Katsaus Risto Kaaja ja Eero Honkanen Munuaiset ovat tärkeässä asemassa raskaudenaikaisen hypervolemian kehittymisen kannalta ja vaikuttavat keskeisesti raskauden onnistumiseen. Munuaissairaudet lisäävät liitännäispre eklampsian ja tätä kautta keskosuuden vaaraa. Ratkaiseva tekijä ei näytä olevan munuaissairauden laatu vaan munuaisten vajaatoiminnan ja proteinurian aste sekä kohonnut verenpaine. Munuaissairaus saattaa ilmaantua raskauden aikana, ja rajankäynti pre eklampsian suhteen voi olla vaikeaa. Proteinurian jatkuminen raskauden jälkeen on munuaisbiopsian aihe. Munuaisensiirto parantaa uremian heikentämää hedelmällisyyttä, ja raskaus on mahdollinen siirron jälkeen. Sitä ei suositella kuitenkaan ennen kuin on kulunut vähintään kaksi vuotta siirrosta eikä silloin, jos siirre ei toimi hyvin. Raskauden tarkka suunnittelu ja riskien arviointi on suositeltavaa, jos nainen sairastaa munuaisten kroonista vajaatoimintaa. Hoito ja seuranta kuuluvat keskussairaaloihin, ja niistä huolehtivat asiaan perehtyneet sisätautilääkärit, nefrologit ja synnytyslääkärit yhteistyössä. R askauden ja munuaissairauksien välinen yhteys on alkanut selkiytyä viime vuosien aikana. Raskauden onnistumisen ja äidin terveydentilan ennusteen kannalta ratkaisevia tekijöitä ovat munuaisten toiminta, proteinuria ja kohonnut verenpaine eikä niinkään munuaistaudin laatu (Stratta ym. 2006). Tietämys munuaistautiin käytettyjen lääkkeiden turvallisuudesta on myös kasvanut (Daikha-Dahmane ym. 2006), ja kokemukset munuaissiirteen saaneiden raskauksista ovat lisääntyneet (Stratta ym. 2006). Tässä katsauksessa keskitymme munuaisissa raskauden aikana tapahtuviin anatomisiin ja fysiologisiin muutoksiin, kroonisen ja akuutin munuaistaudin ja raskauden välisiin vuorovaikutuksiin sekä hoidon (munuaisensiirto mukaan luettuna) vaikutuksiin raskauden ennusteen kannalta. Raskaudenaikaiset fysiologiset munuaismuutokset Normaalin raskauden aikana veritilavuus kasvaa puolitoistakertaiseksi, perifeerinen verisuonivastus vähenee ja munuaisten verenkierto ja glomerulusfiltraatio lisääntyvät. Nämä tekijät pienentävät plasman kreatiniinipitoisuutta ja suurentavat kreatiniinin puhdistuman ohjearvoja (taulukko 1). Hemodynaamisten muutosten taustalla on reniini angiotensiinijärjestelmän aktivoituminen lisääntyneen reniininerityksen vaikutuksesta (Shah 2005). Progesteroni, typpioksidi ja prostasykliini vähentävät lisääntyneen angiotensiini II:n vaikutuksia verisuoniin, jolloin järjestelmän verisuonia laajentava vaikutus vallitsee. Raskauden lopussa angiotensiini II:n pitoisuus verenkierrossa pienenee, verisuonet alkavat jälleen reagoida angiotensiinin II:n vasokontrik- Duodecim 2007;123:1308 14 R. Kaaja ja E. Honkanen
tiota aiheuttavalle vaikutukselle ja verenpaine nousee. Kierteen katkaisee synnytys. Raskauden lopussa munuaisissa tapahtuva suola ja vesiretentio suuntautuu erityisesti soluvälitilaan, mikä näkyy turvotuksena (Bekheirnia ja Schrier 2006). On esitetty, että tämä olisi äidin kannalta eduksikin, sillä näin äiti varastoi munuaisten ulottumattomiin nestettä synnytyksenjälkeisen nestehukan korvaamiseen (Kaaja 2005). Kohdun kiertymisen sekä muiden anatomisten ja hormonaalisten muutosten vuoksi erityisesti oikean munuaisen pikarit ja altaat sekä virtsanjohtimet laajenevat (taulukko 1) (Cunningham ym. 1997). Nämä muutokset altistavat virtsatieinfektioille (Lucas ja Cunningham 1993). Krooniset munuaistaudit Vaikka sekä äidin että sikiön ennuste on viime vuosina parantunut, krooniset munuaistaudit ovat edelleen itsenäisiä vaaratekijöitä raskauden aikana sekä sikiölle (1,7 kertainen vaara) että äidille (3,5 kertainen vaara) (Fischer ym. 2004). IgA nefropatia on glomerulonefriiteistä yleisin (Rauta ja Grönhagen-Riska 2006). Oireena saattaa olla infektioihin liittyvä hematuria, mutta tauti voi esiintyä piilevänäkin, jolloin ainoana löydöksenä on ajoittainen mikroskooppinen hematuria tai vähäinen proteinuria. Tauti voi manifestoitua raskauden aikanakin, jolloin erityisesti erotusdiagnostiikka pre eklampsian suhteen voi olla hankalaa. Glomerulonefriittiä sairastavan proteinuria lisääntyy usein raskauden aikana, mutta toistaiseksi raskauden ei ole todettu vaikuttavan IgA nefropatiapotilaan ennusteeseen. Asiaa ollaan kuitenkin selvittämässä prospektiivisella tutkimuksella (Pozzi ym. 2006). Aikuistyyppinen munuaisten monirakkulatauti periytyy autosomissa vallitsevasti. Sen ilmaantuvuudeksi on arvioitu 1/500 1 000/v (Lumiaho ja Laakso 2006). Taudin sikiödiagnostiikka on nykyään mahdollista. Potilailla esiintyy yleensä hyvin lievää proteinuriaa ja vaihtelevanasteista munuaisten vajaatoimintaa. Verenpaine on kohonnut 50 75 %:lla potilaista. Tautiin voi liittyä myös maksan rakkuloita, joilla ei yleensä ole kliinistä merkitystä (O Sullivan ja Torres 2003). Taulukko 1. Raskauden aiheuttamat fysiologiset muutokset (Davison ja Baylis 1995, Stratta ym. 2006). Anatomiset 80 %:lla todetaan merkkejä hydronefroosista raskauden lopulla, erityisesti oikeassa munuaisessa Munuaisaltaat ja virtsanjohtimet laajenevat Munuaisten pituus kasvaa 1 cm:llä Toiminnalliset Munuaisten verenkierto lisääntyy 60 70 %:lla Glomerulusfiltraatio lisääntyy 40 50 % Plasman kreatiniinipitoisuus pienenee 30 % Kreatiniinin puhdistuma suurenee 45 % Sekundaarisista nefropatioista diabeteksen aiheuttama on merkittävimpiä. Vaikka uremian aktiivihoitoa tarvitsevista potilaista suurin osa sairastaa nykyään diabetesta (Suomen munuaistautirekisterin vuosiraportti 2004), munuaisten toiminta raskautta harkitsevilla diabeetikoilla on yleensä vielä normaalin rajoissa ja nefropatian merkkinä on lähinnä proteinuria. Raskauden ennusteeseen vaikuttavat paitsi munuaisten tilanne, myös diabeteksen tasapaino ja mahdollinen makroangiopatia (mm. sepelvaltimotauti). Systeemisen lupus erythematosuksen (SLE) tulisi olla rauhallisessa vaiheessa ainakin kuusi kuukautta ennen raskauden alkamista (Kaaja ja Julkunen 1989, Tandon ym. 2004). Lupusnefropatiassa munuaisten toiminta huononee raskauden aikana noin 20 %:lla, hypertensiota esiintyy 40 %:lla ja proteinuria lisääntyy 50 %:lla (Packham 1993). Pre eklampsian erottaminen aktivoituneesta lupusnefriitistä voi olla vaikeaa, koska proteinurian lisääntymistä, hypertensiota ja trombosytopeniaa tavataan molemmissa (Kaaja ja Julkunen 1989). Raskaus ei sinänsä näytä vaikuttavan SLE nefriitin kulkuun, sillä taudin aktivoituminen ei ole raskauden aikana yleisempää kuin muulloin (Tandon ym. 2004). Yksi tärkeä tekijä raskauden ennusteen kannalta SLE:ssä ovat munuaisvaurion lisäksi fosfolipidivasta aineet, jotka voivat lisätä istukkatukoksia ja sikiökuolemia (Hayslett 1991). Milloin munuaisbiopsia? Munuaisbiopsia voidaan tehdä turvallisesti raskaana olevalle potilaalle ennen 32. raskausviik- 1309
Taulukko 2. Sikiöön kohdistuvien haittojen esiintyvyys (%) munuaistautipotilailla. Mukailtu Strattan ym. (2006) artikkelista. Terveet Munuaistautipotilaat Haitta Normaalit munuaisfunktio ja verenpaine Munuaisten vajaatoiminta Sikiön kasvun hidastuma 2 3 16 37 Ennenaikaisuus (synnytys 10 19 59 ennen raskausviikkoa 37) Perinataalikuolema 0,6 4 7 koa, jos verenpaine on hyvällä hoitotasolla ja hyytymistekijäarvot ovat normaalit (Lindheimer ja Davison 1987). Biopsia on aiheellinen, jos munuaisten toiminta heikkenee äkillisesti ilman tiedossa olevaa syytä tai jos ilmaantuu nefroottinen oireyhtymä (Lindheimer ja Davison 1987, Davison ja Baylis 1995). Munuaisbiopsiaa on harkittava myös silloin, kun raskauden aikana todetaan hematuriaa ja proteinuriaa sekä munuaisten toiminnan heikkenemistä ilman aikaisempaa munuaistautia, koska löydösten aiheuttajana voi olla esimerkiksi vaskuliitti tai SLE. Jos proteinuria on vähäistä, nefrologi voi seurata ja arvioida tilannetta. Mikäli proteinuria jatkuu synnytyksen jälkeen vielä kuukausia, on syytä käynnistää nefrologiset tutkimukset (Brown ja Whitworth 1992). Ne ovat aiheellisia, vaikka proteinuria jatkuisi vähäisenäkin, jos siihen liittyy hematuriaa, munuaisten toiminnan heikkenemistä tai hypertensiota. Tutkimukset munuaisbiopsioineen voidaan tehdä muutaman kuukauden kuluttua synnytyksen jälkeen (Ala- Houhala ja Heinonen 1998). Raskauden ennusteeseen vaikuttavat tekijät kroonisessa munuaistaudissa Raskauden ennusteeseen (sikiön kasvun hidastuma, ennenaikainen synnytys, perinataalikuolleisuus) vaikuttavat lähinnä munuaisten toiminta, proteinurian määrä ja hypertensio (taulukko 2). Munuaisten merkittävää vajaatoimintaa (plasman kreatiniinipitoisuus yli 250 μmol/l) sairastavat naiset ovat useimmiten amenorreassa eivätkä tule raskaaksi (Davison ja Baylis 1995). Jos munuaisten toiminta on kroonista glomerulonefriittiä potevalla ennen raskautta normaali tai ainoastaan lievästi heikentynyt (plasman kreatiniinipitoisuus alle 125 μmol/l), verenpaine on normaali eikä runsasta proteinuriaa esiinny, on raskauden ennuste suotuisa eikä raskaus todennäköisesti pahenna äidin munuaistautia (Jungers ym. 1997). Munuaisten toiminta ennen raskautta ennakoi myös munuaistaudin etenemistä raskauden jälkeen. Munuaisten toiminta heikkenee useimmiten tilapäisesti keskimäärin 8 15 %, jos se ja verenpaine ovat raskauden alkaessa olleet normaaleja. Jos plasman kreatiniinipitoisuus on yli 177 μmol/l (2 mg/dl) munuaisten toiminta heikkenee raskauden aikana jopa kolmanneksella potilaista ja useimmiten pysyvästi (Stratta ym. 2006). Raskauden aikana proteinuria lisääntyy hyperfiltraation seurauksena noin 30 %:lla nefropatiapotilaista, joiden munuaisten toiminta on normaali (Jungers ym. 1995). Tämä voi johtaa kiertävän veritilavuuden vähentymiseen ja sikiön kasvun heikkenemiseen. Raskauden ennuste on kuitenkin yleensä hyvä, kunhan liitännäispre eklampsiaa ei kehity. Äkillinen massiivinen proteinuria voi viitata munuaislaskimotromboosiin ja trombofiliaan. Liitännäispre eklampsia on merkittävin sikiökomplikaatioita lisäävä tekijä (Stratta ym. 2006) ja nefroottisen oireyhtymän tavallisin syy raskauden aikana. Se kehittyy tavallisesti naisille, joilla on munuaistaudin lisäksi kohonnut verenpaine (Davison ja Baylis 1995). Raskauden alkupuoliskolla ilmenevä proteinuria voi viitata primaariin munuaistautiin. Pre eklampsian uusiutuminen erityisesti varhaisraskaudessa (ennen raskausviikkoa 32) viittaa äitiperäi- 1310 R. Kaaja ja E. Honkanen
seen pre eklampsiaan, jolloin munuaistauti on yksi tärkeimmistä etiologisista vaihtoehdoista. Pre eklampsian diagnostiikka saattaa olla vaikeaa, jos potilaalla on krooninen verenpainetauti ja proteinuria, koska molemmat yleensä pahenevat muutenkin raskauden edetessä. Yli kolme kuukautta raskauden jälkeen jatkuva proteinuria viittaa nefropatiaan. Munuaistaudit lisäävät pre eklampsiavaaraa sen mukaan, millaiset munuaisten toiminta ja verenpaine ovat ennen raskautta (kuva). Runsaskin pre eklampsiaan liittyvä proteinuria voi hävitä synnytyksen jälkeen ilman, että kyseessä on nefropatia (Lampinen ym. 2006). % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Terveet A B C D Virtsateiden tulehdukset Raskauden aikana esiintyvään bakteriuriaan on todettu liittyvän jonkin verran lisääntynyt pre eklampsian ja ennenaikaisuuden vaara (Packham 1993). Siksi suositellaan mikrobilääkettä. Refluksinefropatiaan liittyy raskauden aikana suurentunut kroonisen virtsatieinfektion ja jopa akuutin pyelonefriiitin kehittymisen riski. Suurentuneen pre eklampsia ja ennenaikaisuusvaaran taustalla on ilmeisesti infektion aiheuttama verisuonten endoteelivaurio (Rubin ym. 1998). Akuutin pyelonefriitin tehokkaalla hoidolla pyritään estämään vakavat komplikaatiot, kuten septinen sokki, munuaisten vajaatoiminta ja hematologiset häiriöt. Pyelonefriittiin liittyvät obstruktiota aiheuttavat komplikaatiot papillanekroosi ja munuaiskivet ovat nykyään harvinaisia (Davison ja Baylis 1995). Munuaisten akuutti vajaatoiminta Munuaisten akuutti vajaatoiminta on nykyään harvinainen raskaana olevilla. Tilaa luonnehtivat nopeasti kehittyvä oliguria ja atsotemia. Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana esiintyvä voimakas oksentelu johtaa joskus kuivumiseen ja jopa anuriaan. Myös synnytykseen liittyvä runsas verenvuoto saattaa aiheuttaa hypovolemiaa ja akuuttia tubulusvauriota (Davison ja Baylis 1995). Joskus hypovoleeminen synnyttäjä ajautuu tilapäiseen uremiaan tulehduskipulääkkeiden käytön myötä. Kuva. A = potilaat, Pre eklampsian joilla primaarinen esiintyvyys munuaistauti, nefropatiapotilailla. ei proteinuriaa Mukailtu Strattan eikä ym. hypertensiota (2006) artikkelista. A) potilaat, joilla primaarinen munuaistauti, B = munuaisensiirtopotilaat ei proteinuriaa eikä hypertensiota, B) munuaisensiirtopotilaat, C = lupusnefriittipotilaat C) lupusnefriittipotilaat, D) munuaisten vajaatoimintaa D = munuaisten vajaatoimintaa (plasman kreatiniinipitoisuus yli (plasman 177 µmol/l), kreatiniinipitoisuus hypertensiota ja nefroottista yli 177 µmol/l), syndromaa hypertensiota ja sairastavat nefroottista syndroomaa sairastavat. Pre eklampsiaan liittyvä yleinen vasokonstriktiotaipumus voi vähentää glomerulusfiltraatiota ja johtaa akuuttiin tubulusvaurioon ja jopa kortikaaliseen nekroosiin (Williams 1997). Molemminpuolinen kortikaalinen nekroosi on nykyään onneksi harvinainen munuaisten akuutin vajaatoiminnan aiheuttaja. Yleensä sitä esiintyy vasta raskauden loppuvaiheessa tai synnytyksen jälkeen, ja se liittyy useimmiten istukan ennenaikaiseen irtoamiseen ja massiiviseen vuotoon (Ala-Houhala ja Heinonen 1998). Tromboottiseen mikroangiopatiaan liittyvä hemolyyttis ureeminen syndrooma (HUS) ilmaantuu heti synnytyksen jälkeen tai muutamia viikkoja myöhemmin (Davison 1992). Useimmiten todetaan samanaikaisesti myös merkkejä maksan vioittumisesta, jolloin oireyhtymää kutsutaan HELLP syndroomaksi (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) (Davison ja Baylis 1995). Tauti alkaa usein akuutilla ylävatsakivulla, ja potilaalle kehittyy hemolyysi ja trombosytopenia. Munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä hemodialyysi ja plasmanvaihdot on aloitettava nopeasti (Lampinen ym. 2004). Vaikeimmissa maksan vajaatoimintatilanteissa voidaan joutua turvautumaan myös ns. albumiini- 1311
Yli kolme kuukautta raskauden jälkeen jatkuva proteinuria viittaa nefropatiaan dialyysihoitoon (MARS) (Vakkuri ym. 2002). Puumala viruksen aiheuttamaan myyräkuumeeseen liittyy munuaisten äkillistä vajaatoimintaa myös raskauden aikana (Tiilikainen ja Jouppila 1989). Taudille tyypillisiä oireita ovat kuume, näön heikkeneminen ja virtsamäärien väheneminen. Yleisinä tutkimuslöydöksinä on todettu myopiaa, oliguriaa, proteinuriaa, atsotemiaa ja trombosytopeniaa (Mäkelä 2003). Raskauden ennuste on myyräkuumepotilailla hyvä, eikä vastasyntyneillä ole todettu epämuodostumia (Tiilikainen ja Jouppila 1989). Munuaisten äkillinen vajaatoiminta hoidetaan raskaana olevilla samalla tavoin kuin muillakin. On tärkeää huolehtia sekä hypertension että neste ja elektrolyyttihäiriöiden hoidosta. Tulehduskipulääkkeiden ja nefrotoksisten antibioottien käyttöä on syytä välttää. Dialyysihoito on aloitettava riittävän ajoissa. Alkuraskauden aikana voidaan joutua harkitsemaan raskauden keskeytystä (Pertuiset ja Grunfeld 1994). Virtsatiekivitauti Virtsatiekivitaudin ilmaantuminen raskauden aikana on harvinaista (alle 0,5 %:lla) (Maikrantz ym. 1994). Yleisimpiä ovat kalsiumoksalaattikivet. Tavallisia oireita ovat selkään tai nivustaipeeseen säteilevä kylkikipu, dysuria, pollakisuria ja pahoinvointi. Hematuria voi myös johtaa diagnoosiin, ja se varmistetaan kaikukuvauksella. Tällä voidaan sulkea pois merkittävä hydronefroosi. Hoidon kulmakiviä ovat lepo, nesteytys ja riittävä kipulääkitys. Virtsatieinfektio hoidetaan mikrobilääkkeellä. Jos potilaalla on todettu täydellinen virtauseste, hänelle voidaan tarvittaessa asentaa kaikuohjauksessa tilapäinen nefrostooma ja stentti (Davison ja Baylis 1995). Dialyysipotilaan raskaus Suomessa on raportoitu vain joitakin yksittäisiä dialyysipotilaiden raskauksia (Ala-Houhala ja Heinonen 1998). Tällaisissa tapauksissa on vältettävä toisaalta hypertensiota ja toisaalta hypovolemiaa ja hypotensiota. Dialyysikertojen lisäämistä ja dialyysihoidon tehostamista raskauden loppupuolella on suositeltu sikiön tuottaman urean vuoksi (Davison 1991). Tavoitteena on pitää plasman ureapitoisuus alle 15 mmol/l. Raskaana olevia on hoidettu sekä jatkuvalla peritoneaalidialyysillä että hemodialyysillä (Hou 1994). Peritoneaalidialyysissä tulee käyttää pieniä dialyysinestemääriä mutta samalla lisätä nesteenvaihtokertojen määrää tehokkaan hoidon turvaamiseksi. Hemodialyysissä suositellaan päivittäisiä hoitoja (5 7 kertaa viikossa). Äidin vaikeaan munuaisperäiseen anemiaan on käytetty erytropoietiinia (Jungers ym. 1997). Munuaisensiirron jälkeinen raskaus Munuaisensiirron jälkeisiä raskauksia on kuvattu maailmassa jo 15 000 (Stratta ym. 2006). Siirteen toiminta huononee pysyvästi noin 15 %:lla potilaista raskauden seurauksena. Potilaat ovat lisäksi alttiita tulehdussairauksille. Kohonnutta verenpainetta, pre eklampsiaa tai molempia esiintyy 30 %:lla potilaista. Keskenmenoja ei esiinny tavallista enempää, mutta synnytys on ennenaikainen noin puolessa tapauksista (Davison 1994). Lantiossa sijaitseva siirre ei ole esteenä normaalille synnytykselle, joskin 25 %:ssa on päädytty keisarileikkaukseen. Vastasyntyneillä ei ole todettu tavallista enempää synnynnäisiä kehityshäiriöitä, mutta heillä on taipumusta leukopeniaan ja trombosytopeniaan (Davison 1994). On esitetty, että raskauden alkamista tulisi välttää kahden vuoden ajan munuaisensiirron jälkeen (Davison ja Baylis 1995). Tässä vaiheessa immunosuppressiota on voitu vähentää merkittävästi ja munuaisten toiminta on mahdollisimman vakaa. Jos plasman kreatiniinipitoisuus on yli 180 μmol/l tai potilaalla on runsas proteinuria (yli 3 g/vrk), siirteen menettämisen riski lisääntyy ja raskautta pidetään vasta aiheisena (Jungers ym. 1991). Verenpaine on myös tärkeä ennustetekijä. Raskautta suunnittelevan munuaisensiirtopotilaan verenpaineen pitäisi olla normaali tai hyvällä hoitotasolla (Ala-Houhala ja Heinonen 1998). 1312 R. Kaaja ja E. Honkanen
Munuaispotilaan raskaudenaikainen lääkitys Virtsatietulehduslääkkeistä foolihappoantagonistit (trimetopriimi) ovat vasta aiheisia. Suositeltavimpia ovat nitrofurantoiini (myös estolääkkeenä) ja penisilliinijohdokset. Munuaispotilaan verenpainetaudin lääkitys on raskauden aikana samanlainen kuin muulloinkin, mutta reniini angiotensiinijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet (ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat) ovat vasta aiheisia (Daikha-Dahmane ym. 2006). Näiden nefroprotektiivisten verenpainelääkkeiden käyttöä ei kuitenkaan kannata lopettaa tai lääkettä vaihtaa ennen kuin raskaus on todettu, mieluiten ennen kuudetta raskausviikkoa. ACE:n estäjistä enalapriilin käyttöä voidaan jatkaa heti synnytyksen jälkeen, ja imetys on käytön aikana sallittu. Paras vaihtoehto ACE:n estäjälle verenpainelääkkeenä lienee kalsiuminsalpaaja (esim. isradipiini). Immunosuppressiivinen lääkitys voi jatkua raskauden ajan entiseen tapaan, mutta raskautta ei suositella mykofenolaattimofetiilin eikä sirolimuusin käytön aikana. Takrolimuusin käytöstä on kertynyt kohtalaisen paljon kokemusta (parisataa raskautta erillisistä rekistereistä ja tapausselostuksista sekä tapaussarjoista), eikä viitettä epämuodostumariskistä ole tullut esiin. Takrolimuusin käyttöä ei pidetä vasta aiheisena, jos lääke on äidin hoidon kannalta tärkeä eikä alkuraskauden aikainen altistuminen anna aihetta erityistason sikiödiagnostiikkaan (Kainz ym. 2000). On hyvä muistaa, että lääkkeen vaihtoon liittyy aina hylkimisriski, varsinkin jos mykofenolaatti vaihdetaan atsatiopriiniin. Veren syklosporiinipitoisuus pyrkii pienenemään raskauden aikana, ja sitä onkin seurattava tarkoin. Synnytyksen jälkeen annoksen vähentäminen on usein paikallaan. Syklosporiinihoidon on todettu meta analyysin perusteella lisäävän epämuodostumavaaran kolminkertaiseksi (Bar Oz ym. 2001). Lopuksi Raskauden ennusteeseen vaikuttavat erityisesti munuaisten toiminta, proteinuria ja hypertensio. Haitalliset sikiövaikutukset liittyvät useimmiten varhaisen liitännäispre eklampsian kehittymiseen. Raskautta suunnittelevien ja raskaana olevien munuaispotilaiden hoito on syytä keskittää yliopisto ja keskussairaaloihin, joissa on riittävä nefrologinen, obstetrinen ja pediatrinen asiantuntemus. y d i n a s i a t Munuaissairaudet lisäävät liitännäispre eklampsian ja tätä kautta keskosuuden vaaraa. Munuaisten vajaatoiminnan ja proteinurian aste sekä kohonnut verenpaine vaikuttavat raskauden ennusteeseen enemmän kuin munuaistaudin laatu. Munuaissairaus voi ilmaantua raskauden aikana ja muistuttaa pre eklampsiaa. Proteinurian jatkuminen raskauden jälkeen on munuaisbiopsian aihe. Munuaisensiirron jälkeen raskauden ennuste on yleensä hyvä. 1313
Kirjallisuutta Ala-Houhala I, Heinonen P. Munuaistaudit ja raskaus. Duodecim 1998; 114:745 52. Bar Oz B, Hackman R, Einarson T, Koren G. Pregnancy outcome after cyclosporine therapy during pregnancy: a meta-analysis. Transplantation 2001;71:1051 5. Bekheirnia MR, Schrier RW. Pathophysiology of water and sodium retention. Edematous states with normal kidney function. Curr Opin Pharmacol 2006;6:202 7. Brown MA, Whitworth JA. The kidney in hypertensive pregnancy victim and villain. Am J Kidney Dis 1992;20:427 42. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, ym. Maternal adaptations to pregnancy. Kirjassa: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, ym., toim. Williams obstetrics. Stamford: Appleton & Lange, 1997, s. 191 225. Daikha-Dahmane F, Levy-Beff E, Jugie M, Lencien R. Foetal kidney maldevelopment in maternal use of angiotensin II type 1 receptor antagonist. Pediatr Nephrol 2006;21:729 32. Davison J, Baylis C. Renal disease. Kirjassa: De Swiet M, toim. Medical disorders in obstetric practice. 3. painos. Lontoo: Blackwell Science, 1995, s. 226 305. Davison JM. Dialysis, transplantation, and pregnancy. Am J Kidney Dis 1991;17:127 32. Davison JM. Pregnancy in renal allograft recipients: problems, prognosis and practicalities. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:501 25. Davison JM. Renal complications which can occur in pregnancy. Kirjassa: Cameron S, Davison AM, Grunefeld JP, Kerr D, Ritz E, toim. Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford: Oxford University Press, 1992, s. 1928 35. Fischer MJ, Lehnerz SD, Hebert JR, Parikh CR. Kidney disease is an independent risk factor for adverse fetal and maternal outcomes in pregnancy. Am J Kidney Dis 2004;43:415 23. Hayslett JP. Maternal and fetal complications in pregnant women with systemic lupus erythematosus. Am J Kidney Dis 1991;17:123 6. Hou SH. Frequency and outcome of pregnancy in women on dialysis. Am J Kidney Dis 1994;23:60 3. Jungers P, Houillier P, Forget D, ym. Influence of pregnancy on the course of primary chronic glomerulonephritis. Lancet 1995;346:1122 4. Jungers P, Houillier P, Forget D, Henry-Amar M. Specific controversies concerning the natural history of renal disease in pregnancy. Am J Kidney Dis 1991;17:116 22. Jungers P, Chauveau D, Choukroun G, ym. Pregnancy in women with impaired renal function. Clin Nephrol 1997;47:281 8. Kaaja R. Raskaus ikkuna naisen terveyteen. Duodecim 2005;121:978 84. Kaaja R, Julkunen H. LED ja raskaus. Duodecim 1989;105:507 15. Kainz A, Harabacz I, Cowlrick IS, Gadgil S, Hagiwara D. Analysis of 100 pregnancy outcomes in women treated systemically with tacrolimus. Transpl Int 2000;13 Suppl 1:S299 300. Lampinen K, Peltonen S, Pettilä V, Kaaja R. Treatment of postpartum thrombotic microangiopathy with plasma exchange using cryosupernatant as replacement. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:175 9. Lampinen K, Rönnback M, Groop P, Kaaja R. Renal and vascular function in women with previous preeclampsia: A comparison of low- and high-degree proteinuria. Kidney Int 2006;70:1818 22. Lindheimer MD, Davison JM. Renal biopsy in pregnancy: to b or not to b? Br J Obstet Gynaecol 1987;94:932 4. Lumiaho A, Laakso M. Autosomissa vallitsevasti periytyvä munuaisten monirakkulatauti. Duodecim 2006;122:200 7. Lucas MJ, Cunningham FG. Urinary infection in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1993;36:855 68. Maikranz P, Lindheimer M, Coe F. Nephrolithiasis in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:375 86. Mäkelä S. Determinants of clinical course and outcome of Puumala Hantavirus-induced nephropathia epidemica. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, 2003. O Sullivan D, Torres VE. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Kirjassa: Johnson RJ, Feehally J, toim. Comprehensive clinical nephrology. Edinburgh: Mosby, 2003, s. 597 609. Packham DK. Aspects of renal disease and pregnancy. Kidney Int 1993;44:64 7. Pertuiset N, Grunfeld JP. Acute renal failure in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:333 52. Pozzi C, Limardo M; Kidney and Pregnancy Study Group and the Renal Immunopathology Study Group of the Italian Society of Nephrology. Does pregnancy influence the course of IgA nephropathy? Proposal for an observational study. J Nephrol 2006;19:192 5. Rauta V, Grönhagen-Riska C. IgA nefropatia: ennusteesta hoitoon. Duodecim 2006;122:215 22. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NF. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. Kirjassa: Brenner BM, Rector FC Jr, toim. The kidney. 5. painos. Philadelphia: WB Saunders Co, 1998, s. 1455 519. Shah DM. Role of the renin-angiotensin system in the pathogenesis of preeclampsia. Am J Physiol Renal Physiol 2005;288:F614 25. Stratta P, Canavese C, Quaglia M. Pregnancy with kidney disease. J Nephrol 2006;19:135 43. Tandon A, Ibanez D, Gladman DD, Urowitz MB. The effect of pregnancy on lupus nephritis. Arthritis Rheum 2004;50:3941 6. Tiilikainen T, Jouppila P. Myyräkuume raskauden aikana. Duodecim 1989; 105:1916 9. Vakkuri A, Koivusalo A-M, Lindgren L, Isoniemi H. MARS matkaan! Duodecim 2002;118:437 9. Williams DJ. Renal disease in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol 1997; 7:156 62. Risto Kaaja, dosentti, erikoislääkäri risto.kaaja@hus.fi HUS:n naistenklinikka PL 140, 00291 Helsinki Eero Honkanen, dosentti, ylilääkäri HUS/HYKS, sisätaudit, nefrologian klinikka Kasarmikatu 11 13 00130 Helsinki 1314