ansiosta he tekevät usein palvelujärjestelmää hyödyttäviä väitöskirjoja. Kliinisen tohtorin urapolun puute on huolestuttava tekijä, jonka korjaamiseksi tulisi perustaa riittävästi kliinikko-tutkija-yhteisvirkoja. Post-doc vaiheessa olevien senioritutkijoiden urakehitystä haittaavat vaikeudet perustaa oma tutkimusryhmä, joka kuitenkin olisi välttämätön osoittamaan tutkijan todellinen painoarvo. Tutkimusryhmän perustamisen esteenä on rahoituksen vaikea saanti tutkimuksen tekemisen muuttuessa koko ajan kalliimmaksi. Yliopistoissa pitäisi olla enemmän tietyn tutkimuskohteen tai -kysymyksen ympärille syntyneitä tutkimusryhmiä, joissa olisi juuri väitelleitä tutkijoita, kokeneempia tutkijoita ja dosentteja. Näistä ydinryhmistä syntyisi uusia tutkimusryhmiä tutkimuksen edetessä. Nykyisistä apulaisprofessuureista saadun kokemuksen perusteella uusien apulaisprofessoreiden virkojen perustaminen hyödyttäisi uusien tutkimusryhmien rakentumista. Toinen tapa tukea tutkimusryhmien syntymistä on tutkijakollegium-järjestelmä, joista esimerkkeinä ovat Turun luonnontieteiden ja lääketieteen kollegium ja Helsingin tutkijakollegium. D. Liikkuvuus ja verkostot Tutkijoiden kansallisen ja kansainvälisen liikkuvuuden esteenä on nuorten tutkijoiden haluttomuus lähteä suorittamaan post-doc vaihetta toiselle paikkakunnalle tai toiseen maahan. Muuttaminen koetaan vaivalloiseksi, ja rahoitus liian niukaksi ja sen hakeminen vaikeaksi. Tutkijakunnan naisistumisen myötä perheen ja lasten tarpeet nousevat suuremmiksi, ja ongelmaksi koetaan myös mukana seuraavan puolison, erityisesti miehen, työllistyminen. Nuoria tutkijoita pitäisi kuitenkin kannustaa hakeutumaan sellaisiin paikkoihin, joissa tehdään tutkimusta 3
ammattimaisesti. Tenure track -urapolut voisivat helpottaa tätä. Perusopiskelijoiden halukkuus ulkomaille tapahtuvaan opiskelijavaihtoon on myös vähentynyt, ja kenties siihen kannustaminen jo perusopintojen aikana helpottaisi lähtemistä myös myöhemmin tutkimusuralla. Erikoistumispaikoista on kuitenkin varsinkin suosituilla lääketieteen aloilla kilpailua, mikä vaikeuttaa ulkomaille lähtemistä erikoistumispaikan menettämisen pelon vuoksi. Toisaalta Suomessa voi virassa ollessaan saada virkavapautta muualla työskentelyn ajaksi. Aiemmin ulkomailla työskentelevät saivat Suomessa olevasta virasta osan palkastaan tältä ajalta. Euroopan Unionin sisällä tutkijaverkostot voivat toimia hyvin, jos tutkijoilla on yhteiset tavoitteet ja heillä on toisiaan täydentävää osaamista. EU:ssa tutkimusryhmän rahoitus voi kuitenkin jäädä niin niukaksi, että todellisen tutkijavaihdon sijaan tutkijat voivat tehdä vain lyhyitä vierailuja muiden maiden tutkimusyksiköihin. EU-tutkimusrahoituksen saaminen edellyttää useita partnereita, on byrokraattista, ja saattaa hyödyttää parhaiten maita, joissa ei ole vahvaa tutkimusta entuudestaan. EU:n tiedepolitiikka puiteohjelmineen tekee tieteellisesti korkeatasoisen tutkimusyhteistyön onnistumisen vaikeaksi, ellei tutkijoilla ole jo olemassa keskinäistä yhteistyöverkostoa. Kansallisesta verkostoitumisesta pediatrien tutkimusyhteistyö on positiivinen esimerkki. Tutkimusyhteistyötä Suomessa on syntynyt myös mm. harvinaisten sairauksien ja suomalaisen tautiperimän ympärille. Tutkimusyhteistyölle on tyypillistä, että kansallisissa tutkimuskeskuksissa osataan kussakin eri osa-alueita tutkimuksesta. Kliinisessä lääketieteen tutkimuksessa Suomessa pitäisikin enemmän käyttää hyväksi keskusten erityisosaamista ja tukea tämän ympärille tapahtuvaa verkottumista. Suomessa post doc -vaiheessa olevien tutkijoiden liikkuvuutta yliopistosta toiseen ei erityisesti suosita. Maan sisäinen tutkijoiden liikkuvuus on vähäistä, mikä ei ole kuitenkaan merkittävä asia, sillä liikkuvuutta muualle maailmaan on pikemminkin kannustettava. E. Tutkimuksen infrastruktuurit Suomessa sairaalat on varustettu hyvillä tutkimuslaitteilla, mutta niitä ei ole helppoa saada tutkijoiden käyttöön. Tutkimuskäyttö ajoittuu kliinisen käytön ulkopuolisiin aikoihin, ja sen pitäisi olla nykyistä selkeästi paremmin tuettua ja riittävän helppoa. Esim. kuvantamisyksiköiden määrittämiä hintoja laitteiston käytöstä ei tulisi asettaa niin korkealle, että tutkimusrahoitus kuluu lähinnä niihin. Potilaskäytön suuren määrän vuoksi joidenkin laitteiden kohdalla tutkimuskäyttöön jäävä resurssi on pieni. Kunnissa päättäjät voivat olla haluttomia antamaan verovaroin hankittuja tutkimuskäyttöön, vaikka toisaalta kalliiden laitteiden todetaan olevan liian vähäisessä käytössä. Tutkimuksen infrastruktuurin osalta on olennaista harkita, mitä Suomeen kannattaa hankkia, mikä ostaa halvemmalla muualta. Jos keskus jo on Suomessa (PET-keskus Turussa, Suomen Genomikeskus Helsingissä), sen pitäisi olla koko valtakunnan käytössä. Suomeen perustetut valtakunnalliset eri tutkimusmenetelmiin erikoistuneet keskukset eivät tavoitteistaan huolimatta palvele koko maan tutkijoita kattavasti ja tasapuolisesti. Mahdollisesti keskusten toimintaa koordinoiva ja seuraava valtakunnallinen elin voisi parantaa tilannetta. Suomalaisen tutkimuksen menestystekijöitä on kliinisten ja perustutkimuksen yksiköiden läheisyys eri yliopistojen kampusalueilla, mikä tekee yhteistyön helpoksi. Translationaalinen tutkimus lähentää perustutkimusta ja kliinikkoja, samoin kliinikko-tutkijan virassa olevat voivat tehdä myös perustutkimusta. Myös kliinisen ja epidemiologisen tutkimuksen läheinen yhteistyö toimii hyvin. 4
Suomen perinteiset vahvuudet tutkimuksen kannalta ovat kattavat ja luotettavat rekisterit, biopankit, tutkimuksen kohteena olevat syntymäkohortit ja koko väestön kattavat palvelujärjestelmät, sekä kansalaisten ja potilaiden tutkimusmyönteisyys. Ongelmana on kuitenkin se, miten saadaan yhdistettyä kliiniset tiedot näytteisiin ja muuhun tutkimusdataan tilanteessa, jossa ei ole valtakunnallista potilaskertomusta, eivätkä terveydenhuollon erilaiset tietojärjestelmät keskustele keskenään. F. Muut mahdolliset tieteenalan kannalta tärkeät kysymykset Tieteenalan kannalta tärkeä kysymys on, miten kliininen tutkimus rajataan. Keinotekoinen jako kliiniseen ja perustutkimukseen on ongelmakeskeisessä tutkimuksessa osin tarpeeton, ja vaarana on, että jos kliinisen lääketieteen tutkimuksessa pidetään tiukasti kiinni perinteisistä kliinisen tutkimuksen menetelmistä, tutkijoilla ei ole intressiä oppia perustutkimusta. Kliininen lääketieteellinen tutkimus voisi määrittyä enemmän sen kautta, mikä on ihmiseen/potilaaseen liittyvä ongelma, eikä niinkään tutkimusmenetelmien kautta. Suomessa on yliopistosairaaloissa vaikea tehdä tutkimusta mm. yleisen tutkimusmyönteisyyden puutteen vuoksi. Yhtenä ratkaisuna tähän voisi olla yliopistosairaaloiden rahoituksen siirtäminen sairaanhoitopiireiltä valtiolle. Norjassa tämä ratkaisu tehtiin, minkä seurauksena kliininen tutkimus on lisääntynyt huomattavasti. Uudessa rahoitusmallissa Norjan yliopistosairaaloissa vähintään 1% sairaalan budjetista ohjataan tutkimukseen, Oslon yliopistosairaalassa jopa 5%. Suomessa olemme nyt kriittisessä pisteessä: jos radikaalia muutosta ei tapahdu, suomalaisen kliinisen lääketieteen tutkimuksen alamäki jatkuu. 5