LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (31) Sisällysluettelo 1 MÄÄRITELMÄT... 3 2 JOHDANTO... 5 3 YLEISTÄ... 6 3.1 YTM-asetuksen tavoite... 6 3.2 YTM-asetuksen soveltaminen... 6 3.3 Pitkälle edenneet hankkeet... 7 3.4 Ehdottaja vastaa riskienhallinnan toteuttamisesta... 7 3.5 YTM-asetuksen päävaiheet... 7 3.6 Yhteys muihin ohjeisiin... 8 4 MERKITTÄVÄT MUUTOKSET... 9 4.1 Muutoksen merkittävyyden arviointi... 9 5 VAAROJEN TUNNISTAMINEN... 12 5.1 Järjestelmän määrittely... 12 5.2 Vaarojen tunnistaminen ja alustava luokittelu... 12 5.3 Vaarojen tunnistaminen rautatiehankkeissa... 14 6 RISKIANALYYSI JA RISKIN EVALUOINTI... 16 6.1 Käytännesäännöt... 16 6.2 Vertailujärjestelmä... 17 6.3 Täsmällinen riskin estimointi... 18 6.4 Milloin riski on hyväksyttävällä tasolla (riskien evaluointi)... 18 7 VAAROJEN HALLINTA JA VAARAREKISTERI... 20 8 TURVALLISUUSVAATIMUSTEN NOUDATTAMINEN... 22 8.1 Yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta... 22 9 RIIPPUMATON ARVIOINTI JA ARVIOINTILAITOS (ISA)... 25 10 VIITELUETTELO... 26 11 LIITTEET... 26
LIIKENNEVIRASTO OHJE 3 (31) 1 Määritelmät Tässä ohjeessa käytetyt termit ja määritelmät ovat pääosin samat kuin varsinaisessa riskienhallintaa koskevassa YTM-asetuksessa (EY) 352/2009. Tässä ohjeessa tarkoitetaan: arviointilaitoksella (ISA) riippumatonta ja toimivaltaista henkilöä, organisaatiota tai yhteisöä, joka ottaa tehtäväkseen tutkia ja laatia todisteisiin perustuvan arvion siitä, täyttääkö järjestelmä asianmukaisesti sille asetetut turvallisuusvaatimukset; ehdottajalla muutoksen toteuttamisesta vastaavaa tahoa, eli Liikennevirastoa. Liikennevirastossa ehdottajan tehtävät kuuluvat hankkeesta tai muusta muutoksesta vastaavan projektipäällikön tehtäviin. (Huom. Myös muiden rautatiejärjestelmän toimijoiden tulee soveltaa toiminnassaan YTM-asetusta. Näissä tapauksissa ehdottaja voi olla esimerkiksi rautatieyritys tai kalustoyksikön käyttöönottoluvan hakija.); järjestelmällä mitä tahansa muutoksen kohteena olevaa rautatiejärjestelmän osaa; käytännesäännöillä kirjallisia sääntöjä tai määräyksiä tai niiden kokoelmaa, jota voidaan oikein sovellettuna käyttää yhden tai useamman tunnistetun vaaran torjumiseen; liitännöillä (tai rajapinnoilla) kaikkia vuorovaikutuspisteitä järjestelmän tai osajärjestelmän elinkaaren aikana, mukaan lukien käyttötoiminta ja kunnossapito, joissa rautatiesektorin eri toimijat työskentelevät yhdessä riskien hallitsemiseksi; riskianalyysillä kaikkien saatavilla olevien tietojen järjestelmällistä käyttöä vaarojen tunnistamiseksi ja riskin estimoimiseksi; riskillä (vaaran aiheuttamaan) vahinkoon johtaneiden onnettomuuksien ja vaaratilanteiden esiintymistiheyden ja vahingon vakavuuden yhdistelmää; riskin estimoinnilla prosessia, jossa määritetään analysoitavan riskin suuruus ja joka koostuu seuraavista vaiheista: todennäköisyyden estimointi, vaikutusanalyysi sekä niiden yhdistäminen; riskin evaluoinnilla riskianalyysiin perustuvaa menettelyä, jonka avulla määritetään, onko hyväksyttävä riskitaso saavutettu; riskienhallinnalla toteutettavaksi valittujen hallintatoimenpiteiden järjestelmällistä toteuttamista riskin pienentämiseksi hyväksyttävälle tasolle; turvallisuuden arviointikertomuksella asiakirjaa, jossa esitetään arviointilaitoksen arvioitavana olevasta järjestelmästä tekemän arvioinnin päätelmät; turvallisuushyväksynnällä asemaa, jonka ehdottaja on antanut muutokselle arviointilaitoksen toimittaman turvallisuuden arviointikertomuksen perusteella; turvallisuustoimenpiteillä joukkoa toimia, joilla joko vähennetään vaaran esiintymistiheyttä tai lievennetään sen vaikutuksia hyväksyttävän riskitason saavuttamiseksi ja/tai ylläpitämiseksi;
LIIKENNEVIRASTO OHJE 4 (31) turvallisuusvaatimuksilla toteutettavaksi valittuja turvallisuustoimenpiteitä, jotka täyttämällä järjestelmän riskien todetaan olevan hyväksyttävällä tasolla; vaaralla asiaintilaa, joka saattaa johtaa onnettomuuteen; vaararekisterillä asiakirjaa, johon on kirjattu viitetietoineen havaitut vaarat ja niihin liittyvät toimenpiteet, vaarojen alkuperä ja viittaus organisaatioon, joiden vastuulle niiden hallinta kuuluu; vaarojen tunnistamisella järjestelmällistä vaarojen havaitsemis-, luettelointi- ja kuvaamismenettelyä; vertailujärjestelmällä järjestelmää, jolla on käytössä todistettu olevan hyväksyttävä turvallisuustaso ja johon arvioitavana olevasta järjestelmästä aiheutuvien riskien hyväksyttävyyttä voidaan verrata; YTM-asetuksella Riskienhallintaa koskevaa yhteistä turvallisuusmenetelmää, josta on annettu asetus (EY) 352/2009.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 5 (31) 2 Johdanto Riskienhallintaa koskeva yhteinen turvallisuusmenetelmä (YTM) /1/ on Euroopan komission antama asetus (EY) 352/2009. Asetus astui voimaan 19.5.2009 ja se edellyttää rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyvien riskien hallintaa muutoksissa, jotka katsotaan järjestelmän turvallisuuden kannalta merkittäviksi. Perusperiaatteena on, että rautatiejärjestelmään tehtävät muutokset eivät saa heikentää sen turvallisuutta. Ensimmäisessä vaiheessa, 19.7.2010 alkaen, asetusta tulee noudattaa muutoksissa, jotka edellyttävät Liikenteen turvallisuusvirasto TraFilta haettavaa rakenteellisen osajärjestelmän käyttöönottolupaa. Toisessa vaiheessa riskienhallinta-asetus ulottuu koskemaan kaikkia rautatiejärjestelmän merkittäviä muutoksia, jotka voivat olla luonteeltaan teknisiä, toiminnallisia tai organisatorisia. Tämä vaihe alkaa 1.7.2012. Tämä ohje liittyy Liikenneviraston turvallisuusjohtamisjärjestelmään osana riskienhallintaa koskevaa kokonaisuutta. Ohjeen tarkoituksena on kuvata edellä mainitun asetuksen mukaisen riskienhallinnan periaatteet Liikenneviraston rautatietoimintojen tueksi. Riskienhallintaa koskevasta YTM-asetuksesta käytetään tässä ohjeessa jatkossa termiä YTM-asetus. Pohjana ohjeen laatimisessa on ollut YTM-asetuksen olennaisten vaatimusten ja keskeisten vaiheiden tunnistaminen, joita seuraten tämän ohjeen rakenne on laadittu. Kutakin vaihetta käsittelevän luvun lopussa on kerrattu keskeiset kohdat pähkinänkuoressa. Ohjeessa käytetyt termit mukailevat YTM-asetustekstissä (suomennos) esitettyjä termejä. Tässä ohjeessa kuvataan YTM-asetuksen periaatteet ja asetuksen noudattaminen yleisellä tasolla. Lisäksi ohjeessa esitetään joitakin esimerkkejä YTM-asetuksen noudattamisesta Liikenneviraston rautatiehankkeissa. YTM-asetuksen soveltamisala on niin laaja, että kattavien käytännön esimerkkien tekeminen erilaisista muutoksista ja niihin liittyvistä päätöksistä ei ole tarkoituksenmukaista. Tässä ohjeessa esitettyjä esimerkkejä ei voi pitää täysin yleispätevinä, joten niitä sovellettaessa tulee ottaa huomioon myös kunkin muutoksen tapauskohtaiset erityispiirteet. Liikenneviraston rautatietoimintoihin liittyvää riskienhallintaa ohjeistetaan myös muissa ohjeissa ja julkaisuissa (Liikenneviraston ohje 10/2010 Riskienhallinta radan suunnittelussa ja Tiehallinnon julkaisu 38/2008 Riskienarviointi rakennushankkeissa osana turvallisuuden varmistamista). Tämä ohje itsessään käsittelee vain YTM-asetuksen asettamia vaatimuksia. Koska itse asetus ei vaadi tiettyjen riskienhallinnan työkalujen (esim. riskianalyysimenetelmät) käyttöä, ei tässä ohjeessakaan ole katsottu tarkoituksenmukaiseksi antaa erityisiä rajoituksia riskienhallinnassa käytettäviin työkaluihin tai menetelmiin.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 6 (31) 3 Yleistä Riskienhallintaa koskeva YTM-asetus on Euroopan komission asetus (EY) 352/2009, joka edellyttää rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyvien riskien arviointia ja hallintaa rautatiejärjestelmään tehtävien merkittävien muutosten yhteydessä. YTM-asetus antaa yleiset periaatteet rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyvien riskien hallintaan ja kuvaa siihen liittyvän prosessin. YTM-asetuksen mukainen riskienhallinnan prosessi on esitetty kaaviokuvana tämä ohjeen liitteessä 1. YTM-asetus ei ota kantaa riskienhallinnassa käytettäviin menetelmiin tai yksittäisiin työkaluihin. Näin ollen YTM-asetusta sovellettaessa tulee käytettävä riskianalyysimenetelmä valita tarkasteltavan kohteen mukaan. Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuusjohtamisjärjestelmään liittyvässä Ohjeessa riskienhallinnan menetelmistä kuvataan tarkemmin riskienarviointimenetelmät, joita riskienhallintaan voidaan käyttää. Riskienhallinnassa tulee noudattaa tämän ohjeen lisäksi YTM-asetuksen liitteessä 1 mainittuja seikkoja. Riskienhallinnan laatua seurataan Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuusjohtamisjärjestelmän menettelyjen mukaisesti omavalvonnan, tarkastusten ja sisäisten auditointien avulla. 3.1 YTM-asetuksen tavoite YTM-asetuksen tavoitteena on varmistaa, että rautatiejärjestelmässä tehtävät muutokset eivät heikennä sen turvallisuutta. Euroopan tasolla YTM-asetuksen tavoitteina ovat: - yhtenäisempi riskienhallinnan prosessi, - eri toimijoiden välisen tiedonvaihdon lisääminen ja - yhtenäisemmät näytöt riskienhallinnan soveltamisesta. 3.2 YTM-asetuksen soveltaminen YTM-asetusta noudatetaan kaikissa rautatiejärjestelmän muutoksissa, jotka ovat turvallisuuden kannalta merkittäviä. Muutoksen merkittävyyden arviointi on esitetty jäljempänä. Kyseiset muutokset voivat liittyä järjestelmän tekniikkaan, toimintaan tai organisaatioon. Organisaatioon liittyvien muutosten osalta otetaan huomioon ainoastaan muutokset, jotka voivat vaikuttaa toimintaolosuhteisiin. YTM-asetusta sovelletaan siis esimerkiksi seuraavanlaisiin merkittäviin muutoksiin: - uusien ratojen rakentaminen tai vanhojen muuttaminen, - uusien ja/tai muutettujen teknisten järjestelmien käyttöönotto, - Liikenneviraston organisaatiossa tehtävät muutokset ja - toiminnalliset muutokset (kuten uudet tai muutetut toimintaohjeet ja kunnossapitomenettelyt; muutokset Liikenneviraston turvallisuusjohtamisjärjestelmään). Ennen 1. heinäkuuta 2012 YTM-asetusta noudatetaan muutoksissa, jotka edellyttävät Liikenteen turvallisuusvirasto TraFilta haettavaa rakenteellisen osajärjestelmän käyttöönottolupaa ja joita ei ole luokiteltu pitkälle edenneiksi hankkeiksi (ks. luku 3.3). 1. heinäkuuta 2012 alkaen YTMasetusta sovelletaan koko laajuudessaan.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 7 (31) 3.3 Pitkälle edenneet hankkeet Ennen 1. heinäkuuta 2012 riskienhallintaa koskevaa YTM-asetusta ei tarvitse soveltaa "pitkälle edenneissä hankkeissa". Pitkälle edenneellä hankkeella tarkoitetaan hanketta, joka on edennyt asetuksen voimaan tullessa (19.5.2009) sellaiseen suunnittelu- tai rakennusvaiheeseen, että teknisten toimitusehtojen muuttaminen ei tulisi kysymykseen. Kyseinen este voi olla luonteeltaan oikeudellinen, sopimuksellinen, taloudellinen, rahoituksellinen, yhteiskunnallinen tai ympäristöön liittyvä, ja se on perusteltava asianmukaisesti. Hankkeen määrittely pitkälle edenneeksi tulee aina perustella ja hyväksyttää Liikenteen turvallisuusvirasto TraFilla, joka arvioi hankkeita tapauskohtaisesti. Vaikka pitkälle edenneissä hankkeissa ei tarvitse noudattaa YTM-asetusta, tulee niissä noudattaa muita Liikenneviraston turvallisuusjohtamisjärjestelmän mukaisia, riskienhallintaa koskevia menettelyjä. 3.4 Ehdottaja vastaa riskienhallinnan toteuttamisesta YTM-asetuksen mukaisen riskienhallinnan toteutuksesta päävastuun kantaa se toimija, joka on vastuussa muutoksen toteuttamisesta. Tästä toimijasta käytetään nimeä "ehdottaja". Liikennevirastossa ehdottajan tehtävät kuuluvat hankkeesta tai muusta muutoksesta vastaavan projektipäällikön tehtäviin. Hankkeen suunnittelusta päättävän tulee laatia suunnitelma YTMasetuksen mukaisen riskienhallinnan toteutuksesta. Ehdottajan tulee huolehtia siitä, että hankkeessa mukana olevat toimijat tekevät yhteistyötä riskien hallitsemiseksi. Tarpeen vaatiessa Liikennevirasto huolehtii ehdottajan ominaisuudessa sopimusjärjestelyin, että kaikki hankkeen toteutuksessa mukana olevat tahot, kuten esimerkiksi tavarantoimittajat, palveluntarjoajat sekä niiden alihankkijat, osallistuvat omalta osaltaan YTM:ssä kuvattuun riskienhallintaprosessiin. Vastaavasti Liikennevirasto osallistuu tarvittaessa omalta osaltaan kolmansien osapuolten tekemiin riskienarviointeihin. Esimerkiksi valtion rataverkolla toimivien rautatieliikenteen harjoittajien tekemissä riskienarvioinneissa voi olla rajapinnan kautta oma roolinsa myös Liikennevirastolla. 3.5 YTM-asetuksen päävaiheet Tässä ohjeessa YTM-asetuksen mukainen riskienhallinta on jaettu osiin keskeisten vaiheiden havainnollistamiseksi. YTM-asetuksen jaottelu osiin on esitetty kuvassa 1. Muutoksen merkittävyyden arviointi ei ole varsinaisen riskienhallintaprosessin osa, mutta se liittyy olennaisesti siihen, tuleeko muutoksen yhteydessä noudattaa YTM-asetusta. Tästä syystä muutoksen merkittävyyden arvioinnin perusteet on esitetty tässä yhdessä YTM:n keskeisten vaiheiden kanssa.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 8 (31) Kuva 1. YTM-asetuksen mukaisen menettelyn ja riskienhallinnan keskeiset osat. Varsinainen YTM-prosessikaavio on ohjeen liitteenä 1. 3.6 Yhteys muihin ohjeisiin Rautatiehankkeiden suunnittelun aikaista riskienhallintaa varten on annettu ohje 10/2010 Riskienhallinta radan suunnittelussa /2/. Rakentamisvaiheen työturvallisuusriskien tunnistamista varten taas on laadittu Tiehallinnon julkaisu 38/2008 Riskienarviointi rakennushankkeissa osana turvallisuuden varmistamista /3/. Yhdessä edellä mainittujen ohjeiden kanssa tämä YTM-asetusta koskeva ohje muodostaa perustan Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuusjohtamisjärjestelmän mukaiselle rautatiejärjestelmän riskienhallinnalle. YTM-asetuksen noudattamista ei voi ohjeistaa pelkästään viittaamalla olemassa olevaan ohjeistukseen, sillä eri ohjeiden tarkastelunäkökulmat ja käyttötarkoitukset poikkeavat hieman toisistaan. YTM-asetus edellyttää rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyvien riskien hallintaa. Esimerkiksi ohje 10/2010 edellyttää kokonaisvaltaista riskienhallintaa, joka ottaa huomioon myös sellaiset riskit, joilla ei ole välitöntä vaikutusta rautatiejärjestelmän turvallisuuteen (esim. projekti- ja kustannusriskit). Tässä YTM-riskienhallinnan ohjeessa keskitytään vain YTMasetuksen mukaiseen turvallisuusriskienhallintaan Liikenneviraston rautatiehankkeiden ja muiden merkittävien muutosten yhteydessä. Myös Euroopan rautatievirasto (ERA) on antanut YTM-asetuksen soveltamisen tueksi omia ohjeitaan. ERA:n julkaisema YTM-asetuksen soveltamisopas /4/ sekä asetukseen liittyvä esimerkkikokoelma /5/ löytyvät ERA:n Internet-sivuilta (www.era.europa.eu).
LIIKENNEVIRASTO OHJE 9 (31) 4 Merkittävät muutokset Koska Suomessa ei ole rautateiden turvallisuusviranomaisen toimesta määritelty, mitkä muutokset ovat merkittäviä, on ehdottajan (=muutoksesta vastaavan tahon eli Liikenneviraston) arvioitava muutoksen merkittävyyttä asiantuntija-arvion ja YTM-asetuksessa esitettyjen perusteiden pohjalta. Asiantuntija-arviolla viitataan siihen, että päätöksen tekevällä asiantuntijalla on kokemuksen, taitojen ja tietojen yhdessä muodostama pätevyys tehdä tilanteeseen sopivia ja riittäviä päätöksiä. Riittävän asiantuntemuksen saavuttamiseksi voidaan tarvittaessa muodostaa myös eri alojen asiantuntijoista koostuva ryhmä. Kustakin hankkeesta tai muutoksesta päättävän tulee arvioida tapauskohtaisesti muutoksen yhteydessä tarvittava pätevyys ja asiantuntemus. 4.1 Muutoksen merkittävyyden arviointi Jotta muutosta ja sen merkittävyyttä voidaan arvioida, tulee ehdottajan tehdä järjestelmän (muutoksen) alustava määrittely suunnitellun muutoksen rajaamiseksi. Käytännössä tämä tarkoittaa tarkasteltavan kohteen ja sen rajojen sekä vaikutuspiirin alustavaa kuvausta. Rautatiehankkeessa järjestelmän alustavan määrittelyn pohjana voidaan käyttää esimerkiksi kohteen hankesuunnitelman kuvausta. Muutosta arvioitaessa tarkastellaan aluksi sitä, onko muutoksella vaikutusta rautatiejärjestelmän turvallisuuteen. Jos ehdotetulla muutoksella ei ole vaikutusta turvallisuuteen, YTM-asetuksen mukaista riskienhallintaprosessia ei tarvitse soveltaa. Muutoksen merkittävyyden arviointi on esitetty jäljempänä kuvassa 2. Mikäli ehdotetulla muutoksella on vaikutusta turvallisuuteen, ehdottajan tulee asiantuntijaarvion avulla perustella onko muutos rautatiejärjestelmän turvallisuuden kannalta merkittävä. Turvallisuuteen vaikuttavan muutoksen osalta arviointia tulee jatkaa seuraavien kriteerien pohjalta: 1 häiriöiden seuraukset: uskottavasti esitetty pahin mahdollinen tilanne arvioitavana olevan järjestelmän pettäessä ottaen huomioon järjestelmän ulkopuoliset turvaesteet, 2 muutoksen toteuttamiseen liittyvä innovatiivisuus: tämä tarkoittaa a) muutoksen innovatiivisuutta koko rautatiesektorin näkökulmasta sekä b) suunnitellun toimenpiteen innovatiivisuutta muutoksen toteuttavassa organisaatiossa, 3 muutoksen monimutkaisuus: muutos sisältää esimerkiksi monia osavaiheita, 4 seuranta: kyvyttömyys seurata toteutettua muutosta koko järjestelmän elinkaaren ajan ja toteuttaa asianmukaisia tukitoimia, 5 perumismahdollisuus: kyvyttömyys palata järjestelmään sellaisena, kuin se oli ennen muutosta sekä 6 kumuloituvuus: muutoksen merkittävyyden arviointi ottaen huomioon kaikki arvioitavana olevaan järjestelmään hiljattain tehdyt turvallisuuteen liittyvät muutokset, joita ei ole katsottu merkittäviksi.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 10 (31) Muutoksen merkittävyyttä arvioitaessa ehdottajan tulee analysoida kaikkia edellä esitettyjä periaatteita, mutta päätöksen voi tehdä vain yhden tai muutaman perusteen pohjalta. Jotkin turvallisuuteen liittyvät muutokset saatetaan luokitella edellä mainittujen perusteiden pohjalta vähämerkityksisiksi muutoksiksi. Kutakin muutosta tarkasteltaessa on kuitenkin tärkeää varmistaa, että kaikki peräkkäiset vähämerkityksiset muutokset eivät muodosta yhdessä merkittävää muutosta, joka edellyttäisi YTM-asetuksen soveltamista. Päätös merkittävyydestä tulee aina dokumentoida, ja ko. asiakirjat säilyttää, jotta tehdyn päätöksen perustelut ovat myöhemminkin tarkasteltavissa. Muutoksen merkittävyyden arviointia varten on laadittu lomake, jonka on tarkoitus edesauttaa muutoksen järjestelmällistä arviointia sekä arvioinnin dokumentointia. Arviointiin käytettävä lomake on esitetty tämän ohjeen liitteessä 3. Kuva 2. Muutoksen merkittävyyden arviointi Euroopan Rautatievirasto (ERA) ja rautatieasiantuntijoiden työryhmä ovat analysoineet tyypillisiä muutoksia ja niiden rajatapauksia. Analyysi osoitti, että merkittäviä muutoksia ei ole mahdollista rajata yksiselitteisesti tai listata kattavasti. Eri tapauksissa ehdottajien päätökset ovat todennäköisesti erilaisia. Vastuu päätöksestä ja sen perustelemisesta on aina ehdottajalla itsellään, ja päätöksenteko kuuluu TraFin valvonnan piiriin.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 11 (31) Merkittävän muutoksen arviointi pähkinänkuoressa: Arvio tehdään YTM-asetuksessa esitettyjen kriteerien perusteella. Arvio merkittävyydestä tehdään asiantuntija-arvion avulla. Asiantuntemuksen tulee kattaa kokemus sekä rautateiden riskienhallinnasta että tarkasteltavasta järjestelmästä ja sen toiminnasta. Päätös merkittävyydestä tulee dokumentoida mahdollista viranomaisvalvontaa varten. Vain merkittäviin muutoksiin sovelletaan YTM-asetusta (Huom. Muihin muutoksiin liittyvät riskit tulee kuitenkin hallita turvallisuusjohtamisjärjestelmän mukaisesti).
LIIKENNEVIRASTO OHJE 12 (31) 5 Vaarojen tunnistaminen 5.1 Järjestelmän määrittely Monissa tapauksissa uuden tai muutetun järjestelmän liittäminen olemassa olevaan (vanhaan) järjestelmään saattaa aiheuttaa riskejä järjestelmien yhteensovittamisessa. Jotta YTM-prosessin aikana voidaan tunnistaa kaikki olennaiset vaarat kattavasti, tulee toteutettava muutos kuvata mahdollisimman tarkasti ja rajata selkeästi. Näin myös rajapintoihin liittyvät riskit pystytään tunnistamaan helpommin. Myös jo käytössä olevat turvallisuustoimenpiteet tulee sisällyttää järjestelmän määrittelyyn, jotta toteutettavan hankkeen turvallisuusvaikutuksia voidaan verrata lähtötilanteeseen. Järjestelmän määrittelyn yhteydessä määritellään alustavasti myös hankkeen/muutoksen toteutukseen liittyvien toimijoiden roolit ja vastuualueet riskienhallinnan osalta. Muun muassa tästä syystä on suositeltavaa tehdä järjestelmän määrittely eri osaalueiden asiantuntijoiden yhteistyönä. Järjestelmän määrittely tulee tehdä ennen vaarojen tunnistamista ja se dokumentoidaan osaksi riskianalyysin lähtötietoja. Käytännössä järjestelmän määrittely tarkoittaa kyseisen hankkeen/muutoksen yksityiskohtaista määrittelyä eli tarkennettua versiota järjestelmän alustavasta määrittelystä. Järjestelmän määrittely on dokumentti, joka sisältää: - hankkeen/muutoksen kuvauksen (järjestelmä ennen muutosta ja sen jälkeen), - hankkeen järjestelmäympäristön ja rajat (fyysiset rajat sekä toiminnalliset rajapinnat, muut vuorovaikutuksessa olevat järjestelmät), - hankkeen toteutukseen liittyvät toimijat vastuualueineen (erityisesti riskienhallinnan osalta), - vaikutukset muihin osapuoliin, - nykyiset turvallisuustoimenpiteet sekä - riskienarviointiin mahdollisesti liittyvät oletukset ja rajaukset. Yleensä suunnittelun edistyessä suunnitelmien yksityiskohtiin tehdään tarkennuksia. YTMprosessin myöhemmässä vaiheessa määritettävät, vaarojen hallitsemiseksi tehtävät toimenpiteet saattavat myös ohjata esimerkiksi järjestelmän rajauksessa tehtäviä ratkaisuja. Järjestelmän määrittelyä tulee näin ollen päivittää tarvittaessa suunnittelun ja riskienarvioinnin edetessä. 5.2 Vaarojen tunnistaminen ja alustava luokittelu Vaarojen tunnistaminen on riskien arvioinnin ensimmäinen vaihe. Vaihe on tärkeä, koska tunnistamattomia vaaroja ei voi arvioida, eivätkä ne siten tule mukaan riskienhallintaprosessiin. Kaikki tunnistetut vaarat kirjataan vaararekisteriin. Vaararekisteri käsitellään tarkemmin tämän ohjeen luvussa 7.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 13 (31) YTM-asetus Liite I: 2.2.1 Ehdottajan on järjestelmällisesti tunnistettava pätevän ja monipuolista kokemusta omaavan asiantuntijajoukon avulla kaikki kohtuudella ennakoitavissa olevat vaarat, jotka liittyvät arvioitavana olevaan järjestelmään sekä tarvittaessa sen toimintoihin ja sen liitäntöihin. Vaarojen tunnistamisen tekevän työryhmän henkilömäärä vaihtelee tapauskohtaisesti. Mitä suurempi hanke/muutos on kyseessä, sitä suurempi on yleensä myös vaarojen tunnistamiseen osallistuva asiantuntijajoukko. Vaarojen tunnistamisessa tulee olla mukana riskienarvioinnin asiantuntija. Jokainen tunnistettu vaara tulee luokitella sen mukaan, onko siitä aiheutuva riski yleisesti hyväksyttävä vai ei. Yleisesti hyväksyttävän riskin muodostavia vaaroja ei tarvitse analysoida enempää. Kyseisten vaarojen yhteyteen tulee kuitenkin kirjata perustelut yleiselle hyväksyttävyydelle. Sekä riskien yleiselle hyväksyttävyydelle että tarvittaville perusteluille on omat sarakkeensa vaararekisterissä. Tarkasteltavan vaaran aiheuttamaa riskiä voidaan pitää yleisesti hyväksyttävänä esimerkiksi seuraavissa tapauksissa: - vaaran esiintymistiheyden katsotaan olevan tarpeeksi alhainen (esimerkiksi harvinaisen fysikaalisen ilmiön takia) vaaran vakavuudesta riippumatta tai - vaaran seurauksen vakavuuden katsotaan olevan tarpeeksi alhainen vaaran esiintymistiheydestä riippumatta. Periaatteena on, että vaarasta aiheutuva riski voidaan luokitella yleisesti hyväksyttäviksi, jos riski on niin pieni, ettei ylimääräisten turvallisuustoimenpiteiden toteuttaminen ole järkevää. Riskin yleisen hyväksyttävyyden arviointiin ei tarvitse käyttää erityisiä riskienhallintatyökaluja tai -menetelmiä. Arvio tehdään tavallisesti rautatiejärjestelmään ja riskienhallintaan liittyvän kokemuksen perusteella edellä mainitun periaatteen mukaan. Esimerkkinä yleisesti hyväksyttävästä riskistä voisi kenties pitää eläinten pääsyä radalle avoimen infrastruktuurin takia. Yleisesti hyväksyttävä riski voisi olla myös tapaturman tai liikenneonnettomuuden mahdollisuus henkilön päivittäisellä työmatkalla. Mikäli tunnistetun vaaran aiheuttama riski ei ole yleisesti hyväksyttävä, tulee käsittelyä jatkaa YTM-prosessin mukaisesti riskien analysoinnilla ja turvallisuustoimenpiteiden määrittämisellä. Vaarojen tunnistaminen tulee suhteuttaa tarkasteltavan muutoksen merkittävyyteen ja vaatimuksiin, joilla vaaran aiheuttama riski osoitetaan hyväksyttäväksi. Aina kun riskien hallintaan käytetään käytännesääntöjä tai vertailujärjestelmää, vaarojen tunnistaminen voidaan rajoittaa: - käytännesääntöjen tai vertailujärjestelmän tarkoituksenmukaisuuden varmistamiseen ja - käytännesäännöistä tai vertailujärjestelmästä poikkeamisten tunnistamiseen. Kahden yllä mainitun lisäksi kolmas riskien hyväksynnän periaate on täsmällinen riskin estimointi. Käytännesäännöt, vertailujärjestelmä ja täsmällinen riskin estimointi käsitellään tarkemmin tämän ohjeen luvussa 6.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 14 (31) 5.3 Vaarojen tunnistaminen rautatiehankkeissa Rautatiehankkeen suunnittelun yhteydessä tehtävän kokonaisvaltaisen riskienhallinnan toteutus on kuvattu Liikenneviraston ohjeessa 10/2010 Riskienhallinta radan suunnittelussa. Ohjeessa esitetään hankkeeseen liittyvien vaarojen tunnistaminen ja riskien käsittely taulukkomuotoisen riskienhallintasuunnitelman avulla. Eräs käyttökelpoinen tapa on tehdä myös YTM-asetuksen edellyttämä vaarojen tunnistaminen ohjeen 10/2010 mukaisesti ja lisätä Exceltaulukkopohjaiseen riskienhallintasuunnitelmaan YTM-asetuksen mukainen vaararekisteri omalle välilehdelleen. Ohjeen mukaisesti eri suunnitteluvaiheissa tehtävien riskienarviointien (lukuun ottamatta tarveselvityksen SWOT-analyysia) yhteydessä tunnistetut rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyvät vaaratekijät kirjataan tälle "vaararekisteri"- välilehdelle. Vaarat tunnistetaan ensisijaisesti eri osa-alueiden asiantuntijoiden muodostaman työryhmän avulla. Vaarojen tunnistamiseksi järjestetään tarvittava määrä työpajoja (eli työryhmän kokouksia) hankkeen laajuudesta riippuen. Työpajat voidaan järjestää esimerkiksi tekniikkaalueittain, jolloin niihin osallistuvat riskienhallinnan asiantuntijoiden lisäksi kyseisen tekniikkaalueen asiantuntijat. Vaarojen tunnistamisen tekevän työryhmän henkilömäärä vaihtelee hankkeen suuruuden mukaan. Sopiva kokoonpano työryhmälle on esitetty esimerkiksi Tiehallinnon julkaisussa 38/2008 Riskienarviointi rakennushankkeissa osana turvallisuuden varmistamista. Tiehallinnon julkaisu 38/2008: Työryhmän kokoonpano: Työryhmän suositeltava kokoonpano on noin 3-10 henkilöä, jotta keskustelua hankkeen vaara- ja haittatekijöistä saadaan riittävällä ja laajalla tasolla. Työryhmän kokoonpano määräytyy hankkeen laajuuden ja vaativuuden mukaan, jolloin eri asiantuntijamäärät kasvavat: hankkeen rakennuttajan edustaja/-t: 1-3 hlöä (voi olla myös rakennuttajakonsultin edustajia), hankkeen suunnittelija/-t: 1-7 hlöä, tarvittaessa kohteen mukainen liikenteen edustaja/liikennöitsijä: 1-2 hlöä, tarvittaessa viranomainen: 1-2 hlöä, tarvittaessa käytön edustaja: 1 hlö ja riskienarviointiin perehtynyt asiantuntija/-t: 1-2 hlöä Työpajatyöskentelyn lisäksi vaaroja tunnistetaan koko hankkeen ajan. Kokonaisvaltaisen riskienhallinnan edetessä hankkeen eri vaiheiden mukana siirretään jokainen rautatiejärjestelmän turvallisuuteen vaikuttava vaaratekijä hankkeen vaararekisteriin sitä mukaa kun niitä tulee ilmi. Uusia vaaroja voi tulla ilmi myös riskienhallintaan liittyvien työpajojen ja kokousten ulkopuolelta. Esimerkiksi poikkeamaraportoinnin tai onnettomuus- ja läheltä piti - tapausten kautta saattaa tulla esiin hankkeessa esiintyneitä rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyviä riskejä, joihin liittyviä vaaroja ei ole aiemmin kirjattu vaararekisteriin. Suunnitteluvaiheessa perustettua vaararekisteriä päivitetään näin ollen koko hankkeen ajan. Rakentamistyön aikaisia riskejä, jotka poistuvat hankkeen päätyttyä, ei kirjata vaararekisteriin vaan ne hallitaan hankkeen riskienhallinnan avulla.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 15 (31) Vaarojen tunnistaminen pähkinänkuoressa: Ennen vaarojen tunnistamista tehdään järjestelmän määrittely. Vaarojen tunnistaminen tehdään työryhmässä, joka koostuu eri osa-alueiden asiantuntijoista. Mukana riskienhallinnan asiantuntija. Kaikki tunnistetut rautatiejärjestelmän turvallisuuteen vaikuttavat vaarat kirjataan vaararekisteriin. Vaarat luokitellaan sen mukaan millaisia riskejä niistä aiheutuu o Yleisesti hyväksyttävät (Huom. Perustelut!) ei tarvitse tehdä jatkotoimenpiteitä o Muut käsittelyä jatketaan YTM-asetuksen mukaisesti. Vaarojen tunnistamiseksi järjestettävien työpajojen/kokousten määrä riippuu hankkeen/muutoksen laajuudesta. Vaaroja tulee tunnistaa ja kirjata vaararekisteriin tarpeen mukaan koko hankkeen ajan, myös työpajojen ulkopuolella.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 16 (31) 6 Riskianalyysi ja riskin evaluointi 6.1 Käytännesäännöt YTM-asetuksen mukaan tunnistetuista vaaroista aiheutuvien riskien hallintaan tarvittavat toimenpiteet voidaan määritellä kolmella tavalla (riskin hyväksynnän periaatteella): käytännesäännöillä, vertailujärjestelmällä tai täsmällisen riskin estimoinnin kautta. Käytännesäännöillä ja vertailujärjestelmillä hyödynnetään olemassa olevaa tietoa, ohjeistusta ja dokumentaatiota sekä voimassa olevia määräyksiä ja lainsäädäntöä tunnistettujen vaarojen hallinnassa. Täsmällinen riskin estimointi taas tehdään esimerkiksi riskimatriiseja käyttäen yleensä silloin, kun sopivia käytännesääntöjä tai vertailujärjestelmiä ei ole käytettävissä. Ehdottaja voi kuitenkin viime kädessä itse päättää, mitä keinoa/keinoja käyttää. Keinoja ei ole asetettu tärkeysjärjestykseen, ja niistä voi valita käytettäväksi yhden tai useampia. Ehdottajan tulee kuitenkin: a) osoittaa, että valittuja riskin hyväksynnän periaatteita on asiaankuuluvasti sovellettu, b) tarkistaa, että valittuja riskin hyväksynnän periaatteita on käytetty johdonmukaisesti ja c) yhdistää kussakin tapauksessa käytetty riskin hyväksynnän periaate kirjattuun vaaraan. Riskianalyysi ja riskin evaluointi tulee vaarojen tunnistamisen tavoin tehdä eri alojen asiantuntijoista koostuvan työryhmän avulla, esimerkiksi työpajoissa. Työpajojen määrä riippuu hankkeen/muutoksen laajuudesta. Työryhmän kokoonpano on esitetty edellisessä luvussa vaarojen tunnistamisen yhteydessä. Tavoitteena on löytää sopivat toimenpiteet tunnistettujen vaarojen aiheuttamien riskien pienentämiseksi hyväksyttävälle tasolle (turvallisuustoimenpiteet). Turvallisuustoimenpiteistä sovitaan yhdessä kaikkien riskienhallintaan osallistuvien tahojen kanssa. Toteutettaviksi valituista turvallisuustoimenpiteistä muodostuvat ne vaatimukset, jotka järjestelmän/muutoksen tulee täyttää, jotta se voidaan hyväksyä käyttöön. YTM-asetuksessa näistä vaatimuksista käytetään nimeä turvallisuusvaatimukset. YTM-menettelyn yhteydessä turvallisuusvaatimuksilla ei siten tarkoiteta vain järjestelmän toiminnallisia turvallisuusvaatimuksia (esim. Finnish interlocking requirements -vaatimuskokoelmaan sisältyvät turvallisuusvaatimukset), vaan tunnistetuista turvallisuustoimenpiteistä muodostuvia vaatimuksia, jotka arvioitavan järjestelmän on täytettävä. Käytännesäännöillä tarkoitetaan olemassa olevia kirjallisia sääntöjä ja määräyksiä, joita voidaan hyödyntää tunnistettujen vaarojen aiheuttamien riskien hallinnassa. Käytännesääntöjen tulee täyttää seuraavat vaatimukset: a) ne ovat rautatiealalla laajasti tunnustettuja. Ellei näin ole, käytännesäännöille on esitettävä perustelut, ja arviointilaitoksen on voitava hyväksyä ne, b) ne ovat merkityksellisiä arvioitavana olevassa järjestelmässä tunnistettujen vaarojen torjumisen kannalta ja
LIIKENNEVIRASTO OHJE 17 (31) 6.2 Vertailujärjestelmä c) ne ovat kaikkien niiden toimijoiden saatavilla, jotka niitä haluavat käyttää. Esimerkkejä käytännesäännöistä: - yhteentoimivuuden tekniset eritelmät (YTE:t) ja EN-standardit, - kansalliset turvallisuussäännöt ja tekniset määräykset, - viranomaisten määräykset (Esimerkiksi TraFin määräykset), - RATO:t ja muut Liikenneviraston yleiset ohjeet sekä - rautatietoimijoiden antamat sisäiset säännöt tai standardit, jotka täyttävät käytännesäännön vaatimukset. Myös muiden alojen käytännesääntöjä (esim. ydinvoima-alan, ilmailun, puolustusvoimien) voidaan tapauskohtaisesti soveltaa joihinkin hankkeen teknisiin ratkaisuihin. Näiden käyttökelpoisuus suhteessa tarkasteltavaan vaaraan pitää pystyä osoittamaan ja se tulee perustella vaararekisteriin kyseisen vaaran yhteyteen. Yllä lueteltujen ehtojen täyttyessä käytännesäännöillä hallittavien vaarojen muodostamia riskejä on arvioitu YTM:n näkökulmasta tarpeeksi, eikä niitä tarvitse arvioida enempää. Tältä osin riskien arviointi voidaan siten rajoittaa vaarojen tunnistamiseen ja vaararekisteriin tehtävään merkintään kyseisen käytännesäännön käytöstä turvallisuusvaatimuksena ko. vaaroille (yhteys käytännesäännön ja vaaran välillä). Valittuihin käytännesääntöihin sisältyvien vaatimusten noudattaminen tulee kuitenkin kirjata ja osoittaa asianmukaisesti jäljempänä tässä ohjeessa (luvut 7 ja 8) esitetyllä tavalla. Vaikka arvioitavana oleva järjestelmä poikkeaisi hieman esitetyistä käytännesäännöistä, voidaan niitä silti käyttää tunnistettujen vaarojen hyväksyntään. Tällaisessa tapauksessa ehdottajan täytyy osoittaa, että lopputuloksena saavutetaan vähintään käytännesääntöjen mukainen turvallisuustaso. Jos jonkin vaaran aiheuttamaa riskiä ei saada hyväksyttäväksi toimimalla valittujen käytännesääntöjen mukaisesti, tulee sen osalta riskianalyysiä jatkaa ja käyttää apuna jäljempänä esitettyjä riskin hyväksynnän periaatteita. Vertailujärjestelmällä tarkoitetaan aiemmin hyväksyttyä järjestelmää/muutosta, joka on vastaavanlainen kuin arvioitavana (merkittävän muutoksen kohteena) oleva järjestelmä. Vertailujärjestelmän tulee täyttää seuraavat vaatimukset: a) sen on jo käytössä todistettu johtavan hyväksyttävään turvallisuustasoon, ja se voitaisiin edelleen hyväksyä käyttöön Suomessa, b) sillä on samanlaiset toiminnot ja liitännät kuin arvioitavana olevalla järjestelmällä, c) sitä käytetään samanlaisissa käyttöoloissa kuin arvioitavana olevaa järjestelmää ja d) sitä käytetään samanlaisissa ympäristöoloissa kuin arvioitavana olevaa järjestelmää. Mikäli käytettävä vertailujärjestelmä täyttää edellä esitetyt vaatimukset, katsotaan vertailujärjestelmään sisältyviin vaaroihin liittyvät riskit hyväksyttäviksi eikä syvällisempää riskianalyysia tarvita. Vertailujärjestelmän kattamia vaaroja koskevat turvallisuusvaatimukset voivat perustua turvallisuusanalyyseihin tai vertailujärjestelmän turvallisuustilastojen arviointiin. Nämä turvallisuusvaatimukset on kirjattava vaararekisteriin kyseisiä vaaroja koskevina turvallisuusvaatimuksina.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 18 (31) Vaikka vertailujärjestelmästä poiketaan, voidaan vertailujärjestelmän soveltamisalaan kuuluvia vaaroja koskevia turvallisuusvaatimuksia silti käyttää. Tällöin ehdottajan tulee osoittaa, että arvioitavan järjestelmän turvallisuustaso on vähintään sama kuin vertailujärjestelmän. Jos ei voida osoittaa, että vertailujärjestelmän mukainen turvallisuustaso saavutetaan, tai jos kaikki edellä esitetyt vertailujärjestelmän vaatimukset eivät täyty, arvioitavan järjestelmän turvallisuustoimenpiteitä ei voida pitää riittävinä. Vastaavia vaaroja on tämän jälkeen pidettävä poikkeamina vertailujärjestelmästä. Näihin liittyviä turvallisuustoimenpiteitä voidaan tunnistaa käyttämällä jompaakumpaa kahdesta muusta riskin hyväksynnän periaatteesta. 6.3 Täsmällinen riskin estimointi Täsmällistä riskin estimointia käytetään yleensä silloin, kun käytännesääntöjä tai vertailujärjestelmiä ei voida soveltaa riskien saattamiseksi kaikilta osin hyväksyttävälle tasolle. Tällainen tilanne voi syntyä esimerkiksi silloin, kun arvioitava järjestelmä on aivan uusi, tai kun käytännesäännöstä tai vertailujärjestelmästä poiketaan. Täsmällinen riskin estimointi voi olla määrällistä, laadullista tai yhdistelmä molempia. Jos estimoitu riski ei ole hyväksyttävällä tasolla, on määriteltävä ja toteutettava turvallisuustoimenpiteitä riskin alentamiseksi hyväksyttävälle tasolle. Kun täsmällisellä riskin estimoinnilla on saatu riski hyväksyttävälle tasolle, estimoinnin yhteydessä tunnistetut turvallisuustoimenpiteet kirjataan vaararekisteriin. YTM-prosessin soveltamisen alkuvaiheessa painopiste monien riskien hallinnassa on todennäköisesti riskin täsmällisessä estimoinnissa. Käyttökokemuksen lisääntyessä ja tiedon karttuessa käytännesääntöjen ja vertailujärjestelmien käyttö tullee yleistymään. Rautatiehankkeen suunnittelun aikana riskin täsmällisen estimoinnin työkaluna voidaan hyödyntää Liikenneviraston ohjetta 10/2010 Riskienhallinta radan suunnittelussa. Ohjeessa esitetään riskimatriisi, jolla arvioidaan riskin suuruus vaaratilanteen esiintymistodennäköisyyden ja sen seurausten vakavuuden yhdistelmänä. Matriisin yhteydessä on myös esitetty riskin suuruuteen liittyvät toimenpideluokat, joiden avulla määritetään onko riski hyväksyttävä vai ei. 6.4 Milloin riski on hyväksyttävällä tasolla (riskien evaluointi) Käytettäessä vertailujärjestelmän tai käytännesääntöjen edellyttämiä toimenpiteitä riskien hallintaan, katsotaan kyseisten riskien olevan hyväksyttävällä tasolla. Sen sijaan täsmällisen riskin estimoinnin yhteydessä riskien hyväksyntä tulee tehdä täsmällisin perustein. Sekä ohjeessa 10/2010 että julkaisussa 38/2008 esitettyjen matriisien yhteydessä on kuvattu toimenpideluokat riskien hyväksyttävyyden määrittämiseen. Matriisit ja toimenpideluokat poikkeavat hieman toisistaan, mutta hyväksyttävien riskien osalta luokat ovat samat. Luokkaan I (Ei tarvita toimenpiteitä) ja luokkaan II (Seurataan) kuuluvat riskit ovat hyväksyttävällä tasolla. Näitä vakavammat riskit eivät ole hyväksyttävällä tasolla, ja niiden osalta tulee toteuttaa toimenpiteitä riskien pienentämiseksi. Toimintaan tai organisaatioon liittyvissä muutoksissa (joihin ei sovelleta ohjeita 10/2010 tai 38/2008) voidaan käyttää em. ohjeista johdettuja matriiseja, kunhan käytetyn matriisin yhteydessä on selkeästi määritelty matriisiin liittyvät toimenpideluokat riskien hyväksyttävyyden varmistamiseksi.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 19 (31) YTM-asetuksen mukainen riskienhallintaprosessi on iteratiivinen. Riskin hyväksyttävyys tulee tarvittaessa (etenkin riskien täsmällisen estimoinnin osana) varmistaa arvioimalla riskin suuruus uudelleen siten, että otetaan huomioon riskin pienentämiseksi määritellyt toimenpiteet (ts. arvioidaan, mikä on jäljelle jäävän riskin suuruus toteutettavien turvallisuustoimenpiteiden jälkeen). Arvioinnin perusteella voidaan suunnitella mahdollisesti tarvittavia lisätoimenpiteitä riskin pienentämiseksi hyväksyttävälle tasolle. Iteratiivisia riskinarviointikierroksia jatketaan niin pitkään, kunnes on löydetty tarvittavat turvallisuustoimenpiteet kunkin riskin hyväksymiseksi. Joissakin tapauksissa teknisten järjestelmien osalta hyväksyttävä riskitaso voidaan määritellä numeerisesti. Sellaisiin teknisiin järjestelmiin (esimerkiksi turvalaitteet) liittyvää riskiä, joiden toimintahäiriö voi uskottavasti aiheuttaa välittömiä tuhoisia seurauksia, ei tarvitse alentaa enempää, jos kyseisen häiriön esiintymistaajuus on enintään 10-9 kappaletta häiriöitä toimintatuntia kohden. Turvallisuusvaatimusten määrittelyn yhteydessä tulee ottaa huomioon myös niiden mahdolliset vaikutukset esimerkiksi arvioitavan järjestelmän rajauksiin, muutoksen toteutustapaan jne. Järjestelmän määrittely tulee tällaisessa tapauksessa päivittää ottaen huomioon toteutettavaksi valitut turvallisuustoimenpiteet. Riskianalyysi ja riskin evaluointi pähkinänkuoressa: Riskianalyysi ja riskin evaluointi tehdään työryhmässä, joka koostuu eri osaalueiden asiantuntijoista. Mukana riskienhallinnan asiantuntija. Tavoitteena arvioida vaaroista aiheutuvat riskit ja määrittää hallintatoimenpiteet, joilla riskit saadaan hyväksyttävälle tasolle. Riskien hyväksyttävyyden arviointiin on YTM-asetuksessa kolme eri tapaa o käytännesäännöt (kirjallisia ohjeita, määräyksiä jne.) o vertailujärjestelmät (vastaavat aiemmin hyväksytyt järjestelmät) o täsmällinen arviointi (esim. matriisit todennäköisyyden ja seurausten vakavuuden arviointiin). Tarvittaessa riskien suuruutta arvioidaan uudelleen ottaen huomioon tunnistetut turvallisuustoimenpiteet
LIIKENNEVIRASTO OHJE 20 (31) 7 Vaarojen hallinta ja vaararekisteri Vaararekisterin avulla varmistutaan siitä, että kaikki rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyvät vaaratekijät on YTM-asetuksen mukaisesti tunnistettu ja edellisessä luvussa esitetyin toimenpitein käsitelty. Vaararekisteri toimii osaltaan myös dokumentaationa YTM-asetuksen noudattamisesta. Vaarojen hallitsemiseksi ehdottajan tulee hankkeen/muutoksen suunnittelun ja toteutuksen aikana luoda vaararekisteri, jonka avulla seurataan tunnistettujen vaarojen aiheuttamien riskien hallinnassa saavutettua edistystä. Vaararekisteristä tulee käydä ilmi vaaran tunnistaminen, vaaran aiheuttama riski ja riskin hallinta jotakin kolmesta edellä esitetystä periaatteesta apuna käyttäen. Vaararekisterin malli on esitetty tämän ohjeen liitteessä 2. YTM-asetus Liite I: 4.1.2 Vaararekisteriin on kirjattava kaikki riskinarviointiprosessissa tunnistetut vaarat sekä kaikki niihin liittyvät turvallisuustoimenpiteet ja järjestelmää koskevat oletukset. Siinä on viitattava selvästi kunkin vaaran alkuperään ja valittuihin riskin hyväksynnän periaatteisiin ja yksilöitävä selvästi kunkin vaaran torjunnasta vastaava(t) toimija(t). Vaararekisteriin tulee lisäksi kirjata kunkin vaaran tila (hallittu/avoin) ja kuhunkin vaaraan liittyvien turvallisuustoimenpiteiden tila (vahvistettu/avoin). Vaararekisteriin kirjataan myös vastuuhenkilö ja aikataulu toimenpiteiden suorittamiselle. Vaararekisterin avulla voidaan siten varmistaa koko riskien hallinnan ketju vaarojen tunnistamisesta aina korjaavien toimenpiteiden toteuttamiseen ja kirjaamiseen asti. Mikäli arvioitavana olevassa hankkeessa on mukana useita palveluntuottajia, vastaa jokainen toimija omasta osuudestaan ja jokainen toimija kirjaa vaararekisteriinsä oman osuutensa vaarat. Liikennevirasto vastaa ehdottajana muutos-/hankekohtaisesta vaararekisteristä, johon kootaan kaikki välttämättömät tiedot koko arvioitavasta muutoksesta/hankkeesta. Hankekohtaisen vaararekisterin ei tarvitse sisältää kaikkia tietoja kaikilta toimijoilta, vaan siihen kirjataan ainoastaan merkittävimmät muiden toimijoiden vastuulle kuuluvista riskeistä ja viittaukset muiden hankkeeseen liittyvien toimijoiden vaararekistereihin. Näin se toimii keskeisenä linkkinä, jonka kautta myös alihankkijoiden ja palveluntuottajien vastuulla olevien vaarojen tiedot ovat löydettävissä. Hankkeen päätyttyä hankkeelle perustetun vaararekisterin tiedot toimitetaan Liikenneviraston vaararekisteriin, jotta tietoja voidaan hyödyntää myös tulevissa hankkeissa. Liikenneviraston
LIIKENNEVIRASTO OHJE 21 (31) vaararekisteri on jatkuvasti ylläpidettävä ylätason rekisteri, johon kerätään tiedot eri hankkeissa ja muutoksissa havaituista vaaroista ja niiden hallinnasta. Vaararekistereihin liittyen on tekeillä erillinen ohjeistus, joka valmistuu vuoden 2011 loppuun mennessä. Vaararekisterin ylläpitoa tulee jatkaa myös muutoksen kohteena olleen järjestelmän käytön aikana. Vaararekisteriä tulee päivittää aina kun: - havaitaan uusia vaaroja tai tunnistetaan uusia turvallisuustoimenpiteitä, - järjestelmän käytön ja kunnossapidon aikana tunnistetaan uusi vaara, jonka osalta tulee arvioida onko kyse merkittävästä muutoksesta (joka edellyttäisi YTM-asetuksen noudattamista), - on tarpeen huomioida onnettomuuksista ja läheltä piti -tilanteista saatavia tietoja tai - järjestelmän turvallisuusvaatimuksiin tai perusoletuksiin tulee muutoksia. Vaarojen hallinta pähkinänkuoressa: Jokaiseen muutokseen, johon sovelletaan YTM:n mukaista riskienhallintaa, liittyy aina (hanke-/muutoskohtainen) vaararekisteri. Vaararekisteri on vaarojen hallinnan keskeinen työkalu. Vaararekisterin avulla seurataan riskienhallintatoimenpiteiden toteuttamista (ts. riskienhallinnan tilaa). Vaararekisteriin kirjataan tunnistetut vaarat, niistä aiheutuvat riskit ja niiden hallinnassa käytetyt periaatteet (käytännesäännöt, vertailujärjestelmä ja/tai täsmällinen riskin estimointi) sekä kunkin riskin hallitsemiseksi tunnistetut toimenpiteet (turvallisuustoimenpiteet). Rekisteriin kirjataan myös kustakin toimenpiteestä vastaava taho ja toteutusaikataulu. Laajoissa muutoksissa ehdottaja ylläpitää hankekohtaista vaararekisteriä, joka sisältää keskeisimmät vaarat sekä viittaukset eri toimijoiden (esim. alihankkijat) tarkempiin rekistereihin. Vaararekisterin ylläpitoa jatketaan myös muutoksen hyväksynnän jälkeen (yhteys Liikenneviraston vaararekisteriin). Liikenneviraston vaararekisteri on jatkuvasti ylläpidettävä rekisteri, johon kerätään tiedot eri hankkeissa ja muutoksissa havaituista vaaroista ja niiden hallinnasta.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 22 (31) 8 Turvallisuusvaatimusten noudattaminen Ennen kuin arvioitavana olevalle muutokselle/hankkeelle voidaan antaa turvallisuushyväksyntä, tulee Liikenneviraston osoittaa, että riskienarviointiin perustuvat turvallisuusvaatimukset täyttyvät. Turvallisuusvaatimusten täyttyminen käy ilmi vaararekisteristä, kun jokainen tunnistettu vaara on YTM:n mukaisesti hallittu hyväksyttävälle tasolle. Riippumattoman arviointilaitoksen (käsitellään tarkemmin luvussa 8) on tehtävä arviointi menettelystä, joka on valittu turvallisuusvaatimusten täyttymisen osoittamiseksi, sekä itse vaatimusten täyttämisen osoittamisesta. Esimerkiksi rautatiehankkeissa on tavallisesti mukana useita palveluntuottajia esim. turvalaitteisiin tai sähkörataan liittyen. Liikenneviraston tulee varmistua siitä, että jokainen toimija/aliurakoitsija on ylläpitänyt omaa osuuttaan koskevaa vaararekisteriä ja käsitellyt tunnistamiaan vaaroja YTM:n mukaisesti. Jokainen toimija on siten vastuussa oman osuutensa turvallisuusvaatimusten täyttymisen osoittamisesta. Liikenneviraston tulee vastata hankkeen kokonaisuudesta ja siitä, että myös kaikille rajapintoihin liittyville riskeille löytyy vastuutaho, joka on tietoinen vastuulleen kuuluvasta riskistä ja sen hallintaan vaadittavasta toimenpiteestä. Tyypillisesti rautatiejärjestelmiin liittyvien toimijoiden (rautatieyritykset, infranhaltijat, alihankkijat jne.) välisten toimintojen erottelu saattaa johtaa riskeihin liitännöissä. Asianosaisten toimijoiden tulee ehdottajan johdolla tehdä yhteistyötä näiden rajapintariskien hallitsemiseksi. Ehdottajan tulee koordinoida jaettujen riskien hallintaa ja tarvittaessa jakaa vastuut liitäntöihin liittyville toimijoille. Liitäntöjen turvallisuustoimenpiteet siirretään oikeille toimijoille vaararekisterin kautta. Ehdottaja on vastuussa järjestelmän tarkastelusta YTM-asetuksen mukaisesti sekä arvioitavan järjestelmän yhdistämisestä koko rautatiejärjestelmään. Ehdottajan vastuulla on myös tyydyttävän ratkaisun löytäminen silloin, kun kahden tai useamman toimijan välillä ei päästä sopimukseen toteutettavasta turvallisuustoimenpiteestä. Tällaisessa tapauksessa kannanottoa voi pyytää Liikenteen turvallisuusvirasto TraFilta. Mikäli jokin toteutettavaksi valituista turvallisuustoimenpiteistä todetaan puutteelliseksi, tulee siitä ilmoittaa ehdottajalle, joka puolestaan ilmoittaa asiasta toimenpiteen toteuttavalle toimijalle. Kyseisen turvallisuustoimenpiteen toteuttanut toimija on sen jälkeen velvollinen ilmoittamaan ongelmasta kaikille toimijoille, joihin kyseinen ongelma vaikuttaa joko arvioitavana olevassa järjestelmässä tai samaa turvallisuustoimenpidettä käyttävissä muissa järjestelmissä (sikäli kuin ne ovat toimijan tiedossa). 8.1 Yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta Jotta Liikennevirasto pystyy osoittamaan riippumattomalle arviointilaitokselle (ISA:lle) soveltaneensa YTM-asetuksen mukaista riskienhallintaprosessia asianmukaisesti, tulee prosessin keskeiset vaiheet dokumentoida. Muutoksen alusta lähtien ylläpidetty vaararekisteri
LIIKENNEVIRASTO OHJE 23 (31) toimii keskeisenä dokumenttina sen osoittamisessa, että YTM-asetusta on sovellettu ja prosessi viety läpi asianmukaisesti. Vaararekisteristä käy ilmi riskienarvioinnin eri vaiheiden tulokset sekä kaikki turvallisuusvaatimukset, joilla riskit hallitaan hyväksyttävälle tasolle. Vaararekisterin lisäksi arviointilaitokselle tulee toimittaa tiedot riskienarviointiprosessin suorittamiseksi nimetystä organisaatiosta (nimetyistä organisaatioista jos useita) ja käytetyistä asiantuntijoista. Riippumattoman arvioinnin edesauttamiseksi ehdottajan tulee laatia yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta, joka sisältää seuraavat asiat: 1 Johdanto - Järjestelmän määrittely sisältäen - hankkeen/muutoksen kuvauksen (järjestelmä ennen muutosta ja sen jälkeen), - hankkeen järjestelmäympäristön ja rajat (fyysiset rajat sekä toiminnalliset rajapinnat, muut vuorovaikutuksessa olevat järjestelmät), - hankkeen toteutukseen liittyvät toimijat vastuualueineen, - vaikutukset muihin osapuoliin, - nykyiset turvallisuustoimenpiteet sekä - riskienarviointiin mahdollisesti liittyvät oletukset ja rajaukset. - Nykyinen turvallisuustilanne (tietoa poikkeamista jne.) 2 Toteutus - Riskienhallinnan työpajat/kokoukset - Riskienhallinnassa käytetyt asiantuntijat - organisaatio - tehtävä - pätevyys - Vaarojen tunnistamisessa ja riskien arvioinnissa käytetyt työkalut ja menetelmät 3 Liitteet - Vaararekisteri - Riskimatriisi - Muu mahdollinen riskienhallinnan materiaali Hankkeen vaararekisteri toimitetaan yhteenvetoraportin liitteenä ISA:lle riippumatonta turvallisuuden arviointia varten. Rautatiealalla kansainvälisesti käytetyt CENELEC -standardit EN50126 ja EN50129 suosittavat esimerkiksi riskienhallinnasta kerätyn näytön kokoamista yhteen asiakirjaan, josta käytetään nimeä turvallisuusperustelu (Safety Case). YTM-asetus ei suoranaisesti edellytä turvallisuusperustelun käyttöä, mutta asetuksen soveltamisopas ja esimerkkikokoelma suosivat standardisoitujen menettelyjen käyttöä YTM:n mukaisessa riskienhallinnassa.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 24 (31) Turvallisuusvaatimusten noudattamisen osoittaminen pähkinänkuoressa: Ennen järjestelmän hyväksymistä käyttöön tulee osoittaa turvallisuustoimenpiteiden suorittaminen (eli turvallisuusvaatimusten täyttyminen). Ehdottaja voi osoittaa täyttäneensä muutokseen liittyvät turvallisuusvaatimukset, kun kaikkien vaararekisterin vaarojen osalta turvallisuustoimenpiteet on tehty ja riskit siten pienennetty hyväksyttävälle tasolle. Turvallisuusvaatimusten noudattaminen osoitetaan toimittamalla riippumattomalle arviointilaitokselle yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta liitteineen sekä muut arviointilaitoksen vaatimat dokumentit.