KATSAUS Teemu Helkamaa, Martina Lohman ja Anne Alberty Lonkkaproteesien aiheuttamat pseudotuumorit 848 Ikääntyneiden osuus Suomen väestöstä lisääntyy ja samalla myös tekonivelkirurgian tarve. Maassamme on asennettu jo yli 100 000 lonkkaproteesia. Nivelrikon vuoksi tehdyissä lonkan tekonivelleikkauksissa sekä lonkkamaljan että reisiluun pään rustoiset nivelpinnat korvataan keinotekoisilla nivelpinnoilla. Asennetut keinotekoiset nivelpinnat koostuvat joko metallista, muovista tai keraamista. Näistä materiaaleista voidaan muodostaa erilaisia yhdistelmiä eli liukupintapareja. Viime vuosina maailmanlaajuista huomiota ovat herättäneet erityisesti metalli-metalli(mom)- liukupintapareihin liittyvät pseudotuumorit. Ne ovat paikallisia proteesin ympärille kehittyviä pehmytkudosmuutoksia, joiden optimaalisista seuranta- ja hoitolinjoista käydään edelleen keskustelua. Pseudotuumorit eivät aina aiheuta oireita mutta saattavat johtaa tekonivelen uusintaleikkaukseen (revisio). Näiden potilaiden seuranta on Suomessa keskitetty tekonivelkirurgiaan erikoistuneisiin yksiköihin. Pseudotuumori on kehon reaktio lonkkanivelessä olevaan vieraaseen materiaaliin. Se voi olla nesteinen, kiinteä tai sekamuotoinen. Pseudotuumori kehittyy niveltä ympäröiviin pehmytkudoksiin ja saattaa myös syövyttää ympäröivää luuta ilman, että kyseessä on infektio tai syöpä. Pseudotuumorimuutoksia on määritelty kirjallisuudessa eri tavoin (1, 2). Pseudotuumoreista on jossain yhteyksissä käytetty suomennettua termiä valekasvain. Kyseinen termi on vieras sekä potilaille että tekonivelpotilaita hoitaville lääkäreille mutta kuvaa löydöstä itse asiassa varsin hyvin. MoM-tekoniveliin liittyviä ärsytyskudosmuutoksia kuvataan kirjallisuudessa kattokäsitteillä haitalliset paikalliset kudosreaktiot (ALTR, adverse local tissue reactions) ja haitalliset metallihierrereaktiot (ARMD, adverse reactions to metal debris) (3). Määritelmän mukaisesti jälkimmäisissä todetaan kipuoireen lisäksi laajaa steriiliä effuusiota tai nekroottista kudosta sekä metalloosia eli tekonivelestä kulumisen tai korroosion seurauksena irronnutta metallihierrettä (4). Sekä metallihierre- että paikalliset kudosreaktiot käsittävät pseudotuumoreiden lisäksi muitakin kehon reaktioita tekonivelille (5). Näihin lukeutuvat muun muassa erilaiset allergiset tai herkistymisreaktiot, esimerkiksi aseptiset lymfosyyttivaltaiset vaskuliitteihin liittyvät vauriot (ALVAL, aseptic lymphocyte-dominated vasculitis-associated lesions), nivelkapselin tulehtuminen (synoviitti), kudosten värjäytyminen metallihierteestä (metalloosi), nestekertymät (effuusiot) sekä kudoskuoliot (nekroosit) (KUVA 1). Taustaa Ensimmäiset lonkan tekoniveliin liitetyt pseudotuumorimuutokset kuvattiin kirjallisuudessa jo 40 vuotta sitten (6). Vuosituhannen vaihteen jälkeen MoM-liukupintaparien käyttö lisääntyi merkittävästi uusien kestävämpien metalliseosten (kromi-koboltti-molybdeeni) kehittymisen myötä. Yhdysvalloissa jopa 30 % kaikista asennetuista tekonivelistä oli 2000-luvun alkupuolella MoM-tekoniveliä. Uusien toisen polven metalliseosten paremmat tribologiset ominaisuudet sekä mahdollisuus suurempiin nuppikokoihin ja siten vähäisempään sijoiltaanmenotaipumukseen tukivat käytön lisääntymistä. Pitkäaikaisseurannassa todettiin kuitenkin MoM-proteeseihin liittyviä ongelmia. Australiassa valvontaviranomaiset kiinnittivät vuoden 2007 tekonivelrekisteriaineiston analyyseissä huomiota tiettyjen MoM-tekonivelmallien korkeampiin revisiomääriin ja kielsivät joulukuussa 2009 kyseisten mallien käytön Duodecim 2015;131:848 53
Australiassa (7). Näitä tekonivelmalleja valmistava yhtiö veti vuonna 2010 vapaaehtoisesti mallit myynnistä kaikkialta maailmasta. Ongelman ajateltiin aluksi liittyvän vain näihin tiettyihin tekonivelmalleihin, mutta nopeasti kävi selväksi, että kyseessä oli laajempi MoMliukupintoihin ja etenkin suuriin nuppikokoihin liittyvä ongelma. Syntymekanismi, riskitekijät ja esiintyvyys Pseudotuumorit Ärsytyskudos (ALDR, ARMD) Nestekertymät ALVAL Nekroottinen kudos Allergiset reaktiot Metallihierre ja metalloosi KUVA 1. Metalli-metalli (MoM)-tekonivelten aiheuttamia kudosreaktioita. MoM-tekonivelistä irtoavien metalli-ionien aiheuttamien kudosmuutosten kattokäsiteet ovat kirjallisuudessa haitalliset paikalliset kudosreaktiot (ALTR) ja haitalliset metallihierrereaktiot (ARMD). Käsitteet tarkoittavat käytännössä samaa asiaa, ärsytyskudosmuutoksia, joiden yksi alaryhmä pseudotuumorit ovat. Valtaosassa MoM-kudosmuutoksista on havaittavissa metallihierrettä eli metalloosia. Termillä ALVAL (aseptiset lymfosyyttivaltaiset vaskuliitteihin liittyvät vauriot) tarkoitetaan viivästyneitä yliherkkyysreaktioita, jotka kuuluvat allergisten reaktioiden kategoriaan. ALVAL-muutoksille tyypillinen kliininen löydös uusintaleikkauksessa on vaahtokarkkimainen pseudotuumorikudos. Pseudotuumoreita voi esiintyä liukupintapareista riippumatta, mutta niiden on todettu liittyvän erityisesti MoM-tekoniveliin (8). MoM-liukupinnoilta sekä tekonivelen metalliliitoksista (nuppi ja kaula) vapautuvien kromi- ja koboltti-ionien on havaittu ärsyttävän ympäröiviä kudoksia ja aiheuttavan ympäröivissä kudoksissa poikkeavia kudosreaktioita, muun muassa pseudotuumoreita. Pseudotuumoreiden muodostumisessa olennaisilta vaikuttaisivatkin nimenomaan metalli-ionien vapautumista lisäävät tekijät, jotka voivat olla tekonivelmallikohtaisia, leikkausteknisiä (esimerkiksi komponenttien asemointi) tai potilaskohtaisia (9). Pseudotuumoreiden tarkka syntymekanismi on edelleen epäselvä. Tekonivelmallit. Proteesimallien välillä on rekisteritutkimuksissa todettu merkittäviä eroja pseudotuumoreiden ilmaantuvuudessa ja uusintaleikkausriskissä. Markkinoilta poistettujen ASR-tekonivelmallien uusintaleikkausmäärät kuuden vuoden kuluttua ensileikkauksesta olivat pinnoitetekonivelillä 25 % ja varrellisilla tekonivelillä jopa 49 % (10). Nämä olivat merkittävästi suurempia kuin millään muulla proteesimallilla. Löydös korostaa proteesien pienten muotoilu- ja rakenne-erojen merkitystä metalli-ionien vapautumisessa (11). Leikkaustekniikka. Ei-optimaalinen proteesin asento korreloi metalli-ionien vapautumisen kanssa (12). Oikein asemoituna kupin tulisi avautua noin 40 astetta auki sivulle ja noin 20 astetta eteenpäin (13). Tutkimuksissa on osoitettu erityisesti MoM-proteesien olevan herkkiä kupin pienillekin virheasennoille. Virheasennot aiheuttavat pistekuormaa sekä lisäävät kulumista ja metalli-ionien vapautumista. Jo 50 asteen sivulle aukeamista pidetään riskirajana MoM-liukupintoja käytettäessä (14). Yksittäisellä potilaalla optimaalinen proteesin asento voi poiketa näistä arvoista. Potilaskohtaiset tekijät. Osa tekonivelpotilaista herkistyy proteesista vapautuville metalli-ioneille. Näissä tapauksissa histologiset löydökset muistuttavat usein viivästyneitä allergisia reaktioita (15). Naissukupuoli lisää 849 Lonkkaproteesien aiheuttamat pseudotuumorit
KATSAUS A B C D KUVA 2. Oikean lonkan metalli-metallikokotekonivel (MoM). Isoa sarvennoista ympäröi pseudotuumori, joka on osin nesteinen, osin kiinteä ja paksuseinäinen. Pseudotuumori on kuvissa A C merkitty keltaisella värillä. Kuvassa D nähdään saman potilaan leikkauksenaikainen tilanne. A) T2/PD-painotteinen koronaalileike. Nuoli osoittaa diffuusia paikallista metalloosikertymää. B) T2/PD-painotteinen koronaalileike. Lonkkahermon kulkureitti on merkitty nuolin. Posteriorisesti pseudotuumori ulottuu lonkkahermon läheisyyteen. Keskimmäinen pakaralihas (m. gluteus medius) on merkitty tähdellä. C) T1-painotteinen aksiaalileike. Pseudotuumori ympäröi niveltä hevosenkengän muotoisena. D) Kuvissa nähdään pseudotuumorin sijoittuminen suhteessa reisiluuhun ja lantioon leikkauksen aikana (kuvat käännetty 90 astetta). Pseudotuumori näkyy vaaleana rakenteena ison sarvennoisen päällä. 850 pseudotuumoreiden muodostumisen riskiä MoM-tekonivelten yhteydessä, mahdollisesti siksi että naisilla metalli-ioneita näyttäisi vapautuvan verenkiertoon enemmän (12). Esiintyvyys. Kansainvälisissä aineistoissa pseudotuumoreiden esiintyvyys suurinuppisilla MoM-liukupintapareilla oli seuranta-ajan, kuvantamismodaliteetin ja tekonivelmallin mukaan 30 40 %, ja epäselvästä syystä kivuliaissa MoM-lonkissa esiintyvyys on jopa 70 % (1, 16 18). Kolmessa suomalaisessa tutkimuksessa pseudotuumoreiden esiintyvyys MoM-tekonivelissä oli 25 59 % (19 21). Kliiniset löydökset ja oireet Pseudotuumorit ovat yleisiä sekä oireisilla että oireettomilla MoM-potilailla (2). Jopa 80 % löydetyistä pseudotuumoreista on oireettomia, ja toisaalta pseudotuumoreita todetaan noin joka toisella oireettomalla MoM-potilaalla (2, 22, 23). Kasvaessaan pseudotuumorit muuttuvat paikallisesti aggressiivisiksi ja syrjäyttävät ympäröivää normaalia kudosta tieltään. Pseudotuumoreiden koon ja oireiden voimakkuuden välillä on havaittu positiivinen korrelaatio (2, 22). Tyypillisiä pseudotuumoreiden aiheuttamia oireita ovat rasituskipu, paineentunne, erilaiset tekonivelen äänet, muljahtelutuntemukset, puutuminen ja hammasratasmainen liike nivelessä. Oireet ovat seurausta metalli-ionien vapautumisesta ja pseudotuumorin kasvusta johtuvasta lihasten ja jänteiden surkastumisesta, luun resorboitumisesta sekä lähirakenteiden kuten hermojen sijoiltaanmenosta. Suu- T. Helkamaa ym.
rista kromi- tai kobolttipitoisuuksista johtuvat systeemiset oireet ovat harvinaisia (24). Seuranta Mahdollisia riskipotilaita on runsaasti, ja Suomen Artroplastiayhdistys on siksi vuonna 2012 luonut seurantakaavion MoM-potilaille (http://www.say.fi). Seuranta koostuu potilaan haastattelusta tai strukturoiduista kyselykaavakkeista, laboratoriotutkimuksista, kuvantamisesta sekä kliinisestä tutkimuksesta. Esimerkiksi Peijaksen sairaalassa on seurannassa noin 2 500 MoMpotilasta. Pseudotuumoreita varten seulontatapamme on seuraava: Kliininen tutkimus ja haastattelu. Selvitetään lonkan toimintaa ja mahdollisia oireita. Kliinisen seulontatutkimuksen suorittaa tehtävään koulutettu fysioterapeutti. Haastattelukaavakkeina käytetään Harris Hip Score ja Oxford-kyselykaavaketta. Laboratoriotutkimukset. Laboratoriotutkimuksilla selvitetään veren kromi- ja kobolttiionien pitoisuudet (yli 5 µg/l arvoja pidetään poikkeavina) ja oireisilta suljetaan pois tulehdukset. Kuvantamistutkimukset. Kaikille potilaille tehdään lantion (edestä ja takaa) ja tutkittavan lonkan (sivusta) röntgenkuvaus. Mikäli näissä seulontatutkimuksissa havaitaan poikkeavia löydöksiä, ohjelmoidaan lan tion magneettikuvaus (MK), ja potilas ohjautuu proteesiortopedin vastaanotolle. Toissijainen tutkimus on kaikukuvaus, ellei MK:ta voida tehdä. Pseudotuumoreiden kuvantamisdiagnostiikka Röntgenkuvissa saatetaan vaikeiden pseudotuumoreiden yhteydessä nähdä proteesikomponenttien ympärillä harventuma-alueita osoituksena luun resorptiosta ja komponenttien irtoamisesta. Yleensä röntgenlöydös on täysin normaali. Kaikukuvauksessa pseudotuumoreiden laajuuden ja anatomisen ulottuvuuden arviointi on haastavaa, sillä pseudotuumoreiden YDINASIAT 88 Suomessa on asennettu noin 20 000 lonkkaproteesia metalli-metalliliukupinnoilla (MoM). 88 Pseudotuumoreiden kehittymisen riski on MoMproteesipotilailla suurentunut. 88 Metalliliukupinnoilta irtoava metallihierre altistaa pseudotuumorien muodostumiselle, ja osa potilaista tarvitsee uusintaleikkauksen. 8 8 Suomen uuden tekonivelrekisterin asianmukainen ylläpito ja resursointi tulee varmistaa, jotta pseudotuumorien tyyppisiin odottamattomiin ongelmiin voidaan jatkossa puuttua välittömästi. ulokkeet voivat kudosten välissä työntyä kauas lonkkanivelestä. Osaavissa käsissä kaikukuvausdiagnostiikka on luotettavaa (25). Tietokonetomografiassa pehmytkudosresoluutio on heikompi kuin MK:ssa, ja pehmytkudosprosessit erottuvat siksi vähemmän selvästi. Mahdollinen osteolyysi näkyy paremmin kuin MK:ssa. MK metalliartefakti-reduktiosekvenssillä (MARS) tehtynä on tarkin jatkotutkimus pseudotuumoria epäiltäessä (26, 27). Mahdollisissa seurantakuvauksissa pseudotuumorin vertailu on helpompaa kuin kaikukuvauksella, ja löydösten esittäminen leikkaaville lääkäreille on selkeämpää. Kuvien tulkintaa etenkin proteesin välittömässä läheisyydessä haittaavat metallikomponenteista aiheutuvat kuvien vääristymät, artefaktit. MARS-kuvantaminen voidaan suorittaa tavanomaisella MK:lla, kunhan sekvenssit on optimoitu. Kaupallisia erikoissekvenssejä on myös kehitetty uudempiin laitteisiin. Kuvauksessa ei yleensä käytetä varjoainetehostusta. Radiologinen luokitus Pseudotuumoreiden MK:ssa on käytetty erilaisia luokituksia. Näistä Suomessa lienee yleisimmin käytössä Matthies Hartin-luokitus, 851 Lonkkaproteesien aiheuttamat pseudotuumorit
KATSAUS 852 joka perustuu pseudotuumorin rakenteeseen ja jossa huomioidaan pseudotuumorin muoto, seinämän paksuus ja sisältö. Luokituksen heikkoutena on, ettei Seurannassa pseudotuumorit voivat kasvaa, pysyä ennallaan tai jopa pienentyä se huomioi lähikudosten kuntoa (esimerkiksi lihasatrofiaa) eikä pseudotuumorin kokoa, joka on tärkeä ennustetekijä. Andersonluokitus huomioi pseudotuumorin koon ja vaikutukset lähikudoksiin, mutta vähemmässä määrin pseudotuumorin koostumuksen (28). Eri luokituksista Andersonin luokitus on toistettavin, mutta senkin toistettavuus (reliabiliteetti) on melko huonoa (29). Hoito Hoidon suunnittelu on haasteellista, eivätkä diagnostiikan kulmakivien kliinisten, laboratorio- ja kuvantamistutkimusten löydökset ole välttämättä keskenään johdonmukaisia (30). Seurannassa pseudotuumorit voivat kasvaa, pysyä ennallaan tai jopa pienentyä (31). Veren kromi- ja kobolttipitoisuudet eivät ole yksiselitteisesti yhteydessä pseudotuumoreihin. Tämä vaikeuttaa hoitolinjan valintaa. Pseudotuumoreiden radiologinen luokittelu ohjaa hoitoa siten, että vaikeita pseudotuumorimuutoksia seurataan ja hoidetaan aggressiivisemmin. Toisinaan tämä tarkoittaa leikkaushoitoa. Se, kuinka suuri osa MoM-potilaista tarvitsee uusintaleikkauksen, ei ole vielä tiedossa, mutta esimerkiksi Peijaksen sairaalassa noin 4 % MoM-seurannassa olevista potilaista on jo leikattu uudelleen. Tuoreessa Tekonivelsairaala Coxan julkaisussa 22 % (232/1 036) siellä leikatuista ASR-tekonivelistä on leikattu uudelleen (20). Näistä potilaista 91 %:lla uusintaleikkaus tehtiin haitallisen metallihierrereaktion vuoksi. Turun yliopistollisessa keskussairaalassa puolestaan 4 % (3/74) suurinuppisen ReCap-M2a-proteesin saaneista potilaista on leikattu uudelleen metallihierrereaktion vuoksi (21). ReCap-M2a-MoM-tekonivelelle on kirjallisuudessa kuvattu noin 12 %:n uusintaleikkausriski. Tuoreessa kansainvälisessä meta-analyysissä yhdistetty revisioriski MoM-lonkille oli 3,9 % (95 %:n luottamusväli 2,9 5,3), kun seuranta-ajan vaihteluväli oli 1,7 12,3 vuotta (32). Uusintaleikkauksen jälkeen lonkan toimintakyky on yleensä huonompi kuin sitä ennen (33). Pseudotuumori ja sen poisto aiheuttavat usein pehmytkudos- ja lihaspuutoksia, jotka lisäävät tekonivelen sijoiltaanmenotaipumusta. Uusintaleikkauksissa on aina suurentunut infektioriski, ja normaalien anatomisten rakenteiden hämärtyminen lisää hermo- ja verisuonivaurioiden riskiä. Lisäksi luuaineksen resorptio, etenkin ison sarvennoisen alueella, lisää murtumariskiä (33). Lopuksi MoM-lonkkaproteesien aiheuttamat pseudotuumorit ovat varoittava esimerkki laajamittaisesta lääketieteellisten innovaatioiden ja uusien teknologioiden käyttöönotosta ennen kunnollisia pitkäaikaistuloksia. Noin 4 % MoMseurantapotilaistamme on tähän mennessä leikattu uudelleen pseudotuumorin takia, emmekä vielä tiedä, kuinka suuri osa seurantapotilaista tarvitsee jatkossa uusintaleik kauksen. Valtakunnalliset ja kansainväliset luvut viittaavat kuitenkin siihen, että potilaiden pitkäaikaisseuranta ja mahdolliset uusintaleikkaukset työllistävät erikoissairaanhoitoa myös seuraavien vuosikymmenien aikana merkittävästi, mikä lisää samalla kustannuksia. Kiitos Australian proteesirekisterin nopean toiminnan pseudotuumorit huomioitiin myös Suomessa. MoM-tekoniveliin liittyvät pseudotuumorit korostavatkin asianmukaisesti ylläpidettyjen tekonivelrekistereiden merkitystä ja resursoinnin tärkeyttä. TEEMU HELKAMAA, LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri ANNE ALBERTY, LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri HYKS tekonivelkirurgian yksikkö, Peijaksen sairaala MARTINA LOHMAN, dosentti, radiologian erikoislääkäri HUS kuvantaminen SIDONNAISUUDET Teemu Helkamaa: Kirjoituspalkkio (Duodecim) Anne Alberty: Ei sidonnaisuuksia Martina Lohman: Luentopalkkio (DePuy Synthes Institute) T. Helkamaa ym.
KIRJALLISUUTTA 1. Matthies AK, Skinner JA, Osmani H, Henckel J, Hart AJ. Pseudotumors are common in well-positioned low-wearing metal-on-metal hips. Clin Orthop Relat Res 2012;470:1895 906. 2. Hart AJ, Satchithananda K, Liddle AD, ym. Pseudotumors in association with well-functioning metal-on-metal hip prostheses: a case-control study using three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2012;94:317 25. 3. Fehring TK, Odum S, Sproul R, Weathersbee J. High frequency of adverse local tissue reactions in asymptomatic patients with metal-on-metal THA. Clin Orthop Relat Res 2014;472:517 22. 4. Langton DJ, Jameson SS, Joyce TJ, Hallab NJ, Natu S, Nargol AV. Early failure of metal-on-metal bearings in hip resurfacing and large-diameter total hip replacement: a consequence of excess wear. J Bone Joint Surg Br 2010;92:38 46. 5. Watters TS, Cardona DM, Menon KS, Vinson EN, Bolognesi MP, Dodd LG. Aseptic lymphocyte-dominated vasculitisassociated lesion: a clinicopathologic review of an underrecognized cause of prosthetic failure. Am J Clin Pathol 2010; 134:886 93. 6. Harris WH, Schiller AL, Scholler JM, Freiberg RA, Scott R. Extensive localized bone resorption in the femur following total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 1976;58:612 8. 7. Australian tekonivelrekisteri. Linkki: www.tga.gov.au/newsroom/btn_depuy_ recall.htm 8. Carli A, Reuven A, Zukor DJ, Antoniou J. Adverse soft-tissue reactions around non-metal-on-metal total hip arthroplasty - a systematic review of the literature. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011;69(Suppl 1):S47 51. 9. Daniel J, Holland J, Quigley L, Sprague S, Bhandari M. Pseudotumors associated with total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2012;94:86 93. 10. Langton DJ, Jameson SS, Joyce TJ, ym. Accelerating failure rate of the ASR total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2011;93:1011 6. 11. Underwood R, Matthies A, Cann P, Skinner JA, Hart AJ. A comparison of explanted Articular Surface Replacement and Birmingham Hip Resurfacing components. J Bone Joint Surg Br 2011; 93:1169 77. 12. Hart AJ, Skinner JA, Henckel J, Sampson B, Gordon F. Insufficient acetabular version increases blood metal ion levels after metal-on-metal hip resurfacing. Clin Orthop Relat Res 2011;469:2590 7. 13. Remes V, Eskelinen A, Huopio J, Kettunen J, Virolainen P, toim. Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa. Joensuu: Suomen Artroplastiayhdistys 2010. 14. Hart AJ, Buddhdev P, Winship P, Faria N, Powell JJ, Skinner JA. Cup inclination angle of greater than 50 degrees increases whole blood concentrations of cobalt and chromium ions after metal-on-metal hip resurfacing. Hip Int 2008;18:212 9. 15. Willert HG, Buchhorn GH, Fayyazi A, ym. Metal-on-metal bearings and hypersensitivity in patients with artificial hip joints. A clinical and histomorphological study. J Bone Joint Surg Am 2005;87:28 36. 16. Bosker BH, Ettema HB, Boomsma MF, Kollen BJ, Maas M, Verheyen CC. High incidence of pseudotumour formation after large-diameter metal-on-metal total hip replacement: a prospective cohort study. J Bone Joint Surg Br 2012;94:755 61. 17. Bisschop R, Boomsma MF, Van Raay JJ, Tiebosch AT, Maas M, Gerritsma CL. High prevalence of pseudotumors in patients with a Birmingham Hip Resurfacing prosthesis: a prospective cohort study of one hundred and twenty-nine patients. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1554 60. 18. Sabah SA, Mitchell AW, Henckel J, Sandison A, Skinner JA, Hart AJ. Magnetic resonance imaging findings in painful metal-on-metal hips: a prospective study. J Arthroplasty 2011;26:71 6. 19. Reito A, Elo P, Puolakka T, Pajamäki J, Nieminen J, Eskelinen A. Repeated magnetic resonance imaging in 154 hips with large-diameter metal-on-metal hip replacement. Acta Orthop 2014;85:570 6. 20. Lainiala O, Elo P, Reito A, Pajamäki J, Puolakka T, Eskelinen A. Comparison of extracapsular pseudotumors seen in magnetic resonance imaging and in revision surgery of 167 failed metal-onmetal hip replacements. Acta Orthop 2014;85:474 9. 21. Mokka J, Junnila M, Seppänen M, ym. Adverse reaction to metal debris after ReCap-M2A-Magnum largediameter-head metal-on-metal total hip arthroplasty. Acta Orthop 2013;84:549 54. 22. van der Weegen W, Sijbesma T, Hoekstra HJ, Brakel K, Pilot P, Nelissen RG. Treatment of pseudotumors after metal-on-metal hip resurfacing based on magnetic resonance imaging, metal ion levels and symptoms. J Arthroplasty 2014;29:416 21. 23. Williams DH, Greidanus NV, Masri BA, Duncan CP, Garbuz DS. Prevalence of pseudotumor in asymptomatic patients after metal-on-metal hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2164 71. 24. Bradberry SM, Wilkinson JM, Ferner RE. Systemic toxicity related to metal hip prostheses. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52:837 47. 25. Nishii T, Sakai T, Takao M, Yoshikawa H, Sugano N. Is ultrasound screening reliable for adverse local tissue reaction after hip arthroplasty? J Arthroplasty 2014;29:2239 44. 26. Hayter CL, Potter HG, Su EP. Imaging of metal-on-metal hip resurfacing. Orthop Clin North Am 2011;42:195 205. 27. Siddiqui IA, Sabah SA, Satchithananda K, ym. A comparison of the diagnostic accuracy of MARS MRI and ultrasound of the painful metal-on-metal hip arthroplasty. Acta Orthop 2014;85:375 82. 28. Anderson H, Toms AP, Cahir JG, Goodwin RW, Wimhurst J, Nolan JF. Grading the severity of soft tissue changes associated with metal-on-metal hip replacements: reliability of an MR grading system. Skeletal Radiol 2011;40:303 7. 29. van der Weegen W, Brakel K, Horn RJ, ym. Comparison of different pseudotumor grading systems in a single cohort of metal-on-metal hip arthroplasty patients. Skeletal Radiol 2014;43:149 55. 30. Liddle AD, Satchithananda K, Henckel J, ym. Revision of metal-on-metal hip arthroplasty in a tertiary center: a prospective study of 39 hips with between 1 and 4 years of follow-up. Acta Orthop 2013;84:237 45. 31. Hasegawa M, Miyamoto N, Miyazaki S, Wakabayashi H, Sudo A. Longitudinal magnetic resonance imaging of pseudotumors following metal-on-metal total hip artroplasty. J Arthroplasty 2014;29:2236 8. 32. Wiley KF, Ding K, Stoner JA, Teague DC, Yousuf KM. Incidence of pseudotumor and acute lymphocytic vasculitis associated lesion (ALVAL) reactions in metal-on-metal hip articulations: a metaanalysis. J Arthroplasty 2013;28:1238 45. 33. Grammatopolous G, Pandit H, Kwon YM, ym. Hip resurfacings revised for inflammatory pseudotumour have a poor outcome. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1019 24. Summary Pseudotumors caused by hip prostheses More than 100 000 hip replacements have been performed in Finland. In the hip replacement operations performed due to osteoarthritis, the artificial joint surfaces are made of metal, plastic or ceramics. Pseudotumors associated with metal-on-metal (MoM) sliding surfaces have received worldwide attention. Soft issue lesions, not always symptomatic, may develop around the joint replacements. These may even require joint revision surgery. 853 Lonkkaproteesien aiheuttamat pseudotuumorit