Tähän liitteeseen on koottu psoriasissymposiumin esitelmien yhteenvedot samassa järjestyksessä kuin esitelmät pidettiin. Tekstit on toimittanut Ritva Siikamäki. Psoriasis-symposiumin puhujina olivat mm. prof. Christopher Griffi ths, peruspalveluministeri Liisa Hyssälä, prof. Esko Valtaoja ja dos. Ulpu Saarialho-Kere. Psoriasis-symposium 28.10.2005 Uusista lääkkeistä toivoa psoriasiksen hoitoon Psoriasisliitto järjesti 28.10.2005 psoriasissymposiumin maailman psoriasispäivän yhteydessä. Symposiumin yhteydessä pidettiin tiedotustilaisuus, jossa asiantuntijat toivat esiin näkemyksiään psoriasiksen hoidosta. Lisäksi tiedotuksessa välitettiin suurelle yleisölle perustietoa psoriasiksesta, korostettiin psoriasiksen yleisyyttä sekä tuotiin esiin hoitojen korvattavuuteen liittyviä ongelmia ja uusien hoitojen merkitystä. Symposiumissa psoriasis- ja reumatautien asiantuntijat luennoivat alan uusimmista tutkimustuloksista ja ajankohtaisista kysymyksistä lääkärikunnalle. Se kokosi yli sataneljäkymmentä osallistujaa Helsinkiin Biomedicumin auditorioon. Teemoina olivat mm. psoriasiksen genetiikkaa, uudet hoidot ja kokonaisvaltainen hoitonäkemys. Psoriasisliiton puheenjohtaja Hannu Takkula korosti symposiumin avauspuheenvuorossaan oikea-aikaisten ja tehokkaiden hoitojen merkitystä. Peruspalveluministeri Liisa Hyssälä nosti puheenvuorossaan Peruspalvelut psoriasiksessa esiin jatkuvan hoitosuhteen tärkeyden. Hän totesi, että hoitoon pääsy hoitotakuun mukaisissa aikarajoissa toteutuu kolmessa neljästä terveyskeskuksesta. Lisäksi sairaalat ovat saaneet hoitojonoja lyhennettyä hyvin. Kunta- ja palvelurakenteen uudistuksessa on Hyssälän mukaan tärkeä varmistaa jatkuva hoitoketju ja palvelujen saatavuus, siihen katsomatta päädytäänkö aluekierrosten pohjalta peruskunta-, piiri- vai aluekuntamalliin. Peruspalvelujen on syytä säilyä terveyskeskuksissa lähellä potilaita. Lisäksi yhteistyötä ja työnjakoa tulisi lisätä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, totesi Hyssälä. Hän myös korosti, että terveydenhuollon tietoteknisiä ratkaisuja tulee rakentaa keskitetysti.
SISÄLTÖ 3 Psoriaasin genetiikasta dos. Ulpu Saarialho-Kere 5 Kokonaisvaltainen hoito prof. Christopher Griffiths 7 Hoidon porrastus, ihopsoriaasi ylilääkäri Tapio Rantanen 9 Hoidon porrastus, nivelpsoriaasi ylilääkäri Riitta Luosujärvi 10 Nivelpsoriaasipotilaan uudet hoidot dos. Kari Eklund 11 Ihopsoriaasipotilaan uudet hoidot prof. Annamari Ranki 12 Kuinka hoidan: iho ja nivelet dos. Seija-Liisa Karvonen 13 Kuinka hoidan: nivelet ja iho ylilääkäri Markku Hakala 14 Psoriasis maailmankaikkeudessa prof. Esko Valtaoja Kiitokset! Psoriasisliitto kiittää lämpimästi kaikkia symposiumin järjestelyissä ja taustatukena mukana olleita. Luennoijat ansaitsevat kiitokset tärkeästä panoksestaan tapahtuman onnistumiseen, samoin tapahtuman tukijoina toimineet yritykset. Abbott Oy Alpharma Oy Astellas Pharma Novartis Finland Oy LEO Pharma Oy Sanofi-Aventis Group Schering-Plough Oy Serono Nordic Wyeth Finland 2
Ulpu Saarialho-Kere työskentelee professorina Karoliinisessa sairaalassa Tukholmassa ja dosenttina Helsingin yliopistossa Iho- ja allergiasairaalassa. Hän on erikoistunut ihotautien genetiikan tutkimukseen ja tehnyt tutkimustyötä laajassa suomalaisten ihotautilääkäreiden ja geenitutkijoiden yhteistyökonsortiossa. Psoriaasin genetiikka kiinnostava tutkimuskohde Psoriaasin puhkeamiseen liittyvät geenit kiinnostavat sekä psoriaatikkoja että tiedeyhteisöä. Psoriaasi on geenitutkijalle kiitollinen, mutta haastava kohde. Psoriaasin kehittymiseen tarvitaan luultavasti muutama tärkeä alttiusgeeni ja jokin laukaiseva ympäristötekijä. Psoriaasi on hyvin moni-ilmeinen ja -muotoinen sairaus, mutta sen perinnölliseen taustaan liittyy monia selkeitä ja yhdenmukaisia piirteitä. Muun muassa sairauden yleisyys, diagnoosin spesifisyys ja oireiden sijaintipaikan anatomia helpottavat tutkimusaineiston keruuta. Psoriaasi on monitekijäinen tauti, johon liittyy samoja alttiusgeenialueita kuin monitekijäisiin autoimmuunisairauksiin kuten Crohnin tauti ja reuma. Psoriaasin kehittyminen luultavasti edellyttää muutamaa tärkeää alttiusgeeniä ja jotain laukaisevaa ympäristötekijää, esim. stressi, ihon vahingoittuminen, infektio, eräät lääkkeet tai runsas alkoholinkäyttö. Psoriaasissa erotetaan kaksi eri tyyppiä, joiden piirteet, puhkeamisikä ja geneettinen tausta eroavat toisistaan. Tyypin I psoriaasi puhkeaa nuoruusiässä (16 22 v.); tyypin II psoriaasi alkaa noin 50 60 vuoden iässä. Tyypin I psoriaasissa on havaittu perinnöllinen komponentti HLA-C kromosomissa 6 PSORS1-alttiusgeenialueella. Tätä yhteyttä ei esiinny tyypin II psoriaasissa. Alueella sijaitsevia riskigeeniehdokkaita ovat HLA- Cw6, HCR ja korneodesmosiini. Psoriaasin puhkeaminen ei näytä liittyvän pelkästään HLA-Cw6 -alleelin esiintyvyyteen, vain noin 10 % tämän alleelin kantajista sairastuu psoriasikseen. Muilla geeneillä tai ympäristötekijöillä on tärkeä osuus sairastuvuudessa. Suomalaisissa tutkimuksissa on havaittu tietyn HCR-geenin muodon (HCR*WWCC) liittyvän jokseenkin yhtä voimakkaasti psoriaasiin kuin HLA-Cw6 useissa väestöissä. Eri väestöryhmien keskuudessa tehdyt tutkimukset ovat antaneet keskenään erilaisia tuloksia korneodesmosiinin merkityksestä, joka sijaitsee myös PRORS1-alueella. Muita psoriaasin alttiusgeenialueita ovat PSORS2- alue kromosomin 17 pitkässä haarassa ja PSORS4-alue kromosomin 1 pitkässä haarassa. Alttiusgeenialueiden väliset yhteydet ja rooli sekä ympäristötekijöiden yhteisvaikutus eri geenien kanssa vaativat lisätutkimusta. Psoriaasin geneettinen tausta on monimutkainen, joten varmuudella ei voida sanoa, liittyvätkö psoriaasin eri muodot tiettyyn perimään. 3
Professori Christoffer Griffi ths toimii Manchesterin yliopiston alaisessa Salfordin sairaalassa ihotautiosaston johtajana. Griffi ths kuuluu Euroopan nimekkäimpiin psoriaasitutkijoihin. Hän sanoo lääketieteen olevan taidetta, toisaalta tiedettä ja liikkuvan näiden kiinnostavassa maastossa. Hän korostaa psoriaasin hoidossa psykologisten tekijöiden huomioimista, keskustelua potilaan kanssa ja yksilöllisen hoidon tarvetta. Griffi ths on kehittänyt ja tutkinut kokonaisvaltaisen psoriaasin hoidon menetelmiä, tutkimusta ja mittareita. Kokonaisvaltainen psoriaasin hoito tuloksellista Psoriaasia hoidettaessa ei pidä tuijottaa vain iho-oireita ja niihin liittyviä indeksejä, vaikka pinta-ala ja oireiden sijainti kuvaavat omalla, näkyvällä tavallaan sairauden vaikeusastetta. Entistä enemmän on syytä ottaa huomioon iho-oireiden lisäksi myös sairauden vaikutus potilaan toimintakykyyn ja psykososiaaliset tekijät sekä hoitojen soveltuvuus ja tehokkuus. Kokonaisvaltainen tarkastelu on keskeisessä asemassa psoriaasin vaikeusasteen arvioinnissa ja hoitopäätösten teossa. Psoriaasin vaikutukset ulottuvat laajalle ja syvälle potilaan elämässä. Ulkoisiin oireisiin keskittyminen rajaa usein kokonaiskuvasta sen, miten sairaus voi nakertaa minäkuvaa ja sosiaalisia suhteita. Psoriaasin vaikeusasteen perinteiset mittarit PASI- ja BSI-indeksi soveltuvat iho-oireiden tarkasteluun ja mittaamiseen, mutta hoitosuunnitelman rakentamisessa tulee tarkastella potilaan kokonaistilannetta ja potilasta myös yksilönä, korostaa Griffiths. Psykososiaaliset tekijät ja hoitohistoria ovat hänen tutkimusryhmänsä kehittämän, laaja-alaisen SPI-indeksin kulmakivet. Griffithsin mukaan SPI-indeksi on kuvaavampi luokittelumenetelmä, joka vastaa paremmin todellista tilannetta kuin perinteiset mittaustavat. Griffiths on tutkinut eri mittaustapojen vastaavuksia ja suhdetta hoitotuloksiin. Potilaiden on todettu pettyvän usein psoriaasin hoitotuloksiin, mikä on merkittävä stressitekijä. Elämänlaatu kärsii, kun psoriaatikko usein turvautuu arjessaan vaikeiden tilanteiden välttämisen strategiaan. Stressi ja stressialttius puolestaan heikentävät hoitotuloksia esimerkiksi PUVA-hoidossa. Nämä tekijät voivat johtaa noidankehään, jossa hoitojen tuloksellisuus kärsii. Griffithsin kokonaisvaltainen psoriaasin hoito-ohjelma käsittää yksilöllisen oireiden hoitamisen lisäksi moniammatillisen asiantuntijaryhmän johdolla tapahtuvan keskusteluterapian: pienryhmätyöskentelyssä on mukana ihotautilääkäri ja -hoitaja, psykologi sekä 6 8 potilasta ryhmää kohden. Potilaan näkemys ja odotukset hoidon suhteen pyritään ottamaan huomioon mahdollisimman pitkälti. Konkreettisen hoidon lisäksi potilas saa tietoa ja ohjausta sekä henkistä tukea sairauden kanssa elämiseen. Psoriaasin lääkehoidossa ovat laajimman kiinnostuksen kohteena biologiset hoidot, joilla Griffithsin mukaan on paikkansa vaikean psoriaasin hoidossa. Niiden käyttöön tarvitaan pikaisesti yhteisiä ohjeistuksia ja rekisteröintimenetelmiä. Suhtautuminen psori aasin hoitamiseen kallistunee uusien hoitojen myötä jatkuvan hoidon suuntaan, mikä on potilaan kannalta vähemmän turhauttavaa kuin heilurimainen oireenmukainen hoito. Biologisista lääkkeistä ei kuitenkaan pidä kuvitella yleislääkettä kaikille psoriaatikoille. Perinteisillä hoitomenetelmillä on oma sijansa hoitovalikoimassa, samoin yhdistelmähoidoilla. Koska psoriaasi on yksilöllinen sairaus ja potilaat yksilöitä, onnistunut hoito vaatii keskustelua potilaan kanssa ja kokonaisuuden laaja-alaista tarkastelua, painottaa Griffiths. 5
Ylilääkäri, ihotautien erikoislääkäri Tapio Rantanen toimii Päijät-Hämeen keskussairaalassa. Hän on myös toiminut Suomen ihotautilääkäriyhdistyksen puheenjohtajana ja on mukana laatimassa psoriaasin käypä hoito -suositusta. Hoidon porrastus ihopsoriaasissa Psoriaasin hoidossa yhteen sovitettavia muuttujia ovat käytettävissä olevat hoitokeinot, psoriaasin tyyppi ja vaikeusaste sekä terveydenhoitojärjestelmä mahdollisuuksineen ja rajoituksineen. Psoriaasin hoidon porrastus on tärkeä periaate sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon piirissä. Hoidossa edetään paikallishoidoista valohoitoihin ja tarvittaessa edelleen sisäiseen lääkitykseen. Potilas on huomioitava kaikkien yhteen sovitettavien asioiden keskellä. Hoidossa edetään portaittain sairauden vaikeusasteen ja hoitohistorian sekä kokonaistilanteen mukaan. Psoriaasin hoidon kulmakivenä on terveydenhuoltojärjestelmän perusterveydenhuolto, joka koostuu terveyskeskuslääkärien, yksityisten yleislääkärien ja työterveyslääkärien tarjoamasta palvelusta. Lievissä tapauksissa voi pärjätä itsehoidon keinoin, perusvoiteilla ja käsikauppalääkkeillä. Perusterveydenhuollon keinovalikoima soveltuu lievän keskivaikean psoriaasin hoitoon, johon käytetään ensisijassa perusvoiteita, käsikauppalääkkeitä ja paikallisia reseptilääkkeitä, kuten kortisoni- ja D-vitamiinijohdannaisvoiteita sekä valohoitoa. Erikoissairaanhoidon palvelut astuvat mukaan kuvaan, kun on kyse keskivaikean tai vaikean psoriaasin hoidosta. Kevyempien hoitokeinojen osoittauduttua teholtaan tai sivuvaikutusten vuoksi sopimattomaksi, siirrytään voimakkaampaan lääkitykseen eli sisäiseen lääkitykseen. Perinteiset sisäiset lääkkeet asitretiini, metotreksaatti ja siklosporiini ovat monilla tehokkaita vaikean psoriaasin hoidossa. Paremman tehon kääntöpuolena ovat kuitenkin vakavammat haittavaikutukset. Sisäinen lääkitys vaatii tarkkaa seurantaa sivuvaikutusten vuoksi, mutta ns. turvakokeiden tekeminen terveyskeskuksissa voi helpottaa potilaan elämään ja erikoissairaanhoidon kuormitusta. Erilaiset hoitoyhdistelmät ja hoitojen jaksottaminen tai vuorottelu voivat parantaa hoitotehoa. Hoitoketjun tehokkaan toiminnan kannalta on keskeistä, että sairauden vaikeusastetta ja hoitovastetta seurataan ja dokumentoidaan tarkasti. Mahdollisia liitännäissairauksia on myös hoidettava psoriaasin ohella. Hoidon porrastuksessa on hyvä, että yleiset linjat ovat yhteiset. Samalla on kuitenkin hyväksyttävä, että sairaanhoitopiireittäin ja paikallisten olosuhteiden mukaan esiintyy jossain määrin vaihtelua. 7
Ylilääkäri Riitta Luosujärvi toimii HUSin Reumatologian klinikan johtajana. Hän on myös Suomen Reumatologisen yhdistyksen puheenjohtaja ja osallistuu nivelpsoriaasin käypä hoito -suosituksen laatimiseen. Nivelpsoriaasin käypä hoito -suositus Nivelpsoriaasia arvioidaan esiintyvän noin 40 % psoriaatikoista. Nivelpsoriaasia sairastavista noin 40 50 %:lla sairaus aiheuttaa syöpymiä tai virheasentoja. Sekä ihoettä nivelpsoriaasin taustalta löytyy muiden tulehdukseen liittyvien solutason tapahtumien lisäksi tulehduksen välittäjäaineen, TNF-alfan, kohonnut pitoisuus. Looginen ratkaisu on käyttää hoidossa TNF-alfapitoisuuteen vaikuttavia biologisia lääkkeitä, joiden avulla voidaan myös suojata niveltä tuhoutumiselta. Myöhemmin julkaistavassa Nivelpsoriaasin käypä hoito -suosituksessa otetaan kantaa biologisten lääkkeiden käyttöön nivelpsoriaasin hoidossa. Uusien hoitotulosten mukaan nivelpsoriasiksen eteneminen voidaan jopa pysäyttää tehokkaalla hoidolla. Riittävä hoito vaste on tavoitteena paitsi nivelissä myös iholla. Ellei riittävää hoitovastetta saavuteta perinteisillä antireumaattisilla lääkkeillä puolen vuoden hoitojakson aikana, suositetaan TNF-alfaa estäviä biologisia lääkkeitä. Psoriaasin on todettu vaikuttavan laajalti potilaan elämänlaatuun. Näkyvien iho-oireiden lisäksi niveloireet heikentävät työ- ja toimintakykyä. Nivelpsoriaasin tyypillisin oire ja löydös on epäsymmetrinen niveltulehdus ja suurella osalla potilaista tulehdus esiintyy sormien ja varpaiden kärkinivelissä. Selkärankareuman kaltaisia oireita, kuten luukalvon kipua ja tulehdusta sekä selkärangan nivelten ja nikamien tulehdusta esiintyy lähes puolella. Joskus sairaus muistuttaa nivelreumaa. Ihottuma ja niveltulehdukset voivat esiintyä joko samanaikaisesti tai eri aikaan. Uudet biologiset hoidot sijoittuvat nivelpsoriaasin hoidon porrastuksessa vaikean tautimuodon hoitoon. Nivelkipua, jonka taustalla on usein entesiitti, voidaan hoitaa kipulääkkeillä ja -geeleillä sekä fysikaalisilla kivunhoitomenetelmillä. Omalääkäri hoitaa ensisijaisesti potilasta tässä tapauksessa. Tulehtunutta yksittäistä niveltä hoidetaan paikallisella kortisonihoidolla. Lisäksi lihaskunnosta huolehtiminen on tärkeää. Jos tulehdus pyrkii kroonistumaan, reumatologin konsultaatio on tarpeen. Mitä vaikeammasta ja mitä enemmän niveliä tuhoavasta taudista on kysymys, sitä tehokkaampaa ja voimakkaampaa antireumaattista lääkettä käytetään. Sama hoitolinja pätee, mikäli tulehdusta esiintyy monissa nivelissä tai hankalana selkärangan tulehduksena. Kun perinteiset lääkehoidot eivät riitä, uutta apua voidaan saada biologisista lääkkeistä. Uudet lääkkeet pystyvät täsmällisesti vähentämään tulehdusvälittäjäaineen määrää. Ne alentavat taudin aktiviteettia ja saavat potilaan usein jopa täysin oireettomaksi. Alustavan käypä hoito -suositussuunnitelman mukaan linjana on, että ellei tavanomaisilla antireumaattisilla lääkkeillä saavuteta riittävää hoitovastetta kuuden kuukauden hoidon aikana, suositellaan käytettäväksi näitä TNFalfaa estäviä biologisia lääkkeitä. 9
Dosentti Kari Eklund toimii Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Reumatologian yksikössä reumatologian erikoislääkärinä. Nivelpsoriaasin uudet hoidot Perinteisten antireumaattisten lääkkeiden ohelle ovat tulleet uusina nivelpsoriaasin hoitomuotoina biologiset lääkkeet, jotka tarjoavat entistä tehokkaampaa ja täsmällisempää hoitoa. Toistaiseksi biologiset lääkehoidot on kuitenkin varattu sellaisten vaikeampien tautimuotojen hoitoon, jotka eivät ole vastanneet konventionaaliselle hoidolle. Nivel psoriaasin hoito on biologisten lääkkeiden myötä noussut uudelle tasolle. Lähitulevaisuudessa saamme todennäköisesti myös aivan uusia biologisia lääkkeitä nivelpsoriaasin hoitoon. Nivelpsoriaasi (psoriasisartriitti) alkaa useimmilla potilailla (65 %) ihopsoriaasin oireina, mutta niveloireet voivat joskus olla sairauden ensimmäinen oire. Nivelpsoriaasille tyypillisenä oireena on epäsymmetrinen, useimmiten suurten nivelten tulehdus, mutta se voi ilmetä myös nivelreuman kaltaisena pienten nivelten polyartriittina. Tyypillistä nivelpsoriaasille ovat sormien kärkinivelten tulehdukset sekä lihasten kiinnityskohtien tulehdukset eli entesiitit. Nivelpsoriaasiin voi liittyä myös sakroiliitti ja selkärankareuman kaltainen selkärangan tulehdus. Nivelpsoriaasin hoito on kehittynyt nivelreuman hoitomuotojen vanavedessä. Perinteisellä lääkehoidolla nivelpsoriaasissa on omat rajoitteensa. Salatsopyriiinin teho näyttää rajoittuvan perifeeristen nivelten tulehdusten hoitoon. Myös metotreksaatti tehoaa perifeeriseen artriittiin ja iho-oireisiin, mutta sen teho taudin aksiaalisiin oireisiin on epäselvä. Leflunomidia on myös käytetty nivelpsoriaasin hoidossa mutta sekään ei ilmeisesti tehoa taudin aksiaalisiin oireisiin. Biologiset lääkkeet ovat avanneet uusia näköaloja nivelpsoriaasin hoidossa. Tuumorinekroositekijä-alfan vaikutuksia estäviä biologisia lääkkeitä ovat infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi, jotka ovat saaneet indikaation nivelpsoriaasin hoidossa. Niiden tehosta nivelpsoriaasin hoidossa on olemassa vahvaa näyttöä ja näyttää siltä, että ne tehoavat myös aksiaalisen taudin hoidossa. Biologisten hoitojen merkittävin sivuvaikutus on lisääntynyt infektioriski. Myös tuberkuloosin riski näyttää olevan hieman suurempi biologisia hoitoja saavilla. Yleensä kyseessä on aiemmin saadun latentin infektion aktivoituminen. Muita merkittäviä sivuvaikutuksia ovat allergiset reaktiot ja autoimmuuni-ilmiöt. Tumavasta-aineiden ilmaantuminen on suhteellisen yleistä, mutta SLE:n kaltaisten oireiden ilmaantuminen on suhteellisen harvinaista ja oireet yleensä häviävät, kun hoito lopetetaan. Indikaatiot biologisen hoidon aloittamiselle nivelpsoriasiksessa eivät ole vielä yhtä selkiintyneitä kuin nivelreumassa. Hoitojen siedettävyys nivelpsoriaasissa on yhtä hyvä kuin nivelreumassa. 10
Professori Annamari Ranki toimii Helsingin yliopistossa ja ylilääkärinä Iho- ja allergiasairaalassa. Hän on tutkinut monipuolisesti ihotautien alaa ja ollut aktiivisesti vaikuttamassa mm. valtakunnallisen kliinisen tutkijakoulun syntyyn. Ranki toimii lukuisissa alansa asiantuntija- ja luottamustehtävissä kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Hän on mm. European Dermatology Forumin hallituksen ja yhteiseurooppalaisen ihotautien hoitosuosituskomitean jäsen. Ihopsoriaasin uudet hoidot Biologiset lääkkeet ovat täsmälääkkeitä, jotka vaikuttavat psoriaasin oireisiin niiden syntysijoilla. Lupaavista hoitotuloksista huolimatta nekään eivät sovi kaikille eivätkä toki paranna psoriaasia. Paitsi ihon toimintahäiriönä, psoriaasia voi tarkastella immuunijärjestelmän häiriönä. Paikallishoitojen käyttö riittää lievästä keskivaikeaan psoriaasin hoidossa, jolloin kohteena on erityisesti ihon omien solujen toimintahäiriö, mutta vaikeissa tapauksissa puututaan laajemmin immuunijärjestelmän häiriöön. Sytokiinit, tulehduksen välittäjäaineet, kuten TNF-alfatekijä, ovat keskeisessä asemassa kroonisissa tulehdustiloissa, joten niihin vaikuttamalla voidaan vaikuttaa myös psoriaasiin. I hopsoriaasin hoidon kohteena ovat tulehdusreaktio, ihon orvaskeden solujen eli keratinosyyttien kiihtynyt tuotanto ja häiriintynyt erilaistuminen, verinahan kapillaarisuonien lisääntyminen, neutrofiilisten valkosolujen kulkeutuminen verenkierrosta orvasketeen ja sarveiskerroksen paksuuntuminen. Erityisesti näihin elementteihin puututaan paikallishoidoilla, esim. kortisonivoiteilla, tervaa sisältävillä lääkevoiteilla, ditranolilla ja A- ja D-vitamiinijohdannaisilla. Lievään ja keskivaikeaan psoriaasiin soveltuvat A- ja D-vitamiinijohdannaiset, jotka vaikuttavat geenien ilmenemiseen aktivoituneissa soluissa. Tätä kautta ne mm. vähentävät tulehduksen välittäjäaineita T-soluissa ja hillitsevät keratinosyyttien lisääntymistä. D-vitamiinijohdannaisista kehitellään myös sisäisesti käytettävää hoitomuotoa. Uudet biologiset psoriaasin hoidot puolestaan vaikuttavat oireiden alkulähteillä eli tulehdusmekanismiin ja immuunijärjestelmän toimintaan. TNF-alfasalpaajat vähentävät TNF-alfan erittymistä, kun taas T-soluun vaikuttavat biologiset lääkkeet vähentävät T-solujen kerääntymistä ihoon. Uusin löydös psoriaasin taustalla on geeninen luentaan vaikuttava JunB-geeni, jonka ilmentyminen on selvästi vähentynyt psoriasisläiskien keratinosyyteissä. Hiirimalleissa on tutkittu JunB:n poistamista, mikä on aiheuttanut hiirille psoriaasin kaltaisia iho- ja niveloireita. Tulehduksen välittäjäaineista IL-1, IFN-gamma ja TNF-alfa ilmaantuivat ensimmäisinä. Jos pohditaan, ovatko T-solut psoriaasissa syy vai seuraus, niiden rooli näyttää erilaiselta ihon kuin nivelten suhteen. Hiirimallin perusteella T-lymfosyytit eivät näyttäisi olevan ensijainen muutos psoriaasissa, vaan tyypilliset muutokset tapahtuvat ilman T-soluja. Nivelmuutoksien synty vaatisi kuitenkin T-solujen toimintaa. Psoriaasin ihomuutokset eivät näytä selittyvän yksinomaan T-solujen tai TNF-alfan toiminnan kautta, mutta nivelmuutoksissa TNF-alfalla on keskeinen merkitys. Uusista biologista lääkkeistä TNF-estäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksi erityisesti nivelpsoriaasin hoidossa, jopa pysäyttäen sairauden etenemisen. Useat niistä tehoavat hyvin myös iho-oireisiin. Tämä seikka korostuu vaikeassa psoriaasissa: mitä vaikeammat iho-oireet, sitä enemmän myös niveloireita.. Esim. etanerseptin teho näkyy nivelissä nopeammin kuin iho-oireissa. Infliksimabi on tehokas ihopsoriaasin oireissa ja antaa nopean vasteen. Adalimumabin hoitovasteet ovat myös olleet hyvä ja se annostellaan ihonalaisesti kuten etanerseptikin. Alefasepti ja efalitsumabi, jotka ovat vaikutusmekanismiltaan T-soluun kohdistuvia, ovat myös osoittautuneet tehokkaiksi vaikean psoriaasin hoidossa. Lisäksi abataseptiä voi pitää lupaavana, niissä tapauksissa, joissa TNF-alfaestäjän teho jää vaatimattomaksi. Uutena psoriaasin hoitomahdollisuutena on tuotu esiin statiinit, joiden ensisijainen käyttöalue on toisaalla, korkean kolesterolin hoidossa, mutta jotka myös monin eri mekanismein hillitsevät tulehdusta. Psoriaasin tutkimus on kallista ja aikaaviepää, mutta tulokset heijastuvat aikanaan lääkkeiden tuotekehitykseen ja tuovat helpotusta erityisesti vaikeaa psoriaasia sairastaville potilaille. Heidän elämänlaatunsa kohentuu usein radikaalisti biologisten hoitojen antamien hyvien hoitotulosten myötä. 11
Ihotautien erikoislääkäri, dosentti Seija-Liisa Karvonen työskentelee HUS:n Iho- ja allergiasairaalassa. Hän toimii valtakunnallisen kliinisen tutkijakoulun koordinaattorina ja johtaa psoriaasin käypä hoito -suosituksen laatimista erikoisalansa ihopsoriaasin osalta. Psoriaasin iho- ja niveloireiden hoitaminen Psoriaasin hoitovalikoiman kulmakivenä ovat tutut ja perinteiset hoitomuodot, joiden rinnalle vaikean psoriaasin hoitoon on tullut uutena biologisten hoitojen yhdistelmä. Ne avaavat uudenlaisia mahdollisuuksia erityisesti tilanteissa, jossa iho-oireiden rinnalla esiintyy niveloireita. Niveloireita tulisi tarkastella osana hoitokokonaisuutta ja ihotautilääkärin tulisi tarvittaessa konsultoida reumatologia tai ohjata potilas reumatologin vastaanotolle. Iho- ja niveloireiden yhdistyessä korostuu kokonaisvaltaisen hoidon tarve. Hoidon edistyessä on seurattava vastetta sekä ihon että nivelten kunnon suhteen. Perinteiset ihopsoriaasin hoitomuodot paikallishoidoista valohoitoon ovat ensisijainen vaihtoehto psoriaasin, esim. läiskäpsoriaasin hoidossa. Systeemisen hoidon käyttöä psoriaasissa pohditaan, kun paikallishoidot eivät anna riittävää hoitovastetta tai kun sopivaa paikallishoitoa ei voida toteuttaa resurssien vuoksi. Myös sairauden vaikeusaste (keskivaikea vaikea) ja nivelpsoriaasi sekä erytroderminen ja pustulaarinen psoriaasi edellyttävät usein systeemistä lääkitystä. Kun oirekuvaan kuuluu niveloireita, voidaan noudattaa iho-oireiden peruslinjoja, mutta tarvittaessa on syytä konsultoida reumatologia. Niveloireiden hoitoon voidaan käyttää tulehdusta rauhoittavaa ja anti-reumaattista lääkitystä. Metotreksaatti on ensisijainen vaihtoehto niveloireisella psoriaasipotilaalla. Sen käytössä yhteistyö terveyskeskuksen kanssa on hyvä tuki seurannan toteuttamisessa. Siklosporiinin teho niveloireisiin jää usein vaatimattomaksi, samoin asitretiinin, vaikka iho-oireet saadaan niillä tehokkaasti hallintaan. Vuorotteluhoito, jota käytetään ihopsoriaasin hoidossa, ei sovellu hyvin niveloireiden hoitamiseen. Vaikeassa sairauden muodossa harkitaan biologisia lääkkeitä. Jos erytrodermiseen tai pustulaariseen psoriasikseen liittyy niveloireita, infliksimabilla on saavutettu hyviä hoitotuloksia molempien oirekategorioiden suhteen. Hoitovaste on nopea, mikä on potilaan elämänlaadun kannalta monesti keskeistä. Pitkäaikaisen hoidon tehosta ei ole kuitenkaan varmuutta. Etanersepti on teholtaan samaa luokkaa kuin efalitsumabi ja tehoaa nivelpsoriaasinkin oireisiin, mutta sen vaste on verrattain hidas. Etuna on, että sen käytöstä reuman hoidossa on pitkä kokemus ja se sopinee pitkäaikaiseen hoitoon. Adalimumabilla voidaan myös hoitaa rinnakkaisia iho- ja niveloireita menestyksellä. Myös efalitsumabin tehoa iho- ja niveloireiden yhtäaikaisessa hoidossa on tutkittu. Lääkkeellä ei kuitenkaan ole nivelpsoriaasin indikaatiota ja sen teho niveloireisiin näyttää jääneen vaatimattomaksi. Suomeen ollaan laatimassa kansallista ohjeistusta ja mallia biologisten hoitojen käytöstä psoriaasin hoidossa. Myös pohjoismaista yhteistyötä tehdään rekisterin käyttöönottamiseksi. Lähtökohtana käytetään Ruotsin PsoReg-hankkeen tietokantarakennetta, määrittelyjä ja kokemuksia. 12
Johtava ylilääkäri, Markku Hakala, toimii Reumasäätiön sairaalassa. Hän on koulutukseltaan sisätautiopin dosentti ja reumatologi, joka on työskennellyt reumatologian alalla yli 20 vuotta. Nivelpsoriaasin ja iho-oireiden rinnakkainen hoito Ihopsoriaasi ja nivelpsoriaasi (psoriasisartriitti) kulkevat usein käsi kädessä. Nivelpsoriaasin esiintyvyydestä esitetään vaihtelevia lukuja: varovainen linjan mukaan nivelpsoria on 5 7% ihopsoriaasia sairastavista, mutta joissakin tutkimuksissa katsotaan esiintyvyyden olevan 35 %. Nivelpsoriaasin oireiden tehokas hoito edellyttää tilanteen kokonaistarkastelua, erityisesti kun siihen liittyy iho-oireita. Molempiin oireryhmiin sopivan ja tehoavan hoidon löytäminen voi vaatia kokeilua ja hoitojen yhdistelmiä. Reumatologin olisi syytä epäillä nivelpsoriaasin mahdollisuutta, jos potilaan reumatekijä on negatiivinen niveltulehduksesta huolimatta. Psoriaasiin viittaavia ihomuutoksia on syytä etsiä taivealueilta ja päänahasta sekä kiinnittää huomiota mahdollisiin kynsimuutoksiin. Niin sanotut Caspar-kriteetit ovat myös tukena diagnoosin teossa. Tunnusomaisia nivelpsoriaasioireita ovat myös käsien ja jalkojen pienten nivelten tulehdukset, ns. makkarasormet tai -varpaat sekä lihasten ja jänteiden kiinnityskohtien ärtyminen ja tulehdus. Mutiloiva eli niveliä ja luustoa tuhoava tautimuoto, joka johtaa vaikeaan toimintakyvyn laskuun, on harvinainen. Nivelpsoriaasiepäilyn tueksi käytetään laboratoriokokeita, joissa tyypillisiä merkkejä verikokeissa ovat mm. kohonnut lasko ja alentunut hemoglobiini. Ne heijastavat tulehdusaktiviteettia. Seerumin uraattiarvo voi olla koholla altistaen kihtiin. Röntgenkuvissa näkyy samankaltaisia muutoksia kuin nivelreumassa. Erityispiirteenä on luun uudiskasvu nivelen erosoitumisen rinnalla. Sekä nivel- että iho-oireissa hyödyllisiä lääkkeitä ovat glukokortikoidit, siklosporiini, metotreksaatti, leflunomidi ja biologiset lääkkeet. Sen sijaan nivelpsoriaasin hoidossa paljon käytetyt tulehduskipulääkkeet, sulfasalatsiini ja kulta eivät sovellu iho-oireiden hoitamiseen. Kullan ja sulfasalatsiinin hoitovaste on todettu joissakin tutkimuksissa marginaaliseksi nivelpsoriaasin oireissa. Atsatiopriinilla ei ole sanottavaa tehoa iho-oireisiin, vaikka niveloireet sillä lievittyvät. Metotreksaattihoidon tuloksiin liittyvissä tutkimuksissa on saatu osin ristiriitaisia tuloksia tehon jatkuvuuden ja maksatoksisuuden suhteen. Jossain määrin yllättävää on, että reumatologian ja dermatologian puolella on päädytty toisistaan eroaviin käytäntöihin metotreksaatin suhteen. Reumatologit päätyvät suosittamaan useammin metotreksaatin käyttöä lievissäkin tautimuodoissa kuin dermatologit. Tähän ilmeisesti on syynä reumalääkäreiden nivelreumapotilailla saamat hyvät tulokset kivun ja tulehduksen lievityksessä ja sitä kautta elämänlaadun paranemisessa. Koska psoriaasin eri ilmentymiä hoidetaan kahden erikoisalan piirissä, joilla on pyrkimys suhtautua eri tavoin lääkehoitoihin, ja koska tutkimustulokset ovat ristiriitaisia, olisi hyvä järjestää suomalainen konsensuskokous yhteisten hoitolinjojen määrittelemiseksi. 13
Professori EskoValtaoja toimii Turun yliopistossa Tuorlan observatorion johtajana. Hän on julkaissut useita teoksia tähtitieteen ja biologian alalta, joissa hän on myös ottanut kantaa uskontoa ja fi losofi aa sivuaviin olemassaolon kysymyksiin. Valtaoja sai Kotona maailmankaikkeudessa -teoksestaan Tieto-Finlandia -palkinnon vuonna 2002. Psoriasis maailmankaikkeudessa sopivasti vikoja, erittäin hyvä ellei täydellinen Mahdoton yhtälö ja vielä mahdottomampi luennon aihe: Psoriasis maailmankaikkeudessa. Mutta miksipä ei sitäkin voi pohtia ja suhteuttaa yleisiin maailman selityksiin ja ilmiöihin. Täydellisyys, tai pikemmin se, mikä jää täydellisestä uupumaan, on kiinnostava voima, joka panee kehitystä liikkeelle niin ihmisissä kuin luonnossa. Täydellinen merkitsee sopivasti viallista. Epätäydellisyys avaa muutoksen mahdollisuuden. Jos kaikki olisi virheetöntä ja täydellistä, kehitystä ei tapahtuisi eikä tarvittaisi! Muutaman muun vaivan ohella psoriasis kuuluu Esko Valtaojan arkielämään, mutta hän suhtautuu asiaan rauhallisesti ja hoitaa siinä määrin kuin järkevältä tuntuu. Tieteellisen tutkimuksen saralla on hänen mielestään erikoista, että tähtitieteen alalla on päästy pidemmälle kuin mihin lääketiede on yltänyt: maailmankaikkeuden synty tunnetaan, mutta psoriasiksen syy on vielä selvittämättä. Vajavaisuudessa tai täydellisyyttä rikkovissa säröissä on mahdollisuus kehitykseen. Niin pienessä kuin suuressa meillä on tehtävää tiellä täydellisyyteen, sikäli kun täydellisyys nyt edes on tavoittelemisen arvoista. Maailmankaikkeuden synty on inspiroinut tutkijoita kautta aikojen ja tuottanut monia toisistaan poikkeavia selityksiä kaiken alkupisteestä, perustavista tapahtumista ja evoluutiosta. Maailmankaikkeutta, luomakunnan edustajia ja erityisesti lajitovereita tarkastellaan usein varsin vaistomaisesti täydellisyyden tavoittelun ja ihanteen näkökulmasta. Esimerkiksi tähdet, joilla on taipumus räjähdellä avaruudessa, ovat kuitenkin kaukana täydellisestä, mutta maailmankaikkeuden kehityskulussa aineiden kierto on tärkeää. Ihmisellä lajina on taipumus painottaa kauneusarvioissaan symmetriaa, mikä lienee evoluutiomielessä eduksi. On todettu, että monet hakevat samankaltaisia piirteitä kumppanistaan. Niin sanotulla keskivertoihmisellä, joka hakee joko samankaltaista tai ominaisuuksiltaan parempaa kumppania, on todennäköisesti paremmat mahdollisuudet löytää itselleen kumppani kuin täydellistä partneria tavoittelevalla. Rakkauden(kaan) evoluution kannalta ei siis kannata olla täydellinen. Mikäpä olisikaan sietämättömämpää kuin täydellinen ihminen kumppanina! Evoluution käyttövoimana voi pitää epätäydellisyyttä. Luonnon ja maailmankaikkeuden kehityksen mittakaavaan verrattuna ihminen on lajina varsin nuori, tosin naisella on melkoinen etumatka miehiin nähden, kaksi miljardia vuotta. Yhteiskunta ja kulttuurit ovat tuoreita ilmiöitä. Vaikka täydellisen kulttuurin ja yhteiskunnan tavoittelussa on ehditty käydä läpi monenlaisia vaiheita, kehityskulkuja ja utopioita, edelleenkään ei ole löydetty lopullista totuutta tässä suhteessa. Hyvä niin, mahdollisuus tavoitella yhä parempaa maailmaa on jäljellä. 14