HAKEMUS 1 (5) Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL 46 05801 Hyvinkää Haluaisimme ryhtyä: Pitkäaikaiseksi tai lyhytaikaiseksi sijaisperheeksi Tukiperheeksi Sijaishoitajaksi 1. Perustiedot Nimi Nimi Henkilötunnus Henkilötunnus Lähiosoite, postinumero ja toimipaikka Lähiosoite, postinumero ja toimipaikka Turvakielto voimassa (maistraatin määräämä) Asuinkunta Turvakielto voimassa (maistraatin määräämä) Asuinkunta Koulutus/ammatti Koulutus/ammatti Työpaikka Työpaikka Puhelin Puhelin Sähköpostiosoite Sähköpostiosoite Siviilisääty Siviilisääty Avioliitto Avoliitto Avioliiton/avoliiton solmimisvuosi Mahdolliset aikaisemmat avio-/avoliitot, solmimisja päättymisvuodet Mahdolliset aikaisemmat avio-/avoliitot, solmimis- ja päättymisvuodet Yhteiset lapset (nimet ja syntymävuodet) / Alleviivaa kotona asuvat Aiemmista suhteista syntyneet lapset (nimet ja syntymävuodet) / Alleviivaa kotona asuvat Aiemmista suhteista syntyneet lapset (nimet ja syntymävuodet) / Alleviivaa kotona asuvat Lemmikkieläimet
HAKEMUS 2 (5) Uskonto Uskonto Evankelis-luterilainen Muu uskonnollinen yhteisö: Väestörekisteri Evankelis-luterilainen Muu uskonnollinen yhteisö: Väestörekisteri Tulot: Varallisuus: /kk Tulot: Varallisuus: /kk Velat: Velat: 2. Asuminen Asumismuoto Omistusasunto Vuokra-asunto Työsuhdeasunto Omakotitalo Rivitalo Kerrostalo Pinta-ala m² Huoneluku Kuvailkaa kotianne ja asuinympäristöänne (mm. tilat tulevalle lapselle) Liikenneyhteydet (julkinen liikenne, lähin julkisen liikenteen pysäkki) ja autonkäyttömahdollisuus (perheenne mahdollisuus kuljettaa lapsia?) Harrastusmahdollisuudet, lähimmät koulut ja päivähoito, perheneuvolan mahdollisuudet
HAKEMUS 3 (5) 3. Perhe, terveys, päihteet, talous Mitä haluatte kertoa perheestänne? Millainen on perheenjäsenten terveydentila, jatkuvaa hoitoa vaativat sairaudet ja aiemmat vakavat sairaudet Päihteidenkäyttö Päihteidenkäyttö Tupakointi Tupakointi Tupakointi sisätiloissa Tupakointi sisätiloissa 4. Toiveet lapsista ja aiemmat kokemukset Millaisen lapsen perheenne on valmis ottamaan (ikä, sukupuoli, lukumäärä, erityishoidollisuus) Mikäli teillä on tiedossa lapsi, joka olisi tulossa perheeseenne, kirjoita lapsen nimi. Onko perheeseenne sijoitettu muita lapsia tai aikuisia? Käykö perheessänne muita tukilapsia? Ilmoita lasten/aikuisten määrä, käyntien tiheys, kunkin lapsen kotikunta ja lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän nimi, puhelinnumero ja osoite. (Voit kirjoittaa kääntöpuolelle, jos tila loppuu.) Aikaisemmat kokemukset perhehoidosta. (Ilmoita, milloin sijoitus/tukisuhde päättyi ja mistä kunnasta lapsi/lapset olivat, lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän nimi, puhelinnumero ja osoite)
HAKEMUS 4 (5) Perheen kokemukset erityishoitoa tarvitsevista lapsista (esim. oppimisvaikeudet, tunne-elämän ja sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet, fyysiset sairaudet). Oletteko käyneet aiemmin valmennuksia liittyen tuki- tai sijaisperhetoimintaan?, valmennuksen nimi ja vuosi Valmius osallistua perheille järjestettävään valmennukseen Lisätietoja Huomioittehan suostumuslomakkeen viimeisellä sivulla Pihlajan merkintöjä Perheen työntekijä Pihlajassa: Dokumentit (Koska Pihlajassa on vastuu lasta hoitavista perheistä, prosessin edetessä perhettä pyydetään toimittamaan seuraavia dokumentteja) Rikosrekisteriote hlö 1: päivätty: Nähty: Kuka nähnyt: Rikosrekisteriote hlö 1: päivätty: Nähty: Kuka nähnyt: Poliisirekisteriote hlö 1: päivätty: Nähty: Kuka nähnyt: Poliisirekisteriote hlö 1: päivätty: Nähty: Kuka nähnyt: Lääkärinlausunto saatu: Vaitiolositoumus allekirjoitettu:
HAKEMUS 5 (5) SUOSTUMUS Annamme suostumuksen siihen että: Perhehoitoyksikkö Pihlaja pyytää sijaisperhe-/tukiperhetoimintaa varten lausunnon perheemme olosuhteista asuinpaikkamme sosiaalitoimelta (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 16 ) ehdottomien esteiden selvittämiseksi. Sosiaalitoimi hankkii tarvittavat tiedot omista rekistereistään, näitä ovat muun muassa lastensuojelu- ja aikuissosiaalityön rekisteri. Perhehoitoyksikkö Pihlaja selvittää yhteistyökokemukset lapsen/lasten asioista vastaavalta sosiaalityöntekijältä ja/tai muilta yhteistyötahoilta niiden perheiden osalta, jotka ovat jo aiemmin toimineet sijais- tai tukiperheinä. Perhehoitoyksikkö Pihlaja tallentaa perheen tiedot asiakastietojärjestelmään. Paikka Päivämäärä Allekirjoitukset Nimenselvennys Nimenselvennys