Hallitus 31.10.2016, LIITE 4 7.4.2016 HUS:n ensihoidon yhtenäisen johtamis- ja hallintomallin muodostamistyöryhmän raportti 1
Sisällys 1. Työryhmän toimeksianto ja jäsenet... 3 1.1. Ensihoitopalvelua koskeva lainsäädäntö ja ydintehtävä... 4 1.2. Johdanto... 5 1.3. HUS alueen ensihoidon nykytila... 5 2. Kenttäjohtajat osana ensihoidon johtamismallia... 15 3. Arvio kuntakohtaisesta laskutuksesta jos järjestämisalueiden määrää muutetaan... 16 4. Siirtokuljetusyksiköiden ja ensihoidon yksiköiden tehokas käyttö... 19 5. Kotiin viedyt palvelut ensihoidon näkökulmasta... 22 6. Riskit... 26 7. Työryhmän ehdotus uudeksi johtamis- ja hallintomalliksi... 28 Liitteet... 32 1. Työryhmän toimeksianto 11.11.2015... 32 2. Laatu- ja kustannusselvityksen tiivistelmä... 34 3. Vastuulääkäreiden ja ensihoitolääkäreiden työnkuvat... 36 4. Ensihoidon kenttäjohtajan työnkuva... 37 5. Kotiin viedyt palvelun ensihoidon näkökulmasta- palveluvalikoima potilasryhmittäin... 41 6. Siirtokuljetusten nykytilojen kuvaukset... 42 2
1. Työryhmän toimeksianto ja jäsenet HUS-Kuntayhtymän toimitusjohtaja Aki Lindén asetti työryhmän 140, 11.11.2015, jonka tehtävänä on laatia ehdotus seuraavista: - Nykyistä yhtenäisemmän HUS-laajuisen ensihoitojärjestelmän johtamis- ja hallintomallin muodostamisesta - tehostamistoimista, joilla voidaan aikaansaada riittävän laatutason säilyessä kustannussäästöjä ensihoitotoiminnassa - ensihoitopalveluiden sisäisestä hinnoittelu- ja laskutusmallista - sairaankuljetuksen järjestämisestä niin, että ensihoidon ja kiireettömän sairaankuljetuksen käytössä olevat ambulanssit hyödynnetään tehokkaasti ottaen samalla huomioon toiminnan niveltäminen mahdollisimman tehokkaalla tavalla alueellisiin yhteispäivystysjärjestelmiin - ns. eteen työnnettyjen päivystyspalveluiden (esimerkkinä Eksote) tuomisesta HUS:n ensihoidon toimintaan. Työryhmän asettamispäätöksessä (liite 1) työryhmään nimettiin: Maaret Castrén, HYKS-sairaanhoitoalue (puheenjohtaja), Markku Kuisma, Hyks-sairaanhoitoalue, Juho Mattila, Hyks-sairaanhoitoalue, Hetti Kirves, Hyvinkään sairaanhoitoalue, Milla Jousi, Lohjan sairaanhoitoalue, Sune Lang, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue, Marian Ahlskog-Karhu, Porvoon sairaanhoitoalue, Jukka Etelä, HUS Logistiikka, Lasse Lehtonen, HUS yhtymähallinto, Tom Silfvast, HUS yhtymähallinto, Taru Lehtonen, HUS yhtymähallinto, Pekka Rantamäki, Hyvinkään sairaanhoitoalue, Jaana Vento, Hyks-sairaanhoitoalue. Työryhmän oli alkuperäisen toimeksiannon mukaan annettava ehdotuksensa 15.3.2016 mennessä, mutta työryhmä on saanut lisäaikaa raportin valmistelemiseen 6.4.2016 asti. Tausta-aineistona raportissa käytettiin syksyllä 2015 valmistunutta laatu- ja kustannusselvitystä (Kivisto Consulting Oy 2015, tiivistelmä liitteenä 2), joista työryhmä valitsi seuraavat keskeiset selvitettävät aihealueet raporttiinsa: siirtokuljetuskapasiteetin integroiminen ensihoitopalveluun harvaan asutulla seudulla sekä kenttäjohtajien toimenkuvan yhtenäistämisen kautta saatavat hyödyt. 3
1.1. Ensihoitopalvelua koskeva lainsäädäntö ja ydintehtävä Ensihoitopalvelun terveydenhuoltolain 40 1 momentin mukainen ydintehtävä on äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella lukuun ottamatta meripelastuslaissa tarkoitettuja tehtäviä ja tarvittaessa potilaan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön. Ensihoidossa potilaan hoitoketju käynnistyy viranomaisjohtoisesti Hätäkeskuksen kautta. Ensihoitopalveluun sisältyy terveydenhuoltolain 40 :n 1 momentin mukaan lisäksi: 1) ensihoitovalmiuden ylläpitäminen; 2) tarvittaessa potilaan, hänen läheisensä ja muiden tapahtumaan osallisten ohjaaminen psykososiaalisen tuen piiriin; 3) osallistuminen alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten ja toimijoiden kanssa; ja 4) virka-avun antaminen poliisille, pelastusviranomaisille, rajavartioviranomaisille ja meripelastusviranomaisille niiden vastuulla olevien tehtävien suorittamiseksi. Ensihoitopalvelun sisältö ja mahdolliset tuottamistavat on määritelty terveydenhuoltolaissa. Terveydenhuoltolain 39 :n 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi järjestää ensihoitopalvelun alueellaan tai osassa sitä hoitamalla toiminnan itse, järjestämällä ensihoitopalvelun yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa taikka hankkimalla palvelun muulta palvelun tuottajalta. Sanotun pykälän 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi päättää palvelutasopäätöksessä ensivastetoiminnan sisällyttämisestä osaksi ensihoitopalvelua. Ensivastetoiminnalla tarkoitetaan hätäkeskuksen kautta hälytettävissä olevan muun yksikön kuin ambulanssin hälyttämistä äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan tavoittamisviiveen lyhentämiseksi ja yksikön antamaa hätäensiapua, joka on määritelty ensihoidon palvelutasopäätöksessä. Pelastuslain 27 :n 3 momentin 1 kohdan mukaan pelastuslaitos voi pykälän 2 momentissa säädetyn lisäksi suorittaa ensihoitopalveluun kuuluvia tehtäviä, jos ensihoitopalvelun järjestämisestä yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kesken on sovittu terveydenhuoltolain 39 :n 2 momentin perusteella. Terveydenhuoltolain 73 :ssä on erikseen säädetty potilaan siirtokuljetuksista. Terveydenhuoltolain mukaan jos potilaan sairaus sitä vaatii, on kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän huolehdittava toimintayksikkönsä potilaan kuljetuksesta toisessa toimintayksikössä tai terveyskeskuksessa annettavaa hoitoa tai suoritettavia toimenpiteitä varten. 4
1.2. Johdanto Esityksessä on otettu lähtökohdaksi tuleva Sote-uudistus, jonka oletetaan toteutuvan v. 2019 ja johtavan siihen, että nykyinen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri muodostaa yhden yhtenäisen sote-alueen. Lausunnossaan 6.4.2016 hallitus on linjannut, että Sote-uudistus astuu voimaan 1.1.2019 ja Sotejärjestämisalueita tulee 18 kappaletta. Samalla maa jaetaan yliopistosairaaloiden ympärille rakentuviin yhteistyöalueisiin. Tähän mennessä saatu viesti STM:n taholta on, että ensihoito tullaan järjestämään ja tuottamaan yhteistyöalueen tasolla. Työryhmä ei ole tehnyt esityksensä pohjaksi tai tueksi vaikuttavuusarviointia, vaan tarkastellut toiminnan uudelleen järjestämistä puhtaasti toiminnallisesta näkökulmasta. Tuleva Sote-uudistus tulee merkittävällä tavalla muuttamaan terveystoimen järjestämistä. Koska tämä uudistus ainakin nyt näyttää tapahtuvan muutaman vuoden sisällä, on työryhmä päättänyt esittää, että ensihoidon hallintomalliuudistus olisi ensivaiheessa toiminnallinen. Kun Sote-uudistuksen rakenteet on päätetty, voidaan toiminnallinen uudistus mukauttaa tulevaan järjestämismalliin ja tehdä tarvittavat organisatoriset muutokset. 1.3. HUS alueen ensihoidon nykytila Ensihoitokeskus Terveydenhuoltolain 43:n mukaan erikoissairaanhoidon yhteensovittamiseksi erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on tehtävä erikoissairaanhoidon järjestämissopimus, ja siinä sovittava mm. ensihoitokeskuksen toimintojen järjestämisestä alueellaan. HYKS erityisvastuualueen erikoissairaanhoidon voimassa olevassa järjestämissopimuksessa todetaan, että ensihoitokeskus järjestetään ohjausryhmämallin mukaisesti. Asetus ensihoitopalvelusta (340/2011) määrittää ensihoitokeskukselle seuraavat tehtävät yhteen sovitettava alueensa sairaanhoitopiirien ensihoitopalvelujen toimintaa ja annettava niitä koskevia ohjeita ottaen huomioon alueelliset erityispiirteet seurattava alueensa ensihoitopalvelun toiminnan tunnuslukuja ja vaikuttavuutta sekä edistettävä ensihoitopalvelua koskevaa tutkimustoimintaa alueellaan yhteen sovitettava alueensa ensihoitopalveluissa käytettäviä sähköisiä potilastietojärjestelmiä ja muita sairaanhoitopiirien tarvitsemia tietojärjestelmiä siten, että ne muodostavat sairaanhoitopiirien kanssa sovitun toiminnallisen kokonaisuuden 5
HUS:n toimitusjohtajan päätöksellä 190/21.12.2012 HUS:ssa on 1.1.2013 alkaen ensihoitokeskuksen lakisääteisiä tehtäviä varten koordinoiva ylilääkäri, joka toimii yhtymähallinnossa johtajaylilääkärin alaisuudessa. HUS:n toimitusjohtajan yleispäätöksen 127/16.10.2013 mukaan Terveydenhuoltolain 46 mukainen erityisvastuualueen ensihoitokeskus toimii osana Päivystyksen ja ensihoidon osaamiskeskusta. Tämä viimeinen päätös ei ole toteutunut ja tässä raportissa esitetäänkin nyt mallia, jossa myös tämän päätöksen mukainen toiminta toteutuisi. Järjestämisalueet HUS-alueella ensihoitopalvelu on järjestetty sairaanhoitoalueittain seitsemänä toiminnallisena kokonaisuutena. HYKS-sairaanhoitoalueen kolme toiminnallista järjestämisaluetta ovat Helsingin alue, Jorvin alue (Espoon, Kirkkonummi ja Kauniainen) ja Peijaksen alue (Vantaa ja Kerava). Muut järjestämisalueet ovat Länsi-Uudenmaan, Lohjan, Hyvinkään ja Porvoon sairaanhoitoalueiden järjestämisalueet. Ensihoito on järjestetty pelastuslaitoksen kanssa yhteistyössä, yksityisten yritysten kanssa hankintasopimuksilla tai sairaanhoitoalueen omana toimintana. Lisäksi HYKS-sairaanhoitoalue tuottaa ensihoitoasetuksen mukaisen ympärivuorokautisen ensihoitolääkäripäivystyksen ja asiantuntijapalvelun. Yhteistyösopimuksen mukaisesti Lohjan sairaanhoitoalue tuottaa ensihoidon vastuulääkärin sekä kenttäjohtoyksikön palveluja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueelle. Kaikkia alueita sitoo HUS hallituksen vahvistama koko sairaanhoitopiiriä sitova ensihoitopalvelun palvelutasopäätös, joka määrittelee mm. missä ajassa ensihoitopalvelun tulee tavoittaa väestö STM:n antaman palvelutaso-ohjeistuksen (STM 2011:11) mukaisesti. Ensihoitopalvelun seitsemällä järjestämisalueella on kuusi ensihoitopalvelun hallinnollista vastuulääkäriä. Länsi-Uudenmaan ja Lohjan sairaanhoitoalueilla toimii yhteinen ensihoidon vastuulääkäri, muilla järjestämisalueilla toiminnasta vastaa yksi ensihoidon vastuulääkäri. HYKS alueen kolme vastuulääkäriä toimivat HYKS Akuutti tulosyksikössä, Hyvinkään alueen vastuulääkäri Hyvinkää Akuutti-tulosyksikössä vastuualueenaan ensihoito, Länsi-Uudenmaan ja Lohjan alueen vastuulääkäri Lohjan sairaalan Akuutti-tulosyksikössä ja Porvoon vastuulääkäri toimii medisiinisessä tulosyksikössä (ensihoito 50% ja tehostettu valvonta ja päivystyspoliklinikka 50%). Taulukko 1. HUS ensihoidon palvelutasopäätös, vastuulääkäreiden määrä suhteessa väestöpohjaan 6
Kuva 1. Ensihoidon nykyiset järjestämisalueet Ensihoidon vastuulääkärit Ensihoidon järjestämisvastuu on vuodesta 2013 alkaen HUS:ssa jaettu seitsemälle järjestämisalueelle. Hyks-sairaanhoitoalue jakaantuu kolmeen järjestämisalueeseen. Ennen vuotta 2013 järjestämisvastuu oli kunnilla. Järjestämisvastuun siirryttyä sairaanhoitoalueille kullekin sairaanhoitoalueelle muodostettiin oma ensihoidon organisaatio. Järjestämisvastuullisen eli palvelun tilaajan edustajana toimii ensihoidon vastuulääkäri (HYKS-alueella yhdessä HYKS ensihoidon linjajohtajan kanssa). HUS:ssa työskentelee tällä hetkellä 19 ensihoitolääkäriä, joista 16 HYKS-alueella, 1 Porvoon sairaanhoitoalueella, 1 Hyvinkään sairaanhoitoalueella ja 1 Lohjalla ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella. Helsingissä ja Porvoossa ensihoitolääkäreiden toimenkuvaan kuuluu kliinistä työtä päivystysalueella ja tehovalvontaosastolla. Muualla ei. Kaikki ensihoitolääkärit päivystävät joko Helsingin lääkäriyksikössä tai lääkärihelikopterissa tai molemmissa noin 2-4 kertaa kuukaudessa. Osalle lääkäreistä tämä on ainoa potilastyö hallintotyön ohella. Ensihoidon vastuulääkärit toimivat ensihoidon yleisorganisaattoreina ja yhdyshenkilöinä alueillaan. Kullakin ensihoidon järjestämisalueella ahkeroidaan samojen asioiden parissa. Kukin alue luo omaa laatujärjestelmää, osaamisen hallintaa, hoito-ohjeistusta, raportointia, jne., kun järkevämpää olisi horisontaalisesti hoitaa useakin asiakokonaisuus HUS-laajuisesti. Tieto, vastuu ja työtehtävät ovat pienissä ensihoidon organisaatioissa yhden tai kahden ihmisen käsissä (ensihoidon vastuulääkäri ja ensihoitopäällikkö). Yksiköt ovat haavoittuvia, jos henkilöt sairastuvat, ovat matkoilla tai siirtyvät muualle töihin. Sijaisia ei välttämättä ole. Isot kokonaisuudet kuormittavat ajoittain paljon, kun työtä ei voi jakaa. 7
Ensihoitolääkärit Erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksen mukaan ensihoitolääkäripäivystys (2 päivystyspistettä) on järjestetty HYKS Akuutin ensihoidon linjassa. HYKS Akuutin tulosyksikössä toimii kaksi päivystävää ensihoitolääkäriyksikköä. Helsingin lääkäriyksikön asemapaikka on Kalliossa sijaitseva keskuspelastusasema. Yksikkö palvelee Helsingin kaupungin aluetta. Kaikkiin toimintoihin on sidottu kahdeksan lääkärivakanssia, joiden avulla hoidetaan ensihoitolääkäripäivystys, ensihoidon vastuulääkäripalvelut sekä kaksi sairaalatyöpistettä. Toinen päivystävä lääkäriyksikkö on HUS lääkärihelikopteri, joka on sijoitettu Helsinki-Vantaan lentokentän yhteyteen josta käsin se palvelee koko muuta HYKS erva-aluetta. Yksikössä on kolme lääkärivakanssia, lisäksi päivystystoimintaan ja tarvittaessa päivätyöhön osallistuvat muut sairaanhoitoalueiden ensihoidon vastuulääkärit. Kummankin yksikön henkilöstövahvuuteen on lisäksi kiinnitetty yksi erikoistuvan lääkärin vakanssi, joka toistaiseksi on anestesiologiaan ja tehohoitoon erikoistuvan vakanssi. Lääkäriyksiköt hoitavat vuosittain n. 5300 hälytystehtävää ja vastaavat niiden ohella alueiden ensihoitajien esittämiin n. 25000 hoitoohjepuheluihin. Kenttäjohtajat Ensihoitopalvelusta annetun asetuksen (340/2011) mukaan sairaanhoitopiirillä on oltava toiminnan järjestämistavasta riippumatta ympäri vuorokauden toimivat kenttäjohtajat. Asetuksen mukaan ensihoitopalvelun kenttäjohtajat toimivat hoitotason resursseina ensihoitotehtävien hoitamisessa sekä ensihoitovalmiuden valvojina yhdessä hätäkeskusten kanssa ja toimivat moniviranomais- ja monipotilastilanteissa terveydenhuollon tilannejohtajina ensihoitopalvelusta vastaavan lääkärin ja päivystävän ensihoitolääkärin alaisuudessa. Sairaanhoitopiiri arvioi, mikä on toiminnan järjestämisen kannalta tarpeellinen määrä kenttäjohtajia. Sairaanhoitopiirin ensihoidon palvelutasopäätöksessä määritellään ensihoitopalvelun kenttäjohtajien lukumäärä ja operatiivinen toimenkuva alueellisesti. Järjestämisalueilla on kuusi ensihoitopalvelun kenttäjohtajan päivystyspistettä, sillä Lohjan ja Länsi- Uudenmaan alueilla on yhteinen kenttäjohtaja. Osalla alueista kenttäjohtaja on sairaanhoitoalueen työntekijä, osalla pelastuslaitoksen ensihoitopalveluyksikön työntekijä. Vuosittain kenttäjohtajat hoitavat HUS-alueella runsaat 7000 hälytystehtävää. Tuoreen selvityksen (HUS ensihoidon kustannus- ja laatuselvitys, Kivisto Consulting Oy 2015, tiivistelmä liitteenä 2) perusteella noin 90 % kenttäjohtajien operatiivisista tehtävistä liittyy ensihoitajana toimimiseen muiden ensihoitoyksiköiden hoidollisena tukena, loput 10 % liittyy erilaisiin johtamistoimintoihin. Hälytysten lisäksi merkittävän osan johtamistyöstä muodostaa oman alueen toiminnan koordinaatio, sisältäen mm. resurssien uudelleenallokointia ja tehtävien priorisointia ruuhkatilanteissa sekä valmiustyhjiöitten (alueella ei ole yksikköä vapaana hälytystehtävään) estämistä. Lisäksi kenttäjohtajia työllistävät henkilöstö- ym. hallinnolliset tehtävät hälytystehtävien välillä. Kullakin alueella 5 7 henkilöä toimii vuorollaan kenttäjohtajan tehtävässä aukottoman päivystystoiminnan mahdollistamiseksi. Neljällä järjestämisalueella (Lohja, Länsi-Uusimaa, Porvoo, Hyvinkää) kenttäjohtajien hallinnollisina esimiehinä toimivat sairaanhoitoalueiden ensihoitopäälliköt. HYKS-alueella ensihoidon kenttäjohtajien esimiehinä toimivat pelastuslaitosten ensihoitopäälliköt. 8
Kenttäjohtaja: Ensihoitoasetuksen mukaisesta johtamistoiminnasta vastaava hoitotason ensihoitaja. Toiminta tapahtuu 24/7 periaatteella. Kenttäjohtoyksikkö: Kenttäjohtajan käyttämä ajoneuvo, joka yleensä on ei-kuljettava (maasto- tai pakettiauto), mutta voi olla myös ambulanssi, johon on integroitu kenttäjohto. Ensihoitopäällikkö: Kenttäjohtajien esimies + pelastuslaitosten osalta myös ensihoidon palvelutuotannon esimies. Toiminta tapahtuu virka-aikana. Ensihoitopäällikkö ei ole lakisääteinen vakanssi vaan ns. yleinen esimiesvakanssi, joka on nimetty ensihoitopäälliköksi. Kenttäjohtotyön kansainväliset vertailukohdat Suomessa ensihoidon operatiivisessa johtamisessa kenttäjohtajamallia edelsi lääkintäesimiesmalli, jonka esikuva oli haettu Yhdysvalloista. Yhdysvalloista nykytilaa kartoitettiin internethaulla muutamista organisaatioista, joista julkisia tietoja oli saatavilla. Näissä paikoissa Suomen kenttäjohtajaa vastaavaa henkilöä kutsuttiin esimerkiksi on-duty tai shift supervisoriksi. Supervisorin alaisuudessa olevien ensihoitoyksiköiden määrä vaihteli välillä 4-12. Toisaalta suurkaupungin kiireisellä ambulanssi/paloasemalla saattoi olla oma supervisor 24/7. Internethaun lisäksi oltiin yhteydessä Seattlen ensihoitopalveluun, joka on erittäin tunnettu hyvistä hoitotuloksistaan ja muistuttaa alueeltaan (Seattle ja ympäröivä King County) Helsinkiä ja Uuttamaata ml. 1,3 miljoonan asukkaan väestöpohja. Seattlen kaupungissa oli yksi supervisor 7 hoitotason yksikköä kohden ja yksi supervisor perustason yksiköille (yhteensä kaksi supervisoria). Ympäröivällä King Countyn alueella on yksi supervisor 5 hoitoyksikköä kohden ja siten yhteensä 4 supervisoria (hoitoyksiköitä 20). Seattlen kaupungin ja ympäröivän King Countyn alueen 24/7 supervisoreiden yhteismäärä on 6 mikä on sama kuin HUS-alueen kenttäjohtajien määrä. Ensihoidon perustehtävän merkitys Ensihoito on ainoa terveydenhuollon taho, joka tarjoaa palveluja hoitolaitosten ulkopuolisiin hätätilanteisiin. Tämä on ensihoidon perustehtävä, jota ei voi ulkoistaa tai jakaa. Riittävän nopea reagoiminen äkillisiin hätätilanteisiin vaatii varallaoloa ja valmiutta. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kiireellisen ensihoidon yksiköiden tehtäväsidonnaisuus ei voi olla kohtuuttoman suuri ilman, että toimintavalmius kärsii. Kiireellisiä tehtäviä hoitavan yksikön tehtäväsidonnaisuuden optimiksi on ensihoidon palvelutasopäätöksessä arvioitu 31-45 %; metropolialueella tehtäväsidonnaisuus voi olla korkeampi kuin haja-asutusalueella. Kiireellisen ensihoidon yksiköille osoitettavien uusien tehtävien vaikutus tehtäväsidonnaisuuteen on huomioitava ja tarvittaessa kompensoitava asianmukaisin resurssein, jottei ensihoitopalvelun perustehtävää vaaranneta. Ensihoitajien työhön kuuluu varsinaisen tehtäväsidonnaisuuteen laskettavan potilastyön lisäksi tehtäviä, jotka myös tulee pystyä hoitamaan (kuva 2). 9
Tehtäväsidonnaisuuden ulkopuoliset tehtävät % Huolto Potilastietojärjestelmät Vuorokoulutus Vaatehuolto Tarkastukset Muu Vuoronvaihto Opiskelijoiden ohjaus Tankkaus/pesu Puhdistus Tarvikkeet Ruokailu, WC 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Kuva 2. Ensihoitajien tehtäväsidonnaisuusajan ulkopuolella hoitamat tehtävät ja niihin käytetyn ajan jakautuminen Helsingin pelastuslaitoksella (muokattu: HUS ensihoidon kustannus- ja laatuselvitys, Kivisto Consulting Oy 2015). Ensihoito- ja siirtokuljetuspalvelut Lainsäädännön nojalla hoitolaitosten väliset siirtokuljetukset eivät kuulu ensihoitopalveluun, mutta niillä on kuitenkin tietty yhteinen rajapinta. Toiminnallisesti hoitolaitosten siirtokuljetukset jakautuvat kahteen luokkaan: ennakoiduissa kiireettömissä siirtokuljetuksissa, ns. aikatilauksissa, potilas kuljetetaan ennalta sovittuna aikana esim. suunniteltuun röntgentutkimukseen. Näissä siirroissa keskeistä on sujuva ja varma logistiikka. Ennakoimattomissa siirtokuljetuksissa siirron tarve muodostuu yllättäen, esim. osastopotilaan tilan äkillisesti heikentyessä tai akuutisti sairastuneen potilaan hakeuduttua liian matalan valmiuden omaavaan terveydenhuollon toimipisteeseen. Ennakoimattomissa siirtokuljetuksissa painottuu potilaan tilanarvion ja hoidon merkitys, ja niillä onkin toiminnallisia yhtymäkohtia ensihoitopalveluun. Vaikka lainsäädäntö ei siihen suoraan ohjaa, on ensihoito- ja siirtokuljetuspalveluiden yhteensovittaminen toiminnalliselta kannalta useimmiten perusteltua. Poikkeuksena tähän on metropolialue, jossa etäisyydet ovat lyhyet ja tehtävämäärät ovat erittäin suuret molemmilla toimintasektoreilla. Metropolialueella on tarkoituksenmukaista ylläpitää kahta omaan ydintoimintaansa keskittyvää järjestelmää jossa kumpikin osa-alue keskittyy omaan ydintoimintaansa ja rajapinnan yhteistoiminnasta on sovittu. Nykyisellä HYKSalueella ensihoidon kiireellisiä tehtäviä, kiireettömiä tehtäviä sekä siirtokuljetuksia hoitavien yksiköiden toiminta onkin kehitetty erittäin tehokkaaksi. Suburbaaneilla ja erityisesti maaseutumaisilla alueilla ensihoito- ja siirtokuljetusjärjestelmien yhteensovittaminen sen sijaan on tarpeen turvaamaan palvelujen riittävää saatavuutta ja estämään kustannusten karkaamista. 10
Kustannukset ja laskutusmalli Ensihoidon kustannus- ja laatuselvityksen (Kivisto Consulting Oy 2015, tiivistelmä liitteenä 2) arvion mukaan ensihoitopalvelun kokonaiskustannukset (sisältäen myös lääkärihelikopterin ja Helsingin lääkäriyksikön lääkäreiden ja lääkintätarvikkeiden kustannukset) olivat 32,16 miljoonaa euroa vuonna 2014, kun Hyvinkään muusta alueesta poikkeavan kustannusmallin maksutuotot vähennetään kuluista. Järjestämisalueiden kustannukset yhtä ensihoidon tapahtumaa kohden vaihtelevat merkittävästi. Kustannuksista lähes 90 % on ensihoitopalvelujen ostoja pelastuslaitoksilta ja yksityisiltä palveluntuottajilta. HUS neuvottelee pelastuslaitosten talousarviot vuosittain ja yksityisten palveluntuottajien sopimukset tyypillisesti 3-5 vuoden sopimuskausiksi. Loppuosa kustannuksista on pääosin HUS:in oman henkilöstön kuluja ja vähäisissä määrin muita kuluja. Vuonna 2014 tapahtumaa kohden kalleimman alueen kustannukset olivat noin 2,4 kertaa suuremmat kuin halvimmalla alueella. Vuonna 2015 Länsi-Uudenmaan järjestämisalueen ensihoitopalvelujen ostokulujen merkittävän kasvun takia ero kasvoi. Järjestämisalueen asukastiheydellä ja tehtäväkohtaisella kustannuksella on selvä käänteinen korrelaatio. Kustannus- ja laatuselvityksen keskeisten havaintojen/löydösten mukaan palvelun järjestämistapojen panoskustannukset ilman kunnallisia eläkemaksuja ovat samaa suuruusluokkaa, olipa kysymyksessä yksityinen yritys, julkinen pelastuslaitos tai HUS:in oma tuotanto. Taulukossa 2 listataan vuosien 2013-2015 tilinpäätösten ja vuoden 2016 talousarvion kuntakohtaiset kustannukset. Taulukon luvuissa ei ole huomioitu lääkärihelikopterin kustannuksia, joka on veloitettu omana eränään, eikä Helsingin lääkäriyksikön kustannuksia, jotka on laskutettu omina palvelutuotteina. 11
Taulukko 2. HUS:n jäsenkuntien ensihoitokulut (euroa) TP 2015 Raportissa Ensihoidon palvelupaketti Siun-sote ja kansallinen tuotos (Ensihoidon palvelupaketti Siunsote ja kansallinen tuotos, Susanna Wilén, Petteri Hakkarainen PKSSK/P-K:n pelastuslaitos) esitetään malli yhdenmukaisista kansallisista ensihoidon palvelupaketeista, joiden pohjalta voidaan vertailla ensihoitopalvelun kustannuksia alueittain. Laskentamalli on herkkä määritykselle siitä, mikä on palvelun järjestämiseen tarvittava resurssi. Jos lähdetään siitä, että kunkin alueen nykyinen resurssitilanne on sopiva, muodostuu kustannustehokkaimmaksi alueeksi se, jossa ensihoidon päätehtävän ohella tuotetaan suhteellisesti eniten muita tuloja tuottavaa toimintaa. Alueilla joissa ero muissa tuloissa on pieni, muodostuu ambulanssiyksikköä kohden kustannuksiltaan edullisin alue kustannustehokkaimmaksi. HUS:n ensihoidon yhtenäisen johtamis- ja hallintomallin muodostamistyöryhmä ei ole ottanut vahvaa kantaa kunkin alueen oikeaan resurssimitoitukseen, joten mallin hyödyntäminen työryhmän työskentelyssä on vaikeaa. 12
Hinnoittelu ja laskutusmalli HUS:n ensihoidon kustannukset veloitetaan jäsenkunnilta asukaslukuperusteisesti. Veloitus pohjautuu järjestämisalueen nettokustannuksiin eikä ole riippuvainen siitä, onko kustannus syntynyt alueen asukkaille vai muille käyttäjille tuotettujen palvelujen seurauksena. Muutamilla alueilla muista kuin alueen asukkaille tarjotuista palveluista johtuvat kustannukset eroavat toisistaan. Länsi-Uudellamaalla kesäasukkaiden suuri osuus, Vantaalla kansainvälinen lentoasema ja Helsingissä alueella työskentelevien ja vierailevien ulkopaikkakuntalaisten osuus nostaa asukaskohtaista kustannusta. Asukaslukuperusteinen kapitaatioveloitus muodostuu järjestämisaluekohtaisesti ja laskutus tasataan vuoden lopussa ensihoidon palveluiden toteutuneita kustannuksia vastaavaksi pelastuslaitosten tuottaessa palvelut. Poikkeuksena Hyvinkään sairaanhoitoalueen ensihoidon järjestämisalue, missä ensihoidon kustannuksista 70 % on jaettu kunnille asukaslukumäärän suhteessa ja loput (30 %) on jaettu tehtävälukumäärien suhteessa. Vuoden 2016 kapitaatioveloitus määritetään järjestämisalueen 1.1.2015 mukaisen asukasluvun ja ensihoidon suunniteltujen kustannusten perusteella. Taulukossa 3 on esitetty jäsenkuntien ensihoidon kustannukset per asukas kunnittain vuosina 2014-2016. 13
Taulukko 3. HUS:n jäsenkuntien ensihoitokulut euroa / asukas TP 2015 Muutos-% Muutos-% TP 2014 TA 2015 TP 2015 TA 2016 TP 2015/ TA 2015 TA 2016/ TP 2015 HYKS-sha 14,3 14,6 15,3 15,8 5,0 % 3,1 % Espoo 13,0 13,5 13,1 15,1-2,9 % 15,5 % Helsinki 14,0 13,7 15,2 14,3 10,7 % -5,5 % Kauniainen 13,0 13,5 13,1 15,1-2,9 % 15,5 % Kerava 16,8 18,1 18,3 20,1 1,4 % 10,0 % Kirkkonummi 13,1 13,5 13,1 15,1-2,9 % 15,4 % Vantaa 16,8 18,1 18,3 20,1 1,4 % 10,0 % Länsi-Uudenmaan sha 1) 50,0 57,0 56,9 50,0-0,2 % -12,1 % Hanko 64,0 57,0 56,9 50,0-0,2 % -12,1 % Inkoo 82,0 57,0 56,9 50,0-0,2 % -12,1 % Raasepori 39,4 57,0 56,9 50,0-0,2 % -12,1 % Lohjan sha 23,5 25,6 27,2 31,0 6,6 % 13,9 % Karkkila 23,5 25,6 27,2 31,0 6,6 % 13,9 % Lohja 23,5 25,5 27,2 31,0 6,6 % 13,9 % Siuntio 23,5 25,6 27,2 31,0 6,6 % 13,8 % Vihti 23,5 25,6 27,2 31,0 6,6 % 13,9 % Hyvinkään sha 2) 31,9 32,1 32,1 32,5 0,0 % 1,2 % Hyvinkää 33,7 33,8 33,8 34,2 0,0 % 1,4 % Järvenpää 32,2 32,4 32,4 33,1 0,0 % 2,3 % Mäntsälä 32,5 32,9 32,9 32,6 0,0 % -1,0 % Nurmijärvi 30,4 30,6 30,6 31,2 0,0 % 2,3 % Tuusula 30,7 31,0 31,0 31,0 0,0 % 0,0 % Porvoon sha 38,1 39,9 39,7 39,7-0,4 % 0,0 % Askola 37,8 39,9 39,7 39,7-0,4 % 0,0 % Lapinjärvi 37,8 39,9 39,7 39,7-0,4 % 0,0 % Loviisa 39,3 39,9 39,7 39,7-0,4 % 0,0 % Pornainen 39,3 39,9 39,7 39,7-0,4 % 0,0 % Porvoo 37,8 39,9 39,7 39,7-0,4 % 0,0 % Sipoo 37,8 39,9 39,7 39,7-0,4 % 0,0 % Jäsenkunnat yhteensä 19,4 20,0 20,6 21,0 3,1 % 2,0 % 1) HUS:n hallitus päätti 12.10.2015 pudottaa Länsi-Uudenmaan sh-alueen ensihoidon kuntatuloja 1,8 Meur. 2) Kustannukset kohdistetaan kunnille 70 % väestön ja 30 % toteutuneiden tehtävien mukaan. HUS vastaa alueensa lääkärihelikopteritoimintaan liittyvästä ensihoidosta. HUS:n jäsenkunnat Helsinkiä lukuun ottamatta osallistuvat toiminnan rahoittamiseen asukaslukuperusteisesti. Helsingiltä sekä muiden sairaanhoitopiirien kuntien alueelle suuntautuneista hälytyksistä veloitetaan hälytyskohtainen maksu. HYKS Akuutti -tulosyksikkö vastaa lääkärihelikopteritoimintaan liittyvän ensihoidon lääkärihenkilökunnan toimintakuluista. Vuonna 2016 asukaslukuperusteinen maksu on 1,12 euroa/asukas (1,20 euroa/asukas vuonna 2015) ja suoriteperusteinen hälytysveloitus 1 098 euroa/hälytys (1 130 euroa/hälytys vuonna 2015). Hyvinkään sairaanhoitoalue tuottaa itse osan ensihoidon palveluista ja se saa muista järjestämisalueista poiketen maksutuottoja ensihoidosta. Jäsenkunnilta veloitettavista kustannuksista on poistettu se osuus kustannuksista, jotka on katettu maksutuotoilla. Kuntakohtaisten kulujen lisäksi ensihoidon palvelua rahoitetaan kelakorvauksilla ja potilasmaksuilla. 14
2. Kenttäjohtajat osana ensihoidon johtamismallia Ensihoidon tilannejohtaminen tapahtumapaikalla moniviranomais- ja moniyksikkötehtävissä sekä muiden ensihoidon yksiköiden tukeminen hoidollisissa tehtävissä ovat ensihoidon kenttäjohtajan operatiivisen toiminnan ydintä. Tämän lisäksi kenttäjohtajat aktiivisesti seuraavat ja ohjaavat alueensa ensihoitoresurssien käyttöä. Hyvän tilannekuvan ylläpitäminen ja resurssijohtaminen voivat kärsiä silloin kun kenttäjohtaja joutuu keskittymään hoitotehtäviin tai tilannejohtamiseen tapahtumapaikalla. Tämän estämiseksi naapurialueilla toimivilla kenttäjohtajilla tulisi olla mahdollisuus tarvittaessa sijaistaa toisiaan, niin että hankalan hoidollisen tilanteen aikana alueen resurssiseuranta olisi delegoituna toiselle kenttäjohtajalle. Menetelmä on jo käytössä osalla alueista. Mikäli kenttäjohtajalla on omassa yksikössään työpari, ei edellä mainittua ongelmaa pääse syntymään. Jatkossa mahdollisesti perustettavaan tilannekeskukseen sijoitettava ensihoitokoordinaattori voi lisäksi olla tukena ruuhkatilanteiden resurssienhallinnassa ja varmistamassa kenttäjohtoalueitten toiminnan koordinaatiota etenkin hankalimmin tavoitettavien alueitten osalta. Yhteenveto Yhteenvetona voidaan todeta, että hoidollinen tuki, operatiivinen tilannejohtaminen ja resurssijohtaminen ovat jatkossa operatiivisen kenttäjohtotoiminnan ydintä. Lisäksi kenttäjohtajat tekevät nykyään hallinnollista työtä. Osaa tästä (yleishallinto ja kehittämistehtävät) voidaan organisaatiomuutoksen kautta järkeistää, mutta sitoutunutta pitkäjänteistä asiantuntijaosaamista ja työaikaa sekä omavalvonnan ja muutosten jalkauttamisen käytännön toteuttajia tullaan tarvitsemaan jatkossakin. Kenttäjohtajien osaaminen soveltuu hyvin ensihoitohenkilöstön lähiesimiestehtävien hoitoon. Yleishallinnon tehtävät voidaan keskittää ensihoitopäällikölle ja toimistohenkilöstölle, jolloin kenttäjohtajat voivat keskittyä ydinosaamistaan vaativiin tehtäviin. 15
3. Arvio kuntakohtaisesta laskutuksesta jos järjestämisalueiden määrää muutetaan Taulukossa 4 esitetään, mikä kunnittainen ensihoidon kustannus olisi vuonna 2015 ollut, jos HUS-alue olisi yhtä järjestämisaluetta ja ensihoidon kustannusten veloitus olisi perustunut koko alueen kattavaan yhtenäiseen asukaslukuperusteiseen veloitukseen. Mikäli ensihoidon kustannukset veloitettaisiin koko HUS-laajuisesti määritetyllä asukaslukuperusteisella veloituksella, kasvaisi Jorvin -, Peijaksen ja Helsingin järjestämisalueiden kuntien ensihoidon kustannukset merkittävästi. Vastaavasti kaikkien muiden järjestämisalueiden kuntien kustannukset laskisivat. Taulukko 4. HUS:n jäsenkuntien ensihoitokulut tilanteessa, jossa HUS olisi yhtä järjestämisaluetta TP 2015 1 järjestämisalue Muutos-% 1 jär.alue/tp2015 Muutos 1 jär.alue/tp2015 HYKS-sha 17 778 993 23 952 120 34,7 % 6 173 127 Espoo 3 418 350 5 368 263 57,0 % 1 949 913 Helsinki 9 295 291 12 613 245 35,7 % 3 317 954 Kauniainen 119 288 187 367 57,0 % 68 079 Kerava 639 196 718 773 12,4 % 79 577 Kirkkonummi 496 934 780 247 57,0 % 283 313 Vantaa 3 809 934 4 284 226 12,4 % 474 292 Länsi-Uudenmaan sha 1) 2 467 000 892 799-63,8 % -1 574 201 Hanko 518 192 187 532-63,8 % -330 660 Inkoo 316 410 114 508-63,8 % -201 902 Raasepori 1 632 398 590 759-63,8 % -1 041 638 Lohjan sha 2 501 982 1 891 768-24,4 % -610 214 Karkkila 247 068 186 811-24,4 % -60 257 Lohja 1 298 870 982 087-24,4 % -316 783 Siuntio 168 356 127 293-24,4 % -41 063 Vihti 787 688 595 577-24,4 % -192 111 Hyvinkään sha 2) 5 968 200 3 828 829-35,8 % -2 139 371 Hyvinkää 1 559 900 950 897-39,0 % -609 003 Järvenpää 1 294 300 822 534-36,4 % -471 766 Mäntsälä 675 400 422 745-37,4 % -252 655 Nurmijärvi 1 258 100 847 754-32,6 % -410 346 Tuusula 1 180 500 784 900-33,5 % -395 600 Porvoon sha 3 841 990 1 992 647-48,1 % -1 849 343 Askola 198 112 102 752-48,1 % -95 359 Lapinjärvi 111 934 58 057-48,1 % -53 877 Loviisa 614 988 318 963-48,1 % -296 025 Pornainen 204 232 105 923-48,1 % -98 309 Porvoo 1 961 941 1 017 560-48,1 % -944 381 Sipoo 750 784 389 393-48,1 % -361 391 Jäsenkunnat yhteensä 32 558 165 32 558 165 0,0 % 0 1) HUS:n hallitus päätti 12.10.2015 pudottaa Länsi-Uudenmaan sh-alueen ensihoidon kuntatuloja 1,8 Meur. 2) TP 2015:Kustannukset on kohdistettu kunnille 70 % väestön ja 30 % toteutuneiden tehtävien mukaan. 16
Taulukossa 5 esitetään, mikä kuntakohtainen ensihoidon kustannus olisi ollut vuonna 2015, jos HUS-alue olisi jaettu kolmeen järjestämisalueeseen (Helsingin järjestämisalue, Jorvi-Peijaksen järjestämisalue, maaseutualueen järjestämisalue) ja asukaslukuperusteinen veloitus olisi määritetty järjestämisaluekohtaisesti. Mikäli HUS jaettaisiin kolmeen järjestämisalueeseen, niin ensihoidon kustannusten kasvaisivat osalla kunnista ja osalla laskisivat. Verrattuna nykyiseen malliin ns. maaseutu - järjestämisalueen kuntien ensihoidon kustannukset muuttuvat voimakkaimmin. Taulukko 5. HUS:n jäsenkuntien ensihoitokulut tilanteessa, jossa HUS:ssa olisi kolme järjestämisaluetta (Helsingin järjestämisalue, Jorvi-Peijaksen järjestämisalue, maaseutualueen järjestämisalue) 17
Kapitaatiolaskutuksen on todettu sopivan erityisesti toimintaan, jossa täytyy olla tietty hoitokapasiteetti käytössä ja palveluiden toteutuvaa käyttöä on vaikea ennustaa tai ohjata. Palvelulaskutusta varten ei tarvita erillistä tuotteistusta. Kapitaatioperusteisessa laskutuksessa taloudellisen riskin kantaa kokonaisuudessaan tuottaja ja malli kannustaa tuottajaa tuottavuuden ja kustannustehokkuuden parantamiseen. Tulorahoituksen riittävyys voi kuitenkin muodostua ongelmaksi tuottajan näkökulmasta, koska tulot eivät määräydy palvelujen käytön mukaan ja palvelukysyntää on vaikea ennustaa. Malli ei ota huomioon kunta- ja aluekohtaisia eroja palvelujen kysynnässä. Lisäksi malli voi kannustaa epätarkoituksenmukaiseen palvelujen käyttöön. Kapitaatiomalli voidaan toteuttaa joko kokonais- tai osamallina. Osamallia käytettäessä osa palvelun tuottamisesta aiheutuneista kustannuksista veloitetaan asukaslukuperusteisesti ja osa tehtäväperusteisesti. Osamallin käyttö vaatii tarkan rajauksen kapitaation piiriin kuuluvista toiminnoista. Osamallin käyttö huomioi paremmin kunta- ja aluekohtaiset erot palvelujen kysynnässä sekä ehkäisevät epätarkoituksenmukaista palvelujen käyttöä. 18
4. Siirtokuljetusyksiköiden ja ensihoidon yksiköiden tehokas käyttö Vaikka hoitolaitosten väliset siirtokuljetukset eivät lainsäädännössä kuulu ensihoitopalveluun, niillä on yhteistä rajapintaa. Toiminnallisesti ja myös taloudellisesti siirtokuljetus- ja ensihoitopalveluiden yhteensovittamisen merkitys korostuu sitä enemmän, mitä harvaanasutummalla alueella toimitaan. Siirtokuljetusten tämänhetkinen toteuttamistapa ja ensihoitopalvelun kanssa tehtävän yhteistyön muodot vaihtelevat ensihoidon järjestämisalueilla. Nykytila on kuvattu liitteessä 6. Siirtokuljetusjärjestelmän ja ensihoitopalvelun yhteensovittaminen koostuu osista, joista voidaan tulevaisuudessa koota erilaisiin toimintaympäristöihin mielekäs kokonaisuus: Ensihoidon kiireellisiin tehtäviin saadaan varmimmin nopea apu, kun käytettävissä ovat sekä ensihoitopalvelun että tarvittaessa siirtokuljetuspalvelun yksiköt. Näiden tehtävien hoitaminen edellyttää siirtokuljetusyksiköiden henkilöiltä tavanomaista siirtokuljetustoimintaa vahvempaa osaamista ja siten sillä on selkeästi kustannuksia lisääviä vaikutuksia. Tämän vuoksi on mielekästä joko keskittää tehtävät vain osalle siirtokuljetusyksiköitä (hoitotason siirtokuljetusyksiköt), tai käyttää siirtokuljetusyksiköitä vain ensivasteena näissä tehtävissä. Mikäli siirtokuljetusyksiköitä käytetään ensihoidon tehtävissä, tulee selkeästi määritellä, missä ja millaisissa tilanteissa se on järkevää. Työryhmän tekemien selvitysten mukaan niillä reiteillä, joilla HUS Logistiikan siirtokuljetusautot pääosin liikkuvat, saavutettava hyöty ensivastetoiminnassa on rajallinen ainakin alueellisen kattavuuden suhteen. o metropoli: siirtokuljetusyksiköiden käyttö ei sovellu kiireellisiin ensihoitotehtäviin, eikä sille ole tarvetta - ensivasteena toimivat 24 pelastusyksikköä ja ensihoidon yksiköt riittävät kiireellisiin tehtäviin. Sen sijaan yhteistyö toteutuu ensihoidon kiireettömiä tehtäviä hoitavan palvelun kanssa o suburbaanialue: mahdollisesti soveltuu. Painopiste alueellisesti joko ensivastetoiminnassa tai kuljettavana yksikkönä toimimisessa. o maaseutumainen alue: soveltuu hyvin, kun käytössä on hoitotason siirtokuljetusyksikköpooli, jota käytetään pääosin paikallisiin ennakoimattomiin siirtokuljetuksiin ja näiden ohessa ensihoidon tehtäviin kuljettavana yksikkönä. Ensihoidon kiireettömien tehtävien ruuhkahuippujen purkuun voidaan käyttää siirtokuljetusyksiköitä, mikäli ne eivät ole varattuina siirtokuljetuksiin ja mikäli henkilöstö on asianmukaisesti koulutettu näiden tehtävien hoitoon. o metropoli: ei sovellu / ei tarpeen. o suburbaanialue: mahdollisesti soveltuu o maaseutumainen alue: soveltuu hyvin Kiireellisiä ja/tai ennakoimattomia siirtokuljetuksia voivat tarvittaessa hoitaa myös ensihoitopalvelun yksiköt ensihoitopalvelun tehtäväkuormituksen salliessa. Tämä on tarkoituksenmukaista lähinnä silloin, kun siirto on arvioitu korkeariskiseksi, tai hoitotasoa tarvitsevaan siirtoon ei ole saatavissa hoitotason siirtokuljetusyksikköä riittävän nopeasti. o metropoli: poikkeustapauksissa o suburbaanialue: soveltuu o maaseutumainen alue: soveltuu hyvin (lähes välttämätön kiireellisissä siirroissa) 19
Kiireettömissä ennakoiduissa siirroissa (ns. aikatilaukset) on käytettävä joko sairaanhoitopiirin itse tuottamaa tai kilpailutettua palvelua. Pelastuslaitosten kanssa yhteistoimintasopimuksella tuotettuja ensihoitoyksiköitä ei voi käyttää näihin tehtäviin, koska potilassiirtojen osalta Euroopan komissio katsoo alustavassa kanteluasiaan ottamassaan kannanotossa, että potilassiirtojen osalta kyse on taloudellisesta toiminnasta. Tulkinta tarkoittaa sitä, että siirtokuljetuksia hoitavien pelastuslaitosten tulee joko yhtiöittää kyseinen osa toiminnastaan tai vetäytyä kyseisten siirtokuljetusten tuottamisesta sairaanhoitopiireille (SM / STM kirje STM /4879/2014 4.2.2016). HUS:n alueella pelastuslaitokset eivät tuota sairaanhoitopiirille siirtokuljetuspalveluita. Näissä tehtävissä toimitusvarmuus on keskeistä niin potilaan hoidon kuin hoitavan yksikön resurssien käytön vuoksi, joten aikatilauksia hoitavien siirtokuljetusyksiköiden käyttö muihin tehtäviin voi aiheuttaa merkittäviä taloudellisia, toiminnallisia ja inhimillisiä ongelmia. Tämä korostuu maaseutumaisilla alueilla, joilla etäisyydet ovat pitkät ja korvaavan yksikön saaminen hankalampaa. Kiireettömiin ennakoituihin siirtoihin käytettäviä yksiköitä voidaan kuitenkin käyttää muissa siirroissa ja tarvittaessa myös ensihoitopalvelun tehtävissä, kunhan hälytysohjeilla ja resurssijohtamisella turvataan kiireettömien ennakoitujen siirtojen ensisijaisuus näiden yksiköiden hälyttämisessä. o metropoli: ei sovellu o suburbaanialue:ei sovellu o maaseutumainen alue: soveltuu varauksin / poikkeustapauksissa. Ei pelastuslaitoksen operoimille yksiköille. Erityistilanteissa (monipotilastilanne, suuronnettomuus, vakava infektio, sairaalloisesti ylipainoinen potilas) voidaan tilannekohtaisesti käyttää siirtokuljetuspalvelun ja ensihoidon yksiköitä tilanteen vaatimalla tavalla. Ensihoidon ydintehtävää täydentäviä palveluita tullaan jatkossa integroimaan joiltain osin ensihoitopalveluun. Näiden suorittaminen on tarkoituksenmukaista keskittää tietyille yksiköille, esimerkiksi osalle siirtokuljetusyksiköistä. Keskittäminen on tarpeen kahdesta syystä: ensinnä, kiireellisen ensihoitopalvelun yksiköiden sitominen täydentäviin tehtäviin voi vaarantaa niiden ydintehtävää, jollei tehtäväkuormitus ole erittäin matala. Toiseksi, täydentäviin tehtäviin tarvitaan osaamista, kuten laaja-alaista sote-palvelujärjestelmän tuntemusta, päivystyshoitotyön osaamista ja laiteosaamista (esim. vierianalytiikka ja joitain kotihoidon käyttämiä laitteita), jota kaikilla ensihoitajilla ei koulutuksensa ja kokemuksensa pohjalta ole. Osaamisenhallinnan näkökulmasta myös työkierto päivystyksen ja ensihoidon kenttätyön välillä olisi tarpeen. Henkilöstön pätevyysvaatimusten ja todennäköisesti motivaationkin suhteen työkierto olisi helpompi järjestää päivystyksen ja siirtokuljetuspalvelun kuin päivystyksen ja ensihoidon välille. 20
Metropoli Suburbaani Maaseutu Siirtokuljetuksen ensihoidolle antama tuki Ensihoidon kiireellisten tehtävien hoitaminen ei X* X* Ensihoidon tehtävien ensivaste ei X** X** Ensihoidon kiireettömien tehtävien ruuhkanpurku ei X* X* erityistilanteet (mopo/suro, infektio, massiiviobe potilas) X X X Ensihoidon siirtokuljetukselle antama tuki Kiireellisten siirtojen hoitaminen (jos vasteaika /siirtoyks taso ei riitä) (X) X X Ennakoimattomien kiireettömien siirtojen ruuhkanpurku (jos siirtoyksikköä ei saada) ei (X) X Ennakoitujen kiireettömien siirtojen hoitaminen (jos siirtoyksikköä ei saada) ei ei (X) Ensihoidon ydintehtävää täydentävät palvelut ensihoidon yksiköt metropolissa / suburbaanialueella NY NY, (UT) ensihoidon yksiköt suburbaanialueella ja maaseudulla NY, (UT) X siirtokuljetusyksiköt (osa yksiköistä, esim. hoitotaso, tai muu pooli) (X*) X* X* uudet (yhdenhengen?) yksiköt X X (X) X = sovellettavissa () = sovellettavissa varauksin ei = ei mielekkäästi sovellettavissa * = vain osa siirtokuljetusyksiköistä (vaatii erityisvälineistöä ja koulutusta) ** = kaikki siirtokuljetusyksiköt, jotka eivät aikatilaustehtävällä NY = nykyisten tehtävien yhteydessä tuotettava palvelu joka ei lisää tehtävämäärää tai tehtävien kestoa, esim. tiedonsiirto tai haavan liimaus UT = uudet tehtävät, esim. haavan hoidot, cystofix, jne. Taulukko 6. Siirtokuljetuspalvelun ja ensihoidon yhteensovitustaulukko. 21
5. Kotiin viedyt palvelut ensihoidon näkökulmasta Ensihoito toimii osin irrallaan muusta päivystysjärjestelmästä. Perinteisesti yhteistyö muun sote-kentän kanssa on ollut päivystykseen kuljetettavien potilaiden hoitoketjujen hiomista ja potilaan kuljettamattajättämispäätöksien (ns. X-päätös) laadun varmistamista. Nämä ovat keskeisiä yhteistyön komponentteja, mutta yksin niiden avulla ei pystytä vastaamaan ensihoidon ja muun sote-kentän integraation tulevaisuuden haasteisiin. Suurimpana haasteena on ollut se, että ensihoidon palveluvalikoimassa on ollut tarjolla kuljetusta päivystyspisteeseen tai potilaan hoitaminen kohteessa, mutta välimuotoja ei ole juuri ollut. Ohjaus kiireettömään tai puolikiireelliseen jatkohoitoon tai muun palvelun piiriin on ollut vaillinaista ja jäänyt yleensä asiakkaan oman aktiivisuuden varaan. Tiedonkulku ensihoidon ja terveydenhuollon muiden toimijoiden välillä on ollut hyvin vajavaista tai pahimmillaan puuttunut käytännössä kokonaan, ellei potilasta ole kuljetettu ambulanssilla päivystyspisteeseen. Tämä on johtanut sekä ensihoidon että päivystysten resurssien epätarkoituksenmukaiseen käyttöön, ja samanaikaisesti osa palvelutarpeesta sote-kentällä on jäänyt kattamatta. Kokeiluja haasteiden ratkaisemiseksi on tehty eri puolilla Suomea, mm. Eksoten Päivystys olohuoneessa projekti, Päijät-Hämeen ensihoitopalvelun mobiiliklinikka, ja Hyvinkään X-files. Yhteisenä tavoitteena kokeiluissa on ollut etsiä keinoja nivoa ensihoito nykyistä paremmin muuhun sote-kenttään, paikata sotepalvelun aukkopaikkoja, ja samalla järkeistää ensihoidon resurssien käyttöä. Samanaikaisesti tulee huomioida se, että ensihoidon ei yksin ole tarkoitetuksenmukaista paikata usean eri viranomaisen alaan kuuluvia palveluvajeita vaan kaikkien viranomaisten on osallistuttava tähän. Kuva 3. Hoitolaitosten ulkopuolella toimii lukuisia tahoja, jotka tekevät osin päällekkäistä työtä. Toimintojen väliin jää aukkoja eli kattamatonta palvelutarvetta. Sovittamalla toiminnat saumattomasti toisiinsa saadaan päällekkäiset toiminnot poistettua ja palvelun aukkopaikat peitettyä. KSH = kotisairaanhoito; MT-palvelut = mielenterveyspalvelut. 22
Toteuttamistapa ja resursointi Koko sote-kenttä on murroksessa, ja kaikki edellä mainitut kokeilut ovat vielä kesken. Työryhmä esittää päälinjat, joiden avulla ensihoidon perustehtävää täydentävät palvelut voidaan integroida HUS:n ensihoitoon, silloin kun se alueellisesti on tarkoituksenmukaista. Ensihoidon perustehtävää täydentävien palveluiden toteuttamisessa keskeistä on ensihoito- ja siirtokuljetuspalveluiden käytössä olevien ambulanssien tehokas hyödyntäminen ja toiminnan niveltäminen alueellisiin päivystyspalveluihin. Olosuhteet ja integraatio paikallisiin järjestelmiin HUS:n alueella on toiminnallisesti kolme vyöhykettä. Metropolissa (suurin osa Helsinkiä, osat Vantaata ja Espoota) etäisyydet ovat lyhyet, väestötiheys suuri, ja palvelutarvetta paljon sote-kentän joka sektorilla. Suburbaanialueella etäisyydet ovat kohtuulliset, mutta väestö on keskittynyt taajamiin, jotka sijaitsevat osin hajallaan; palvelutarve vaihtelee sote-sektoreittain ja myös ajallisesti. Maaseutualueella etäisyydet ovat pitkät ja väestö harvassa, taajamat ovat pieniä ja yksittäisiä, ja palveluiden tarve ja tarvitsijat ovat hajallaan. Logistiset ja sosiodemografiset olosuhteet on huomioitava ensihoidon ja muiden sote-kentän toimintojen integraatiossa; samat ratkaisut eivät välttämättä toimi metropolin ytimessä ja maaseudulla. Ensihoidon palveluvalikoima ja sen toteutustapa on sovitettava räätälöidysti kunkin toiminnallisen alueen muuhun järjestelmään, huomioiden mm. alueellinen päivystyspalvelu, kotisairaanhoito, kotisairaalatoiminta, mielenterveyspalvelut ja päihdehoidon järjestelyt. Maantieteellisiä raja-aitoja ei tarvita, palveluiden aluejako tulee tehdä toiminnalliselta pohjalta. Tiedonkulku ja päätöksenteon tuki Keskeisimpiä edellytyksiä ensihoidon ja muun sote-kentän toiminnan integraatiolle on tiedonkulun sujuvuus ja toimivat konsultaatiomahdollisuudet. - Ensihoitajien on tehtävällä ollessaan päästävä sujuvasti katsomaan potilastietojärjestelmiä, mukaan lukien sähköinen EKG-arkisto ja laboratoriotietojärjestelmä. - Muun terveydenhuollon on nähtävä ensihoitokertomukset ja ensihoidossa otetut EKG:t. - Ensihoidolle on luotava mahdollisuus välittää tietoa muille toimijoille kiireettömiä / puolikiireellisiä jatkotoimenpiteitä varten. - Ensihoidon uusien tehtävien toteuttamisen tueksi tarvitaan toimivaa konsultaatiotukea. Konsultaatiot pitää kohdentaa taholle, jolla on osaamista ja aikaa perehtyä käsillä olevaan ongelmaan. Ensihoito konsultoi nykyisin pääosin ensihoitolääkäreitä, joiden tarjoama tuki ei ole riittävä esim. kotisairaanhoidon tukitoiminnoissa. - Kuva- tai videokonsultaatiomahdollisuus olisi hyödyksi esim. haavojen hoidossa. 23
Henkilöstön osaamisenhallinta ja tehtävien keskittäminen Ensihoidolle suunnitteilla olevista uusista tehtävistä monet vaativat palvelujärjestelmän laajaa tuntemusta ja hyvää potilaan tilan arviointikykyä. Lisäksi tarvitaan kohdennettua toimenpide- ja laitekoulutusta sekä riittävästi toistoja, jotta osaaminen säilyy. Tämän vuoksi uudet tehtävät tai ainakin vaativimmat niistä on syytä keskittää osalle ensihoitohenkilöstöä. Toimintaan tarvitaan kokenutta ja arviontiin kykenevää henkilöstöä, jolla on pelisilmää. Henkilöstön työkierto päivystykseen ja/tai päivystystaustaa omaavien henkilöitten rekrytointi näihin tehtäviin olisivat hyödyksi. Tarvittaessa toiminta voitaisiin järjestää ensihoitopalvelun sateenvarjon alaisuudessa, mutta omana toimintanaan. Uusien tehtävien suorittaminen eri vyöhykkeillä Tehtävien suorittaminen ja siihen tarvittava resursointi vaihtelevat eri ympäristöissä: - Metropolialueella ja osin suburbaanialueella tehtäväsidonnaisuus on jo nyt niin korkea, että tehtävien lukumäärää tai kestoa lisäävät uudet tehtävät edellyttävät mittavaa lisäresursointia. Pelkkä tiedonkulun parantaminen on todennäköisesti toteutettavissa nykyresurssein. - Harvaan asutuilla alueilla ensihoidolle voidaan lisätä tiettyjä tehtäviä nykyresurssein. Kustannuksia voi aiheutua, jos tehtäväsidonnaisuus kasvaa niin että henkilöstön työssä jaksaminen edellyttää työvuorojärjestelyitä, jotka aiheuttavat kustannusten kasvua. Uudet tehtävät kasvattavat ensihoidon kustannuksia muuttuvien kustannusten osalta (esim. tehtävien hoidossa tarvittavat tarvikkeet, lääkkeet ja polttoaineet), vaikka nämä tehtävät voitaisiin toteuttaa nykyisellä henkilöstöllä ja kalustolla. - Kiireellisen ensihoidon yksiköitä ei voi rajattomasti sitoa aikaa vieviin tukitehtäviin perustehtävää vaarantamatta. Yhden hengen miehittämä yksikkö voisi toteuttaa ensihoidon uudentyyppisiä tehtäviä, etenkin suburbaanialueella. Siirtokuljetusyksiköiden tehtävistä osa voidaan jonouttaa. Siirtokuljetusyksiköt voisivat olla helpoiten hyödynnettävissä oleva resurssi ensihoidon uusissa palveluissa, ainakin hajaasutusalueella, missä siirtokuljetusyksiköiden tehtäväsidonnaisuus ei ole yhtä korkea kuin metropolialueella. Erityisen hyvin tämä malli toimisi, jos osa (hoitotason) siirtokuljetusyksiköistä suorittaisi tarvittaessa muutenkin hätäkeskuksen välittämiä kiireellisen ensihoidon tehtäviä myös hoitolaitosten ulkopuolella. Hyvinkäällä on vireillä tähän liittyvä siirtokuljetushanke. Ensihoidon ja sosiaalitoimen yhteisyksiköt, joissa miehityksenä olisi ensihoitaja ja sosiaalitoimen edustaja, voisivat olla käyttökelpoisia mm. akuuteissa lastensuojelu- ja päihdetilanteissa ja vanhusten pärjäämisongelmien ratkaisussa (psykososiaaliset palvelut). Yksikkö voisi toimia esim. viikonloppuisin ja juhlapyhinä painopisteyksikkönä, tai pelkän ensihoitajan miehittämänä niin että sosiaalitoimen edustaja haetaan mukaan tarvittaessa. 24
Taulukko 7. Järjestämisalueiden mukaan jaettu ensihoitoyksiköiden tehtäväsidonnaisuus vuonna 2015 Järjestämisalue: Keskiarvo % Helsinki 56,5 Jorvi ja Peijas 41,0 Hyvinkää, Lohja, L-U ja Porvoo 29,5 Potilaan ohjaaminen tarkoituksenmukaiseen hoitoon Ensihoidolla tulisi olla tarjota potilaalle muitakin vaihtoehtoja kuin kuljetus päivystyspisteeseen tai hoitaminen kotona. Nykyisin kuljettamatta jätetyille voidaan antaa kehotus hakeutua omalle lääkärille tai muun palvelun piiriin, mutta mitään varmuutta hoitoon hakeutumisen onnistumisesta ei ole. Potilas ei välttämättä ole motivoitunut, ei tavoita tarvitsemansa palvelun tarjoajaa, tai ei osaa selittää asiaansa palvelun tarjoajalle niin, että ensihoidon toteama pulma tulisi ymmärretyksi ja hoidetuksi. Erilaisia ensihoidon potilasohjauslinjoja tulisikin luoda nykyisten vaihtoehtojen välimaastoon: - päivystykseen - puolikiireellinen / kiireetön jatkohoito esim. omalla terveysasemalla. Ensihoito varaa ajan tai suunnitellusta jatkohoitopaikasta otetaan yhteyttä potilaaseen - hoidon tehostus kotiin tai palveluasumiseen - kuljetus suoraan ennalta sovittuun tukiyksikköön ohi ppkl:n, esim. terminaalivaiheen syöpäpotilas, joka ei enää pärjää kotona tai peruselintoiminnaltaan stabiili vanhus geriatriseen yksikköön - kuljettamatta jättäminen ilman sovittua jatkohoitoa. Palveluvalikoima potilasryhmittäin Edellä esitettyjä päälinjoja myötäillen ensihoitopalvelun toimenkuvaa voitaisiin laajentaa eri potilasryhmissä. Eri palveluiden toteuttamisen tarkoituksenmukaisuus vaihtelee alueittain ja ajankohdittain - esim. KSH:n yöantibioottitiputus tai cystofix-huuhtelu voi olla mielekäs toteuttaa ensihoidon toimesta haja-asutusalueella muttei metropolissa. Yhteenveto Ensihoidon palveluvalikoimaa on tulevaisuudessa tarpeen laajentaa niin, että ensihoito integroituu nykyistä tiiviimmin osaksi sote-palveluiden kenttää. Erilaisiin toimintaympäristöihin tarvitaan erilaisia malleja, eri palveluiden toteuttamisen tarkoituksenmukaisuus vaihtelee alueittain ja ajankohdittain. Keskeistä on tiedonkulun parantaminen ensihoidon ja muun sote-kentän välillä, ensihoidon nykyistä monipuolisempi potilaan ohjaaminen tarkoituksenmukaisimpaan hoitoon, ja vaativimpien ja/tai aikaavievimpien uusien tehtävien keskittäminen osalle ensihoidon ja / tai siirtokuljetusten henkilöstöä. Riippumatta siitä millainen sote-uudistuksesta muotoutuu tarvitaan palvelujen optimointia yli nykyisten organisaatiorajojen kustannuksia ja resursointia tarkasteltaessa on vältettävä juuttumista osaoptimointiin. Seuraava askel on käynnistää hankkeita, joilla erilaisia palvelumalleja päästään pilotoimaan. 25