Pikkulasten myrkytykset ja niiden hoito

Tieteessä katsaus Pirjo Tynjälä LKT, lastentautien ja lastenreumatologian erikoislääkäri Myrkytystietokeskus, HYKS Akuutti pirjo.tynjala@hus.fi Eero Rahiala LL, lastentautien erikoislääkäri Lastenklinikka HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Kalle Hoppu professori, ylilääkäri Myrkytystietokeskus, HYKS Akuutti Pikkulasten myrkytykset ja niiden hoito Epäillyt ja todelliset myrkytystapaturmat ovat yleisiä etenkin 1 2 vuoden ikäisillä pikkulapsilla. Pikkulasten myrkytystapaturmien tavallinen syntymekanismi liittyy oraaliseen kehitysvaiheeseen. Lapsi laittaa suuhunsa kaikkia aineita mitä kotiympäristöstä löytyy, kuitenkin vakavat myrkytykset ja myrkytyskuolemat ovat harvinaisia. Todellisen vaaratilanteen tunnistaminen ja oikean tilannearvion tekeminen edellyttävät altisteen selvittämistä ja lapsen saamista viipymättä hoitoon. Monet pikkulasten myrkytyksistä voidaan yksinkertaisilla keinoilla ehkäistä. Lääkkeitä ja kodin kemikaaleja tulee säilyttää lapsen ulottumattomissa. Vertaisarvioitu Pikkulasten epäillyt myrkytystapaturmat ovat yleisiä. Ne poikkeavat syntymekanismiltaan ja sen vuoksi myös aiheuttaja-aineiden osalta oleellisesti vanhempien lasten, nuorten ja aikuisten myrkytyksistä. Myrkytystapaturmien erityispiirteiden ymmärtäminen on oleellista oikean hoidon valinnassa ja myrkytysten ehkäisyssä. Yksivuotias ottaa kotiympäristön haltuun maistelun kautta. Pikkulasten myrkytysten yleisyys Myrkytysepäilyjen esiintymisestä kotona ei ole luotettavia esiintyvyyslukuja. Jonkinlaisen kuvan pikkulasten myrkytystapahtumien yleisyydestä saa Myrkytystietokeskusten puhelutilastoista. Myrkytystietokeskuksen tulee vuosittain vajaat 40 000 puhelinkyselyä, joista noin 80 % on ns. myrkytyskyselyjä koskien epäiltyä tai todettua myrkytystä. Vuosina 2012 2014 tuli noin 14 000 15 500 alle 6-vuotiaita koskevaa myrkytyskyselyä. Eniten yhteydenottoja tuli 1- ja 2-vuotiaista (kuvio 1). Pikkulapsia koskevat myrkytyskyselyt ovat Myrkytystietokeskuksen yli 50-vuotisen toiminnan aikana aina kattaneet yli puolet kyselyistä. Noin 80 % kaikista puheluista tulee yleisöltä, joten luvut antavat viitettä kotona tapahtuvien myrkytystapaturmien yleisyydestä, vaikka ovat varmasti aliarvioita. Valtaosa tapauksista voidaan ohjeistaa hoidettavaksi kotona: vuonna 2013 peräti 81 %. Jonkin verran vakavammasta tilanteesta on yleensä kysymys, jos lapsi joutuu päivystyksellisesti sairaalan ensiapuun myrkytyksen takia. Vuosina 2002 2006 TAYS:n poliklinikalla myrkytyksen takia käyneistä alle 16-vuotiaista otettiin sairaalaan seurattavaksi tai hoitoon 79 %, hoitoajan mediaanin ollessa yksi vuorokausi. Neljää viidestä sairaalan otetusta potilaasta hoidettiin teho-osastolla (1). OYS:ssa vuosina 1991 2010 myrkytyksen takia sairaalaan otetuista lapsista ja nuorista puolet hoidettiin tehoosastolla (2). Koko maan tilastoihin (poisto-/ hoitoilmoitusrekisteriin) perustuvassa pitkäaikaisseurannassa pikkulasten vakavien myrkytysten osuus pieneni vuosina 1971 2005, kun mittareina käytettiin sairaalan osastohoidon vähenemistä ja polikliinisen hoidon lisääntymistä. Näiden 35 vuoden aikana alle 4-vuotiaiden sairaalahoidon tarve väheni peräti 51 %. Suurin muutos tapahtui 1990-luvulta alkaen (3). Lapsen myrkytyskuolema on hyvin harvinainen 1960-luvun alussa Suomessa kuoli vielä parikymmentä lasta vuodessa tapaturmaiseen myrkytykseen. Seuraavien 20 vuoden aikana alle viisivuotiaiden lasten tapaturmainen myrkytyskuolleisuus putosi käytännössä nollaan. Vuoden 1980 jälkeen kuolemia on ollut vähemmän kuin yksi kymmenessä vuodessa (4). Vuosina 1982 2002 kuoli kaksi alle 4-vuotiasta tahalliseen myrkytykseen perhesurman yhteydessä (5). OYS:n tutkimuksen aikana 1991 2010 ei kuollut yhtään lasta. Tampereella kuoli 2-vuotias poika vuonna 2003 juotuaan grillin sytytysnestettä. Hän oli kahteenkymmeneen vuoteen ensimmäinen ja toistaiseksi viimeinen Suomessa tapaturmaisesti myrkytykseen kuollut alle 5-vuotias, kun häkämyrkytyksiä ei oteta huomioon. 3371

Kirjallisuutta 1 Kivistö J, Arvola T, Parkkari J, Mattila V. Paediatric poisonings treated in one Finnish main university hospital between 2002 and 2006. Acta Paediatr 2008;97:790 4. 2 Hoikka MH, Liisanantti JH, Dunder T. Acute poisoning in children under the age of six: a two-decade study of hospital admissions and trends. Acta Paediatr 2013;102:e329 33. 3 Kivistö J, Mattila V, Arvola T, Paavola M, Parkkari J. Secular trends in poisonings leading to hospital admission among Finnish children and adolescents between 1971 and 2005. J Pediatrics 2008;153:820 4. 4 Hoppu K. Myrkytystietoa 50 vuotta. Duodecim 2011;127: 2005 5. 5 Kivistö JE, Parkkari J, Mattila VM, Hoppu K. Poisoning deaths among Finnish children from 1969 to 2003. Acta Paediatr 2009;98:1661 6. 6 Lampinen T, Pohjalainen T, Hoppu K. Kodin kemikaalit äkillisten myrkytysten aiheuttajina. Duodecim 2004;120:449 55. 7 Tynjälä PI, Backman JT, Karjalainen M, Hoppu K. Paracetamol toxicity in an extremely preterm neonate after an inadvertent intravenous overdose: a case report. Clin Toxicol (Phila) 2015;53(suppl 1):P110. Taulukko 1. Kuvio 1. Alle 6-vuotiaita lapsia koskevien puhelinkyselyjen ikäjakauma vuonna 2014 Myrkytystietokeskuksessa. Kysytyimmät aineryhmät ja aineet alle 6-vuotiaita lapsia koskevissa Myrkytystietokeskuksen puhelinkyselyissä vuonna 2014. Aineryhmät Lukumäärä, n Osuus ikäryhmän kyselyistä, % Osuus kaikista aineryhmän myrkytyskyselyistä, % 1. Lääkkeet 3 560 25,6 35,0 2. Pesuaineet 3 018 21,7 64,3 3. Kasvit 1 574 11,3 71,6 4. Luontaistuotteet ja lääkkeenomaiset 994 7,1 69,9 tuotteet 5. Kosmetiikka 887 6,3 72,3 6. Värit, maalit, liimat yms. 554 4,0 66,3 7. Tupakkatuotteet 1 516 3,9 86,1 8. Sienet 378 2,7 60,7 9. Alkoholit 239 1,7 31,0 10. Petrolituotteet ja liuottimet 168 1,2 25,1 Yhteensä (10 aineryhmää) 11 868 85,5 42,5 Yhteensä (kaikki ikäryhmän 13 929 100,0 49,9 myrkytyskyselyt) 1 Savukkeet, nuuska, sähkötupakkaliuokset Kyselyjen lukumäärä 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 0 1 2 3 4 5 Lapsen ikä, v Myrkytystapaturmien syntyyn vaikuttavat tekijät Oraalisessa kehitysvaiheessa, noin puolivuotiaista 1,5-vuotiaiksi, lapset vievät suuhunsa lähes kaiken mahdollisen mihin ylettyvät. Lapsen tarkoituksena ei ensisijaisesti ole syöminen vaan tutustuminen. Useimmiten lapsi pureskelee aikansa esinettä ja poistaa sen sitten suustaan, vaikka saattaakin joskus vahingossa tai tarkoituksella niellä sen. Kun vauvaikäisten tarttumiskyky ja ulottuvuus ovat rajalliset, on jo yli 1-vuotias liikkuvainen, oivaltava ja kiipeilevä, ja kotiympäristö otetaan haltuun maistelun kautta. Kehityksen viiveet, kehityshäiriöt sekä esim. pica-oireyhtymä saattavat johtaa siihen, että lapsi syö käsiinsä saamiaan aineita suuria määriä vielä ensimmäistenkin elinvuosien jälkeen. Pikkulasten myrkytyksiä syntyy toki muillakin mekanismeilla, jolloin myrkytysriski yleensä on suurempi. Vanhempi lapsi saattaa kotileikissä syöttää lääkettä nuoremmalleen, ja huolehtia että lääke tulee niellyksi, kuten on kotona nähnyt tehtävän. Lääkitysvirheet ovat mahdollisia, kuten on lapsen tarkoituksellinen myrkyttäminenkin. Häkämyrkytykset ovat oma alaryhmänsä, jonka syntymekanismi on erilainen emmekä käsittele niitä tässä katsauksessa. Pikkulasten myrkytyksiä aiheuttavat aineet Lapsi altistuu yleisimmin kotiympäristön aineille ja kemikaaleille. Taulukossa 1 on lueteltu ne aineryhmät (6) ja taulukossa 2 ne lääkkeet, joista on Myrkytystietokeskukseen tullut eniten puhelinkyselyjä. Lääkkeet ja huumeet Lääkkeet ovat puhelinkyselyjen lukumääräisesti suurin aineryhmä, joka koskee kaikkia ikäryhmiä. Pikkulasten lääkekyselyjen osuus (24 %) on kuitenkin pienempi kuin vanhempien lasten (6 16 v; 48 %). Pikkulapsi altistuu useimmiten kivun ja kuumeen hoitoon tarkoitetulle käsikauppa- tai reseptilääkkeelle (taulukko 2). Myrkytysmekanismista johtuen lapsen kotiympäristössä nielemä lääkeannos jää yleensä vähäiseksi. Jos kysymys on vielä lapselle tarkoitetusta käsikauppalääkkeestä, jää tapaturmaisesti nautittu ylimääräinen annos useimmiten vaarattomaksi. Vaikkakin myrkytyskyselytilastoja johtava parasetamoli voikin olla vaarallinen myrkytysten aiheuttaja, kotona sattuneesta myrkytystapaturmasta johtuvia vakavia lasten parasetamolimyr- 3372

Taulukko 2. Kysytyimmät lääkeaineet alle 6-vuotiaita lapsia koskevissa Myrkytystietokeskuksen puhelinkyselyissä vuonna 2014. Lääkeaine ja sen ATC-luokitus Lukumäärä, n Osuus ikäryhmän lääkekyselyistä, % Osuus kaikista lääkekyselyistä, % 1. Parasetamoli (N02BE01) 575 16,2 54,3 2. Ibuprofeeni (M01AE01) 313 8,8 58,5 3. Naprokseeni (M01AE02) 203 5,7 78,7 4. Levotyroksiininatrium (H03AA01) 133 3,7 45,7 5. Amoksisilliini (J01CA04) 117 3,3 72,2 6. Nikotiini (N07BA01) 89 2,5 84,0 7. Setiritsiini (R06AE07) 75 2,1 54,7 8. Melatoniini (N05CH01) 74 2,1 56,9 9. Gramisidiini (R02AB30) 53 1,5 85,5 10. Propranololi (C07AA05) 50 1,4 31,3 Yhteensä (10 yleisintä) 1 682 47,3 16,7 Kaikki ikäryhmän lääkekyselyt 3 560 100,0 35,0 yhteensä 8 Hoppu K, Kuitunen T, Kuisma P. Myrkytystietokeskukseen tulee yhä enemmän kyselyjä lääkitysvirheistä terveydenhuollossa. Suom Laakaril 2009;64:2208 11. 9 Doherty C, Mc Donnell C. Tenfold medication errors: 5 years experience at a university-affiliated pediatric hospital. Pediatrics 2012;129:916 24. 10 Lunden A, Hoppu K. Alle kuusivuotiaiden lasten vakavat myrkytystapaturmat. Duodecim 1996;112:1786 91. 11 Neuvonen PJ, Vartiainen M, Tokola O. Comparison of activated charcoal and ipecac syrup in prevention of drug absorption. Eur J Clin Pharmacol 1983;24:557 62. 12 Lamminpää A, Vilska J, Hoppu K. Medical charcoal for a child s poisoning at home: availability and success of administration in Finland. Hum Exp Toxicol 1993;12:29 32. 13 Höjer J, Troutman WG, Hoppu K ym. Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:134 9. 14 Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, ym. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:140 6. 15 Hoppu K, Pajarre-Sorsa S. Antidootit usein kalliita eivätkä aina saatavilla. Duodecim 2012;128:2166 75. kytyksiä ei ole juuri kuvattu Suomessa. Myrkytystietokeskuksen tiedossa on sen sijaan sairaalassa tapahtuneita annosteluvirheitä (7), joista osa on johtanut vakaviin myrkytyksiin. Vaarallisia ovat erityisesti moninkertaisten, jopa yli kymmenkertaisten annosten antaminen, tavallisimmin sairaalahoidossa oleville vauvaikäisille (8,9). Aikuisten lääkkeistä löytyy myös valmisteita, joissa hyvinkin pieni määrä voi aiheuttaa vakavan tai jopa hengenvaarallisen myrkytyksen pienelle lapselle, vaarallisimpina suuret vahvuudet (taulukko 3). Monet niistä ovat yleisesti käytettyjä, mutta kaikkia ei välttämättä mielletä vaaralliseksi, kuten esim. kamferia. Sairaalahoitoon johtaneissa myrkytyksissä lääkkeet ovat selvästi suurin aiheuttajaryhmä. Yli puolet HYKS Lastenklinikan ensiapupoliklinikalla vuosina 2010 2014 hoidetuista 266:sta alle 6-vuotiaasta myrkytyspotilaasta joutui sairaalahoitoon lääkkeen annosteluvirheen takia (taulukko 4). Huumemyrkytyksissä lapsi oli useimmiten löytänyt huumeen lattialta tai muusta paikasta, johon oli päässyt käsiksi. Kaikkiaan näitä pikkulasten sairaalahoitoon johtaneita myrkytyksiä oli harvakseltaan: viiden vuoden jaksolla keskimäärin kerran viikossa. Kodin kemikaalit Astianpesu- ja pyykinpesuaineet ovat lääkkeiden lisäksi pitkään johtaneet aineryhmäkohtaisia puhelutilastoja. Kodin kemikaalit ovat nykyään paljon turvallisempia kuin ennen, mutta vaarallisiakin löytyy, kuten syövyttävät aineet, petrolituotteet ja liuottimet, joihin kuuluu myös grillin sytytysneste (6,10). Kasvit ja eläinten pistot Huone- ja pihakasveista tulee runsaasti puhelinkyselyjä, joista noin 20 % koskee myrkyttömiä kasveja. Täysin erilaista myrkytysmekanismia edustavat eläinten pistot ja puremat, tavallisimmin kyynpurema ja ampiaisenpisto. Oireet ja hoito Myrkytysten pikkulapsille aiheuttamat oireet eroavat jonkin verran muista ikäryhmistä. Tunnetuin on ehkä lasten suuri hypoglykemiariski etanolimyrkytyksissä. Toinen ongelmatekijä ovat limakalvoja ja hengitysteitä ärsyttävät aineet, jotka saattavat nieluun joutuessaan aiheuttaa pikkulapselle laryngospasmin ja edelleen hengityksen salpautumiseen ja hypoksiaan johtavan hengityslaman. Pikkulapsilla on matalampi kouristuskynnys kuin vanhemmilla lapsilla. Lisäksi helposti järkkyvä nestetasapaino voi tuottaa ongelmia ja tulee huomioida seurannassa. Luonnollisesti pikkulapsen kyky kommunikoida lievemmistä oireista ja paikantaa kipua on hyvin rajallinen, mikä asettaa suuret vaatimukset oireseurannan laadulle. Altistuksen kartoitus Pikkulasten myrkytysten hoito alkaa yleensä altistustilanteen kartoituksella: mikä on nautittu aine, sen määrä ja toksisuus. Myrkytystietokeskukseen raportoivalle aikuiselle voi olla epäselvää, mistä aineesta on kysymys. Esimerkiksi kun lapsi on löytänyt jotain lattialta, maistanut tunnistamatonta sientä tai pahimmillaan juonut astiasta, jossa ei ole merkintöjä sisällöstä. Onko lapsi varmuudella niellyt ainetta, ja jos on, kuinka paljon? Onko sekamyrkytys mahdollinen? Jos epäiltyyn myrkytystilanteeseen ei todellisuudessa liity mitään riskiä, ei riskiä tule myöskään aiheuttaa turhalla hoidolla. Lapsen nauttiman aineen annoksesta voidaan useimmiten muodostaa arvio tapahtumatietojen ja jäljellä olevan myrkyn määrän, esim. tablettien lukumäärän, perusteella (taulukko 5). Kunhan aine 3373

Taulukko 3. Esimerkkejä lääkeaineista, jotka kerta-annoksena voivat olla kuolemaan johtavia 10 kg painoiselle lapselle. Lääkeaine Suurin vahvuus Kuolemaan johtava määrä PSYKOOSILÄÄKEET tioridatsiini (erityislupavalmiste) 100 mg 1 2 tablettia klooripromatsiini 100 mg 2 4 tablettia klotsapiini 100 mg alle 1 tabletti MALARIALÄÄKKEET, KINIINIJOHDOKSET klorokiini 250 mg 1 2 tablettia hydroksiklorokiini 300 mg alle 1 tabletti kinidiini 200 mg 1 tabletti RYTMIHÄIRIÖLÄÄKKEET flekainidi 200 mg 1 tabletti disopyramidi 250 mg 1 tabletti KALSIUMKANAVAN SALPAAJAT nifedipiini 60 mg alle 1 tabletti verapamiili 240 mg 1 tabletti diltiatseemi 300 mg 1 tabletti OPIAATIT kodeiini 30 mg 2 tablettia metadoni 20 mg alle 1 tabletti morfiini 200 mg 1 tabletti MUUT amitriptyliini 50 mg 1 2 tablettia glipitsidi 5 mg alle 1 tabletti kamferi (kamferitipat) 10 % neste 2 teelusikallista teofylliini 350 mg alle 1 tabletti Varhainen toteaminen Pikkulasten myrkytystapaturmissa epäily tapahtumasta herää nopeasti. Alle 6-vuotiaiden ikäryhmässä Myrkytystietokeskukseen tulleista kyselyistä vuonna 2014 noin 90 % tuli alle tunnin kuluttua altistuksesta ja 88 % lapsista oli soiton aikana oireettomia. Myrkytysepäilyn varhainen toteaminen kotona on myös velvoite terveydenhuollolle, jonka ei tule haaskata varhaisen hoidon mahdollisuutta esimerkiksi ohjaamalla lapsi pitkän matkan päähän sairaalaan, kun lääkehiili tulisikin antaa välittömästi joko heti kotona tai viimeistään paikallisessa terveyskeskuksessa. Lääkehiili estää imeytymistä Myrkytyksen varhainen toteaminen luo hyvät edellytykset myrkyn imeytymistä estäville toimenpiteille. Jos lapsi on varmasti tai hyvin todennäköisesti niellyt myrkyllistä ainetta, jota lääkehiili sitoo, annetaan lääkehiiltä suspensiona. Annos lapsille on 1 2 g/kg, mikä vastaa kolmea ruokalusikallista 10 kg:aa kohden. Helpointa suspensio on valmistaa hiilirakeista (Carbomix). Mikäli vain tablettimuotoista lääkehiiltä on käytettävissä, vastaava annos on 40 kpl 250 mg:n tabletteja 10 kg:aa kohden. Lääkehiilirakeet sekoitetaan pieneen vesimäärään, tai lääkehiilitabletit murskataan pienessä vesimäärässä. Tämän jälkeen koko annos syötetään ker ralla johonkin hyvän makuiseen sekoitettuna (mehu, jäätelö, hillo, jogurtti, hedelmäsose tms.). Määrän tulee olla niin pieni, että lapsi jaksaa syödä kaiken. Lääkehiili on tehokkainta, jos se annetaan nopeasti, mieluiten 5 30 minuutin, ja viimeistään tunnin kuluessa altistuksesta (11). Lääkehiilen anto tapahtuu vähimmällä viiveellä lapsen kotona, ja sen anto onnistuu yleensä vanhemmilta hyvin (12). Lääkehiili ei kykene sitomaan alkoholeja, rautaa, litiumia, fluoria eikä syanideja, eikä sitä tule antaa syövyttävien aineiden (hapot ja emäkset) aiheuttamissa myrkytyksissä (taulukko 5). 16 Korppi M, Kröger L, Rantala H, toim. Lastentautien päivystyskirja, 2. painos Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2012. 17 Mäkijärvi M, Harjola, VP, Päivä H, Valli J, Vaula E, toim. Akuuttihoitoopas, 18. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015. saadaan tunnistettua, tarkemmat toksisuustiedot löytyvät Myrkytystietokeskuksesta. Vaikeutena on löytää suuresta joukosta vaarattomia altistuksia ne tapaukset, joissa on välittömän hoidon tarve ja erityisesti ne lapset, joilla vakavan myrkytyksen riski on suuri kuten voi käydä, mikäli pieni lapsi altistuu esim. taulukossa 3 luetelluille lääkeaineille. Oksettaminen ja mahahuuhtelu vain erityistilanteissa Mahan tyhjentäminen oksettamalla tai mahahuuhtelulla ei kuulu enää myrkytysten rutiinihoitoon, päinvastoin nyt keskustellaan siitä, pitäisikö tyhjentämisestä kokonaan luopua (13,14). Mahan tyhjennys oksettamalla ipecacsiirapilla saattaa kuitenkin olla ainoa keino yrittää estää imeytymistä tietyissä erikoistilanteissa. Tällainen tilanne saattaisi olla ensiapuun tullut pikkulapsi syötyään kourallisen aikuisten hitaasti imeytyviä rautatabletteja, joiden olemassaolo on varmistettu vatsan natiivikuvalla. Koska lääkehiili ei sido rautaa, ja lapsen mahahuuhteluun tarvittavan letkun läpimitta on liian kapea tableteille, ovat vaihtoehdot vähissä. Jäljelle jäävät vastalääkkeen antaminen imeytyneen raudan sitomiseksi tai sittenkin oksetuk- 3374

Taulukko 4. Sairaalahoitoon johtaneet alle 6-vuotiaiden lasten myrkytykset. HYKS:n Lastenklinikan ensiapupoliklinikan potilaat vuosina 2010 2014 1. Syy tai altiste 2010 2011 2012 2013 2014 Yhteensä 1. Lääkkeen virheannos 37 36 25 19 37 154 2. Käärmeen, hyönteisen tai muun eläimen 9 7 7 3 5 31 purema tai myrkky 3. Sienet, marjat, kasvit 2 2 6 3 3 16 4. Luokittelematon tai tuntematon aine 1 2 3 0 10 16 5. Syövyttävä emäs tai happo 0 3 5 3 1 12 6. Orgaaniset liuottimet 2 2 1 2 2 9 7. Etanoli 2 ja muut alkoholit 1 2 3 1 1 8 8. Huumeet 2 0 1 1 2 6 9. Pesuaineet 0 1 1 3 1 6 10. Tupakkatuotteet 1 1 0 1 1 4 11. Hiilimonoksidi, muut kaasut 1 2 1 0 0 4 Yhteensä 56 58 53 36 63 266 1 HYKS:n potilasrekisteri, ensiapupoliklinikan potilaat. 2 5 potilasta Sidonnaisuudet Pirjo Tynjälä, Eero Rahiala ja Kalle Hoppu: ei sidonnaisuuksia. sen yrittäminen ipecac-siirapilla mikäli sitä on saatavilla (erityislupavalmiste). Kun mahahuutelusta on pitkälti luovuttu, aletaan olla tilanteessa, että sitä ei osata enää tehdä, ainakaan lapsille, ja välineetkin saattavat puuttua (14). Myrkyllisiä nesteitä, kuten alkoholia, voidaan imeä nenä-mahaletkulla pois, mikäli nesteen nauttiminen on tapahtunut vähän aikaa sitten, mutta imemisen vasta-aiheet ovat pitkälti samat kuin oksetuksen ja mahahuuhtelun (alentunut tajunnantaso ja suojaamaton hengitystie). Vastalääkkeet Joillekin aineille on olemassa spesifinen vastalääke tai vastamyrkky, jotka kuuluvat myrkytyslääkkeisiin. Niistä on olemassa kansallinen suositus terveydenhoidon eri tasoille (15). Myrkytyslääkkeiden käyttöindikaatiot ovat pääosin samat lapsille ja aikuisille. Poikkeuksia kuitenkin on, esim. kyynmyrkkyantitoksiini, jota tulee antaa lapselle herkemmin kuin aikuiselle. Kyynpurema johtaa useammin erityisesti pikkulapsen vakavaan myrkytykseen, mikä johtuu mm. lapsen saaman myrkkyannoksen suhteellisesti suuremmasta määrästä (mg/kg). Toinen poikkeus on lapsilla sinänsä harvinaisten myrkkyalkoholien (metanoli ja etyleeniglykoli) aiheuttamat myrkytykset, joissa käytetään mieluummin vastalääkkeenä fomepitsolia kuin etanolia. Molemmat vastalääkkeet estävät alkoholidehydrogenasientsyymiä muuttamasta myrkkyalkoholia toksisiksi metaboliiteiksi. Tehokas etanolilla esto edellyttää potilaan pitämässä 1 1,5 promillen humalassa, mikä ei sovellu lapsille. Oireenmukainen hoito Pikkulasten myrkytysten yleinen oireenmukainen hoito noudattaa samoja periaatteita kuin isompien lasten ja aikuisten samojen oireiden hoito. Useimmiten se tarkoittaa vitaalielintoimintojen turvaamista, kunnes myrkky ehtii poistua elimistön eliminaatioteitä käyttäen ja oireet häviävät. Myrkyn eliminaation turvaamiseksi on tärkeää huolehtia hyvästä, normaalista diureesista. Joidenkin myrkkyjen eliminaatiota voidaan nopeuttaa. Keinoja ovat mm. toistuva lääkehiilen anto (alle 5-vuotiaille 10 25 g 2 4 tunnin välein) ja dialyysi (pikkulapsilla peri toneaalidialyysi). Sekä Lasten päivystyskirjasta (16) että Akuuttihoito-oppaasta (17) löytyy tietoa myrkytysten oireenmukaisesta ja spesifistä hoidosta, ja ainekohtaisia tietoja myös vastalääkkeiden saatavuudesta saa Myrkytystietokeskuksesta. 3375

Taulukko 5. Pikkulapsen myrkytyksen hoito. 1. Paras ennaltaehkäisy on säilyttää vaaralliset aineet ja lääkkeet lapsilta turvassa. JOS VAHINKO SATTUU: 2. Puhdista lapsen suu sormella ja huuhtele vedellä, ota myrkky pois kädestä. 3. Älä okseta. 4. Turvaa elintoiminnot hengitys ja verenkierto. 5. Selvitä myrkytyksen aiheuttaja ja myrkyn määrä: koostumus, nimi, kemialliset ominaisuudet. Tuoteseloste tai -paketti esiin. Ole nopea arvioidessasi lapsen nielemä maksimiannos. Lääketabletit: tarkasta lääkepurkin koko, laske montako tablettia jäljellä, arvioi montako oli jo käytetty, katso onko palasia lattialla ja lähiympäristössä. Kasvi tai sieni: pyri tunnistamaan, murut talteen. Jos lapsi oksentaa oksennusta talteen mikäli aine ei selvillä. 6. Myrkytyksen ensiapu ja myrkyn imeytymisen esto tapauskohtaisesti. Soita tarvittaessa Myrkytystietokeskukseen 09 471 977 tarkempia ainekohtaisia hoito-ohjeita varten. Jauhemainen lääkehiili (Carbomix) mahdollisimman pian; 3 ruokalusikallista lapsen jokaista 10 kg kohden. Annoksen voi sekoittaa pieneen määrään hilloa, jugurttia, hedelmäsosetta tms. Anna rauhallisesti, mutta nopeasti. Ei lääkehiiltä: rauta, alkoholit, hapot, emäkset, litium, fluori, syanidit. Jos syövyttävä aine, kuten viemärinpuhdistusaine: puhdista suu. Anna pieni määrä vettä tai maitoa, mutta älä väkisin. 7. Muu oireenmukainen hoito ja kuljetus jatkohoitopaikkaan. 8. Muut imeytymisen esto- ja hoitotoimenpiteet. Vastalääkkeiden, vasta-aineiden tai antivenomin anto ainekohtaisesti. 9. Uuden myrkytyksen ehkäisy. 10. Jos voimakkaita oireita, vie lapsi heti lääkäriin tai soita ambulanssi. 11. Vältä tarpeetonta ylihoitoa ja väkisin tehtäviä hoitotoimenpiteitä. Myrkytysten ehkäisy ja lapsen suojelu Vakavien myrkytysten ja pikkulasten tapaturmaisten myrkytyskuolemien harvinaisuus tänä päivänä on loistava esimerkki myrkytysten ehkäisytyöstä (4). Pikkulasten myrkytystapaturmien syntymekanismi kuitenkin on ja pysyy, joten edelleen pätee vanha ohje säilyttää vaaralliset aineet ja kaikki lääkkeet lapsilta turvassa. Hyvänmakuisen parasetamolin myyntimenestys näkyy Myrkytystietokeskukseen tulleissa kyselyissä. Ohje on syytä muistaa myös mökillä, isovanhempien ja tuttavien luona. Isoäidin käsilaukusta tai kyläpaikan lääkekaapista löytyvät lääkkeet voivat olla pikkulapselle vaarallisia (taulukko 3). Pikkulasten kotona tulisi aina olla varalla lääkehiilirakeita nopeaa hoidon aloitusta varten, mikä säästää ainakin puoli tuntia kallista aikaa tositilanteessa (12). Vaikka lähes kaikki lasten myrkytykset ovat tapaturmaisia, tulee lasten myrkytystapauksissa tehdä herkästi lastensuojeluilmoitus ja kertoa tämä huoltajille. HYKS:n Lastenklinikalla, joka on toki tertiaarisairaala ja jonne päätyvät lapset ovat keskimääräistä useammin oireisia, on käytäntönä tehdä lastensuojeluilmoitus lähes kaikista pikkulasten kemiallisten aineiden ja lääkkeiden aiheuttamista myrkytyksistä. Mikäli terveydenhuoltohenkilöstön epäilys tahallisesta myrkytyksestä herää, tulee asia aina perusteellisesti selvittää. Tuotekehityksen ja markkinoinnin vaarat Lääkkeiden ja kuluttajille myytävien kemikaalien kehityksessä turvallisuuden parantaminen on merkittävä tekijä, ja turvallisuusaspekti nostetaan esiin myös tuotteiden markkinoinnissa. Tuotekehitys aikaansaa toisinaan myös uusia riskejä. Pikkulasten myrkytysten kannalta tällaisia ovat mm. houkuttelevan väriset lamppuöljyt, jotka juotuna helposti joutuvat hengitysteihin ja pehmeät pesuainekapselit, joiden sisältämä neste on ärsyttävää ja voi aiheuttaa mm. silmävaurioita. Sokeripäällysteiset karamellipastillin näköiset lääkkeet aiheuttivat 1950 1960-luvuilla vuosittain useita lasten myrkytyskuolemia. Yhteinen muistimme on sen unohtanut, ja lääkeviranomaiset ovat päästäneet markkinoille uusia hyvänmakuisia lasten ja aikuisten lääkevalmisteita. Hyvänmakuisen valmisteen markkinoille tulo ja myyntimenestys näkyvät Myrkytystietokeskuksen vastaanottamien parasetamolikyselyjen tilastoissa. Makuaineita lisätään myös yllättäviin tuotteisiin, kuten huumeisiin ja sähkötupakan konsentroituihin nikotiiniliuoksiin myynnin kasvattamiseksi, mutta samalla myös myrkytysriski kasvaa. Globaalissa maailmassa aiempaa suuremman riskin muodostavat myös lääkkeiden ja elintarvikkeiden tuoteväärennökset ja tullimuodollisuuksien sekä niihin liittyvien tuoteturvallisuustarkastusten väheneminen. Lopuksi Pikkulasten myrkytyskuolleisuuden kuten vastasyntyneidenkin kuolleisuuden vähenemisessä Suomi on nykyään maailman kärkeä. 3376

Lapsen normaali oraalinen kehitysvaihe johtaa helposti myös myrkyllisten aineiden joutumiseen elimistöön. Pitämällä vaaralliset aineet poissa lapsen ulottuvilta voidaan riskejä oleellisesti vähentää. Suuria haasteita ovat harvojen, Pitämällä vaaralliset aineet poissa lapsen ulottuvilta voidaan myrkytysriskiä oleellisesti vähentää. potentiaalisesti vakavien myrkytysten löytäminen lukuisten harmittomien altistusten joukosta, ja toisaalta turhien hoitojen välttäminen vaa- rattomissa tilanteissa. Kun vaarattomia tilanteita on paljon ja vaarallisia hyvin vähän, voi turhien hoitojen melko harvinaisten komplikaatioiden, esimerkiksi lääkehiiliaspiraation seurauksena aiheutua enemmän haittoja kuin todellisista myrkytyksistä. Pikkulasten myrkytystapaturmien oikean tilannearvion tärkeyttä ei voi liikaa korostaa. Yleisiä myrkytysten ensiapuohjeita, yksityiskohtainen kotiympäristön myrkyttömien ja myrkyllisten aineiden, sekä kasvien ja sienten luettelo löytyy Myrkytystietokeskuksen nettisivuilta (www.myrkytystietokeskus.fi). Puhelinneuvonta palvelee 24/7 numerosta 09-471 977 tai 09-4711 (vaihde). English summary www.laakarilehti.fi in english Acute poisoning and its treatment in children less than six years of age 3377

English summary Pirjo Tynjälä M.D., Ph.D., Specialist in Paediatrics and Paediatric Rheumatology Helsinki University Hospital, Children s Hospital pirjo.tynjala@hus.fi Eero Rahiala Kalle Hoppu Acute poisoning and its treatment in children less than six years of age Unintentional poisoning in small children and toddlers, especially during the peak years of 1 2, is a very common reason for emergency calls to a national Poison Information Centre and a relatively common reason for visits to a hospital s emergency unit. Poisoning is often only suspected, and if verified, is most often mild, and less commonly moderate or severe. The high frequency of unintentional poisoning can be explained by the oral developmental phase. Although exposure to all kinds of products is common in this age group, at the same time, severe poisoning is rare and fatalities almost zero. The frequency and types of poisoning are very different from the poisoning in older children, adolescents and adults. A toddler can ingest a broad spectrum of substances, mainly household chemicals and pharmaceutical products. The challenge in this age group is to find the few patients at risk of severe toxic exposure among a large group of children who are only mildly affected or not at all and to treat effectively those who may have or develop severe poisoning. The most common first-aid treatment for poisoning is activated charcoal (AC), preferably Carbomix, 3 tablespoons/10 kg, mixed into yoghurt, jam or something else the child likes to eat. AC should be given only after the toxic ingestion is verified, preferably within 5 30 minutes, no later than one hour. If the child has been exposed to iron, alcohols, acids, bases, lithium, fluoride or cyanides, AC cannot be used, and another decontamination method needs to be initiated. In most cases, it is much easier to avoid or prevent toddlers acute poisoning than to treat it. Thus, all household pharmaceuticals, detergents and other domestic chemicals should be kept assiduously out of the reach of children. 3377a