1 / 5 Sosnetin puheenjohtaja, professori Juha Hämäläinen, Itä-Suomen yliopisto 10.2.2015 Valtakunnallisen sosiaalityön yliopistoverkosto Sosnetin lausunto eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnassa Hallituksen esityksestä HE 324/2014 vp eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi Tässä lausunnossa näkökulma on rajattu sosiaalihuollon, erityisesti sosiaalityön koulutuksen, tutkimuksen ja kehittämisen turvaamiseen sote-integraatiossa. Järjestämislain tarkoituksen toteutuminen edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertaisuutta Sosnet pitää sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia koskevaa hallituksen esitystä erittäin merkittävänä ja kansainvälisestikin erityisenä sosiaali- ja terveyspolitiikan uudistuksena. Sote-uudistuksen toteutuminen on sosiaalityön koulutuksen, tutkimuksen ja kehittämisen kannalta tärkeää. Uudistus tarjoaa uudenlaisia mahdollisuuksia kehittää sosiaalityötä tutkimusperustaisena ammattina, mikä on ollut Suomessa alan lähtökohtana jo yli 20 vuoden ajan. Lain tarkoitusten toteutuminen edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon eheää kokonaisuutta ja keskinäistä tasavertaisuutta. Uudistuksen keskeinen poliittinen periaate on sosiaali- ja terveydenhuollon integraation vahvistaminen. Tässä onnistuminen edellyttää, että sosiaali- ja terveydenhuollolla on yhdenvertaiset mahdollisuudet kehittämiselle, osaamisen edistämiselle ja tietoperustan rakentumiselle. On tärkeää, että sosiaalityön koulutuksessa tuotettu tutkimus- ja kehittämisosaaminen huomioidaan integroiduissa rakenteissa. Lain perustana tulee olla sosiaali- ja terveydenhuollon aseman käsitteellinen yhdenvertaisuus. Lakiesityksessä puhutaan toiminnallisella tasolla kautta linjan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä ja ainoastaan järjestelmätasolla on näkyvissä sosiaalisen käsite, esimerkiksi sanayhdistelmässä sosiaali- ja terveydenhuolto. Sosiaalista ja terveydellistä ei ole mahdollista integroida, jos toista aluetta ei ole käsitteellisesti kunnolla edes olemassa. Sosnet esittää lakiesityksen käsitevalinnaksi sosiaalinen hyvinvointi ja terveys, jolloin myös lain tarkoitus tulisi määritellä (1, kohta 1) edistää ja ylläpitää väestön sosiaalista hyvinvointia ja terveyttä. Eduskunta on joulukuussa 2014 hyväksynyt uuden sosiaalihuoltolain (324/2014), joka on sosiaalihuollon keskeisin palveluita ja prosesseja ohjaava substanssilaki. Sosiaalihuoltolain toteutumisen kannalta on välttämätöntä, että järjestämislaissa sosiaalihuolto huomioidaan tasavertaisesti terveydenhuollon kanssa. Hallituksen lakiesitys sosiaalihuollon ammattihenkilöiksi (HE 354/2014 vp) turvaa osaltaan sosiaalihuoltolain edellyttämän osaamisen. Sosnet esittää, että sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnittää järjestämislakia koskevassa mietinnössään huomiota sosiaalihuollon koulutus- ja tehtävärakenteiden kehittämiseen ja alalla tarvittavan osaamisen ennakointiin. Tutkimus- ja kehittämisosaamisen turvaaminen Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittyminen muuttuvassa toimintaympäristössä edellyttää koulutukseen ja tutkimukseen perustuvan osaamisen vahvistamista. Sosiaali- ja terveydenhuolto on tulevina vuosina kasvavien palvelutarpeiden ja niukkenevan työvoiman ristipaineessa. Taloudellisen tilanteen ja hyvinvointivaltioon kohdistuvien paineiden vuoksi on tärkeää, että tutkimus- ja kehittämistietoa hyödynnetään tehokkaasti. Tutkimus, kehittäminen ja koulutus tulisi integroida tiiviisti sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen.
Sote-integraation vahvistamisessa on tärkeää, että sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus- ja tutkimustoimintaa koskevat periaatteet, rakenteet ja säädökset yhdenmukaistetaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon aseman yhdenvertaisuutta rikkoo se, että lakiesityksessä turvataan terveydenhuollon tutkimuksen ja lääketieteellisen erikoistumiskoulutuksen rahoitus erillisin säännöksin ja samaan aikaan sosiaalihuollon tutkimuksen ja koulutuksen kysymykset jätetään avoimiksi. Lakiesitykseen on siirretty terveydenhuoltolaissa vastikään uusitut valtion koulutuskorvauksia (37 39 ) ja tutkimuskorvauksia (40 42 ) sekä korvausmenettelyä (43 46 ) koskevat pykälät. Sosiaalihuoltoon on välttämätöntä saada vastaavat säädökset, kuten sosiaali- ja terveysministeriön asettama selvityshenkilö ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja esitti syksyllä 2013. Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan valtion korvaus tarvitaan sosiaalityön yliopistollisen koulutuksen käytännön opetukseen, ammatillisena lisensiaatintutkintona suoritettavaan erikoissosiaalityöntekijän koulutukseen ja sosiaalihuollon tutkimukseen. Sosnet esittää, että sosiaali- ja terveysvaliokunta edellyttää mietinnössään tämän puutteen pikaista korjaamista. Kehittämistä ja tutkimusta tukevat rakenteet Sosiaali- ja terveysalueen tehtäviksi esitetään sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis- ja tutkimustoiminnan suunnittelua ja yhteensovittamista (13 ). Yliopistolliset keskussairaalat ovat toteuttaneet tätä kokonaisuutta lääketieteiden koulutuksessa jo pitkään, minkä lisäksi on toiminut yliopistollisen tutkimuksen tutkimustoimikunta. Sosiaalihuollon vastaavat rakenteet puuttuvat, eikä niitä ole riittävästi huomioitu järjestämislakiesityksessä. Yliopistoverkostona Sosnet kiinnittää huomiota yliopistojen keskeiseen rooliin tutkimus- ja kehittämistiedon ja osaamisen tuottamisessa. Lakiesityksestä puuttuvat kirjaukset yliopistojen osallisuudesta palveluja järjestävissä ja niistä päättävissä rakenteissa sekä tutkimusta ja kehittämistä koskevassa päätöksenteossa. Sosiaali- ja terveystieteellisen asiantuntijuuden turvaaminen edellyttää, että tutkimus- ja kehittämisrakenteissa on mukana terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yliopistollisen koulutuksen ja tutkimuksen sekä sosiaalialan osaamiskeskusten riittävä edustus. Sosnet esittää, että sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnittäisi mietinnössään huomiota sosiaalihuollon tutkimuksen ja koulutuksen edustukseen järjestämis- ja tuotantoalueiden tutkimus- ja kehittämistoiminnasta päättävissä elimissä. Liite Hämäläinen, Juha: Sote-integraatio: tavoite, toimintaperiaate, viitekehys. Esitelmä Sosiaalipolitiikan tutkimusta ja opetusta 40 vuotta Kuopiossa -juhlaseminaarissa 31.10.2014. 2 / 5
3 / 5 Sosiaalipolitiikan tutkimusta ja opetusta 40 vuotta Kuopiossa Juhlaseminaari 31.10.2014 Juha Hämäläinen Sote-integraatio: tavoite, toimintaperiaate, viitekehys Johdanto Pisa-menestys toi Suomeen ulkomaisia delegaatioita kaikkialta maailmasta ihmettelemään, miten Suomi on sen tehnyt. Voisiko sote-integraatiolle rakentuva palvelujärjestelmä olla tai voisiko siitä tulla samanlainen ihmetyksen aihe? Jo 1800-luvun lopulla tilastojen perusteella tiedettiin, että sairastavuus on yleisintä alimmissa sosiaaliluokissa. Tästä on helppo päätellä, että terveysmenojen kustannuksia voidaan vähentää vaikuttamalla ihmisten sosiaalisiin oloihin. Ajatus sote-integraatiosta tarjoaa tähän teoreettisen perustan. Sote-integraatio ei ole Suomessa uusi asia. Autonomian ajalta lähtien ja erityisesti itsenäisyyden jälkeen sosiaali- ja terveyskysymyksiä on lähestytty yhteenkuuluvana kokonaisuutena. Hyvinvointivaltion aikakaudella integraatio vahvistui merkittävästi. Sosiaali- ja terveysministeriö on ollut vuodesta 1968, jolloin terveydenhuolto siirtyi sosiaaliministeriön hoidettavaksi, ja nykyisin integraatio läpäisee kaikki hallinnon tasot. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteenkuuluvuus on tunnistettu ja tunnustettu myös kolmannella sektorilla. Nykyisessä sote-uudistuskeskustelussa huomio on kohdistunut lähinnä siihen, miten sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen ja tuotanto tulisi organisoida. Historialliseksi mainostettuna kompromissina päädyttiin viiden järjestämisestä vastaavan sote-alueen ja parinkymmenen tuotantoalueen malliin. Vähemmälle huomiolle keskustelussa on jäänyt itse sote-integraation periaate, jota voidaan pitää meneillään olevan uudistuksen yhtenä johtoajatuksena. Mitä sote-integraatio itse asiassa tarkoittaa? Teoreettista analyysiä käsitteestä ei juuri ole tai siitä on tulkintoja vain epäsuorasti. Uudistuksessa paino on ollut hallinnollis-käytännöllisissä kysymyksissä ja itse konseptin teoreettisten perusteiden analysointi on ollut niukkaa. Ilman teoreettisen ytimen tunnistamista suuri linja katoaa ja uudistus uhkaa näivettyä hallinnolliseksi puuhasteluksi. Sote-integraation tulkintahorisontteja Tarkastelen esityksessäni sote-integraatiota erityisesti kolmelta kannalta: sote-uudistuksen poliittisena tavoitteena, palveluiden järjestämisen ja tuottamisen periaatteena ja uudistuksen mahdollisena teoreettisena viitekehyksenä, ajatuksellisena jäsentäjänä. Poliittisena tavoitteena sote-integraatio viittaa integraation vahvistamiseen tai syventämiseen. Taloudellisen intressin ohella ajatellaan, että integraation syventäminen tarjoaa mahdollisuuksia parantaa palveluiden laatua, saatavuutta ja oikea-aikaisuutta. Sote-integraatiota ei siten tule pitää itseisarvoisena tavoitteena vaan pikemmin välineenä, jolla optimoidaan kustannuksia ja parannetaan palvelujärjestelmän toimivuutta. Toimintaperiaatteena sote-integraatio koskee palveluiden järjestämisen, organisoinnin ja tuottamiseen tapaa. Käsitteellisesti on perusteltua erottaa toisistaan palveluiden hallinnointiin ja palveluiden tuottamiseen viittaa-
vat merkitykset. Hallintointegraatiossa on kyse siitä, että sosiaali- ja terveyspalveluja järjestetään ja johdetaan yhtenäisenä hallinnollisena kokonaisuutena, tuotantointegraatiossa kyse on sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten intensiivisestä yhteistoiminnasta. Kumpikaan ei ole Suomessa uusia asioita. Sosiaali- ja terveyspalveluiden teoreettisena viitekehyksenä sote-integraatio on saanut osakseen vain vähän huomiota. Konseptin teoreettisen epäselvyyden vuoksi integraatioajatus on jäänyt paljolti hallinnollisen ja poliittisen pintavaahdon jalkoihin. Reformin päällimmäiseksi tavoitteeksi, käyttääkseni julkisen hallinnon modernia puhetapaa, on muotoutunut sosiaali- ja terveyskustannusten hillitseminen tuottavuutta parantamalla. On perusteltua olla huolissaan kustannusten karkaamisesta, kestävyysvajeesta ja julkisen palvelujärjestelmän rapautumisesta. Keskustelua näistä ei kuitenkaan käydä niinkään kansalaisten perusoikeuksien kannalta kuin taloudellisena kysymyksenä, palvelutuotannon kustannusten näkökulmasta. Sote-integraatio nähdään säästöä tuottavana mekanismina, ei ensisijaisesti kansalaisten perusoikeuksia ja palveluiden laatua turvaavana konseptina. On selvää, että palveluiden tuotanto, järjestäminen ja rahoitus ovat kytköksissä toisiinsa. Palvelutuotannon osalta teoriapohjaa sote-integraatiolle voisi hakea moniammatillisen toiminnan tutkimusperinteestä ja teorioista. Vastaavasti palveluiden järjestämisen, hallinnoinnin ja johtamisen osalta teoriapohjaa löytyy organisaatiotutkimuksesta, erityisesti organisaatioiden vuorovaikutusta sekä valta- ja riippuvuussuhteita koskevasta teorianmuodostuksesta. Kokonaisnäkemyksen tarve Jos halutaan, että ajatus sote-integraatiosta sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen, hallinnoinnin ja tuottamisen yhteismuodosteena läpäisee sote-uudistuksen ja siitä syntyvän palvelujärjestelmän, on välttämätöntä, että konsepti työstetään teoreettisesti. Vain teoreettisen haltuunoton kautta konsepti pääsee oikeuksiinsa uudistuksessa ja muotoutuu osaksi hyvinvoinnin, sosiaalisen oikeudenmukaisuuden ja sosiaalisen turvallisuuden periaatteille rakentuvaa yhteiskuntajärjestystä. Sote-integraation konseptissa voisi olla aineksia vientituotteeksi kuten suomalaisessa koulutusjärjestelmässä on ollut. Sosiaali- ja terveydenhuollon laatua ja saavutuksia on tosin vaikeampi osoittaa kuin koulusaavutusmittauksia. Kansainvälisen vertailun kannalta olisi paikallaan määritellä indikaattorit, joilla järjestelmien laatua ja tuloksellisuutta voidaan pätevästi vertailla. Vertailevassa sosiaalipolitiikan tutkimuksessa näitä onkin työstetty teoreettisesti ja metodologisesti. Yhteiskunnat muuttuvat yhä monimutkaisemmiksi. Epävakaus ja sosiaaliset riskit muovaavat enenevästi ihmisten arkea, jossa sosiaaliset ja terveydelliset haasteet kietoutuvat yhä kompleksisemmin toisiinsa. Soteintegraation ajatus vetoaa sekä teoreettiseen että käytännölliseen järkeen. Se tarjoaa piskuiselle Suomelle mahdollisuuksia toimia maailmalaajuisesti edelläkävijänä konseptin kehittäjänä ja soveltajana. On syytä toistaa, että sote-integraation ajatus on kuulunut suomalaiseen yhteiskuntapolitiikkaan ja yhteiskuntajärjestykseen suurena linjana jo kauan ennen nykyistä sote-uudistusta. Konseptin teoreettiselle työstämiselle on siten vankka historiallinen pohja. Historialliselta kannalta nykyuudistuksessa onkin kyse syvenevästä integraatiosta, ei upouudesta mallista. Teoreettisen analyysin kautta siihen tuotetaan kokonaisnäkemystä, jolle on ilmeistä tarvetta sekä kansallisesti että kansainvälisesti. 4 / 5
Vaikka sote-integraatio voidaan nähdä vain hallinnollis-pragmaattisena konseptina, joka koskee sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnointia ja järjestämistä, tietojärjestelmien yhteensovittamista ja muuta lähinnä hallinnolliselta ja taloudelliselta kannalta tähdellistä, olisi perusteltua, että konseptista luotaisiin paradigmaattinen vaihtoehto malleille, joissa sosiaali- ja terveydenhuolto jäsentyvät erillisinä toimintajärjestelminä. Tämä koskee paitsi järjestämistä, hallintoa, tuottamista ja rahoitusta myös tutkimusta ja kehittämistä. Sote-integraatiossa on kyse olennaisesti myös sosiaali- ja terveystutkimuksen rajapinnalla tapahtuvasta tiedonmuodostuksesta. Rajapinnalla kohtaavat erilaiset asiantuntijuudet, mikä ei vähennä vaan pikemminkin korostaa substanssilähtöisen asiantuntijuuden ja erityisosaamisen merkitystä. On tärkeää huolehtia siitä, ettei tutkimus- ja kehittämistoiminta fragmentoidu ja että asiantuntijuuden kentät rakentuvat yhteistoiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Tähän tarvitaan yhteisiä, toimijoiden keskinäistä vuoropuhelua edistäviä tutkimus- ja kehittämisorganisaatioita. Sote-integraatio yhteiskuntamuodon jäsentäjänä Suomi on oikeus-, sivistys- ja hyvinvointivaltio, jossa kansalaisilla on laajat perusoikeudet ja julkisella vallalla laaja vastuu kansalaisten hyvinvoinnista. Suomalaisen sote-integraation teoreettisten perusteiden selkiyttäminen on perusteltua jäsentää nimenomaan tässä kontekstissa ja nähdä se olennaisena osana suomalaista yhteiskuntajärjestystä. Näin ajateltuna sote-uudistus ei mielly irralliseksi hankkeeksi vaan vahvojen poliittisten arvojen ilmentymäksi. Jos ja kun ulkomaiset delegaatiot tulevat Suomeen ihmettelemään sote-intgeraatiota, mitä se sitten yksityiskohdissaan tarkoittaakaan, se mitä heille esiteltäisiin, olisi paljolti mainittuihin poliittisiin arvoihin kiinnittyvä yhteiskuntamalli. Suomalaiset poliittiset arvot kansanvaltaisuus, sosiaalinen oikeudenmukaisuus, tasa-arvo, yhteisvastuu ja sosiaalinen turvallisuus olisivat sisään rakennettuina sote-integraation ajatuksessa, ja näiden arvojen kautta sote-integraation konsepti saisi sosiaalipoliittisen sisällön. Suomalainen hyvinvointijärjestelmä hyvinvoinnin pohjoismainen malli on yhteiskuntamuoto, jota kohtaan maailmalla yhä tunnetaan kiinnostusta. Kyse on ennen kaikkea sosiaalipolitiikasta. Sote-integraatiota olisi perusteltua työstää teoreettisesti tältä pohjalta, osana suomalaista yhteiskuntasopimusta. Vientituotteeksi sopisi suomalainen sosiaalipoliittinen ajattelu. Lopuksi Lopuksi voisi kysyä, onko sote-integraation ajatus hautautunut poliittisen taktikoinnin ja kärhämöinnin melskeessä. Viime aikoina siitä ei juuri ole puhuttu, vaan pinnalla ovat olleet palveluiden järjestämis- ja tuotantovastuun ja talouden kysymykset. On kuitenkin ilmeistä, että sote-integraation konsepti tarjoaa relevantin teoreettisen perustan ratkaista julkisen kestävyysvajeen ongelmaa. Sen täysimääräinen läpivienti sote-reformissa olisi kaikin puolin perusteltua. 5 / 5