Suuhygienistin tekemän tutkimuksen ja antaman hoidon korvaaminen 1.1.2010
Sisältö Tausta Lainsäädäntö Mitä korvataan? Tutkimus ja hoito Matkat Kuinka paljon korvataan? Kuinka korvausta haetaan? Ohjemateriaalit ja lomakkeet Suuhygienistinpalkkiotaksa Korvaustaksojen määräytyminen Korvattavien toimenpiteiden luettelo Rajoitukset 2
Suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvattavaksi 1.1.2010 alkaen Mitä uudistuksen taustalla? Pyritään saattamaan sairausvakuutuslain (SVL) korvausjärjestelmä vastaamaan terveydenhuollossa tapahtunutta työnjakoa hammaslääkärin ja suuhygienistin välillä Tavoitteena saada myös kokemuksia euromääräisen korvauksen toimivuudesta 1.1.2010 lähtien korvataan laillistetun suuhygienistin itsenäisesti tekemä tutkimus ja antama hoito Aikaisemmin hammaslääkärin työnä selvitetty tutkimus tai hoito selvitetään suuhygienistin työnä 3
Lainsäädäntö Muutokset koskevat 2004 annetun sairausvakuutuslain 1 luvun 4 :n 2 kohtaa sekä 3 luvun 5 ja 6 Suuhygienisti on sairausvakuutuslain mukainen muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) => Sosiaali- ja terveysalan lupaja valvontavirasto (Valvira) (SVL 1 luku 4 2 kohta) Lisätty perusteet suuhygienistin tekemän tutkimuksen ja antaman hoidon osalta. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (Stakes) ja TEO => Valvira ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) (SVL 3 luku 5 ) Ei enää vain hammaslääkärinpalkkioiden vaan yleisesti hammashoidon korvaustaksat (SVL 3 luku 6 ) 4
Mitä korvataan? 1/2 SVL:n mukaan korvataan laillistetun suuhygienistin antaman tarpeellisen hoidon kustannukset yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona Tiedot laillistetuista suuhygienisteistä välittyvät Kelaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta (Valvira) sähköisesti. Määräyksen perusteena tulee olla hammaslääkärin suorittama hammaslääketieteellinen tutkimus, taudinmääritys ja siihen liittyvä hoidon suunnittelu Suuhygienistin antamaa hoitoa korvataan enintään 15 tutkimus- ja hoitokerralta Yksi tutkimus- ja hoitokerta = Saman päivän aikana tehdyt toimenpiteet 5
Mitä korvataan? 2/2 Tutkimus- ja hoito annettava kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta Korvataan suun ehkäisevän hoidon toimenpiteet, iensairauksien perushoito sekä suun ja hampaiden terveystarkastukset, jotka eivät sisällä taudinmääritystä Lisäksi korvataan suuhygienistin koulutusta vastaavat puudutustoimenpiteet sekä suuhygienistin käynti asiakkaan luona Korvaus maksetaan vain suuhygienistin itsenäisestä työstä Korvaus maksetaan sekä työsuhteessa että itsenäisenä ammatinharjoittajan toimivan suuhygienistin työstä Suuhygienistin itsenäisesti suorittamia toimenpiteitä ei tule selvittää hammaslääkärin tekeminä 6
Asiakkaan tekemä matka Matkakorvaus myönnetään lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa asiakas voi saada tarpeellisen tutkimuksen ja hoidon Korvaus maksetaan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan, ottaen huomioon asiakkaan terveydentila 7
Kotikäynti ja siihen liittyvä matka Jos suuhygienistin on tarpeen tehdä tutkimus tai antaa hoito asiakkaan luona, tulee hammaslääkärin perustella se määräyksessä Suuhygienistin käynti potilaan luona (WYA20) korvataan vain silloin, kun tutkimus- ja hoitomääräyksen antanut hammaslääkäri on tehnyt määräykseen kotikäynnin tarpeellisuutta osoittavan merkinnän Korvaus maksetaan myös suuhygienistin tekemän matkan kustannuksista Kotikäyntiin liittyvät matkakustannukset korvataan asiakkaan kustannuksina Kotikäynniltä korvataan WYA20 lisäksi myös toimenpiteet 8
Kuinka paljon korvataan? Korvaus suuhygienistin hoidosta on euromääräinen ilman kiinteää omavastuuta Korvataan taksan mukainen määrä Jos peritty palkkio on pienempi kuin vahvistettu taksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä Suuhygienistin toimenpide Suuhygienistin perimä palkkio SAB02 30,00 17,00 17,00 Taksa Korvaus Summa, joka jää asiakkaalle maksettavaksi 13,00 SBA10 7,00 10,00 7,00 0,00
Kuinka korvausta haetaan? 1/3 Suuhygienistin tekemän tutkimuksen ja antaman hoidon korvaaminen tapahtuu vakuutetun itsensä hakemana Kelan toimistosta Korvaamiseen ei voida soveltaa suorakorvausmenettelyä Asiakkaat, jotka aikaisemmin saaneet suorakorvauksen suuhygienistin tekemistä toimenpiteistä hammaslääkärin työnä, hakevat 1.1.2010 lähtien korvauksen itse Kelan toimistosta 10
Kuinka korvausta haetaan? 2/3 Miksi ei suorakorvausta? Kyseessä uusi ammattikunta ja uusi korvaustapa => ensin saatava kokemuksia Kokemuksien perusteella on suoritettava myös valvonta Sopimusoikeudellinen näkökulma => suuhygienistin antamasta hammashoidosta ei voida antaa suorakorvausta olemassa olevan hammaslääkärin tai hammaslääkäriaseman sopimuksen perusteella, koska suuhygienistin antama hoito ei kuulu kyseiseen sopimukseen 11
Kuinka korvausta haetaan? 3/3 Hakulomake SV 127 Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille (SV 3SHM) Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja peritystä palkkiosta (SV 3SHS) Suuhygienistin selvityslomakkeelle merkitään vain yhden suuhygienistin suorittamat toimenpiteet Ohjekirjasta löytyvät yksityiskohtaiset ohjeet kuinka määräys ja selvitys tulee täyttää 12
Ohjemateriaalit ja lomakkeet Terveysosasto lähettää postitse ohjekirjat, lomakemateriaalit yms. loppuvuoden aikana (viikko 47) Materiaalipaketit postitetaan toimistoille, aluekeskuksille, yhteyskeskuksille, hammaslääkäreille, hammaslääkäriasemille, erikoishammasteknikoille sekä suuhygienisteille Tietojärjestelmäntoimittajille on lähetetty tiedote vuodenvaihteen muutoksista lokakuun alussa. Kuitenkin järjestelmien tilaaminen/päivittäminen on palveluntuottajan ja tietojärjestelmäntoimittajan välinen asia. Tiedotus suuhygienistin antaman hoidon korvaamisesta välittyy lisäksi muun muassa Kelan Elämässä-lehden, Kela-infolehtisten sekä erillisten tiedotteiden kautta 13
Suuhygienistinpalkkiotaksa 1/3 Sairausvakuutuslain mukaan vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin 14
Suuhygienistinpalkkiotaksa 2/3 Korvattavien toimenpiteiden luettelo Hallituksen esitys eduskunnalle SV-lain muuttamisesta: Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus Suun ehkäisevän hoidon toimenpiteet Iensairauksien perushoito Suun ja hampaiden terveystarkastukset Puudutustoimenpiteet Suuhygienistin käynti asiakkaan luona 15
Suuhygienistinpalkkiotaksa 3/3 Korvaustaksojen määräytyminen Hallituksen esitys eduskunnalle SV-lain muuttamisesta: Euromääräinen korvaus Noudatetaan THL:n luokituksen vaativuusluokkia Kohtuullinen 40 %:n korvaustaso Muutos on kustannusneutraali Kuluttajaviraston ja lääninhallitusten hintavertailu Lokakuulta 2008 Hammaslääkärinpalkkiotaksat 2008 ja 200 16
Suuhygienistinpalkkiotaksan soveltamisohjeet Toimenpiteitä selvitettäessä tulee noudattaa soveltamisohjeita Aikaperusteisen toimenpiteen aika arvioidaan käytännössä toimenpiteen kliiniseen työhön kuluneena aikana Yhdellä käyntikerralla korvataan samalta toimenpidealueelta vain yksi aikaperusteinen toimenpide 17
Korvattavat toimenpiteet 1/5 SAB Suun ja hampaiden terveystarkastus SAB01 Suuhygienistin tekemä suun ja hampaiden terveystarkastus, suppea SAB02 Suuhygienistin tekemä suun ja hampaiden terveystarkastus SBA Vastaanotolla suoritetut testit ja näytteenotot SBA00 Mikrobiologiset tutkimukset SBA10 Syljen eritysnopeuden määritys SBA20 Syljen puskurikapasiteetin määritys 18
Korvattavat toimenpiteet 2/5 SC Suun terveyden edistäminen SCA Ehkäisevä suun terveydenhoito SCA01 Ehkäisevä suun terveydenhoito saman hoitokäynnin yhteydessä SCA02 Ehkäisevä suun terveydenhoitokäynti SCE Hampaan pinnoitus SCE00 Hampaan pinnoitus 1
Korvattavat toimenpiteet 3/5 SC Suun terveyden edistäminen SCF Suun ehkäisevä hoito ja hoidon tarpeen arvio suuhygienistillä SCF01 Suun ehkäisevä hoito ja hoidon tarpeen arvio suuhygienistillä, suppea SCF02 Suun ehkäisevä hoito ja hoidon tarpeen arvio suuhygienistillä SCF03 Suun ehkäisevä hoito ja hoidon tarpeen arvio suuhygienistillä, laaja 20
Korvattavat toimenpiteet 4/5 SD Ikenen ja hampaan kiinnityskudossairauksien hoito SDE Parodontologinen perushoito suuhygienistillä SDE02 Parodontologinen hoito suuhygienistillä SDE03 Parodontologinen hoito suuhygienistillä, laaja SDE04 Parodontologinen hoito suuhygienistillä, erittäin laaja 21
Korvattavat toimenpiteet 5/5 WX Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys WX105 Pintapuudutus WX110 Infiltraatiopuudutus WY Käyntityypit WYA20 Käynti potilaan luona 22
Rajoitukset toimenpiteiden korvauksissa 1/3 Suun ja hampaiden terveystarkastus (SAB01-02) korvataan vain kerran kalenterivuodelta Korvaus mahdollinen samalta vuodelta kuin hammaslääkärin tekemästä suun tutkimuksesta (SAA01-02) Käynniltä, jolla on tehty suun ja hampaiden terveystarkastus, ei korvata hoidon tarpeen arviota sisältävää ehkäisevää hoitoa (SCF) 23
Rajoitukset toimenpiteiden korvauksissa 2/3 Suun terveyttä edistävää hoitoa (SC-alkuiset) korvataan saman hoitokäynnin yhteydessä vain yksi toimenpide Ei koske hampaan pinnoitusta (SCE00) Ehkäisevää suun terveydenhoitoa (SCA01) ei korvata samalta hoitokäynniltä, jolla on tehty Hoidon tarpeen arviota sisältävää ehkäisevää hoitoa (SCF) Parodontologista perushoitoa (SDE) Vähintään 20 minuuttia kestävä ehkäisevä suun terveydenhoitokäynti (SCA02) korvataan vain erilliseltä hoitokäynniltä 24
Rajoitukset toimenpiteiden korvauksissa 3/3 Parodontologinen hoito (SDE02-04) on korvattavaa vain, kun määräyksen antanut hammaslääkäri on tehnyt hoitomääräykseen ien- tai kiinnityskudossairauden hoitoa osoittavan merkinnän Puudutukset korvataan leukapuoliskolta käyntiä kohden Vastaanotolla käytettyjä lääkeaineita ei korvata Käynti potilaan luona (WYA20) korvataan vain, kun määräyksen antanut hammaslääkäri on tehnyt tutkimusja hoitomääräykseen kotikäynnin tarpeellisuutta osoittavan merkinnän 25
Suuhygienistin toimenpiteet sairausvakuutuksen näkökulmasta Suuhygienistin itsenäisesti tekemät korvattavat toimenpiteet Suuhygienistin itsenäisesti tekemät ei-korvattavat toimenpiteet Hammaslääkärin avustaminen Sisältää hammaslääkärin työtä täydentävät, jaetut toimenpiteet 26
Suuhygienistin itsenäisesti tekemät korvattavat toimenpiteet Perustuvat suuhygienistin koulutukseen Ovat THL:n luokituksessa Sisältyvät hallituksen esitykseen Ovat suuhygienistinpalkkiotaksan korvattavien toimenpiteiden luettelossa Korvataan suuhygienistinpalkkiotaksan mukaan 27
Suuhygienistin itsenäisesti tekemät ei-korvattavat toimenpiteet Perustuvat suuhygienistin koulutukseen ja mahdollisesti työn organisointiin Ovat tai eivät ole THL:n luokituksessa Eivät sisälly hallituksen esitykseen korvattavina Eivät ole suuhygienistinpalkkiotaksan korvattavien toimenpiteiden luettelossa Ei korvata minkään taksan mukaan Esimerkiksi Hampaiden valkaisu, hammaskoru, ompeleiden poisto, oikomisbrakettien kiinnitys 28
Hammaslääkärin avustaminen ja tämän työtä täydentävät jaetut toimenpiteet Suuhygienistin osuus perustuu koulutukseen ja työn organisointiin Ovat THL:n luokituksessa Ovat hammaslääkärinpalkkiotaksan korvattavien toimenpiteiden luettelossa Korvataan hammaslääkärinpalkkiotaksan mukaan Hammaslääkärin hoitoselvitys Esimerkiksi Täytteen valmistaminen hammaslääkärin preparoimaan kaviteettiin 2