KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖITÄ SAIRASTAVIEN NUORTEN JA AIKUISTEN KUNTOUTUSKURSSIEN PALVELULINJA Aikuisten kuntoutuskurssit, avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmä Voimassa 1.1.2013 alkaen
SISÄLLYS 1 Mielenterveyden häiriöitä sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit, avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmä... 1 1.1 Yleistä... 1 1.2 Tavoite... 1 1.3 Kuntoutuja... 2 1.4 Henkilöstö... 3 1.5 Kurssin rakenne... 4 1.6 Toteutus... 5 1.6.1 Alkuvaihe... 5 1.6.2 Aloitusjakson toteutus... 5 1.6.3 Ohjelman sisältö... 7 1.6.4 Keskimmäisten jaksojen toteutus... 11 1.6.5 Päätösjakson toteutus... 12 1.7 Arviointi ja mittaaminen... 12 1.7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 13
1 1 Mielenterveyden häiriöitä sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit, avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmä Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskurssien avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmän palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinjan sisältö, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Kuntoutuskurssien tarkoitus on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen ja niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutuskurssi koostuu samaan sairaus- tai vammaryhmään tai samanlaiseen elämäntilanteeseen kuuluvista kuntoutujista. Mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKRL 12 ). Esivalinta Mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskursseissa ei ole esivalintamenettelyä. 1.2 Tavoite Kelan mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskursseilla tuetaan terveydenhuollossa kuntoutujan kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuksen erityisosaamista. Työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen itsetuntemuksen ja -arvostuksen vahvistaminen sosiaalisen tuki/yhteistyöverkoston vahvistaminen ja sosiaalisten valmiuksien lisääminen kannustaminen elämäntapamuutoksiin liikunnallisen aktiivisuuden lisääminen
2 Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat kuntoutujan B-lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin. Palveluntuottaja kysyy kuntoutujalle tehtävässä ennakkokyselyssä tämän alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä varsinaista GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan asiantuntemus elämäntilanteestaan, yksilö- ja ympäristötekijöistä sekä voimavaroistaan ja tarpeistaan. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Käyttäytymisen, tunne-elämän ja tiedonkäsittelyn oireet tulee myös huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toiminta- ja työkykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti ja hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat mielenterveyden häiriöitä sairastavat aikuiset, jotka ovat työelämässä tai palaamassa työhön. Kohderyhmään kuuluvat myös opiskelemassa olevat henkilöt sekä ne kuntoutustuen saajat, joiden tavoitteena on työhön paluu lähitulevaisuudessa. Sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa (KKRL 12 ). Kursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu lievä tai keskivaikea masennus, silloin kun hoito on toteutettu hyvän hoitokäytännön mukaisesti terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa ja lisäksi tarvitaan kuntoutuksellisia toimia jotka sairastavat kaksisuuntaista mielialahäiriötä, sairaus on vakaassa vaiheessa ja kuntoutus on sairauden kannalta tarpeen joilla on paniikki- ja/tai ahdistushäiriö ja jotka pystyvät osallistumaan ryhmämuotoiseen kuntoutukseen ja hyötyvät siitä. Kursseille ei valita henkilöitä, jotka eivät kykene toimimaan ryhmässä joille ryhmämuotoinen kuntoutus ei ole oikea kuntoutuksellinen toimenpide joilla on vaikea-asteinen psyykkinen sairaus (esimerkiksi vaikea masennus) joilla on hoitamaton alkoholi- tai päihdeongelma. Kurssien toteutuksessa kohdennetaan kurssit aikuisille seuraavasti - lievä tai keskivaikea masennus - kaksisuuntaiset mielialahäiriöt
3 - paniikki- ja/tai ahdistushäiriöt. Mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskursseille ei osallistu omaisia. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys, joka on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu neljä jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat erikoislääkäri (psykiatria tai yleislääketiede), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 12 tuntia psykologi tai psykoterapeutti sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) sairaanhoitaja, koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona tai erikoistumisalana psykiatrinen hoitotyö Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 140 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 30 tuntia/työntekijä. Moniammatillisen työryhmän kaikilla jäsenillä on vähintään kolmen vuoden kokemus mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuksesta ja hoidosta. Omaohjaaja* Moniammatillisen työryhmän jäsenistä psykologi, psykoterapeutti, sosiaalityöntekijä, sosionomi (AMK) tai sairaanhoitaja kuntoutujan omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa. Kuntoutuja voi yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet). Sairaanhoitajan vaatimusta on tarkennettu standardin palvelulinjakohtaisessa osassa standardin yleisestä osasta poikkeavalla tavalla. Sairaanhoitajan koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona tai erikoistumisalana on oltava psykiatrinen hoitotyö.
4 Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja he edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 1 ja enintään 3 erityistyöntekijää seuraavista: fysioterapeutti musiikki- tai taideterapeutti ravitsemusterapeutti sosiaalipsykologi psykodraamaohjaaja toimintaterapeutti. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 35 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 5 tuntia/työntekijä. Muu kuntoutushenkilöstö Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi liikunnanohjaaja ja vapaa-ajanohjaaja. 1.5 Kurssin rakenne Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisten jaksojen ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmänä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 15 vuorokautta ja 5 yksilöllistä käyntikertaa. Kurssin avo- ja laitosmuotoiset vuorokaudet toteutetaan aina vähintään kolmessa jaksossa. Ensimmäisen jakson pituus on 5 vuorokautta ja muiden jaksojen pituus on vähintään 3 vuorokautta. Käyntikerrat toteutetaan toisistaan irrallisina päivinä enintään neljässä osassa. Niitä on ennen ensimmäistä avo- ja laitosmuotoista jaksoa, avo- ja laitosmuotoisten jaksojen välillä sekä kurssin lopussa viimeisen avo- ja laitosmuotoisen jakson jälkeen. Avo- ja laitosmuotoisten jaksojen kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus sekä laitos- että avomuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Yksilöllisen käyntikerran pituus on vähintään 2 tuntia. Yksilölliseen käyntikertaan ei sisälly välipalaa. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi avo- ja laitosmuotoisilla jaksoilla sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kun- Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet). Sairaanhoitajan vaatimusta on tarkennettu standardin palvelulinjakohtaisessa osassa standardin yleisestä osasta poikkeavalla tavalla. Sairaanhoitajan koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona tai erikoistumisalana on oltava psykiatrinen hoitotyö.
5 toutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille. Näitä osuuksia on enintään 5 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Avo- ja laitosmuotoinen sekä yksilöllisiä käyntikertoja sisältävä kurssi toteutetaan arkipäivinä maanantaista perjantaihin Osallistujat Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa. 1.6 Toteutus Kurssi toteutetaan 12 kuukauden aikana. Aloitusjaksoon kuuluu 2 yksilöllistä käyntikertaa ja 5 vuorokauden jakso avo- ja laitosmuotoisena. Päätösjaksoon kuuluu yksi avo- ja laitosmuotoinen jakso ja vähintään yksi käyntikerta. Muut avo- ja laitosmuotoiset jaksot ja käyntikerrat kuuluvat kurssin keskimmäisen jaksoon. Toteutus voi olla esim. seuraavasti 2 yksilöllistä käyntikertaa +5 vuorokautta aloitusjaksona 1 yksilöllinen käyntikerta +4 vuorokautta + 1 yksilöllinen käyntikerta + 3 vuorokautta keskimmäisenä jaksona 3 vuorokautta + 1 yksilöllinen käyntikerta päätösjaksona. 1.6.1 Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen, palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. ( Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.2.2 Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle, käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita. 1.6.2 Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta.
6 Aloitusjakson aikana moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan aikaa vähintään 60 minuuttia. omaohjaaja haastattelee kuntoutujan. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllisen suunnitelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS -menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS- käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat ammattihenkilöt toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan. Aloitusjaksolla omaohjaaja vastaa 1 3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. Moniosaisella kurssilla keskimmäisen jakson alussa arvioidaan väliajalla tapahtunutta kuntoutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisprosessin jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen.
7 GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio myös kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja tai työryhmän jäsen. Kuntoutuja voi seurata tavoitteiden toteutumista aktiivisesti oman kurssipäiväkirjansa avulla. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jaksoa varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa kaikki moniammatillisen työryhmän jäsenet lukuun ottamatta erikoislääkäriä pitävät kuntoutujien kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun. Loppukeskustelussa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle. 1.6.3 Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden mukaan. Kuntoutujille laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Yksilöllisillä käyntikerroilla kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään haastattelujen (standardin kohdat 1.6.2, 1.6.4 ja 1.6.5) lisäksi tukemalla kuntoutujan henkilökohtaista kuntoutusprosessia moniammatillisen työryhmän jäsenten ja/tai erityistyöntekijöiden yksilökeskusteluilla. Näiden keskustelujen tavoitteena on mm. motivoida ja kannustaa kuntoutujaa oman elämäntilanteen selvittämiseen sekä ryhmämuotoiseen työskentelyyn. Kuntoutuksessa otetaan huomioon mielenterveyden häiriöistä laadittujen Käypä hoito - suositusten linjaukset (www.kaypahoito.fi). Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito -suosituksiin nähden. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF- luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa.
8 Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujille ymmärrettäviä ja opittavissa olevia sekä motivoivia. Harjoitteet tukevat heidän itsenäistä kotiharjoitteluaan ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Teemat Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Tässä lievää tai keskivaikeaa masennusta, kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai paniikki/ahdistushäiriötä sairastavien kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Kurssien toteutuksessa teeman sisällöstä valitaan kullekin kuntoutujaryhmälle sopivat osiot. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan hyvinvointiin liittyviä asioita. Häntä tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan omaa selviytymistä masennuksen/kaksisuuntaisen mielialahäiriön/paniikki- ja ahdistushäiriön kanssa tuetaan kuntoutujaa asettamaan konkreettisia tavoitteita toipumiselle ja aktivoitumiselle kuntoutujan itsetunnon, itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista uusien toimintatapojen harjoittelua turvallisissa ryhmätilanteissa esimerkiksi ongelmien ratkaisutaitojen kehittämiseen sekä oman toipumisen ja hyvinvoinnin edistämiseen paniikkia ja ahdistusta aiheuttavien tilanteiden kohtaamisen ja pelkojen poisoppimisen harjoittelua kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista kuntoutumisessa. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa vertaistukiryhmistä ja vertaistuen merkityksestä kuntoutumiselle
9 tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista keskustelua sosiaalisen tuen ja tukiverkostojen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista. Työelämässä tai opiskelussa selviytyminen Kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi työssä/opiskelussa jaksamista ja selviytymistä tukevien keinojen tunnistaminen ja vahvistaminen työn ja arkielämän yhteensovittaminen ajanhallintaan, työyhteisötaitoihin ja esimies-alaissuhteisiin liittyvää tietoutta työhön/opiskeluun liittyvien tavoitteiden asettamiseen ja jatkosuunnitelmien tekoon kannustaminen ja niissä tukeminen itseluottamuksen vahvistaminen sekä omien rajojen tunnistaminen. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu kuntoutujaryhmästä riippuen esimerkiksi tietoa masennuksesta, sen eri hoitovaihtoehdoista ja keinoista, joilla itse voi vaikuttaa mielialaansa tietoa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, oireiden tunnistamisesta ja hallinnasta sekä säännöllisen lääkityksen merkityksestä tietoa paniikki- ja ahdistushäiriöstä, sen taustatekijöistä ja hoitomuodoista sekä oireiden hallintakeinoista tietoa ja ohjausta levon, riittävän unen ja säännöllisen vuorokausirytmin vaikutuksesta terveyteen ja hyvinvointiin tietoa terveellisten elämäntapojen merkityksestä. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä pyritään löytämään keinoja liikunnan, rentoutumisen ja oman kunnon lisäämiseksi, kehon ja mielen yhteyden tunnistamiseksi sekä kuntoutujan oman mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa liikunnan merkityksestä fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin ylläpitämisessä liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittamista. kehontuntemusta lisääviä harjoitteita venyttely- ja rentoutumisharjoituksia konkreettista opastusta mielekkääseen ja sopivaan liikuntaan
10 Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon sekä painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa terveyttä edistävän ruokavalion koostumuksesta ja käytännön toteutuksesta Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia www.ravitsemusneuvottelukunta.fi. Kuntoutuksen työmenetelmät Verkostotyö Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Menetelminä mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskursseilla voidaan käyttää esimerkiksi: erilaisia luovuuteen aktivoivia ja ryhmäprosessia tukevia toiminnallisia menetelmiä, jotka mahdollistavat iloa ja mielihyvää tuottavien kokemusten syntymisen ryhmäanalyyttisiin menetelmiin perustuvaa työskentelyä psyko- ja/tai sosiodraamaa ratkaisu- ja voimavarakeskeistä lähestymistapaa interpersonaalista (IPT) lähestymistapaa kognitiivisiin menetelmiin perustuvaa työskentelyä mielikuvatyöskentelyä (NLP) taide- ja musiikkiterapiaan perustuvaa työskentelyä psykoedukaatiota kehotyöskentelyä (rentoutus-, hengitys- ja kehontuntemusharjoitukset). Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja työterveyshuollossa ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esim. työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja selvittää työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee hänen kuntoutumistaan. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen.
11 Kuntoutuspäiväkirja Kuntoutujan kanssa sovitaan kuntoutuspäiväkirjan tekemisestä ja päiväkirja aloitetaan kurssin alkuvaiheessa, jos se on mahdollista. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana kirjaamalla havaintojaan, mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa em. asioita kuntoutuspäiväkirjaan myös kurssijaksojen väliaikana. Välitehtävät Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää hänen tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Niiden toteutuminen kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan, jos päiväkirja on käytössä. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kyseisen teeman vastuuhenkilö ohjaa kuntoutujaa välitehtävien teossa. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä voivat olla esimerkiksi kurssijaksolla asetettujen aktivoivien ja hyvinvointia edistävien tavoitteiden saavuttamista tukevat tehtävät kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutusta tukevien mahdollisuuksien selvittäminen tai kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai vertaistukitoimintaan tutustuminen. 1.6.4 Keskimmäisen jakson toteutus Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen keskimmäisellä jaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Keskimmäisen jakson aikana omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset. Yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujalla voi olla myös muiden moniammatillisen työryhmän jäsenten tai erityistekijöiden haastatteluja ja tapaamisia.
12 Loppukeskustelu Keskimmäisen jakson lopussa vähintään yksi moniammatillisen työryhmän jäsen tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle. 1.6.5 Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään lomakkeelle GAS-tavoitteen asettaminen. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä, seuraavia tavoitteita ja käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakso aikana omaohjaaja arvioi haastattelemalla kuntoutujan arjessa selviytymistä. Lisäksi moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri ja/tai muut jäsenet tekevät muita haastatteluja ja/tai tutkimuksia yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Loppukeskustelu Kurssin päätösjaksolla kaikki moniammatillisen työryhmän jäsenet lukuun ottamatta erikoislääkäriä pitävät kuntoutujien kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun. Siinä arvioidaan kurssin toteutumista ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla arvioidaan asetettujen GAS -tavoitteiden edistyminen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kurssin tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia ja tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jä-
13 sen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku 3.2.9 Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esimerkiksi käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (www.toimia.fi). 1.7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Elämänlaatumittarit 15D, RAND 36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen Mielialan ja elämäntyytyväisyyden arviointiin soveltuvat kyselylomakkeet BDI-21, DEPS tai Life Satisfaction Scale 2.7.2. Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät: Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan esimerkiksi: Fyysiset suorituskykytestit UKK-kävelytesti. Terveyteen liittyvät mittarit painoindeksi (BMI) vapaa-ajan liikunta-aktiivisuuskysely.