Katsaus Mika Mäkelä ja Soili Mäkinen-Kiljunen nafylaktisen reaktion tutkimukset ja hoito nafylaktinen reaktio on monen elimen äkillinen ja nopeasti etenevä yliherkkyysreaktio, joka vaatii nopeaa hoitoa ja hoitamattomana voi johtaa kuolemaan. Tärkein hengen pelastava hoito on adrenaliinin varhainen antaminen lihakseen. nafylaksian selvitys kuuluu yleensä allergologille. Tutkimuksiin kuuluvat ihopistokokeet ja seerumin allergeeni-ige-tutkimukset. Joskus käytetään altistustutkimuksia. Pitkäaikaishoitona on anafylaksian aiheuttaneen aineen välttäminen sekä ohjeiden antaminen asianmukaisesta ensiavusta potilaalle ja tarvittaessa lapsipotilaan hoitajille. Hyönteisanafylaksiassa arvioidaan siedätyshoidon tarvetta. Valmius anafylaksian hoitoon on välttämätön paikoissa, joissa tehdään varjoainekuvauksia, allergiatutkimuksia tai -altistuksia tai annetaan rokotuksia tai siedätyshoitoa. nafylaktinen reaktio eli vaikea allergiareaktio on monen elimen äkillinen ja nopeasti etenevä yliherkkyysreaktio, joka voi johtaa verenkiertoelimistön sokkireaktioon (anafylaktinen sokki) ja jopa kuolemaan (Bock ym. 2001, Pumphrey 2004, Sampson ym. 2006). Reaktio voidaan luokitella anafylaktiseksi ilman sokkireaktiotakin (Sampson ym. 2006). nafylaksian mekanismit vaihtelevat allergisesta IgE-välitteisestä ja ei-ige-välitteisestä ei-allergisiin ei-ige-välitteisiin mekanismeihin. nafylaksian kaltainen reaktio voi johtua myös histamiinin suorasta vapautumisesta, komplementtiaktivaatiosta, immunokomplekseista, altisteen suuresta histamiinimäärästä, vasovagaalisesta reaktiosta tai muista tekijöistä (Kemp ja Lockey 2002, Sampson ym. 2005). Stakesin hoitoilmoitusrekisterin mukaan Suomen sairaaloissa hoidetaan vuosittain noin 150 250 potilasta anafylaktisen reaktion vuoksi. Kuolemaan johtaneita tapauksia arvioidaan olevan joka toinen vuosi, aiheuttajina ampiainen tai mehiläinen (Hirvonen ja Jäntti 1995). Duodecim 2007;123:2725 32 Diagnoosi ja oireet nafylaksian diagnoosi on aina kliininen, ja yhden yleisen, kaikki tapaukset kattavan määritelmän luominen on lähes mahdotonta. Yhdysvaltalainen konsensussuositus on esitetty taulukossa 1 (Sampson ym. 2006). Äskettäin on myös laadittu rokotustenjälkeiselle anafylaksialle diagnostiset kriteerit, joissa otetaan huomioon diagnoosin varmuus eri tasoilla (Rüggeberg ym. 2007). Oireyhtymälle tyypillisiä löydöksiä ovat nopea alku ja oireiden eteneminen. Varma anafylaksiadiagnoosi edellyttää oireita verenkiertoelimistöstä tai hengitysteistä, mutta näiden lisäksi esiintyy tyypillisesti ihon ja limakalvojen, keskushermoston tai maha-suolikanavan oireita (Sampson ym. 2006). Myös vakava akuutti astma ja kurkunpään turvotus voidaan tulkita anafylaksiaksi, varsinkin jos ne liittyvät ruokaallergiaan. Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida akuutti ja krooninen urtikaria (myös kolinerginen urtikaria), hereditaarinen angioneuroottinen ödee 2725
Taulukko 1. nafylaksian kliiniset kriteerit (Sampson ym. 2006). nafylaksia on erittäin todennäköinen, kun vähintään yksi taulukon kolmesta kriteeristä täyttyy. 1) äkillinen alku (minuuteista useisiin tunteihin) ja oireita iholla, limakalvoilla tai molemmissa (esim. yleistynyt nokkosihottuma, kutina tai punoitus, huulten/kielen/kitakielekkeen turvotus) ja ainakin yksi seuraavista: a) Hengitysvaikeus (esim. hengenahdistus, hengityksen vinkuna / bronkospasmi, stridor, pienentynyt PEF-arvo, hypoksemia) b) Verenpaineen lasku (alkavat sokin oireet kuten tajunnanhäiriö, pidätyskyvyttömyys) 2) kaksi tai useampia seuraavista oireista, jotka ilmaantuvat nopeasti potilaalle todennäköisesti relevantin allergeenikontaktin jälkeen (minuuteista tunteihin) a) oireita iholla, limakalvoilla tai molemmissa (esim. yleistynyt nokkosihottuma, kutina-punoitus, huulten / kielen / kitakielekkeen turvotus) b) Hengitysvaikeus (esim. hengenahdistus, vinkunabronkospasmi, stridor, pienentynyt PEF-arvo, hypoksemia) c) Verenpaineen lasku tai siihen liittyvät oireet (esim. tajunnanhäiriö, pidätyskyvyttömyys) d) jatkuvat maha-suolioireet (esim. vatsakipu, oksentelu) 3) Verenpaineen lasku potilaalle relevantin allergeenikontaktin jälkeen (minuuteista tunteihin) a) lapsilla: matala systolinen paine (iänmukainen) tai yli 30 %:n lasku systolisessa paineessa b) aikuisilla systolinen paine alle 90 mmhg tai yli 30 %:n lasku potilaalle normaalista paineesta ma (HE), paniikkihäiriö ja muut vasovagaaliset reaktiot, mastosytoosi ja sydäninfarkti (Walker ja Sheikh 2003, Sampson ym. 2005). Tyypillinen alkuoire on kutina iholla, nielussa, suussa, päänahassa, jalkapohjissa tai kämmenissä ja ruokiin liittyvässä anafylaksiassa usein vatsakipu. nafylaksian alkuvaiheessa potilas ei ole yleensä kalpea vaan kasvoille ilmaantuu»flush»-tyyppinen punoitus. Urtikariaangioödeematyyppinen reaktio on tavallinen. Siinä voi esiintyä turvotusta huulissa, silmissä, korvalehdissä, kurkunpäässä tai keuhkoputkissa. Viimeksi mainitussa tapauksessa kliininen oire on astmakohtaus. nafylaksiassa potilas on yleisesti huonovointinen ja saattaa oksennella, pyörtyä tai ääritilanteessa mennä tajuttomaksi. nafylaksian tyypillinen oirekulku on esitetty taulukossa 2 (Haahtela 1999). nafylaksian diagnostiikassa tarkka anamneesi on tärkeä joskus jopa tärkein. Oleellista on selvittää tarkasti oireet: pelkkä nokkosihottuma tai jopa siihen liittyvä angioödeema ei täytä anafylaksian kriteerejä (Sampson ym. 2006). namneesissa selvitetään myös potilaan ammattiin liittyvät potentiaaliset allergeenit sekä reaktioon liittyvät muut mahdolliset tekijät, kuten fyysinen rasitus (juoksu, urheilu, kävely, sauna, seksi) sekä lääkkeiden ja alkoholin käyttö. Ruoka-anafylaksiassa arvioidaan mahdollisten piiloallergeenien mahdollisuus. Rasitus voi olla merkittävä tekijä anafylaksian synnyssä muuten terveellä ilman muita tekijöitä tai olla lisätekijä tietyn ruoka-aineen nauttimisen jälkeisessä anafylaksiassa (Tewari ym. 2006). Vehnään liittyvällä rasitusanafylaksialla on suuri uusimisriski (Mullins 2003). Hoito nafylaktisen reaktion hoito voidaan jakaa välittömään ja pitkäkestoiseen hoitoon (Walker ja Sheikh 2003). Fataalissa anafylaksiassa kuolinsyy on joko hengityksenpysähdys tai verenkierron pettäminen. Molempien syiden varhainen ja paras hoito on adrenaliini lihakseen pistettynä. Tyypillisin virhe akuutissa hoidossa on jäädä puntaroimaan adrenaliinin tarvetta. Se johtaa tilanteen pitkittymiseen ja vakavan reaktion etenemiseen. Hoitoa täydennetään antihistamiinilla ja kortisonilla, jonka tarkoitus on estää tyypillisesti 1 8 tunnin kuluttua alkureaktiosta kehittyvä myöhäisreaktio. Jos verenpaine laskee ja potilaalla on selvä sokkireaktio, avataan laskimoyhteys ja annetaan verenkierron tukemiseksi nestehoitoa. Taulukossa 3 on esitetty yksityiskohtaisesti hoitolinjat akuutissa anafylaksiassa. nafylaktiseen reaktioon liittyy kuolemanriski, ja siksi pitkäaikaiseen hoitoon kuuluvat oikea diagnoosi ja reaktion aiheuttajan mahdollisimman tarkka tunnistaminen. nafylaktisen reaktion selvitys kuuluu yleensä allergologille, joka tunnistaa allergeenin ja antaa välttöohjeet uusintareaktion estämiseksi, arvioi uusintareaktion riskin, määrää itsehoitolääkkeet, antaa ohjeet ensihoidosta ja tarvittaessa arvioi siedätys 2726 M. Mäkelä ja S. Mäkinen-Kiljunen
Taulukko 2. nafylaksian oirekulku. Mukailtu Haahtelan (1999) esittämästä. lkuvaihe Paheneminen Loppuvaihe Ihon kihelmöinti, pistely ja punoitus Kutina, paikallinen urtikaria Yleistynyt urtikaria, angioödeema Takykardia Verenpaineen lasku, tajunnanhäiriö Tajuttomuus, sokki, sydämenpysähdys Täyteläisyyden tunne kurkussa Puristava tunne rinnassa, hengitysvaikeus, nenä-silmäoireet Pahoinvointi Käheys, yskä, kurkunpään vinkuna, stridor, ylähengitysteiden näkyvä turvotus (kieli, kurkku, kitalaki, kurkunpää) Vinkuna, astma Vatsakivut, oksentelu Kurkunpään obstruktio, hengitysvaikeus Sokki, hengityksen pysähdys Ripuli hoidon tarpeen. Ilman selviä ohjeita itsehoitolääkkeen mukana pito ja käyttö voivat unohtua (Mullins 2003). Potilaalle selvitetään allergeenien ristireaktio ja sen vaikutus allergiatutkimusten joskus»vääriin» myönteisiin tuloksiin ilman kliinisiä oireita (Hannuksela ja Mäkinen-Kiljunen 2007). Ravitsemusterapeutin apua voidaan tarvita ruokavalio-ohjeiden antamiseen. Vaikean ruoka-allergiareaktion ainoa hoito on kyseisen ruoan välttäminen. Turhia välttämisdieettejä ei kuitenkaan saa ylläpitää»varmuuden vuoksi». Epätasapainossa oleva astma lisää ruoka-anafylaksian jopa fataalin reaktion riskiä, minkä vuoksi astman asianmukainen hoito on myös anafylaksiapotilaan hoidon kulmakiviä (Pumphrey 2004). Potilaalle annetaan anafylaksiakortti, jossa on tärkeimmät tiedot potilaan allergiasta ja ohjeet allergisen reaktion hoidosta. Tarvittaessa keskustellaan SOS-passin käytöstä. Tutkimukset Jos anafylaksian aiheuttaja jää epäselväksi, potilas ohjataan allergologisiin tutkimuksiin. Tavallisesti käytetään ihopistokokeita (prick) ja seerumin allergeeni-ige-tutkimuksia (RST), jotka soveltuvat myös raskaana oleville. ltistuskokeita käytetään harkiten. Tutkimuksia ei yleensä kannata tehdä heti anafylaktisen reaktion jälkeen, vaan 2 4 viikkoa ns. refraktaariajan jälkeen. Tarvittaessa tutkimukset voidaan toistaa myöhemmin. Lääkkeiden ja hyönteisten aiheuttama anafylaksia tulisi selvittää kuuden kuukauden kuluessa reaktiosta, Taulukko 3. nafylaktisen reaktion alkuhoito. drenaliinia lihakseen 10 µg/kg drenaliiniliuosta (1 mg / ml) 0,1 ml kymmentä painokiloa kohti Vaihtoehtoisesti 0,3 mg:n annos adrenaliinikynästä (Epipen) yli 30 kilon painoisille lapsille ja aikuisille; pienemmille lapsille 0,15 mg:n annos (Epipen Jr.) reiden ulkosyrjään Uusi annos tarvittaessa 5 15 minuutin kuluttua Sokissa olevalle aikuispotilaalle voidaan antaa suoneen adrenaliinia (0,1 mg / ml) 1 5 ml, lapselle 0,3 1 ml Hengitysvaikeuteen happea maskilla tai happiviiksillä Happikyllästeisyyttä seurataan Salbutamoli-inhalaatio 0,15 mg / kg ad 5 mg toistetaan tarvittaessa Kurkunpään turvotukseen inhaloitavaa adrenaliinisumutetta (1 mg / ml) alle 10 kg:n painoisille lapsille 2,25 mg, 10 20 kg:n painoisille 3,4 mg ja yli 20 kg:n painoisille 4,5 mg Jos verenpaine on selvästi alentunut tai potilas on sokissa, aloitetaan nestehoito Ringerin liuosta tai fysiologista keittosuolaliuosta suoneen 10 ml / kg 20 30 minuutissa tai nopeammin ja tarvittaessa toistaen, aikuisille ensimmäisen tunnin aikana vähintään 500 1 000 ml Kortisonilääkitys Lievissä tapauksissa suun kautta (esim. prednisonia lapsille 1 2 mg / kg, aikusille 40 mg) Jos suoniyhteys on avattu, sitä kautta annetaan metyyliprednisolonia aikuisille 80 250 mg, lapsille 2 mg / kg, tai hydrokortisonia aikuisille 250 1 000 mg, lapsille 10 mg / kg ntihistamiinia aina ja H 2 -salpaaja harkinnan mukaan Lievissä tapauksissa suun kautta esim. hydroksitsiinia aikuisille 25 50 mg, lapsille mikstuuraa (2 mg / ml): alle yksivuotiaille 2,5 ml, 1 5-vuotiaille 5 ml, 6 10-vuotiaille 10 ml), normaaliannos mitä tahansa antihistamiinia Ranitidiinia aikuisille 75 150 mg suun kautta tai 50 mg suoneen, lapsille 1,7 2,5 mg / kg / vrk kolmena annoksena suoneen Lähetä potilas ensiavun jälkeen sairaalaan tarkkailtavaksi nafylaktisen reaktion tutkimukset ja hoito 2727
Taulukko 4. Esimerkkejä HYKS:n iho- ja allergiasairaalassa tutkituista anafylaksiatapauksista. Potilas iheuttaja llergeeni Lisätietoja allergeenista tai tutkimuksista aikuinen / lapsi L L / L L L / L Ruoka cocktailjuoma jäätelö kana-ateria kananugetit kasvimargariini gluteeniton leivonnainen luontaistuotteet mäti pellavasalmiakkimakeinen punainen elintarvike soijavanukas tahini-kastike pektiini kananmunakontaminaatio pähkinäjäämä lautasella kananliha maito lupiini, tattari siitepölyt, proteiinivalmisteet yllätys pellavansiemen karmiini (E120) maitokontaminaatio seesami pitkäjuomien omena- ja sitruspektiini kontaminaatioriski huomioitava kontaminaatioriski huomioitava ei kananmuna- eikä höyhenallergiaa maidon heraproteiinifraktio (whey) leivonnaisten aineosat on huomioitava luonteistuoteet eivät aina sovi allergiselle ei kala-allergiaa pähkinäallergia, ristireaktio siemeniin pullan punainen marsipaani kontaminaatioriski huomioitava raaka-aine tunnistettava Lääke tai toimenpide antasidi ultraäänianturin suojus, lääketeippi povidoni lateksi oireita muistakin povidonia sisältävistä tuotteista raaka-aine tunnistettava Muu sperma siemenplasman proteiini ihopistotesti herkin koska vasta-aineet voivat vähentyä alle toteamisrajan. Tryptaasi on entsyymi, jota vapautuu syöttösolujen hajotessa esimerkiksi allergisessa reaktiossa. Seerumin tryptaasipitoisuuden määritys on ollut markkinoilla jo vuosia, mutta sen käyttökelpoisuutta esimerkiksi ruoka-anafylaksian selvittelyssä ei ole osoitettu. Määritys soveltuukin paremmin lääke- ja hyönteisanafylaksian selvittelyyn. Jos tryptaasipitoisuus on suurentunut heti ei-fataalin anafylaksian esimerkiksi leikkausanafylaksian jälkeen, täytyy arvo tarkistaa noin 24 tunnin tai jopa 12 viikon kuluttua reaktiosta harvinaisen syöttösolutaudin, mastosytoosin, pois sulkemiseksi. Kuolemantapauksissa näyte tulisi ottaa 15 tunnin kuluessa, jottei tryptaasipitoisuuden epäspesifinen anafylaksiasta johtumaton kasvu vääristäisi tulosta (Kemp ja Lockey 2002). Harvinaisten ja epäselvien anafylaksiareaktioiden selvityksiin voidaan käyttää HYKS:in iho- ja allergiasairaalan allergeenilaboratorion immunospot-tutkimusta, jossa voidaan selvittää IgE-herkistymistä potilaan omille tai laboratorion näytteille. Esimerkkejä Iho- ja allergiasairaalan anafylaksiatapauksista on esitetty taulukossa 4. Ruoka-anafylaksia Ruoka on tavallisin anafylaksian aiheuttaja meillä ja muualla (Lieberman ym. 2005, Mäkinen-Kiljunen ym. 2005, Sampson ym. 2005). Lapsilla ruoka-anafylaksia on tavallisempaa kuin aikuisilla (Walker ja Sheikh 2003, Mäkinen-Kiljunen ym. 2005). Periaatteessa mikä tahansa ruoka voi aiheuttaa anafylaksian, mutta tietyt ruoka-aineet aiheuttavat muita enemmän reaktioita. Suomessa aikuisille eniten anafylaktisia reaktioita aiheuttavat pähkinät ja siemenet sekä hedelmät ja muut kasvikset (Mäkinen-Kiljunen ym. 2005). Lapset saavat eniten reaktioita maidosta, kananmunasta ja vehnästä sekä jonkin verran myös pähkinöistä ja siemenistä. Pähkinöiksi laskettiin kaikki ns. puupähkinät (hassel-, saksan-, cashew- ja pistaasipähkinä sekä manteli) ja maapähkinä, joka on palkokasvi. Siemenistä anafylaksiaa aiheuttavia ovat seesamin, auringonkukan, pellavan ja pinjan siemenet. Joskus ruoka (esimerkiksi vehnä) yhdessä rasituksen kanssa saa aikaan anafylaktisen reaktion (Varjonen ja Palosuo 2001). Tällöin pelkkä ruoka ilman rasitusta ei saa aikaan reaktiota. Vehnä-rasitusanafylaksian diagnostiikkaan on 2728 M. Mäkelä ja S. Mäkiinen-Kiljunen
hiljan tullut kaupallinen seerumin omega-5-gliadiinitutkimus. Esimerkki ruoka-anafylaksian tutkimuksista. Suomessa asuva yhdysvaltalainen astmaatikkonainen oli saanut ainakin kahdeksan anafylaktista reaktiota, jotka liittyivät ruokiin, kuten erilaisiin valmiskastikkeisiin sekä olueen ja viineihin. Sairaalahoitoon johtaneissa reaktioissa oli tarvittu jopa viisi annosta adrenaliinia. llergian perustutkimuksissa myönteinen ihopistotestitulos (10 mm:n paukama) saatiin vain ulkohomeelle (Cladosporium herbarum). Potilas toimitti tutkittavaksi käyttämäänsä valmiskastiketta, jolle saatiin paitsi myönteinen ihotestitulos myös myönteinen seerumin allergeeni-ige -tulos Iho- ja allergiasairaalan allergeenilaboratorion immunospot-tutkimuksessa. Myönteisten tulosten perusteella kastikkeen valmistajalta pyydettiin kyseisen kastikejauheen yksittäisiä ainesosia puhtaina. Iho- ja seerumitutkimuksissa ainoa spesifinen tulos saatiin yhdellä seitsemästä ainesosasta (kuva 1). Lisätutkimuksissa osoitettiin ulkohomeen reagoivan kastikkeessa käytetyn hiivan kanssa. Potilas oli herkistynyt kastikejauhossa makuaineena käytettyyn hiivauutteeseen (Saccharomyces pastorianus) mutta ei saanut oireita leivonnaisista, joissa käytetään Saccharomyces cerevisiae hiivaa. Pari vuotta oli mennyt ilman vakavia reaktioita, kunnes tammikuussa 2007 potilas sai uuden anafylaksiareaktion. Hän pystyi itse hoitamaan sen kahdella adrenaliinipistoksella (Kristiina irola, suullinen tiedonanto). Potilas oli syönyt savuaromiaineella maustettua ruokaa. Osa elintarvikkeiden»roasted»-makuaineista on hiivapohjaisia (irola ym. 2006). Lääkeanafylaksia Lääkkeet ja toimenpiteet aiheuttavat ruokien jälkeen eniten anafylaksiareaktioita (Mäkinen- Kiljunen ym. 2005). Niiden merkitys reaktioiden aiheuttajana kasvaa iän myötä. ikuisilla lääkkeet ovat yleisempiä anafylaksian aiheuttajia kuin ruoat. Jotta pienimolekyylisten lääkeaineiden allergeenisuutta eli kykyä sitoa IgE:tä voidaan tutkia seerumista, ne täytyy ensin liittää suurempaan molekyyliin, kuten albumiiniin, eli haptenisoida, mikä rajoittaa niiden soveltuvuutta laboratoriotutkimuksiin (Sampson ym. 2005). ntibiootit ja kipulääkkeet aiheuttavat eniten vaikeita allergiareaktioita (Lieberman ym. 2005, Mäkinen-Kiljunen ym. 2005, Sampson ym. 2005). Herkistymistä antibiooteille voidaan selvittää ihotestien (pisto- tai intrakutaanitesti) avulla, ja osalle antibiootteista on käytettävissä nafylaktisen reaktion tutkimukset ja hoito Kuva 1. Seerumin IgE:n sitoutuminen immunospot-tutkimuksessa valmiskastikejauheen ainesosiin (1 7). Sitoutuminen on spesifistä vain näytteeseen 4 (hiivauute) ja homeisiin (8 10) (). Näyte 7 sitoo epäspesifisesti myös normaaliseerumissa (B). Ihopistotestien perussarjassa ainoastaan ulkohome antoi myönteisen tuloksen. kaupallinen seerumin IgE-tutkimus, joita ei kipulääkkeille yleensä ole. On huomioitava, etteivät potilaat aina tunnista ilman reseptiä saatavia»flunssalääkkeitä» asetyylisalisyylihappovalmisteiksi. Sairaaloissa leikkausanafylaksiat ovat mahdollisia, kun useita lääkevalmisteita käytetään ulkoisesti ja suonensisäisesti (Kauppi ja Stenius-arniala 2005, alto-korte ja Mäkinen- Kiljunen 2006, Tamaouy ym. 2006). Leikkauksissa anafylaksian aiheuttajia ovat antibioottien lisäksi lihasrelaksantit (kuten rokuroni), propofoli, opiaatit ja siniväri (Patent Blue). Herkkyyttä rokuronille ja sinivärille voidaan tutkia ihopistotestin avulla. Joskus lääkeanafylaksian selvitys vaatii altistustutkimuksia (Nieminen ym. 2004). Lääkkeen vaikuttava aine ei aina ole anafylaksian aiheuttaja. Siksi lääkeanafylaksian selvittelyssä täytyy huomioida kaikki valmisteen apuaineet ja tarvittaessa pyytää valmistajalta apuaineita sisältämättömät näytteet. Esimerkiksi insuliinin aiheuttama anafylaksia saattaa aiheutua valmisteen protamiinikomponentista. sia voidaan selvittää ihopistotestin tai seerumin IgEtestin avulla. Samoin apuaineina käytetyt povidoni, polyetyleeniglykoli (PEG) eli makrogoli ja eräät makuaineet, kuten antihistamiinin pähkinänmakuaine, voivat olla allergeeneja. Välttäminen koskee vain reaktion aiheuttajaa. B 2729
Esimerkki lääkeanafylaksian tutkimuksista. ikuinen miespotilas sai anafylaksiareaktion penisilliinitabletista. Ihopistotesti ja intrakutaanitesti penisilliinillä antoivat kielteiset tulokset, mutta tabletin apuaine polyetyleeniglykoli antoi myönteisen tuloksen (7 mm:n paukama ja 5 cm:n turvotus ja punoitus). Kahdenkymmenen verrokin ihotesti makrogolilla jäi tulokseltaan kielteiseksi. ltistus puhtaalla penisilliinillä ei tuottanut reaktiota. Potilas oli jo aikaisemmin saanut lievempiä urtikariareaktioita kahdesta muusta makrogolia sisältävästä tuotteesta: fluoritabletista (Fludent) ja kurkkutabletista (Bafucin mint), jotka myös antoivat myönteisen ihopistotuloksen (5 mm). Toinen aikuinen sai anafylaktisen reaktion samasta fluoritablettivalmisteesta. Ihopistotestissä se aiheutti 16 mm:n paukaman ja vuorokauden kuluttua vielä 20 cm:n turvotuksen ja punoituksen. Makrogolipaukama oli kooltaan 8 mm. Potilas oli aikaisemmin saanut kontaktiurtikariaa qualan L voiteesta, joka sisältää setomakrogolia (Hyry ym. 2006). Hyönteisanafylaksia Suomessa ampiaiset ja mehiläiset ovat yleisimpiä pistäviä hyönteisiä, ja ampiainen aiheuttaa eniten anafylaksiareaktioita (Mäkinen-Kiljunen ym. 2005). Hyönteisten pistot ovat tavallisia mutta vaikeat yleisreaktiot onneksi harvinaisia (Hirvonen ja Jäntti 1995). Potilas ei välttämättä tunnista piston aiheuttanutta hyönteistä tai tulkitsee kimalaisen ampiaiseksi (kuva 2). Jos yleisreaktion jälkeen harkitaan siedätyshoitoa, oikean valmisteen valinta edellyttää reaktion aiheuttaneen hyönteisen tunnistusta tai IgE-vasteen varmistusta. Käytännössä ongelmallisia ovat olleet tilanteet, joissa ihopistotestit antavat heikon myönteisen tuloksen sekä ampiaiselle että mehiläiselle mutta kaupalliset seerumin IgE-tutkimukset kielteisen. Tällöin voidaan hyödyntää Iho- ja allergiasairaalan allergeenilaboratorion immunospot-tutkimusta, jossa on käytettävissä useita erivahvuisia valmisteita ampiaisen ja mehiläisen myrkystä. Näiden avulla herkistymistä voidaan tarkentaa ja valita oikea siedätyshoitovalmiste (kuva 3). Pohdinta nafylaksia on alidiagnosoitu ja alihoidettu (Sicherer ja Leung 2006). Tehokas hoito edellyttää varhaisoireiden tunnistamista ja hoidon välitöntä aloittamista nimenomaan lihakseen annetulla adrenaliinilla. Pitkäaikaisesta hoidosta huolehditaan allergeenin tunnistuksen, välttöohjeiden ja mahdollisesti siedätyshoidon avulla. Potilaalle kirjoitetaan adrenaliinikynäresepti ja ohjataan kynän käytössä. Kun kyseessä on päiväkotilapsi tai pieni koululainen, on tärkeää opettaa adrenaliinikynän käyttö myös lapsen kanssa päivittäin tekemisissä oleville hoitajille ja opettajille. nafylaksian diagnostiikkaan tarvitaan uusia tutkimuksia ja menetelmiä. Iho- ja allergiasairaalassa on tutkimuskäytössä ihopistokoesarjoja harvinaisten allergeeniherkkyyksien selvittämiseksi. Tutkittavana on esimerkiksi leikkaussalisarja (Thong ja Yeow-Chan 2004, Karila ym. 2005, Tamayo ym. 2006), antikoagulanttisarja (Bircher ym. 2006), hammaslääkärisarja ja röntgentehostesarja (Brockow ym. 2005, Laroche 2005, Kvedariene ym. 2006). Rekombinanttiallergeeneista, virtaussytometriasta ja mikrosirumäärityksistä odotetaan täsmämäärityksiä anafylaksian diagnostiikkaan (Hamilton ja dkinson 2004). Yksittäisten laboratoriossa tuotettujen ns. rekombinanttiallergeenien avulla voidaan arvioida uusintareaktion riskiä ja vakavuutta (Sicherer 2003). Ne parantavat myös nykyistä diagnostiikkaa esimerkiksi y d i n a s i a t nafylaksian välitön hoito on adrenaliini. Potilaalle ja hänen läheisilleen opetetaan adrenaliinikynän käyttö. nafylaksiapotilaat ohjataan allergologisiin selvityksiin. nafylaksian pitkäaikaishoito on allergeenin välttäminen tai harkinnan mukaan siedätyshoito. Tee anafylaksiailmoitus lomakkeella, jonka saa osoitteesta www.hus.fi hakusanalla anafylaksia. 2730 M. Mäkelä ja S. Mäkinen-Kiljunen
Kuva: Studio Tunturi-Lappi / SKOY Kuva: Sinclair Stammers / Science Photo Library / SKOY Kuva: Minden Pictures / SKOY B C Kuva 2. Potilas ei välttämättä tunnista piston aiheuttanutta hyönteistä. ) kimalainen, B) ampiainen ja C) mehiläinen. soija-anafylaksian selvittelyssä. Kun koivulle allerginen potilas saa anafylaktisen reaktion soijajuomasta, kaupallinen seerumin soija-ige-tutkimus voi antaa kielteisen tuloksen, koska siitä puuttuu koivun kanssa ristiin reagoiva soija-allergeeni (Gly m 4). Tällöin IgE-määritys rekombinantti Gly m 4:llä voi selvittää herkistymistä. Vehnä-rasitusanafylaksian diagnostiikkaa on mahdollista tarkentaa rekombinantti-omega-5- gliadiini-ige-testillä (Phadia), joka on parempi kuin timotein kanssa ristiin reagoivan vehnä- IgE:n määritys seerumista ja spesifisempi kuin seerumin gluteeni-ige-testi (Sicherer 2003). Uusien IgE-tutkimusten lisäksi on selvitetty aktivoituneiden basofiilien osoittamiseen käytettyjen virtaussytometristen menetelmien soveltuvuutta anafylaksian diagnostiikkaan ja siedätyshoidon tehon arviointiin (Ebo ym. 2006, Shamji ym. 2006). Basofiilit ovat syöttösolujen lisäksi tärkeitä allergian effektorisoluja, joiden aktivoituminen allergeenialtistuksen jälkeen voidaan osoittaa virtaussytometrin avulla mittaamalla solujen pinnalle ilmestyvää CD63-pintamolekyylikompleksia. Mikrosirumenetelmiä on kehitetty allergeeneille, mikä mahdollistaa jopa useiden satojen IgE-määritysten tekemisen pienestä seerumimäärästä (Hamilton ja dkinson 2004). Menetelmistä odotetaan täsmennystä ruoka-allergian diagnostiikkaan. Niissä voidaan käyttää samanaikaisesti esimerkiksi mikroskooppilasilla yksittäisiä (rekombinantti)allergeeneja ja pienempiä peptidejä, jotka osoittavat paremmin todellista ruoka-allergiaa, sen pysyvyyttä ja reaktioiden vakavuutta eivätkä ainoastaan osoita oireetonta herkistymistä tai allergeenien ristireaktioita (Sicherer 2003). Tästä tekniikasta (componentbased allergen-microarray) voisi olla apua myös arvioitaessa raakojen ja kypsien ruokien allergiariskiä. Tulevaisuudessa siedätyshoitoa voitaneen täsmentää puhtailla allergeeneilla tai niiden osilla ja hoito annetaan ruiskeina tai suun kautta. Siedätyshoitoa tutkitaan myös ruoka-allergioissa, mutta mikään menetelmä ei ole vielä laajalti käytössä. Italialainen tutkimusryhmä antoi 21:lle voimakkaasti allergiselle lapselle kuuden kuukauden aikana kasvavia annoksia lehmänmaitoa suun kautta (Meglio ym. 2004). Näistä lapsista 15 (71 %) sieti maitoa jopa kaksi desilitraa päivässä hoidon jälkeen. Iho- ja allergiasairaalassa on maitosiedätyshoitoa annettu lähinnä tutkimusluonteisesti tähän mennessä yli 20 koulu Kuva 3. Seerumin IgE:n sitoutuminen immunospot-tutkimuksessa ampiaisen (1 4) ja mehiläisen myrkkyihin (5 8). Hyönteisen piston aiheuttaman yleisreaktion perusteella potilaalle suunniteltiin siedätyshoitoa, mutta kaupallisten hyönteis-ige-tutkimusten tulokset olivat kielteisiä. Immunospot-tutkimus antoi myönteisen tuloksen ampiaisen myrkylle. nafylaktisen reaktion tutkimukset ja hoito 2731
ikäiselle lapselle ja alustavat tulokset ovat olleet Meglion ryhmän saamien kaltaiset. Voimakkaan anafylaktisen reaktion saaneita ei ole toistaiseksi hoidettu. Yhteistä ruokasiedätyshoidossa näyttäisi kuitenkin olevan se, että sietokyvyn ylläpito vaatii aineen jatkuvaa saamista. Myös anti-ige-hoitoa on tutkittu ruoka-allergiassa (Leung ym. 2003). Voimakkaasti maapähkinälle allergisille potilaille annettiin anti- IgE-hoitoa 16 viikon ajan, jolloin sietokyky lisääntyi keskimäärin puolesta yhdeksään pähkinään. Menetelmää ei ole toistaiseksi käytetty Suomessa. Kaikki anafylaksian hoitoon ajatellut siedätyshoidot pistiäisallergiaa lukuun ottamatta ovat vielä tutkimuksen asteella. nafylaktisen reaktion saaneille ei tule antaa ohjeeksi kokeilla omin päin allergeenia, olipa se lääke tai ruoka. Lopuksi Potilaan elämänlaadun kannalta on keskeistä tunnistaa taudin aiheuttava allergeeni, jotta altisteen välttäminen voidaan toteuttaa tehokkaasti ja vailla turhia asiaan liittyviä pelkoja. Tietoa anafylaksian diagnosoinnista ja varhaisesta hoidosta tulisi lisätä, ja tarvitsemme edelleenkin tietoa suomalaisten potilaiden anafylaksiareaktioista (lomake vaikean allergiareaktion ilmoittamista varten löytyy osoitteesta www.hus. fi hakusanalla anafylaksia). Kirjallisuutta alto-korte K, Mäkinen-Kiljunen S. Symptoms of immediate chlorhexidine hypersensitivity in patients with a positive prick test. Contact Dermatitis 2006;55:173 7. irola K, Petman L, Mäkinen-Kiljunen S. Clustered sensitivity to fungi: anaphylactic reactions caused by ingestive allergy to yeasts. nn llergy sthma Immunology 2006;97:294 7. Bircher J, Harr T, Hohenstein L, Tsakiris D. Hypersensitivity reactions to anticoagulant drugs: diagnosis and management options. llergy 2006;61:1432 40. Bock S, Munoz-Furlong, Sampson H. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J llergy Clin Immunol 2001;107:191 3. Brockow K, Christiansen C, Kanny G, ym. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. llery 2005;60:150 8. Ebo DG, Bridtd CH, Hagendorens MM, Mertens CH, De Clerk LS, Stevens WJ. Flow-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide. llergy 2006;61:935 9. Haahtela T. Äkilliset yliherkkysreaktiot. Kirjassa: Haahtela T, Hannuksela M, Terho EO toim. llergologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 1999, s. 367. Hamilton RG, dkinson NF. In vitro assays for the diagnosis of IgE-mediated disorders. J llergy Clin Immunol 2004;114:213 25. Hannuksela M, Mäkinen-Kiljunen S. Ristiin reagoivat ruoka-allergeenit. Duodecim 2007;123:1955 62. Hirvonen J, Jäntti M. Mehiläisen ja ampiaisen yksittäiset pistot fataalin anafylaksian syynä. Duodecim 1995;111:260 2. Hyry H, Vuorio E, Varjonen E, Skyttä J, Mäkinen-Kiljunen S. Two cases of anaphylaxis to macrogol 6000 after ingestion of drug tablets. llergy 2006;61:1021. Karila C, Brunet-Langot D, Labbez F, ym. naphylaxis during anesthesia: results of a 12-year survey at a French pediatric center. llergy 2005;60:828 34. Kauppi P, Stenius-arniala B. Tutkimuksiin ja hoitotoimenpiteisiin liittyvä anafylaksia. Suom Lääkäril 2005;60:1537 41. Kemp SF, Lockey RF. naphylaxis: a review of causes and mechanisms. J llergy Clin Immunol 2002;110:341 8. Kvedariene V, Martins P, Rouanet L, Demoly P. Diagnosis of iodinated contrast media hypersensitivity: results of a 6-year period. Clin Exp llergy 2006;36:1072 7. Laroche D. Immediate reactions to contrast media: mediator release and value of diagnostic testing. Toxicology 2005;209:193 4. Leung DY, Sampson H, Burks W Jr, ym. Effect of anti-ige therapy in patients with peanut allergy. N Engl J Med 2003;348:986 93. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, ym. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J llergy Clin Immunol 2005;115 Suppl 2:S483 S523. Meglio P, Bartone E, Plantamura M, rabito E, Giampietro PG. protocol for oral desensitization in children with IgE-mediated cow s milk allergy. llergy 2004;59:980 7. Mullins RJ. naphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp llergy 2003;33:1033 40. Mäkinen-Kiljunen S, ndersen H, Mäkelä M, Haahtela T. nafylaksiailmoitukset vuosina 2000 2004. Suom Lääkäril 2005;60:4007 13. Nieminen E, Hyry H, Lauerma, Granlund H, Haahtela T. Lääkkeiden aiheuttamat yliherkkyysreaktiot aikuisilla milloin tarvitaan altistuskoetta? Duodecim 2004;120:1885 90. Pumphrey R. naphylaxis: can we tell who is at risk of the fatal reaction? Curr Opin llergy Clin Immunol 2004;4:285 90. Rüggeberg JU, Gold MS, Bayas, JM, ym. naphylaxis: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 2007:25;5675 84. Sampson H, Munoz-Furlong, Bock, ym. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J llergy Clin Immunol 2005;115;584 91. Sampson H, Munoz-Furlong, Campbell RL, ym. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report -- second National Institute of llergy and Infectious Disease/Food llergy and naphylaxis Network symposium. J llergy Clin Immunol 2006;117;391 7. Shamji MH, Wilcock LK, Wachholz P, ym. The IgE-facilitated allergen binding (FB) assay: validation of a novel flow-cytometric based method for the detection of inhibitory antibody responses. J Immunol Methods 2006;317:71 9. Sicherer SH. dvances in anaphylaxis and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insect venom J llergy Clin Immunol 2003;111 3 Suppl:S829 34. Sicherer SH, Leung DYM. dvances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insects. J llergy Clin Immunol 2006;118:170 7. Tewari, Du Toit G, Lack G. The difficulties of diagnosing food-dependent exercise-induced anaphylaxis in childhood a case study and review. Pediatr llergy Immunol 2006;17:157 60. Tamaoy E, lvarez FJ, Rodriguez-Ceron G, Gomez-Herreras JI, Castrodeza J. Prevalence of positive prick test to anaesthetic drugs in the surgical population. llergy 2006;67:952 3. Thong BY-H, Yeow-Chan. naphylaxis during surgical and interventional procedures. nn llergy sthma Immununol 2004;92:619 28. Varjonen E, Palosuo K. Vehnän ja rasituksen aiheuttama anafylaksia. Suom Lääkäril 2001;56:4279 82. Walker S, Sheikh. Managing anaphylaxis: effective emergency and long-term care are necessary. Clin Exp llergy 2003;33:1015 8. MIK MÄKELÄ, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri mika.makela@hus.fi SOILI MÄKINEN-KILJUNEN, dosentti, kemisti HYKS Iho- ja allergiasairaala PL 160, 00029 HUS 2732