Katsaus Ulla Tiililä Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä Lääkärin työssä on yhä enemmän kirjoittamista. Suuri osa tekstitöistä on erilaisten todistusten ja lausuntojen kirjoittamista. Tässä katsauksessa tarkastellaan lääkärinlausuntojen asemaa hakemusprosessissa ja päätösteksteissä. Esimerkkinä ovat erityisesti vammaispalvelulain mukaiset kuljetuspalvelupäätökset sekä niihin liittyvät hakemukset ja lausunnot. Lääkärinlausunnon tarve on toisinaan johdettavissa laista. Joskus taustalla ovat organisaation vakiintuneet toimintatavat. Päätöksentekoprosessissa lääkärin rooli vaihtelee niin, että periaatteellisissa puheissa lääkärit esitetään prosessiin osallistuvina asiantuntijoina. Päätösasiakirjoissa heille annetaan silti auktoriteetin ja jopa päätöksentekijän rooli. Tämä hallitseva rooli vaikuttaa päätösten kieleen ja toisaalta se on siitä luettavissa. Lääketieteellisen argumentoinnin ylivertaisuus on osaltaan johtanut lääkärien työn byrokratisoitumiseen. Lääkäreiden byrokratiatalkoot olisivat sekä lääkäreiden että potilaiden eduksi. S uuri osa lääkäreistä on hakeutunut alalle halustaan auttaa ja kohdata ihmisiä. Lääketieteessä yhtyvät monen mielestä kiehtovalla tavalla humanismi ja luonnontiede (Lahelma ym. 2003). Työn arki voi kuitenkin yllättää, sillä aikaa kuluu paljon paperitöissä: potilaat tarvitsevat esimerkiksi lausuntoja etuushakemustensa liitteeksi. Mikä on lääkärin asema, kun etuuksia myönnetään tai evätään? Mihin tämä asema perustuu ja mitä siitä seuraa? Lausuntoja lakien ja tapojen vuoksi Lääkärinlausuntoja tarvitaan monesti silloin, kun haetaan erilaisia oikeuksia, etuuksia, eläkkeitä, tukia, palveluja tai korvauksia. Usein lääkärin keskeinen asema voidaan kiistattomasti johtaa laista. Esimerkiksi kansaneläkelaissa (57. ) velvoitetaan työkyvyttömyyseläkkeen hakijaa liittämään hakemukseensa lääkärinlausunnon. Samoin tapaturmavakuutuslain (14. ) mukaan»epäiltäessä sairautta ammattitaudiksi korvauksen suorittaminen edellyttää, että tutkimus perustuu työterveyshuoltoon perehtyneen lääkärin arviointiin». Sen sijaan esimerkiksi vammaispalvelulaki on muotoiltu väljemmin. Tämän lain (11. ) mukaan hakija»voidaan osoittaa lääkärin tai muun asiantuntijan tutkimukseen» palvelujen ja tukitoimien tarpeen selvittämiseksi. Toisinaan säädöksen sisällöstä on epäilyksittä pääteltävissä, että kuvatussa toiminnassa tarvitaan lääketieteellistä asiantuntemusta. Tällainen on esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön päätös sairauden ja vammojen haittaluokituksesta (1012/86). Tulkinnanvaraisempaa lääketieteellisen arvion tarve on vaikkapa laissa liikennevakuutuksen perusteella korvattavasta kuntoutuksesta. Kun arvioidaan vammasta ja sairaudesta aiheutuvia Duodecim 2008;124:896 901 U. Tiililä
rajoituksia (5. ), onko välttämättä aina turvauduttava lääkäriin? Käytännössä sekä oikeusoppineet että päätöksiä laativat työntekijät pitävät lääkärintutkimusta ja todistusta monesti välttämättömänä. Näin on esimerkiksi päätettäessä vammaispalveluista: on ymmärrettävää, että päätöksen tekevä sosiaalityöntekijä kokee riittämättömyyttä arvioidessaan esimerkiksi, milloin näkökyvyn heikentyminen on luokiteltavissa vaikeavammaisuudeksi (Tiililä 2007). Vammaispalveluja myöntävien virastojen ohjeissa lääkärinlausunto esitetäänkin tavallisesti pakolliseksi osaksi hakemusta. Lääkäri asiantuntijana Lääkärinlausuntoa siis vaaditaan hakemuksen liitteeksi, olipa vaatimuksella selvä lakipohjainen perusta tai ei. Oma kysymyksensä on lisäksi se, millainen rooli lääkärille ja lausunnolle päätösprosessissa annetaan. Periaatteessa korostetaan, että lääkäri on etuusasioissa asiantuntijan asemassa. Hoitavaa lääkäriä ohjataan välittämään esimerkiksi vakuutuskorvauksiin liittyvissä lausunnoissa»mahdollisimman objektiiviset lääketieteelliset tiedot vakuutuslaitoksen päätöksenteon pohjaksi» (Aro ym. 2004). Lausunnon kirjoittavan lääkärin korostetaan olevan oman asiansa asiantuntija, joka ei päätä esimerkiksi eläkkeelle jäämisestä tai oikeudesta korvauksiin (Lääkärin etiikka 2000, Aro 2004, Aro ym. 2004). Oikeusasiamiehen tulkinnan mukaan vakuutuslääkärit taas toimivat arvioita tehdessään»päätöksenteon osana» (Eduskunnan oikeusasiamiehen kertomus 2001, myös Juntunen ja Havu 2000). Tätä samaa korostavat vammaispalvelun työntekijät kuvatessaan sosiaaliviraston asiantuntijalääkärin roolia (Tiililä 2007). Asiantuntijan ja päättäjän roolin ero ei kuitenkaan aina ole selvä. Rajanvedon vaikeus on luettavissa esimerkiksi Kansaneläkelaitoksen raportista henkilökohtaisen toimintakyvyn arviointimenetelmän soveltuvuudesta. Raportissa korostuu lääkäri päätösehdotuksen tekijänä, mutta mainitsematta jää, tehtiinkö kokeilussa milloinkaan päätöksiä vastoin tätä ehdotusta. Raportin lopussa mainitaan lyhyesti, että»varsinaisen eläkepäätöksen teki eläkeratkaisija» (Virta ja Lahtela 2005). Asiantuntijasta auktoriteetti Lääkärin rooli päätösprosessissa näyttäytyykin eri tilanteissa ja dokumenteissa erilaisena. Se on omanlaisensa laeissa, periaatteissa, puheissa ja käytännöissä. Omanlaisekseen rooli muodostuu myös päätösasiakirjoissa. Aineistonani 55 kunnallista kuljetuspalvelupäätöstä sekä niihin liittyviä hakemuksia ja lääkärinlausuntoja olen tarkastellut muun Lääkärinlausuntoa vaaditaan hakemuksen liitteeksi, muassa sitä, millainen on lääkärinlausunnon asema näi olipa vaatimuksella selvä lakipohjainen perusta tai ei den tekstien muodostamassa ketjussa. Tätä olen selvittänyt tutkimalla referoimisen ja argumentoimisen käytäntöjä (Tiililä 2007). Kielitieteellinen tekstianalyysi osoittaa, että lääkärinlausunto vaikuttaa päätösteksteissä muita tietolähteitä vahvemmin. Aineistoni päätöksistä on luettavissa hierarkia, jossa lääkärin ääni ohittaa palvelunhakijan äänen. Hakijan oman lääkärin äänen taas voittaa viraston asiantuntijalääkärin ääni. Tällainen hierarkia rakentuu teksteissä monella tavalla. Kun päätösteksteissä selostetaan asiakkaan tilannetta, referoidaan yhtäältä useammin lääkärinlausuntoja kuin hakemuksia. Lääkärinlausuntoja referoidaan eniten siitä huolimatta, että päätökset lähes aina viriävät hakemuksesta, jossa asiakas lomakkeen ohjaamana valottaa tilannettaan monipuolisesti. Lääkäri voidaan merkitä tietolähteeksi silloinkin, kun tiedot ovat mitä ilmeisimmin muualta peräisin. Hakijan hakemuksessaan esille tuomat asiat saatetaan päätöstekstissä sivuuttaa tai ne esitetään lääkärin kirjaamina. Myös puheenaiheet valikoituvat tietolähteen mukaan: hakijan puhe kivusta päätyy päätöksen asiaselosteeseen yleensä vain, jos se on kirjattu myös lääkärinlausuntoon. Toisinaan taas lääkärinlausunto esitetään päätöksessä lähteeksi tiedolle, joka ei edellytä Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä 897
Lääkäri voidaan merkitä tietolähteeksi silloinkin, kun tiedot ovat muualta peräisin erityistä lääketieteellistä asiantuntemusta. Ei-lääketieteellistä tietoa ohjataan ilmoittamaan myös lääkärinlausuntolomakkeessa, jossa lääkärin odotetaan esimerkiksi kertovan, onko hakijalla paikallisliikenteen invalidilippu. Äänien hierarkiassa ylimpänä on viraston asiantuntijalääkäri. Hänen äänensä on niin vahva, että häneltä voidaan kirjata pelkästään kantaa ottava näkemys. Tämä näkemys riittää vailla perusteluja kumoamaan myönteistä päätöstä tukevat seikat, joita oman lääkärin lausunnosta referoidaan. Asiantuntijalääkäri saa argumentoinnissa henkilöauktoriteetin roolin. Tällainen auktoriteetti on vain hyppäyksen päässä päätöksentekijästä, jona lääkäri myös voidaan esittää. Seuraava esimerkki on vakuutusyhtiön päätös aiemmasta tutkimusaineistostani (Tiililä 1992). Siinä lääkärin toteamuksena kerrottu asia on samanaikaisesti ilmoitus asian ratkaisusta eli myönnetyn korvauksen määrästä ja laadusta:»yhdistyksemme asiantuntijalääkäri on todennut, että vammojenne jälkitilan hoidossa yksi 15 kerran fysikaalinen hoitosarja kahdessa vuodessa kuuluu x-vakuutuksesta korvattavaksi.» Lausuntojen kieli kiertää Koska lääkärinlausuntoja referoidaan päätöksissä ahkerasti, lausuntojen kielikin vaikuttaa päätöksiin. Lausunnoista saatetaan lainata päätökseen pitkähköjä jaksoja, joiden muotoilut toistetaan lähes sellaisinaan. Tyypillisesti lainataan sähketyylisiä jaksoja, joista puuttuu verbi tai tekijään viittaava ilmaus. Tällaiset vajaatkin tekstijaksot voivat olla ymmärrettäviä, mutta kun tulkinnanvaraisuus tällä tavoin lisääntyy, myös väärinkäsitysten riski kasvaa. Erääseen hakemukseen liitetyssä lääkärintodistuksessa todetaan seuraavaa:»diagnoosina aivojen ruhjevamma, tarvitsee toisen henkilön apua jokapäiväisissä toiminnoissa. Sisätiloissa liikuntakyky normaali. Ongelmana aivovammaan liittyen suunnistamisvaikeudet ja kykenemättömyys liikkua yksin ulkona.» Lausuntojen termit on aineistoni päätöksissä useimmiten muokattu yleiskieliksi. Haemorrhagia intracerebralis cum hemiparesis muuttuu muotoon aivoverenvuoto ja vasemman puolen halvaus. Sanojen kirjoitusasua myös muutetaan niin, että vieraskielisiä ilmauksia eli sitaattilainoja mukautetaan suomen äänne- ja kirjoitusjärjestelmään (esim. polyneuropathia polyneuropatia). Suomeen mukautetut, mutta termimäiset ilmaukset, kuten artroosi, ovat kaksikasvoisia. Ne ovat helpompia hahmottaa kuin sitaattilainat, mutta verrattuna yleis- tai arkikielen sanoihin ne kuitenkin edustavat asiantuntijakieltä: vrt. arthrosis artroosi nivelrikko. Sanasto on kytköksissä myös virke- ja lauserakenteisiin, sillä tietynlaisia rakenteita käyttämällä vältytään lausunnosta poimittujen luokitusten ja termien taivuttamiselta. Sanojen taivutus voidaan välttää niin kutsuttuja eksistentiaalilauseita käyttämällä:»lääkärintodistuksesta ilmenee diagnoosina sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtauma-tauti ja alaselkäkivut.» Samaa tarkoitusta palvelee omistusrakenne:»hakijalla on keuhkoembolia ja alaraajan pinnallinen ja syvä laskimotukos ja sen jälkitila.» Molemmat rakenteet ovat käypää suomea ja tarpeen muun muassa asioita määriteltäessä ja luokiteltaessa. Tällaista esittämisen tapaa on kuitenkin kuvattu pikemminkin olemisen kuin tekemisen kieliopiksi (Ivanič 1998). Lääkäri välittäjänä Etuusprosessissa lääkärinlausuntojen vahva asema rakentuu referoimisen ja argumentoimisen käytännöissä. Nämä käytännöt kytkeytyvät tiiviisti kielellisiin valintoihin: päätöksentekijän puhekumppaniksi rakennetaan useimmiten ns. asiantuntija, erityisesti lääkäri. Hakija taas ei useinkaan kelpaa sellaiseksi puhekumppaniksi, jonka esille ottamiin aiheisiin reagoitaisiin tai jonka sanomisia referoitaisiin. Lääkäri ja hänen lausuntonsa näyttävätkin toimivan välittäjinä hakijan ja etuuspäätöksen tekijän välillä. Näin ovat selitettävissä lausuntolomakkeen kysymykset esimerkiksi invalidilipusta. 898 U. Tiililä
Välittäjän asema on jäljitettävissä myös asiakirjojen kielellisiä valintoja vertaillen. Esimerkiksi hakijan tilaa ja kykyjä kuvattaessa on päätöksissä useimmiten verbi kyetä ja sen johdoksia (kyky, kykenemättömyys). Aineistoni hakemuksissa taas on käytetty yksinomaan pystyä-verbiä. Niissä harvoissa tapauksissa, kun pystyä on päätöstekstissä, se on kohdissa, joissa referoidaan lääkärinlausuntoja ja lainataan niiden kieltä. Silmiinpistävä ero on myös hakemusten ja päätösten kipusanastossa. Aineistoni päätöksissä esiintyy vain substantiivia kipu ja sen adjektiivijohdosta kivulias, ja nämä ilmaisut esitetään referointina lääkärinlausunnoista. Hakemuksissa puhutaan kivun lisäksi kipuarkuudesta, särystä ja särkevistä, tunnottomuudesta, tuskallisuudesta ja aristuksesta. Tällaiset asiakirjojen piirteet kertovat tiedonkulun suunnasta. Toisinaan on pohdittu sitä, onko etuuden saaminen riippuvaista lääkärin kyvystä kirjoittaa lausunto (Paso 2007). Omat havaintoni panevat miettimään, olisiko hakijan osattava käyttää tietynlaista kieltä tullakseen kuulluksi. Pitäisikö hakemus kirjoittaa sellaisella kielellä, että sitä voisi sellaisenaan referoida päätöksiin? Myös vammaispalvelulain soveltamiskäytäntöjä esittelevän Rädyn (2002) mukaan vammaisuutta tai vaikeavammaisuutta arvioitaessa on otettava huomioon muitakin näkökulmia kuin lääketieteellinen. Asiakaslähtöisyys tuodaan esille lisäksi monen organisaation toiminta-ajatuksessa, ja samaa saattavat korostaa työntekijät, esimerkiksi haastatteluissa (Tiililä 2007). Lääkäreiden ja lääketieteen hallitseva asema päätösprosesseissa näyttää joissakin tapauksissa perustuvan pikemminkin kirjoittamattomiin kuin kirjoitettuihin lakeihin. Odotuksenmukaista on, että lääkäreitä pidetään ainoina luotettavina sairautta koskevan tiedon lähteinä (Fairclough 1997), mutta heitä ilmeisesti työllistetään myös ei-lääketieteellisen tiedon välittäjinä. Lääketieteellinen argumentointi onkin monessa hallinnollisessa prosessissa ylivertaista, ja osaltaan sen vuoksi lääkäreitä kuormitetaan yhä enemmän tekstien laatimisella. Tässä byrokraatin roolissaan monet lääkärit ovat vastentahtoisesti (Junnila 1987, Cavén 1999, Huttunen 2003). Sivuutettu asiakas, työllistetty lääkäri Sairauden- ja terveydenhoidossa hoitavan lääkärin ja potilaan intressit ovat periaatteessa yhteneväiset. Kun kolmas osapuoli, kuten etuuskäsittelijä tai eläkeratkaisija, päättää etuuksista, potilas ja lääkäri eivät enää olekaan ikään kuin samalla puolella, vaan lääkärinlausunto korostuu hakemuksen kustannuksella tai jopa syrjäyttää sen (Vehkakoski 2006). On selvää, että lääketieteellistä asiantuntemusta tarvitaan useissa päätösprosesseissa. Monet lait tähdentävät kuitenkin myös asiakkaan tai potilaan kuulemista ja kunnioittamista. Tällaisia ovat esimerkiksi hallintolaki (34. ) ja laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (8. ). Samoja periaatteita tuodaan esille myös esimerkiksi sosiaalityön eettisissä periaatteissa ja osallistavan sosiaalityön ajatuksissa. y d i n a s i a t Lääkärinlausuntoja vaaditaan sekä kirjoitettujen että kirjoittamattomien lakien pohjalta. Etuuspäätöksissä lääkäreille voidaan luoda auktoriteetin tai päätöksentekijän rooli, vaikka puheissa ja periaatteissa korostetaan asiantuntijuutta. Lääkärinlausunnon hallitseva rooli vaikuttaa päätöstekstien kieleen, ja toisaalta se on siitä luettavissa. Lääketieteellisen argumentoinnin ylivertaisuus johtaa kirjoittamistöiden lisääntymiseen. Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä 899
Lopuksi Haahtela ja Kunnamo (2007) toteavat, että tiedon hallinta on lääkärin työssä yhä keskeisempää. Tämä tarkoittaa käytännössä myös sitä, että työssä on yhä enemmän kirjaamista ja kirjoittamista: lääkärin on vastaanotolla työskenneltävä vähintäänkin yhtä paljon päätteen kuin potilaan kanssa. Sähköisistä Kirjattujen tietojen tulkinnat voivat muuttua järjestelmistä on uskottu asiakirjojen kierrossa tulevan merkittävää apua tiedonhallintaan ja -käsittelyyn, mutta esimerkiksi kirjaamisen käytäntöjä ja ongelmia sekä kirjoittajien tarpeita on tutkittu vähän. Haahtela ja Kunnamo kuitenkin arvelevat, että kirjaaminen vastaanottotilanteen kiireessä saattaa huonontaa kirjatun tiedon laatua. Myös Nokso-Koivisto (2001) on tuonut esille kirjoittamisen ongelmia ja kirjatun tiedon suhteellisuutta. Cavénin (1999) haastattelemat lääkärit taas näkevät, että erilaisten todistusten luotettavuus ei ole aukoton erityisesti siksi, että kirjattujen tietojen tulkinnat voivat muuttua asiakirjojen kierrossa. Tässä katsauksessa esitellyt havainnot koskevat erityisesti tietojen kiertoa asiakirjoissa, mutta nämä tiedot ovat kytköksissä myös siihen, mitä yksittäiseen asiakirjaan on kirjattu. Havainnot ovat osa päätösteksteihin keskittyvää tutkimustani, ja tulokset perustuvat pienehköön aineistoon yhdenlaisia päätöksiä. Ne saavat kuitenkin tukea muista tutkimuksista (Hall ym. 1997, Vehkakoski 2006). Analyysi osoittaa muun muassa, miten lausuntojen kieli vaikuttaa päätösasiakirjoihin. Kielen kiertoa on lausunnoissa hyvä ennakoida esimerkiksi niin, että käytetään suositusten mukaisissa kohdissa suomea latinan sijaan. Päätöksiä lausuntojen pohjalta kirjoittava virkailija voi muuten joutua kohtuuttoman vaivalloiseen käännöstyöhön. Diagnoosien vahva asema asiakirjojen verkostossa voi johtaa myös siihen, että ongelmien määritys lääketieteellistyy muiden tekijöiden kustannuksella (Vehkakoski 2006). Tekstianalyysi valottaa toiminnan käytäntöjä yleisemminkin. Tilanne, jossa asiakasta ei kuulla ja lääkäri on muuttunut byrokraatiksi, on epäedullinen molemmille osapuolille. Lääkäreiden byrokratiatalkoisiin tarvitaan kuitenkin mukaan myös etuuksia myöntävät virastot, vakuutusyhtiöt ja eläkelaitokset. Osasta lausuntoja päästäisiin kenties eroon, jos selvitettäisiin, mihin lausunnon tarve perustuu. Perustuuko se lakiin vai vaatiiko päätettävä asia muuten selvästi lääketieteellistä asiantuntemusta? Entä voisiko päätöksen tehdä muiden tai jo olemassa olevien asiakirjojen perusteella? Lääkärinlausuntojen suuri tarve näyttää osittain kumpuavan siitä, että päätöksiä tekevät virkailijat hakevat taustatukea työlleen. Tämä tuki on toisinaan selvästi tarpeen. Osassa tapauksista lääkärinlausuntoon saatetaan turvautua, koska päätöksentekijä ei käytä tai hänen ei anneta käyttää sitä harkintavaltaa, joka hänellä toimessaan on. Arkuus päätöksenteossa voi liittyä etuuskäsittelijöiden tai eläkeratkaisijoiden ammatilliseen statukseen: lääkäreitten arvovallassa on hyvä muidenkin paistatella. Lääketieteen ja muiden alojen asiantuntijoihin turvautuminen kertoo yhtäältä asiakkaisiin kohdistuvasta epäluulosta. Olisi kuitenkin syytä tähdentää, että myös asiakkaan sanaan on lupa uskoa: etuuksien väärinkäyttö ei ole ainakaan joidenkin tutkimusten mukaan niin yleistä kuin luullaan (Heikkilä ym. 1999). Etuuksia jää toisaalta myös käyttämättä juuri esimerkiksi byrokratian vaivalloisuuden ja turhauttavuuden vuoksi. Näin koko luotettavuuteen ja oikeudenmukaisuuteen tähtäävä prosessi asiantuntijalausuntoineen kääntyy alkuperäistä tarkoitustaan vastaan eikä asiakas tai potilas saa tarvitsemaansa apua. 900 U. Tiililä
Kirjallisuutta Aro T. Lääkärinlausunnon merkitys. Kirjassa: Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S, Torstila I, toim. Vakuutuslääketiede. Saarijärvi: Kustannus Oy Duodecim 2004, s. 43 6. Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S, Torstila I, toim. Vakuutuslääketiede. Saarijärvi: Kustannus Oy Duodecim 2004. Cavén O. Sujutusta ja pyöritystä. Tutkimus byrokratian merkityksistä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastyössä. Väitöskirja. Tampereen yliopisto 1999. Eduskunnan oikeusasiamiehen kertomus toiminnastaan vuonna 2000. Helsinki: Edita Oyj 2001. www.oikeusasiamies.fi/dman/document. phx?documentid=gz21506132650416&cmd=download Fairclough N. Miten media puhuu. Tampere: Vastapaino 1997. Haahtela T, Kunnamo I. Tieto, tietotekniikka ja lääkärintyön murros. Kirjassa: Pasternack A, Pelkonen R, Eskola K, Haahtela T, toim. Lääkäriksi. Keuruu: Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 155 69. Hall C, Sarangi S, Slembrouck S. Moral construction in social work discourse. Kirjassa: Gunnarsson BL, Linell P, Nordberg B, toim. The construction of professional discourse. Lontoo ja New York: Longman 1997, s. 265 91. Heikkilä M, Leppänen A, Lahti T. Viranomaisten tietoon tullut sosiaaliturvan väärinkäyttö. Kirjassa: Hellsten K, Uusitalo H toim. Näkökulmia sosiaaliturvan väärinkäyttöön. Stakes, raportteja 245. Jyväskylä: Stakes 1999, s. 49 79. Huttunen MO. Onko todistusten kirjoittelu psykiatrin tärkein tehtävä? Duodecim 2003;119:1023 4. Ivanič R. Writing and identity. The discoursal construction of identity in academic writing. Studies in written language and literacy 5. Amsterdam/Philadelphia: John Benjamins Publishing Company 1998. Junnila SYT. Lääkärintodistus: arvio työkyvystä vai sosiaalisten etuuksien jakoa? Duodecim 1987;103:1143 5. Juntunen J, Havu T. Onko vakuutuslääkäri viisaampi kuin hoitava lääkäri? Duodecim 2000;116:234 5. Lahelma E, Broms U, Karisto A.»Pienestä pitäen olen halunnut lääkäriksi». Lääketieteen opiskelijoiden tausta ja suuntautuminen. Suom Lääkäril 2003;58:4491 6. Lääkärin etiikka 2000. Helsinki: Suomen Lääkäriliitto. Nokso-Koivisto P. Potilas ja kaksi hahmoa työkyvynarvioinnissa ja kuntoutussuunnitelmassa. Semioottinen tulkinta lääkärinlausunnoista. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 59. Helsinki: Kansaneläkelaitos 2001. Paso E. Työkyky merkitsee. Työkyvyn merkityksen ja maailman rakentuminen lehtiteksteissä. Universitatis Ouluensis. Humaniora B. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2007. Räty T. Vammaispalvelut. Vammaispalvelujen soveltamiskäytäntö. Helsinki: Kynnys ry 2002. Tiililä U. Hallinto- ja korvauspäätökset dialogissa. Analyysiä viranomaisten ja kansalaisten kirjeenvaihdosta. Painamaton pro gradu työ. Helsingin yliopiston suomen kielen laitos 1992. Tiililä U. Tekstit viraston työssä. Tutkimus etuuspäätösten kielestä ja konteksteista. Väitöskirja. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura 2007. Vehkakoski T. Leimattu lapsuus? Vammaisuuden rakentuminen ammattiihmisten puheessa ja teksteissä. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 297. Väitöskirja. Jyväskylän yliopisto 2006. Virta L, Lahtela K. Henkilökohtaisen toimintakyvyn arviointimenetelmän soveltuvuus suomalaiseen käytäntöön. Keskeiset havainnot PCA-menetelmästä (Personal Capability Assessment). Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 46/2005. Kansaneläkelaitos. Säädökset Hallintolaki 434/2003 Kansaneläkelaki 568/2007 Laki liikennevakuutuksen perusteella korvattavasta kuntoutuksesta 626/1991 Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000 Sosiaali- ja terveysministeriön päätös tapaturmavakuutuslain 18 a :ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta 1012/1986 Tapaturmavakuutuslaki 608/1948 Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987 ULLA TIILILÄ, FT, tutkija Kotimaisten kielten tutkimuskeskus Sörnäisten rantatie 25 00500 Helsinki Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä 901