SOMAATTINEN ERIKOISSAIRAANHOITO PIRKANMAALLA Taysin, aluesairaaloiden ja Hatanpään sairaalan yhteistyö ja sairaalarakenteen arviointi Laajemman väliraportin kooste Projektiylilääkäri Hannu Päivä
Projektin taustat Suomessa toteutetaan vuoden 2019 alkuun mennessä mittava sosiaali- ja terveyspalveluiden (sote) uudistaminen, jonka tavoitteena on kaventaa terveyseroja ja hillitä kustannusten kasvua. Sote-uudistuksen myötä kunnat eivät enää tuota tai järjestä sosiaali- ja terveyspalveluita vaan järjestämisvastuu siirtyy maakunnille. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus tapahtuu osana maakunnallista hallintouudistusta. Kesäkuussa annettiin lausunnoille luonnokset maakunta-, järjestämis- ja voimaanpanolaeista. Samanaikaisesti uudistetaan vuonna 2010 annettu terveydenhuoltolaki ja päivitetään asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (ns. päivystysasetus). Asetuksen johdosta Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (Pshp) tehtiin toiminnallisia ja rakenteellisia muutoksia aluesairaaloiden ja Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) välillä vuonna 2015. Tällä oli vaikutuksia erityisesti operatiiviseen toimintaan aluesairaaloissa. Joulukuussa 2015 Pshp:n hallitus totesi seminaarissaan, että aluesairaaloiden ja Taysin integroituminen on jäänyt kesken ja että myös Hatanpään sairaalan rooli ja asemoituminen sotekokonaisuudessa tulisi selvittää. Pshp:n hallitus päätti, että Pirkanmaan julkisesti tuotetusta erikoissairaanhoidosta tulee laatia kokonaisselvitys, johon otetaan Taysin ja aluesairaaloiden lisäksi mukaan myös Hatanpään sairaala (Hasa). Terveydenhuoltolain ja päivystysasetuksen uudistuminen Sote-uudistuksen myötä valtakunnallisen sairaalatoiminnan rungon tulevat muodostamaan kaksitoista ympärivuorokautisen laajan päivystyksen sairaalaa. Laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön tulee tukea muita alueen päivystysyksiköitä kiireellisen potilashoidon järjestämisessä. Yksikössä tulee olla riittävä valmius erityistilanteiden hoitamiseen yhdessä muiden alueen päivystysyksiköiden kanssa. Laajan päivystyksen lisäksi päivystystä järjestetään myös kahdeksassa yhteispäivystysyksikön sairaalassa (keskussairaalat). Terveydenhuoltolain esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuoltolain erikoissairaanhoidon keskittämistä, ensihoitoa ja kiireellistä hoitoa koskevia säännöksiä sekä sosiaalihuoltolain sosiaalipäivystystä ja sosiaalihuollon saatavuutta ja saavutettavuutta koskevia säännöksiä. Esityksen tavoitteena on sairaala- ja päivystysverkon tiivistäminen vastaamaan väestön tarpeeseen valtakunnallisesti koordinoidusti ja yhtenäisin perustein. Tavoitteena on myös varmistaa palvelujen yhdenvertainen saatavuus, riittävä osaaminen palveluja tarjoavassa yksikössä ja asiakas- ja potilasturvallisuus sekä kustannusten kasvun hillintä. Esityksessä säädetään myös erikoissairaanhoidon työnjaosta osoittamalla tiettyjä tehtäviä valtakunnallisesti vähempään kuin viiteen yliopistolliseen sairaalaan sekä alueellisesti viiteen yliopistosairaalaan tai vastaavantasoiseen sairaalaan taikka 12 laajaa päivystystä ylläpitävään sairaalaan. Joidenkin toimenpiteiden keskittäminen on tarpeen, etenkin kirurgiassa, koska
suurempi toimenpiteiden ja leikkausten määrä yksikössä johtaa systemaattisesti parempaan hoidon laatuun. Suureen toimenpidevolyymiin voidaan helposti rakentaa systemaattinen prosessin kehittäminen, laadun mittaus ja jälkihoidon sekä kuntoutuksen suunnittelu. Päivystysasetuksen mukaan kaikki leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiapalveluita, koottaisiin niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Näin voidaan nykyistä paremmin varmistaa potilasturvallisuus, kustannusten hillintä ja työvoiman riittävyys. Esityksen mukaan ympärivuorokautinen päivystys on järjestettävä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksenä, ellei saavutettavuus- ja potilasturvallisuusnäkökohdista muuta johdu. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien hakemuksesta luvan yleislääketieteen tai akuuttilääketieteen päivystyspisteelle. Lakimuutoksen edellyttämien säästöjen toteutuminen edellyttää, että toimintoja lakkautetaan kokonaan pienemmistä yksiköistä, kuten aluesairaaloista. Tämä koskee niin operatiivista leikkaava toimintaa kuin päivystystoimintaa. Aiemmin Pshp:ssä ja Tampereella päätetyt muutokset Vuonna 2015 päivystysasetuksen vaatimuksista johtuen Pshp:ssä aluesairaaloista tuli toiminnallisesti osa Taysia ja samalla aluesairaaloissa toteutettiin erikoisalakohtainen työnjako leikkaustoiminnan osalta. Taysin toimialueiden kokemuksen mukaan Taysin ja aluesairaaloiden yhdistäminen ja työnjako on hallinnollisesti ja osin myös toiminnallisesti jäänyt kesken ja koskee pääasiassa vain operatiivista toimintaa. Pshp ja Tampere sopivat vuonna 2014 rakenteellisista muutoksista, joiden tavoitteena oli hallita tai vähentää päällekkäisistä toiminnoista aiheutuvia kustannuksia sekä sopia työnjaosta mielekkäällä tavalla ottaen huomioon sote-rakenteen ennakoidut muutokset. Tampere ja sairaanhoitopiiri käynnistivät seitsemän yhteistyöhanketta koskien kuvantamistoimintaa, työterveyshuoltoa sekä hankinta- ja logistiikkatoimintaa, sukupuolitauteja, urologiaa ja rintasyöpäleikkauksia sekä tietohallintoa koskevat yhteistyöhankkeet. Pshp:n ja Tampereen hallinnon erillisillä päätöksillä Taysiin perustetaan 1.9. lähtien urologiakeskus, jonne siirtyvät Hasan urologian palvelut kokonaisuudessaan. Samassa yhteydessä rintasyöpäleikkaukset siirtyvät Taysista Hasaan. Muu rintasyöpäpotilaiden hoito tapahtuu edelleen Taysissa. Lisäksi päätettiin siirtää Taysista Hatanpäälle vuodeosastohoitoa vaativia leikkauspotilaita, mikäli heidän hoitonsa ei edellytä yliopistosairaalatasoista hoitoa. Muutokset eivät vaikuta Vammalan ja Valkeakosken sairaaloiden leikkaustoimintaan, sillä niissä jatkuvat edelleen päivä- ja lyhytjälkihoitoiset kirurgiset palvelut. Lisäksi aluesairaaloissa jatkuu sellaisten jatkohoitoa tarvitsevien potilaiden hoito, joita voidaan aluesairaaloissa hoitaa, mutta eivät kuulu perustasolle tai kotihoidon piiriin.
Projektin eteneminen Projektin tavoitteena on laatia ehdotus julkisesti tuotetun erikoissairaanhoidon organisoinnista osana integroituvaa sote-maakuntaa. Tähän liittyvät sairaaloiden välinen toiminnallinen yhteistyö ja työnjako sekä ehdotus hallinnollisesta ratkaisusta. Myös terveyskeskusten vuodeosastotoiminnan arviointi kuuluu projektiin. Projektissa on kartoitettu sairaaloiden nykytila toiminnan, henkilöstön ja tilojen osalta. Lisäksi on selvitetty kuntien yksityisiltä palvelutuottajilta ostamat palvelut ja hankintojen perusteet sekä kuultu tilaajarenkaiden mielipiteitä erikoissairaanhoidon palveluiden järjestämisestä tulevaisuudessa. Pirkanmaan julkisesti tuotetun somaattisen erikoissairaanhoidon kokonaisuuden suunnittelun lähtökohtana on, että toiminta kaikissa projektissa mukana olevassa sairaalassa jatkuu. Sairaaloihin suunnitellaan tarkoituksenmukainen toiminta huomioiden mahdollisuuksien mukaan lainsäädännön uudistus. Projektissa suunnitellaan sairaaloiden painopistealueet ja työnjako ja annetaan ehdotus hallinnollisesta ratkaisusta tukemaan toiminnallista suunnitelmaa. Projektin aikana Pshp:ssä on tehty päätös aluesairaaloiden liittymisestä osaksi toimialueita vuonna 2017. Tätä asiaa evaluoitiin myös tässä projektissa. Erikoissairaanhoidon toiminnan suunnitteluun on osallistunut useita pienryhmiä, joissa on ollut eri sairaaloista ylilääkäreitä ja muita erikoisalojen asiantuntijoita sekä yksiköiden johtajia. Suunnittelun lähtökohtana on ollut, että sitä tehdään ilman hallinnollisia rajoitteita eli hallintoratkaisu tehdään myöhemmin tukemaan toiminnallista suunnitelmaa. Tavoitteena on ollut, että toiminnan uudistamisen myötä potilaille voidaan järjestää palveluita entistä laadukkaammin ja turvallisemmin, ja kustannusten kasvua voidaan hillitä karsimalla tarpeettomat päällekkäiset ja rinnakkaiset toiminnat sairaaloissa. Toiminnan suunnittelua ovat luonnollisesti ohjanneet uudistettavana olevat terveydenhuoltolain ja päivystysasetuksen luonnokset sekä alustavat tiedot valtakunnallisesta sote-ratkaisusta. Toiminnan suunnittelussa keskeisinä tavoitteina ovat olleet pyrkimys jonojen purkamiseen ja toiminta-ajan pidentämiseen niin leikkaus- kuin avohoitotoiminnassa. Lisäksi tavoitteena on lähetteiden keskittäminen, mikä luo nykyistä paremmat edellytykset tarjota lainmukaisesti palveluita yhdenvertaisin perustein, karsia tarpeetonta toimintaa, parantaa laatua ja sen seurantaa sekä helpottaa epäkohtiin puuttumista. Toiminnan suunnittelu on edennyt aikataulun mukaisesti. Lopulliset ehdotukset sairaaloiden painopisteistä ja työnjaosta annetaan syksyn 2016 kuluessa. Seuraavassa on koottuna keskeiset suuret linjaukset, joihin pyydetään kunnilta mielipiteitä.
Johtopäätökset ja suositukset Pirkanmaan erikoissairaanhoidon kehittämisessä huomioidaan, että toiminta jatkuu kaikissa neljässä julkisen sektorin sairaalassa, jotka tuottavat erikoissairaanhoidon palveluita myös vuodeosastoillaan ainakin vuoden 2019 alkuun asti. Jos toisenlaista ratkaisua vuodeosastotoiminnan sijoittumisesta pohditaan, tehdään se vasta uudessa maakuntahallinnossa. Sairaaloiden painopisteet ja työnjakosuunnittelu valmistuu syksyn 2016 aikana. Suunnittelua ja varsinkin päätöksentekoa vaikeuttaa lainsäädännön ja sote-uudistuksen sisällön keskeneräisyys. Rationaalisen, laadukkaan ja asiakaslähtöisen toiminnan varmistaminen puoltaa Hatanpään sairaalan ja Taysin hallinnollista yhdistämistä. Tähän tulisi selvityshenkilön näkemyksen mukaan pyrkiä vuoden 2018 alusta, jotta julkisen puolen erikoissairaanhoidon kokonaisuus on valmis uuden maakuntahallinnon aloittaessa toimintansa. Aikataulua puoltaa myös uuden päivystysasetuksen mahdollinen voimaan tulo 1.1.2017. Jatkovalmistelussa tulee ottaa huomioon myös Sote-lainsäädännön linjaukset. Samoin jatkovalmistelussa tulee ottaa huomioon kuntien väliraportista esittämät kannanotot. Projektiryhmän suositus on, että anestesiaa ja leikkaussaliolosuhteita vaativa operatiivinen toiminta keskitetään kolmeen sairaalaan; Taysiin Hasaan ja Valkeakosken sairaalaan. Tays keskittyy päivystys- ja raskaaseen kirurgiaan, Hasa päivä- ja vuodeosastohoitoa vaativaan kiireettömään leikkaustoimintaan ja Valkeakosken sairaala puhtaasti päiväkirurgiaan. Pirkanmaan leikkaushoidon palveluiden tarve on toteutettavissa kolmen sairaalan leikkaussalikapasiteetin puitteissa. Kaikkien neljän sairaalan leikkaussalikapasiteettia ei tarvita. Kullekin sairaalle luodaan myös erikoisalatasoisesti tarkastellen omat painopistealueensa (ns. osaamiskeskuksia), joiden suunnittelu on vielä kesken. Avohoitotoimintaa viedään vahvasti alueen kaikkiin sairaaloihin lähelle potilasta ja myös perustasoa tuetaan etäyhteyksien antamat mahdollisuudet hyödyntäen. Leikkaus- ja avohoitotoiminnassa tulee pyrkiä ns. jonottomuuteen, joka takaa palvelut potilaille nykyistä nopeammin ja helpommin ja parantaa julkisen puolen kilpailukykyä yksityiseen nähden. Myös päivittäistä toiminta-aikaa tulee kasvattaa. Tiettyjen potilasryhmien (esim. diabetes- ja uniapneapotilaat) hoito suunnitellaan toteutettavaksi nykyistä yksinkertaisemmin ja yhdenvertaisemmin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjakoa täsmentäen. Aluesairaaloista tuli vuoden 2015 alussa toiminnallisesti osa Taysia ja sen myötä aluesairaaloiden lääkärit, lääketieteellinen vastuu ja palvelusta vastaaminen siirtyivät Taysin toimialueille. Toimialueiden ja myös aluesairaaloiden kokemuksen mukaan yhdistäminen ja työnjako on hallinnollisesti ja osin myös toiminnallisesti jäänyt kesken ja koskee pääasiassa vain operatiivista toimintaa. Projektiryhmä antoi esityksensä, jonka mukaan aluesairaaloiden henkilöstö siirretään toimialueille huolehtien kuitenkin siitä, että henkilöstöä voidaan jatkossakin käyttää yli toimialuerajojen sujuvasti toiminnan tarpeet huomioiden. Ehdotuksen mukaan jatkossa toimialueet vastaavat myös taloudellisesti aluesairaaloissa tapahtuvasta toiminnasta. Pshp:ssä on jo tehty päätös henkilöstön siirtymisestä toimialueille v. 2017 alusta lähtien.
Taysin Acutan päivystys ei pysty tilojensa vuoksi vastaamaan koko Pirkanmaan yöaikaisesta päivystyksestä, jonka vuoksi ehdotuksena on jatkaa Valsin päivystystoimintaa nykyisessä laajuudessaan, ellei lainsäädäntö tule edellyttämään keskeisten erikoisalojen päivystäjien työskentelyä fyysisesti Valsin yksikössä. Tällöin ehdotuksena on, että Valsin yksikölle haetaan lupaa toimia perusterveydenhuollon päivystysyksikkönä ja sairaalan toimintaa tuetaan asetusluonnoksen edellyttämillä ympärivuorokautisilla kuvantamispalveluilla. Kahden päivystysyksikön malli luo turvaa myös mahdollisten poikkeustilanteiden varalle. Pirkanmaan sote- ja maakuntauudistuksen organisoituminen on toteutumassa ja etenee oman aikataulunsa mukaisesti. Tämän projektin raportti annetaan aikanaan esivalmistelun hallitukselle ehdotuksena julkisen puolen somaattisen erikoissairaanhoidon kokonaisuudeksi.