LIITE 4 Näyttöön perustuvan hoitotyön kehittäminen Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä KOTIUTUVAN POTILAAN OHJAUKSEN VAIKUTTAVUUS Loppuraportin laatija Seija Alanen Työryhmä Alanen Seija, ylihoitaja, pj Eloranta Anna-Maija, osastonhoitaja Lumiaho Arja, osastonhoitaja Syvänen Ulla, osastonhoitaja.
SISÄLLYSLUETTELO 1. TIIVISTELMÄ... 1 2. TAUSTA... 1 3. OSAHANKKEEN TAVOITTEET... 2 4. KIRJALLISUUSKATSAUS... 2 5. TOIMINNAN KEHITTÄMINEN JA ARVIOINTI... 3 7. LÄHTEET... 4
1 1. TIIVISTELMÄ Toimialueen 3 näyttöön perustuvan toiminnan työryhmän tavoitteena olivat perehtyminen näyttöön perustuvaan toimintaan ja siihen sisältyvään tiedonhakuprosessiin. Lisäksi tavoitteena oli kehittää käytäntöjä toimintayksiköissä systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tulosten avulla sekä näyttöön perustuvan toiminnan periaatteiden tunnetuksi tekeminen koko toimialueen henkilöstölle. Yhteiseksi teemaksi työryhmä valitsi kotiutuvan potilaan ohjaamisen. Kohderyhmäksi valittiin kotiutuvat potilaat, interventioksi potilasohjaus, tulosmuuttujiksi kaikki potilaan vointiin liittyvät asiat (hoitoon sitoutuminen, toiminta- /työkyky, potilastyytyväisyys, hoidon tarpeen uusiutuminen ja yhteydenotot hoitopaikkaan) ja tutkimusasetelmaksi kokeellinen tutkimusasetelma. Ryhmä osallistui tiedonhakukoulutukseen, jossa kirjallisuutta haettiin CINAHL-, Medline-, Cochrane- ja JBI-tietokannoista kehittämisylihoitajan tuella. Artikkeleiden tuli sisäänottokriteereiden mukaan kuvata kotiutuvien potilaiden potilasohjausta. Kirjallisuushakujen tuloksena löytyi 207 aihetta kuvaavaa otsikkoa. Luettavaksi jäi 199 otsikkoa päällekkäisyyksien poiston jälkeen. Otsikko- ja abstraktitason arviointien jälkeen luettavaksi jäi 46 kokotekstiä, joista 18 hyväksyttiin katsaukseen. Systemaattisen kirjallisuushaun kautta valittujen tutkimusten tulokset (potilasryhmät, interventiot, lopputulosmuuttujat) olivat niin heterogeenisiä, että synteesiä ei voinut tehdä. Vahvaa näyttöä ohjauksen vaikuttavuudesta ei tullut. Ohjuksen ja neuvonnan tärkeys tuotiin tuloksissa kuitenkin esille. Potilaat ilmaisivat positiivisia kokemuksiaan ja tyytyväisyyttä tiedonsaantiin. Ohjauksen panos-hyöty ei tutkimuksissa tullut selkeästi esille. Tutkimustulokset herättivät työryhmässä kriittistä ajattelua nykyisten käytäntöjen suhteen, kuten lisääkö lisääntynyt ohjaus vaikuttavuutta. Vaikka synteesiä ei tuloksista pystynyt tekemään, kiinnitti ryhmä huomiota yksittäisiin tuloksiin, esimerkiksi potilaalle mukaan jatkohoitopaikkaan annettavista kysymyksistä. Tutkimustulokset antoivat myös kehittämisideoita, kuten Silmäkeskuksen kaihipotilaiden ohjauksen kehittämistä ryhmäohjauksen suuntaan. Projekti tuotti käytännön kehittämisideoita ja avasi näkemyksiä siitä, kuinka haastavaa näytön löytäminen on. Vaikka ryhmää kiinnostavasta aiheesta oli näyttöä rajallisesti saatavilla, herätti projekti kiinnostusta ja valmiuksia hakea näyttöä yksikköjä kiinnostavista aiheista ja tukea muiden toimintaa. Jatkosuunnitelmana ryhmällä on jatkossakin välittää tietoa toimintayksiköille näyttöön perustuvasta toiminnasta ja edesauttaa tutkimustuloksista nousseitten ideoiden toteuttamista. 2. TAUSTA Toimialue 3 koostuu neljästä vastuualueesta, jotka ovat Neuroalojen ja kuntoutuksen, Tuki- ja liikuntaelinsairauksien ja Korva-suusairauksien vastuualue sekä Silmäkeskus. Alueen NPT-työryhmään valittiin edustaja kultakin vastuualueelta näyttöön perustuvan toiminnan jalkauttamiseksi mahdollisimman laajalti koko toimialueelle. Työryhmään
2 kuuluivat oh Anna-Maija Eloranta korva-suusairauksilta, oh Arja Lumiaho Tulekselta, oh Ulla Syvänen Silmäkeskuksesta ja oh Seija Alanen Neurologian ja kuntoutuksen osastolta. Vastuualueiden potilasryhmät ja hoidon tarpeet ovat varsin erilaisia. Yhteisen näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisteeman valinnassa keskeinen ajatus oli sen mahdollisimman laaja, erikoisaloista riippumaton hyödynnettävyys. Kotiutuvan potilaan ohjaus koettiin työryhmässä sellaiseksi, jossa käytännöt ovat varsin hajanaisia ja johon panostamalla voitaisiin parantaa potilasturvallisuutta sekä vähentää kotiutumisen jälkeisiä yhteydenottoja. 3. OSAHANKKEEN TAVOITTEET Hankkeen kokonaistavoitteena oli perehtyä tutkimusnäytön käyttöönottoprosessiin tutkimustiedon etsinnästä sen implementointiin. Osatavoitteina oli perehtyä tutkimuskysymyksen muotoiluun (PICO), tiedonhakuun tietokannoista, tutkimustiedon arviointiin ja synteesin tekemiseen löydetystä tutkimustiedosta. Lisäksi tavoitteena oli kehittää uusia toimintamalleja kliiniseen työhön saadun tutkimusnäytön perusteella. 4. KIRJALLISUUSKATSAUS Katsauksen teko aloitettiin tarkan tutkimuskysymyksen muotoilulla sekä sisäänotto- ja poissulkukriteereiden määrittämisellä. Tutkimuskysymykseksi muotoutui 'Millainen kotiutumisvaiheessa annettu potilasohjaus on vaikuttavaa?' Tutkimus rajattiin koskemaan erikoissairaanhoidosta kotiutuvia aikuispotilaita. Kirjallisuuskatsaus toteutettiin kehittämisylihoitaja Anneli Pitkäsen ohjauksessa sähköisistä tietokannoista JBI, Medline ja Cinahl. Asiasanojen valinnassa käytettiin PICOmallin (patient, intervention, control, outcomes) mukaisia kriteereitä. Koska tavoitteena oli selvittää ohjauksen vaikuttavuutta, tutkimusasetelmat rajattiin tämän mukaisesti vain kokeellisiin kontrolloituihin, vertaileviin tai ennen-jälkeen tutkimuksiin. Medline antoi 181 viitettä, joista 3 oli kaksi kertaa, joten tulokseksi jäi 178 artikkelia. Cinahlista viitteitä tuli 26 ja näistä 5 oli samoja kuin Medlinessa. JBI-hausta ei löytynyt ainoatakaan tutkimusta. Yhteensä haun tuloksena saatiin 199 artikkeliviitettä. Viitteet tarkistettiin ensin itsenäisesti kahden henkilön toimesta ja mahdolliset erimielisyydet hyväksymisen tai hylkäämisen suhteen ratkaistiin neuvottelulla. Viitteet tarkastettiin ensin otsikkotasolla, sitten abstraktitasolla ja jäljelle jääneistä 56 artikkelista hankittiin koko tekstit. Suurin osa hylätyistä artikkeleista ei käsitellyt kotiutumisvaihetta tai potilasohjausta. Joitakin hylättiin myös kielen perusteella (jokin muu kuin englanti, saksa, ranska ja espanja). Lopulliseen tarkasteluun jäi 16 tutkimusta (kts lähdeluettelo). Tutkimukset koottiin yhteenvetotaulukkoon, johon kuvattiin interventio ja tutkimusmenetelmä, osallistujat, keskeiset tulokset ja tutkijoiden suositukset.
3 Systemaattista laadun arviointia ei jäljelle jääneiden tutkimusten osalta suoritettu. Arviointikeskusteluissa nousi esiin tutkimusten interventioiden kirjavuus ja useiden menetelmien yhdistäminen samaan interventioon mikä vaikeuttaa tutkimustulosten yhdistämistä, mahdollisten syy-seuraussuhteiden arviointia ja sovellettavuutta käytäntöön. Suurimmassa osassa tutkimuksia interventioina olivat perinteiset suullinen ohjaus ja siihen liitetty kirjallinen ohje. Lisäksi kahdessa tutkimuksessa oli selvitetty Internet - pohjaista ohjausta, joista toisessa potilaat itse etsivät tietoa. Yhdessä tutkimuksessa arvioitiin matkapuhelimella välitetyn video-ohjauksen vaikutusta ohjeiden ymmärtämiseen ja yhdessä perusterveydenhuollon lääkärille annettavan kysymyslistan vaikutusta osteoporoosin hoitoon. Useimmissa tutkimuksissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja koe- ja kontrolliryhmien välillä tai erot olivat vähäisiä. Kuitenkin tehostettua ohjausta saaneiden potilaiden tietotaso oli yleensä perinteistä ohjausta saaneiden tietotasoa parempi. Erityisesti kivunhallintaan kohdentuneiden interventioiden vaikutukset olivat positiivisia. 5. TOIMINNAN KEHITTÄMINEN JA ARVIOINTI Toimialueen työryhmän tavoitteena oli etsiä kirjallisuuskatsauksen perusteella ideoita kotiutusvaiheen potilasohjaukseen ja käsitellä niitä vastuuyksiköiden osastokokouksissa. Osastokokouksia on pidetty, mutta itse potilasohjauksen ideoiden sijaan niissä on käsitelty enemmän näyttöön perustuvan toiminnan lähtökohtia kuin kirjallisuushaun tuloksia niiden hajanaisuuden vuoksi. Yksikkökohtaisia potilasohjauksen kehittämishankkeita ei tämän hankkeen puitteissa ole käynnistetty. Projektiryhmän tavoite oli asetettu niin korkealle, että käytettävissä olevan ajan ja taitojen vuoksi tavoitteita ei täysin saavutettu. Työryhmä oli hyvin sitoutunut toimintaan ja sen jäsenet saivat päivityksen tiedonhankintataitoihinsa. Näyttöön perustuvan toiminnan kulttuuria ei kuitenkaan kuluneen vuoden aikana ole onnistuttu viemään työyksiköihin tiukan aikataulun vuoksi; työryhmän jäsenet tekivät kaiken oman työn ohella ja suurelta osin työajan ulkopuolella kotona. Näyttöön perustuva toiminta edellyttää valmiiden hoitosuositusten helppoa saatavuutta ja aktiivista informointia niistä. Tiedonhankintataitojen puutteellisuus ja kliinisen työn vaateet estävät yksittäisten työntekijöiden muunlaisen näytön etsimisen. Erityisen tärkeänä pidämme aktiivista ja kohdennettua tiedottamista uusista hoitosuosituksista esimerkiksi Intranetin välityksellä.
4 7. LÄHTEET Kirjallisuuskatsaukseen valittu kirjallisuus 1. Boysen G, Krarup LH, Zeng X ym. Ex Stroke Pilot Trial of the effect of repeated instructions to improve physical activity after ischaemic stroke: a multinational randomised controlled clinical trial. BMJ 2009; 339 (b2810). 2. Brown M, Vance S, Kline J. An Emergency Department Guideline for the Diagnosis of Pulmonary Embolism: An Outcome Study. Acad Emerg Med 2005; 12: 20-5. 3. Choi S, Ahn J, Lee D, Jung Y. The Effectiveness of Mobile Discharge Instruction Videos (MDIVs) in Communicating Discharge Instructions to Patients with Lacerations or Sprains. South Med J 2009;102: 239-47. 4. Coudeyre E, Givron P, Benaim C, Herisson C, Pelissier J, Poiraudeau S. Un simple livret d'information peut contribuer à réduire l'incapacité fonctionelle de patients lombagiques subaguis et chroniques. Étude contrôlée randomisée en milieu de rééducation. Annales de réadaptation et de médecine physique 2006; 49: 600-8. 5. Crum K R. Readiness for Discharge. OT Pract 2011, 8, 14-23. 6. Fredericks S, Sidani S. An Exploration of the Relationship between Coronary Artery Bypass Graft Patients Self-Sought Educational Resources and Outcomes. J Card Nurs 2008; 23: 422-31. 7. Gardner MJ, Brophy RH, Demetrakopoulos D ym. Interventions to Improve Osteoporosis Treatment Following Hip Fracture. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 3-7. 8. Guttman A, Afilalo M, Guttman R ym. An Emergency Department-Based Nurse Discharge Coordinator for Elder Patients: Does it Make a Difference? Acad Emerg Med 2004; 11: 1318-27. 9. Harrison M, Browne G, Roberts J, Tugwell P, Gafni A, Graham I. Quality of Life of Individuals With Heart Failure. Med Care 2002; 40: 271-82. 10. Horowitz C, Chassin M. Improving the Quality of Pneumonia Care that Patients Experience. Am J Med 2002; 113: 379-83. 11. Ozcan H, Ummu YF, Necdet S. Information Level of Patients in Discharge Training Given by Nurses Following Open Heart Surgery. Int J Nurs Pract 2010; 16: 289-94. 12. Reynolds MAH. Postoperative Pain Management Discharge Teaching in a Rural Population. Pain Manage Nurs 2009; 10: 76-84. 13. Su-Chin H, Hsiu-Hung W, Shu-Yuan C, Hsiu-Fang Y. Effectiveness of Informational and Emotional Consultation on the Psychological Impact on Women With Breast Cancer Who Underwent Modified Radical Mastectomy. J Nurs Res 2010; 18: 215-26. 14. Shieh SJ, Chen HL, Liu FC ym. The Effectiveness of Structured Discharge Education on Maternal Confidence, Caring Knowledge and Growth of Premature Newborns. J Clin Nurs 2010; 19: 3307-13. 15. Suplee PD. The Importance of Providing Smoking Relapse Counceling during the Postpartum Hospitalization. JOGNN 2005; 34: 703-12. 16. Waisman Y. Siegal N, Siegal G. Amir L. Cohen H. Mimouni M.Role of diagnosisspecific information sheets in parents' understanding of emergency department discharge instructions. European Journal of Emergency Medicine 2005; 12: 159-62.