Lausunto 25.8.2014 Kaupunginhallitus 19.8.2014 Perusturvalautakunta Sosiaali- ja terveysministeriö Viite: Lausuntopyyntö STM 053:00/2013 Lausunto kunnan järjestämisvastuulla olevan kotipalvelun, kotisairaanhoidon ja palveluasumisen asiakasmaksuja koskevasta luonnoksesta hallituksen esitykseksi Keuruun kaupunki kiittää luottamuksesta saada esittää kannanottonsa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain uudistusta koskevaan lakiluonnokseen. Keuruu on noin 10 300 asukkaan kaupunki Keski-Suomessa. Kaupungin väestöstä runsas neljännes on 65 vuotta täyttäneitä. Kaupungin järjestämien vanhuspalveluiden piirissä noin 600 henkilöä. Keuruun vanhuspalvelut sisältävät kotihoidon (yhdistetty vuonna 2007), kotihoidon tukipalvelut, omaishoidon tuen, palveluasumisen, tehostetun palveluasumisen ja hoivahoidon. Palveluseteli on käytössä kotipalvelussa, kotisairaanhoidossa ja tehostetussa palveluasumisessa. Keuruun kaupunki pitää tärkeänä, että myös palveluasumisen maksuista säädetään asiakasmaksulaissa ja että asiakasmaksujen määräytymisperusteet ovat vastaavat kuin kotiin annettavissa palveluissa. Esityksen päätavoite, joka on ollut luoda valtakunnallisesti yhdenmukaiset ja selkeät asiakasmaksujen määräytymisperusteet kotipalveluun, kotisairaanhoitoon ja palveluasumiseen, on kannatettava. Keuruu, kuten kunnat yleensä, ovat kehittäneet palveluasumisen ratkaisuja nimenomaan valtakunnallisten palvelurakennesuositusten mukaisesti.
Lakiluonnoksen yksityiskohtaisia arvioita 6 a Maksukatto Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin liittyvä maksukatto on koko historiansa ajan ollut sekava eivätkä tietojärjestelmät edelleenkään tue maksukaton täyttymisen seuraamista. Näin ollen se aiheuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä runsaasti hallinnollista työtä eikä asiakkaan / potilaan yhdenveroinen kohtelu välttämättä toteudu. Laitoshoidon lyhytaikaishoidon maksun sisältyminen maksukattoon on voinut merkitä sitä, että maksukaton täyttymisen jälkeen pelkkä ylläpitomaksu 16,10 /vrk, joka lähinnä kattaa ravintohuollon kustannuksia, on voinut joskus houkuttaa laitospalvelun käyttöön, vaikkei siihen varsinaisia perusteita olisikaan. Lakiluonnoksessa ehdotetaan, että lyhytaikaisen palveluasumisen / tehostetunpalveluasumisen maksu sisällytetään maksukattoon. Kuitenkaan lakiehdotuksen perusteella lyhytaikaisesta palveluasumisesta / tehostetusta palveluasumisesta ei voisi periä edes ylläpitomaksua. Tyypillisesti asiakas on suunnitellussa intervallihoidossa noin 12 viikkoa vuodessa. Mikäli lyhytaikaishoidon maksu huomioidaan maksukatossa, asiakas olisi ilmaisessa hoidossa 9-12 viikkoa vuodessa. Maksulakiluonnoksen perusteluissa työryhmä toteaa, että maksujärjestelmä ei saa ohjata palvelujen epätarkoituksenmukaiseen käyttöön, vaan kunnalle on oltava motivoitua järjestää palvelut siten, että ne vastaavat mahdollisimman hyvin asiakkaan tarpeisiin maksujärjestelmästä riippumatta. Maksukatto lyhytaikaisen palveluasumisen maksuissa ei tue tätä. Keuruun kaupungin mielestä lyhytaikaisen palveluasumisen / tehostetun palveluasumisen maksua ei tule sisällyttää maksukattoon. Keuruun kaupunki pitää tarkoituksenmukaisempana, että lyhytaikaisen palveluasumisen vuorokausihinta on alhaisempi kuin laitoshoidon vuorokausihinta. Keuruulla palveluasumisen lyhytaikaishoidon maksu on 32 /vrk. Omaishoitajien lakisääteisen vapaan osalta toimitaan kuten nykyinen lainsäädäntö edellyttää. 7 d Jatkuvasta säännöllisestä kotihoidosta, palveluasumisesta ja tukiasumisesta perittävä maksu Luonnosehdotuksessa on ongelmallista, että tukipalvelujen - kuten asiointi, vaatehuolto, kylvetys, siivous saattajapalvelu, sosiaalista kanssakäymistä edistävä palvelu - tulee sisältyä maksukyvyn mukaan määräytyvään kuukausimaksuun.
Olemme kunnissa tehneet viime vuodet määrätietoista työtä voimavaralähtöisen hoito- ja palvelusuunnittelun eteen. Tähän perusteena tietysti se, että mitkään esim. työvoimaresurssit eivät kasva samassa suhteessa kuin palvelutarpeet, työvoimapulaa podetaan jo monella alueella. Meidän on täsmättävä apumme todelliseen avun ja huolenpidon tarpeeseen, ihmisiä ei pidä palvella avuttomaksi omassa elämässään. Voimavaralähtöinen hoito- ja palvelusuunnitelma edesauttaa myös asiakkaan itsemääräämisoikeuden toteutumista. Jos maksun katsotaan kattavan laajan palvelusisällön, niin esimerkiksi omaisapua on aina vaikeampi saada. Esimerkiksi minne pitää asiakas saattaa, jos saattoapu sisältyy hoidosta perittävään maksuun. Toki ruokailuun ja viriketilaisuuksiin saattaminen kuuluu asiaan. Mutta kotihoidon tai palveluyksikköjen resurssit eivät riitä koko päivän saattoavun järjestämiseen vaikkapa erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Kotihoidon / palveluasumisen ammatillisen henkilöstön tehtäviin voidaan katsoa kuuluvan siisteyden ylläpito asiakaskotitaloudessa tai asiakkaan tukeminen siihen. Mutta siivous on valitettavan laaja käsite ja voi tarkoittaa esimerkiksi suuren omakotitalon suursiivousta, mikä ei voi sisältyä kotihoidon henkilöstön tehtäviin. Suomessa on kehitetty mm. kotitalousvähennys, jolla siivouspalvelun ostamisen kustannukset kohtuullistuvat. Myös aikuiset lapset voivat ostaa iäkkäille vanhemmilleen palveluja kotitalousvähennystä hyödyntäen. Keuruun kaupunki ei pidä perusteltuna, että tukipalvelut kuten siivous, asiointi tai saattoapu ainakaan tarkemmin määrittelemättä sisältyisivät maksukyvyn mukaan määräytyvään kotihoidon tai palveluasumisen kuukausimaksuun. 7 e Jatkuvan ja säännöllisen kotihoidon, palveluasumisen ja tukiasumisen hoito- ja palvelumaksun määräytyminen Kun hoitoon ja palveluun käytettävä tuntimäärä olisi hoito- ja palvelusuunnitelman mukaan alle 40 tuntia kuukaudessa, hoitoon ja palveluun käytettävä tuntimäärä jaettaisiin 40:llä ja kerrottaisiin saatu luku 0,35:llä. Maksu olisi näin saadun prosenttiosuuden perusteella määräytyvä summa tulorajan ylittävästä kuukausitulosta. Lakiluonnoksen ehdottamalla tavalla asiakkaille, joiden hoito- ja palvelusuunnitelman mukainen palvelun tarve on muutamia tunteja kuukaudessa, kotihoidosta tulee lähes ilmaista. Jos palvelu esim. 1500 :n tuloilla maksaa 8,20 / tunti, ei se luo enää kiinnostusta palvelumarkkinoiden tuottamiin vaihtoehtoihin tai muuten omaehtoisesti toteutettuihin palveluihin kuten omaisapuun. Kotihoidon järjestämiseen liittyy aina paljon kustannuksia (kaikki viikonpäivät, vuorokauden ajat, etäisyydet) ja palvelun kokonaisaika on usein lähes kaksinkertainen asiakkaan luona vietettyyn aikaan nähden, palveluun pitäisi näin ollen vähintään luoda vähimmäiskuukausimaksu. Nykyisessä lainsäädännössä tilapäisestä kotisairaanhoidosta voidaan periä 9,30 / käynti. Monet kunnat toki ovat luoneet palvelukriteerin, jonka mukaan vähäinen avuntarve ei oikeuta kunnalliseen kotiapuun, Keuruulla kotihoidossa on vielä asiakkaita, joiden PAHOSU on alle viisi tuntia kuukaudessa.
Yksinasuvien ja puolisoiden maksuperusteiden yhdenmukaistaminen esitetyllä tavalla on perusteltua. 7 f Tehostetun palveluasumisen hoito- ja palvelumaksu Keuruun kaupunki pitää perusteltuna, että tehostetussa palveluasumisessa peritään palvelumaksu korkeamman prosenttiosuuden mukaisesti (ehdotus 40 %). Sen sijaan Keuruun kaupunki ei pidä perusteltuna, että maksukyvyn mukaan määräytyvä kuukausimaksu sisältää myös siivouksen ja vaatehuollon. Keuruun kaupunki on tähän asti perinyt myös tehostetussa palveluasumisessa maksun, niin että se on ollut 35 % 563 euroa ylittävästä bruttotulon osasta. Lisäksi palveluasujilta on peritty 70 / kk siivouksen, siivousvälineet, pyykkihuollon ja saniteettitarvikkeet kattava tukipalvelu, maksu ei ole ollut kustannusvastaava, vaan kulut näistä on suuremmat. Mikäli siivous ja muut tukipalvelut sisältyvät säännöllisen hoidon kuukausimaksuun, tulee palvelumaksun olla vähintään 45 % tulorajan ylittävästä bruttotulosta. 7 g Ateriapalvelumaksu Keuruun kaupungin mielestä palveluasumisen ateriapalvelumaksua ei tule määrätä asiakasmaksulaissa. Kunnat voidaan velvoittaa valmistamaan ravitsemussuositusten mukaiset ateriapäivät, mutta on holhoavaa velvoittaa asiakkaat myös syömään ne. Asiakkaalla tulee olla itsemääräämisoikeus siihen, haluaako hän syödä kaikki ateriat, mitä tarjolla on ja myös maksujen tulee myötäillä tätä. Tavallisessa palveluasumisessa ja tukiasumisessa on asunnoissa useimmiten myös hyvät edellytykset siihen, että asiakas huolehtii joko kaikista tai osasta päivän aterioita itsenäisesti. Ravintopäivän hinta vaihtelee varmasti alueittain, siihen eniten vaikuttaa keittiön suoritemäärä eli jakaja millä kiinteät kulut katetaan. Keuruulla ateriapäivä maksaa asiakkaalle 14,80, mikä on tuotantokustannuksia vastaava hinta. Tulee muistaa, että ravinto- / ateriapäivä sisältää kaikki ravintosuosituksen mukaiset ateriat aamupalan, lounaan, päiväkahvin, päivällisen ja iltapalan. Se valmistetaan ja saatetaan tarjolle vuoden kaikkina viikon päivinä, myös jouluna ja juhannuksena. Mikäli ateriapalvelumaksu päädytään säätämään lailla, on 360 kuukaudessa riittämätön, se tulee väistämättä johtamaan ravintopäivän sisällölliseen ja laadulliseen heikkenemiseen. Ravintohuollon kustannuksiin vaikuttavat elintarvikkeiden hinnat, palkkakustannukset ja kuljetuskustannukset, jotka nousevat vähintään vuosittain. Näin ollen ateriapalvelumaksun tarkistaminen indeksillä kahden vuoden välein on ehdottomasti riittämätöntä.
7 h Vähimmäiskäyttövara palveluasumisessa, tukiasumisessa ja tehostetussa palveluasumisessa Keuruu kaupunki on sitä mieltä, ettei palveluasumiseen, tukiasumiseen eikä tehostettuun palveluasumiseen tule säätää vähimmäiskäyttövaraa. Lakiluonnoksessa todetaan, että esityksen keskeinen tavoite on kohtuullistaa erityisesti palveluasumisen asiakasmaksuja säätämällä palveluasumisen asiakkaalle jätettävästä käyttövarasta. Vähimmäiskäyttövaralla halutaan estää tarve turvautua toimeentulotukeen. Keuruulla tehdään lähes 600 maksukykyyn perustuvaa maksupäätöstä vuosittain (ml. kotihoito), näistä vain 1-2 maksua alennetaan asiakasmaksulain 11 :n perusteella. Huomattavasti yleisemmin maksua alennetaan etenkin kotihoidossa suurituloisilla asiakasmaksulain 2 :ään perustuen. Maksupäätöksiä tekevillä on ennemminkin haasteena luotettavasti selvittää asiakkaan kaikki mahdolliset omaisuustulot. Lakiluonnoksessa vähimmäiskäyttövaran suuruus on määritelty toimeentulotuen perusosasta pois lukien ravintokustannukset. Toimeentulotuen perusosalla tulee kattaa ravintomenojen lisäksi vaatemenot, vähäiset terveydenhuoltomenot, henkilökohtaisen puhtauden ja kodin puhtauden menot, paikallisliikenteen maksut, lehtitilaukset, puhelimen käyttö sekä harrastus- ja virkistystoiminta. Palveluasumisen kuukausimaksuun kuitenkin tulisi sisältyä kodin puhtaus ja vaatehuolto. Vähimmäiskäyttövaraa laskettaessa pitäisi vähentää kuljetuskustannukset, lisäksi palveluasumisyksiköihin pääsääntöisesti tulee sanoma- ja paikallislehdet ja viriketoimintaa kuuluu järjestää jo hoitoon ja huolenpitoon liittyen. Näin ollen 480 eurosta eritelty 245 ei ole perusteltu palveluasumisessa, koska kaikkia perusosaan sisältyviä kustannuksia ei synny enää palveluasujille. Lähtökohtaisesti suurin periaatteellinen kysymys vähimmäiskäyttövaraan liittyen on se, ettei asiakasmaksua ja käyttövaraa määriteltäessä oteta huomioon asiakkaan varallisuutta. Valtion velka ja kuntien talous eivät anna mielestämme edellytyksiä tehdä palveluista, joiden järjestämiskustannukset joka tapauksessa ovat moninkertaiset palvelumaksuihin nähden, ilmaisia tai lähes ilmaisia. Sosiaaliturvan kautta on kuitenkin mahdollista tukea vähävaraisimpien toimeentuloa, kukaan ei Suomessa jää hoidotta. Esimerkiksi tilanteessa, jossa asukas ei saa asumistukea varallisuutensa vuoksi, voi palvelun järjestäjä joutua kompensoimaan kustannuksia, joihin se ei voi edes vaikuttaa ja samalla edesauttaa asiakkaan omaisuuden säilymistä ja ylläpitämistä. Jo nykyisellään on haasteellista selvittää asiakkaan tulot luotettavasti ja se aiheuttaa paljon työtä, koska kyselyitä joudutaan tekemään usealle eri taholle, jos asiakas tai hänen edustajansa ei voi tulotietoja antaa. Vähimmäiskäyttöva-
ran laskeminen lisää tietojen keruuta, jos palvelumaksu määrätään bruttotulojen ja vähimmäiskäyttövara nettotulojen ja osittain eri tulomuotojen perusteella. Myös palveluasumisessa asukkaan kustannukset vaihtelevat kuukausittain. Tyypillisimmin siitä syystä, että sairausvakuutuskorvausten takia lääkkeet ostetaan kolmen kuukauden erissä, jolloin väliin jää kuukausia, ettei lääkekuluja juuri synny. Loppuvuodesta yleensä vielä täyttyy lääkekatto, jonka myötä reseptilääkkeet muuttuvat lähes maksuttomiksi. Kun lakiehdotus lähtee siitä, että vähimmäiskäyttövara tulee tosiasiallisesti jäädä asiakkaan käyttöön, tämä ei voine tarkoitta, että palveluasumisessa pitää joka kuukausi laskea tosiasiallinen käyttövara. Tässä tilanteessa jälleen kerran palvelun järjestäjä voi joutua lääkekustannusten maksumieheksi, vaikka sitä varten on luotu sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmä. Mikäli nyt kuitenkin nähdään välttämättömäksi määrätä palveluasumiseen vähimmäiskäyttövara, se ei saisi olla suurempi kuin 160 euroa kuukaudessa. Tämä summa on laskettu laitoshoidon vähimmäiskäyttövarasta lisäämällä siihen välttämättömät lääkekustannukset noin 55 euroa kuukaudessa. Kuten edellä todettiin, tarve alentaa asiakasmaksuja asiakasmaksulain 11 :n perusteella on todella marginaalista alle %:n luokkaa. Kokemuksemme mukaan asiakkaiden maksuhäiriöt ovat pääasiassa johtuneet seuraavista syistä: Omaisuus on esteenä saada asumistukea, muutoin pieni eläke Hoitotukea ei ole tarkistettu / haettu Käyttää lääkkeitä, joihin ei tule korvausta Esim. metsän laskennallinen tuotto lisää tuloja, mutta ei käyttörahaa Palveluasujalla kustannuksia omasta/perikunnan kiinteistöistä ja omaisuudesta Elinkustannukset vaihtelevat kuukausittain esim lääkekulut Palveluasujalla on velkoja tai häntä hyväksikäytetään Omaiset eivät halua, että rahaa kuluu palveluihin Palveluasujan oma nuukuus Voimaantulo Keuruu pitää perusteltuna, että asiakasmaksulain muutos tulee voimaan aikaisintaan 1.1.2017. Tällä hetkellä käytössä olevat asiakasmaksujen hallintaohjelmat eivät tue lakiesityksen mukaisia muutoksia ja kunnille syntyy lisäkustannuksia mm. tietojärjestelmien muutoksista.
Lakiluonnoksen kustannusvaikutukset Keuruulla Tämän hetkisessä tilanteessa asiakasmaksulakiluonnoksen ehdotukset vähentäisivät Keuruun vanhuspalveluissa asiakasmaksutuloja vuositasolla seuraavasti: - säännöllisen kotihoidon maksutuotto -140.000 - palveluasumisen tukipalvelut ja vähimmäiskäyttövara -20.000 - palveluasumisen lyhytaikaismaksun maksukatto - 130.000 - palveluasumisen ateriapalvelujen asiakasmaksut - 150.000 Lisäksi on vaikea arvioida kustannuksia, mitkä aiheutuvat hallinnollisen työn lisääntymisestä ja tietojärjestelmien ohjelmien päivittämisestä. Myös palvelusetelillä tuotettujen palveluiden kustannukset nousevat, sillä palvelusetelin arvo on suhteutettavat kaupungin oman toiminnan kustannuksiin. Asiakasmaksulain muutos merkitsisi asiakasmaksutuloihin lähes 0,5 miljoonan euron (lähes -20 %) eli käytännössä noin 14 henkilötyövuoden palkkakustannusten menetykset paikkakunnalla, jossa kuten edellä on todettu, tarve alentaa asiakasmaksuja asiakasmaksulain 11 :n perusteella on todella marginaalista alle %:n luokkaa. Myös vanhuspalveluiden asiakkaiden tarve turvautua toimeentulotukeen on ollut hyvin satunnaista. Katse asumiskustannuksiin Se, ettei palvelumaksujen alentamiseen ole Keuruulla ollut tarvetta perustuu pitkälti siihen, että asumiskustannukset Keuruulla ovat kohtuulliset. Kallein neliövuokra on tällä hetkellä 12,50 /m². Olisi tarkoituksenmukaisempaa päästä kansalaisten kannalta yhdenveroisempiin palveluasumisen kustannuksiin eläkkeensaajien asumistukea kehittämällä! Maksulakiluonnos merkitsisi, että palveluasujan kokonaisvaltaisen huolenpidon järjestäjä, joutuisi kompensoimaan asiakasmaksujen alentamisella korkeita tonttimaan, rakentamisen ja kiinteistöjen ylläpitämisen kustannuksia eli kustannuksia, joihin palveluasumisen järjestäjä ei pysty vaikuttamaan. Muita huomiota Nykyinen lainsäädäntö ei määrittele palveluasumisen sisältöä mitenkään tarkasti (vrt. sosiaalihuoltolaki ja -asetus tai vammaispalvelulaki). Sosiaalihuoltolain uudistukseen tulisi sisältää käsitteiden palveluasuminen, tukiasuminen ja tehostettu palveluasuminen selkeät määrittelyt. Valtaosassa Suomen kuntia kotipalvelu ja kotisairaanhoito on yhdistetty kotihoidoksi, mutta edelleenkään lainsäädäntö ei tunnusta kotihoitoa palveluna.
Kun käyntiperusteisuus ei ole enää maksun peruste, tulee valtakunnallisissa tilastoinneissa kotihoidon laajuus kysyä tunteina eikä käynteinä niin kuin tähän asti. Yhteenveto Yhteenvetona voidaan todeta, että on tärkeää saada asiakasmaksulakiin säädökset myös palveluasumista koskien. Keuruu kuitenkin toteaa, että lakiluonnosta tulee edelleen kriittisesti tarkastella, jotta maksujen kaksi perustehtävää palveluista aiheutuvien kustannusten rahoittaminen ja palvelujen käytön ohjaaminen tosiasiallisesti toteutuu. Timo Louna kaupunginjohtaja Lausunnon valmistelu: vanhustyön johtaja Tuija Koivisto, puhelin 040 7616 308, tuija.koivisto@keuruu.fi