Kosteusvaurioiden aiheuttamat keuhkojen ammattitaudit - uusi käytäntö ja sen haasteet työterveyshuolloille 15.5.2009 Hille Suojalehto keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, TTL
Esityksen sisältö Allerginen alveoliitti ja ODTS Ammattiastma Uusi sopimus kosteusvaurioastman toteamisesta ammattitaudiksi Toimintamalli työterveyshuolloille
ALLERGINEN ALVEOLIITTI=EXTRINSIC ALLERGIC ALVEOLITIS=HYPERSENSITIVITY ALVEOLITIS Toistuvan antigeenialtistuksen aiheuttama immunologinen keuhkokudoksen, keuhkorakkuloiden ja päätekeuhkoputkien granulomaattinen tulehdus. Hengitettävinä antigeeneina ovat orgaaniset pölyt (esim.eläinten, kasvien, bakteerien ja homesienten proteiinit) ja jotkut kemikaalit. Voi johtaa pysyvään keuhkofibroosiin
TAUDINKUVA akuutti allerginen alveoliitti: influenssamaiset oireet 4-8 tuntia altistumisesta, häviävät 24-48 tunnissa subakuutti allerginen alveoliitti: useita päiviä tai viikkoja kestävä hengenahdistus, heikotus, yskä ilman selviä välittömiä altistumiseen liittyviä oireita krooninen allerginen alveoliitti: kuiva yskä, suorituskyvyn aleneminen, painon lasku, välttämättä ei lämpöilyä! Ei korjaannu vapaapäivinä
ODTS = ORGANIC DUST TOXIC SYNDROME = ORGAANISTEN PÖLYJEN AIHEUTTAMA TOKSINEN OIREYHTYMÄ Liittyy voimakkaaseen kertaluonteiseen biologiseen pölyaltistukseen Kuume ja flunssainen olo Alkavat 4-8 tuntia altistuksesta Oireet häviävät itsestään 1-3 vrk:ssa Toleranssin kehittyminen Pysyviä vaurioita ei tiedetä kehittyvän
Allerginen Alveoliitti ja ODTS kosteusvauriorakennuksissa julkaistu tapausselostuksia allergisesta alveoliitista kosteusvauriorakennuksissa "Exposure to domestic specific indoor fungal spores is an extremely unlikely case of hypersensitivity pneumonitis, except in highly unusual circumstances, such as workplace exposure." "Acute high-intensity occupational exposures to mixed bioaerosols have given rise to clinical picture called "toxic dust syndrome" Such exposures are highly unlikely in nonoccupational settings." Bush J Allergy Clin Immunol 2006
Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt: Homesienten aiheuttamat allergiset alveoliitit 2005 2006 Yhteensä 57 27 Maatalous 45 24 Koulutus 2 1 Terveydenhuolto- ja sosiaalipalvelut Julkinen hallinto ja maanpuolustus 5 3 1 - Työperäisten sairauksien rekisteri
Ammattitaudit TTL:lla 2006-2008 2006 2007 2008 Allerginen alveoliitti kaikki 3 3 4 Allerginen alveoliitti 2 1 0 kosteusvauriorakennus ODTS kaikki 5 8 3 ODTS kosteusvauriorakennus 5 3 2
Kosteusvaurion aiheuttama ammattiastma
Käsitteet Työhön liittyvä astma (WRA) Ammattiastma (OA) Työssä paheneva astma (WEA) Immunologisella mekanismilla syntynyt ammattiastma Ärsytyksen aiheuttama ammattiastma (sisältää RADS:n)
Ammattiastmat ja ammattiastmaepäilyt Aiheuttaja Toimiala 600 600 500 500 400 400 300 200 2005 2006 300 200 2005 2006 100 100 0 Yht home jauhot 0 yht. koul sos. tev. julk Työperäisten sairauksien rekisteri
Ammattiastmadiagnoosit TTL:lla 2006 2007 2008 YHTEENSÄ 91 72 65 ORGAANISET AIHEUTTAJAT 67 49 42 KOSTEUS- VAURIO MIKROBIT 39 29 22 KEMIKAALIT JA MUUT EPÄORGAANISET 18 21 19 RADS JA ÄRSYTYSASTMA 6 2 4
Ammattiastman osoittaminen Peruskriteerit: Altistuminen Taudinkuva sopiva Erotusdiagnostiikka negatiivinen + Syy-yhteys: Prick-testit, IgE-va PEF-työpaikkaseuranta Spesifit inhalaatioaltistukset = Ammattiastma
Sopimus - Kosteusvaurioastman toteaminen ammattitaudiksi Työryhmä: Heikki Savolainen, puh.joht STM Tari Haahtela HYKS, Iho- ja Allergiasairaala Jaakko Hannula STM Kari Haring SAK Kaj Husman TTL Kirsi Karvala TTL Kari Kaukinen EK Irmeli Lindström TTL Henrik Nordman TTL Hille Suojalehto TTL Ilkka Torstila Tapaturma-asioiden korvaus-ltk, Tapiola Elina Toskala-Hannikainen TTL Riitta Työläjärvi STTK
Sopimuksen sisältö I. Kosteusvaurioastman toteaminen ammattitaudiksi A. Diagnoosi tehty erikoissairaanhoidossa B. Diagnoosi täyttää seuraavat kriteerit: 1. Merkittävän altistumisen osoittaminen 2. Sairaushistoria 3. Astman osoittaminen 4. Syy-yhteyden osoittaminen 5. Muuta huomioon otettavaa II. Kosteusvaurioastman asiantuntijaryhmä III. Koulutus ja tiedotus
1. Merkittävän kosteusvauriomikrobeille altistumisen osoittaminen 1.Poikkeava mikrobikasvu (lajit ja pitoisuudet) mikrobinäytteet materiaaleista, ilmasta 2.Vauriokohdasta ilmayhteys työpisteen hengitysilmaan 3.Ajallinen yhteys ts. löydökset siinä työpaikassa, jossa sairaus ilmennyt Arvio perustuu sisäilma- ja rakennusteknisiin selvittelyihin ja asianomaisten haastatteluun Muiden samoissa tiloissa työskentelevien oireet huomioidaan
Oireet ja diagnoosi 2. Sairaushistoria Astmaoireita (yskä, hengenahdistus, vinkuna), jotka ovat alkaneet kun työntekijä on altistunut kosteusvauriomikrobeille esiintyneet työpäivinä vähentyneet tai poistuneet tutkittavan ollessa poissa työpaikalta pahenevat, kun työntekijä palaa altisteisiin tiloihin 3. Astma diagnosoidaan käypä-hoito suosituksen mukaisesti
4. Syy-yhteyden osoittaminen Astman yhteys työpaikkaan osoitetaan PEFtyöpaikkaseurannalla. Luotettavalta seurannalta edellytetään, että: 1. Käytetään, aina kun mahdollista, tallentavaa PEFmittaria 2. Rinnakkaispuhallukset ovat tasaisia ja puhalluksia on yhtä paljon sekä työ- että vapaapäivinä 3. Puhalluksia on vähintään neljä kertaa päivässä 4. Kesto on vähintään 2 viikkoa 5. Työjakson pituus altisteisissa tiloissa on vähintään kolme vuorokautta
PEF-työpaikkaseurannan tulkinta Pyritään tekemään ennen hoitavan astmalääkityksen aloittamista Huomioi: Astman hoitotasapaino Lääkitys Tekninen toteutus Työpaikalla tehdyt korjaukset Vastaa tyypillisiä PEF-työpaikkaseurantakäyriä ja sopii kokeneen tulkitsijan arvion perusteella ammattiastmaan
PEF-käyrä 1 PEF-vuorokausivaihtelu on työpäivinä vapaapäiviä suurempaa
PEF-käyrä 2 Työjaksojen aikana PEF-taso laskee progressiivisesti, vuorikausivaihtelu ei lisäänny merkittävästi. Ensimmäisellä vapaajaksolla PEF-taso palautuu jo ensimmäisenä päivänä ja toisella vapaajaksolla PEF-taso palautuu lähtötilanteeseen vasta useiden päivien kuluttua.
PEF-käyrä 3 PEF-taso laskee progressiivisesti useiden työpäivien kuluessa, vuorokausivaihtelu ei lisäänny merkittävästi. Yhden vapaapäivän aikana PEF-tasossa ei tapahdu korjaantumista. Työjakson jälkeen PEF-taso palautuu lähtötilanteeseen useiden vapaapäivien kuluttua.
5. Muuta huomioon otettavaa Hyperreaktiviteetin lisääntyminen altistumisjakson aikana tukee syy-yhteyttä Ihopistokokeet, IgE-mittaukset ja spesifit altistuskokeet voivat vain pokkeustapauksissa osoittaa syy-yhteyden Erotusdiagnostiikka, työn ulkopuolinen altistuminen huomioidaan Työkuormitus ja psyykkiset tekijät otetaan huomioon ja arvioidaan
II. Kosteusvaurioastman asiantuntijaryhmä TTL:n ja Iho- ja Allergiasairaalan lääkäreistä muodostetaan asiantuntijaryhmä (vrt pölykeuhkosairauksien asiantuntijaryhmä) Tulkinnanvaraiset tapaukset viedään asiantuntijaryhmän käsittelyyn
III. Koulutus ja tiedotus Järjestetään työterveyshuolloille, keuhko- ja allergiayksiköille ja yleislääkäreille suunnattu koulutus TTL- ja Iho- ja Allergiasairaala suunnittelee ja järjestää koulutuskiertueen Jatkossa neuvotaan ongelmatilanteissa työterveyshuoltoja
Toimintamalli työterveyshuolloille ammattiastmaa epäiltäessä
Työhön liittyviä astmaoireita Selvitä altistuminen Epäily kosteusvauriosta spesifit herkistäjät Sisäilmatutkimukset Astman perustutkimukset, PEF-TP-seuranta ja lähete erikoissairaanhoitoon Ei näyttöä altistumisesta Poikkeava mikrobialtiste
Altistumisen arvio TTL:lla etukäteen pyydetään työnantajalta raportit rakennusteknisistä ja sisäilmaselvityksistä TTL:lla lääkärin yksityiskohtainen haastattelu selvitetään missä rakennuksessa, kerroksessa, huoneessa työskennellyt miten raportoidut vauriot sijaitsevat suhteessa tutkittavana olevan henkilön työtilaan tilataan työpaikalta lisäselvityksiä työterveyshuollon työpaikkaselvitysraportit soitetaan asiasta tietäville, esim. kiinteistönhuollosta vastaavalle ongelmallisissa tapauksissa asiantuntijaryhmän arvio (mikrobialtistumisneuvottelu) mukana sisäilma-asiantuntija, rakennusinsinööri ja työlääkäri
Riittävä näyttö poikkeavasta altistumisesta luotettava kuvaus kosteusvaurioista ja niihin liittyvästä poikkeavasta mikrobikasvusta toimistotilojen mikrobinäytteiden viitearvot: ilmanäytteet: homeet >50 cfu/m3 aktinobakteerit >5 cfu/m3 materiaalinäytteet: homeet >10 000 cfu/g aktinobakteerit >500 cfu/g kosteusvaurioindikaattoreita: Acremonium, Stachybotrys, Trichoderma, A.versicolor, A. fumigatus, Chaetomium, Phialophora, Fusarium, Scopulariopsis, aktinomykeetit Luotettava kuvaus silmin havaittavasta merkittävästä poikkeavasta mikrobikasvusta voi riittää www.ttl.fi haku: sisäilma viitearvoja
Ei riittävää näyttöä altistumisesta: vain kuvaus kosteusvauriosta tai homeenhajusta ilman osoitusta poikkeavasta mikrobikasvusta vähäinen, rajattu mikrobivaurio (esim. käsienpesualtaan takana) pääsääntöisesti muut sisäilmaongelmat esim. poikkeavat VOC-pitoisuudet (haihtuvat orgaaniset yhdisteet) mineraalikuidut voivat aiheuttaa hengitysteiden ärsytysoireita
Työhön liittyviä astmaoireita Selvitä altistuminen Epäily kosteusvauriosta spesifit herkistäjät Sisäilmatutkimukset PEF-TP-seuranta spirometria muut perusselvitykset Astman perustutkimukset, PEF-TP-seuranta ja lähete erikoissairaanhoitoon Ei näyttöä altistumisesta Poikkeava mikrobialtiste
PEF- työpaikkaseurannan toteutus 2-4 viikon ajan hereillä ollessa 2 tunnin välein ja yöoireiden aikana sekä työ- ja vapaapäivinä Vähintään kaksi työ- ja vapaajaksoa Vuorokausi alkaa ensimmäisestä töissä tehdystä puhalluksesta ja päättyy viimeisen vapaalla tehtyyn puhallukseen Kirjataan: T(töissä)/V(vapaalla) rinnakkaispuhallukset työtehtävät oireet ja käytetyt ylimääräiset lääkkeet Käytä graafista tulostusohjelmaa seurantakaavakkeet ja ohjeet: ww.ttl.fi haku PEF
Lääkitys seurannan aikana Pyrittävä tekemään taudin alkuvaiheessa ilman säännöllistä astmalääkitystä, lyhytvaikutteinen avaava lääke varalla Pitkävaikutteiset avaavat lääkkeet (salmeteroli, formoteroli) tulisi tauottaa seurannan ajaksi Inhalaatiosteroidi jatkuu / tauotetaan tilanteen mukaan Jos vaikeat oireet ei lääkemuutoksia
PEF-työpaikkaseurantojen laatu Arvioitiin 150 TTL:lle ammattiastmaepäilyn vuoksi lähetettyä potilasta, joista PEF-työpaikkaseuranta oli tehty 76 henkilölle eli 51%:lle PEF-seurannan laatukriteerit TTH % Keuhko- Klin % Muut % Kaikki % Kesto vähintään 14 vrk 83 88 60 83 Vähintään kaksi vapaajaksoa 85 71 80 81 Vähintään kahdeksan työpäivää 76 88 80 79 Vähintään neljä mittausta päivässä 73 71 80 73 Rinnakkaiset puhallukset hyväksyttäviä 93 82 60 87 Kaikki kriteerit täyttyvät 53 53 40 52 Sauni ym. Occupational Medicine 2009
Työhön liittyviä astmaoireita Selvitä altistuminen Epäily kosteusvauriosta spesifit herkistäjät Sisäilmatutkimukset PEF-TP-seuranta spirometria muut perusselvitykset Astman perustutkimukset, PEF-TP-seuranta ja lähete erikoissairaanhoitoon Ei näyttöä altistumisesta Poikkeava mikrobialtiste Ei astmadg PEF-vrk-seuranta bronkodilatoivalla lääkkeellä Astmadg Aloita hoitava astmalääkitys Ei astmadg PEF-TP-seuranta sopii ammattiastmaan tai on epävarma PEF-TP seuranta ei sovi ammattiastmaan AT-epäily lähete erikoissairaanhoitoon Seuranta tai tarvittaessa lisätutkimukset
Lopuksi Jos työntekijällä on astmaoireita ja rakennuksessa epäillään kosteusvauriota Teetä PEF-työpaikkaseuranta heti ennen hoitavan lääkityksen aloittamista Arvioi seurannan luotettavuus ja talleta kaikki dokumentit Uuden sopimuksen tavoitteena on nopeuttaa ja selkeyttää käytäntöjä Vanhat tapaukset voidaan käsitellä uudelleen Edelleen suurin osa astmaatikoista ei saa ammattitautikorvausta Suurin käytännön ongelma on kosteusvauriorakennuksessa paheneva astma