Keskenmeno (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon + 33 1 42 77 03 52 Raskauden kesto (viikkoa) keskenmenohetkellä Sikiöiden lukumäärä Keskenmenoon mahdollisesti vaikuttaneet tekijät 1 2 3 4 5 Jos kyseessä on ektooppinen raskaus, määritä seuraavat: Munanjohtimen tulehdus tai tiedetty munanjohtimen epämuodostuma Aiempi ektooppinen raskaus Aiempi munanjohdinleikkaus Muita huomioita: HOITOHENKILÖKUNNAN TIEDOT Sukunimi: Erikoistumisala: Osoite: Maa: Puhelin: Sähköposti: Etunimi: Työnantaja: Faksi:
Keskenmeno (sivu 2/4) ÄITIÄ KOSKEVAT TIEDOT Aiempia raskauksia ei kyllä, kuinka monta? Jos kyllä, elävien lasten lukumäärä Aiempia spontaaneja keskenmenoja ei kyllä, kuinka monta? Aiempia sikiökuolemia? ei kyllä, kuinka monta? Aiempia elektiivisiä raskaudenkeskeytyksiä? ei kyllä, kuinka monta? Aiempia hoidollisia raskaudenkeskeytyksiä? ei kyllä, kuinka monta? ei Aiempia synnynnäisiä epämuodostumia? kyllä, kuinka monta? Jos kyllä, tarkenna millaisia. Äidin suvussa esiintyneet keskenmenot Muut merkittävät terveyteen liittyvät tekijät suvussa
Keskenmeno (sivu 3/4) MUUT ellaone -VALMISTEEN LISÄKSI RASKAUDEN AIKANA OTETUT MERKITTÄVÄT LÄÄKKEET LÄÄKKEEN NIMI* KÄYTÖN SYY PÄIVÄANNOS ANTOTAPA 1. KOL-2. KOL-3. KOL- KOKO MAN- MAN- MAN- RASKAUDEN TUNTEMATON AJAN *mukaan luettuna hormoniehkäisyvalmiste JOS RASKAUDEN AIKANA OTETTIIN LISÄKSI ellaone ENSIMMÄINEN KOLMAN TOINEN KOLMAN KOLMAS KOLMAN TUNTEMATON TUPAKOINTI JA PÄIHDYTTÄVIEN AINDEN KÄYTTÖ PÄIHDYTTÄVIEN AINDEN KÄYTTÖ ARVIOITU VIIKKOANNOS ANTOTAPA 1. KOL- MAN- 2. 3. KOKO KOL- KOL- RASKAUDEN TUNTEMATON MAN- MAN- AJAN TUPAKKA ALKOHOLI HUUMEET MERKITTÄVÄT SAIRAUDET RASKAUDEN AIKANA MERKITTÄVÄT SAIRAUDET* ALKAMISPÄIVÄMÄÄRÄ PÄÄTTYMISPÄIVÄMÄÄRÄ MENLLÄÄN RASKAUDEN PÄÄTTYESSÄ * esim. diabetes, verenpaine tai muu merkittävä sairaus
SEROLOGISTEN KOKDEN TULOKSET Ensimmäiset serologiset kokeet Keskenmeno (sivu 4/4) VIHURIROKKOKOE OTETTU? PÄIVÄMÄÄRÄ POSITIIVINEN NEGATIIVINEN TOKSOPLASMOOSIKOE OTETTU? PÄIVÄMÄÄRÄ POSITIIVINEN NEGATIIVINEN, täytä seuraava taulukko Jos ensimmäinen toksoplasmoosikoe on negatiivinen, koe/kokeet raskauden aikana PÄIVÄMÄÄRÄ: POSITIIVINEN NEGATIIVINEN POSITIIVINEN NEGATIIVINEN PRENATAALISET KOKEET TEHTY TUNTEMATON TEHTY, täytä seuraavat kohdat KOKEEN TYYPPI* KOEPÄIVÄMÄÄRÄ JOS YHDESSÄ TAI USEAMMASSA PRENATAALISESSA KOKEESSA ILMENI RAKENTEELLISIA EPÄMUODOSTUMIA 1 = 2 = TUNTEMATON 3 = EPÄMUODOSTUMA, MIKÄ * 1. Ultraääni / 2. AFP-/seerumimarkkerit / 3. Lapsivesitutkimus ilmoita syy / 4. Napanuorapunktio ilmoita syy / 5. Muu ilmoita kokeen tyyppi ja syy