Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAS-ryhmässä Hakemuksen kaikki kohdat on täytettävä huolellisesti ja täydellisesti. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) Nykyinen lähiosoite, postinumero ja postitoimipaikka Henkilötunnus Väestökirjalain mukainen kotipaikka Siviilisääty naimisissa naimaton avoliitossa leski eronnut Puolison nimi Puolison henkilötunnus LÄHIOMAINEN / ASIAINHOITAJA / EDUNVALVOJA Sukunimi ja etunimi: Puhelinnumero Sähköpostiosoite Lähiomainen Asiainhoitaja Edunvalvoja Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka PÄÄTÖSVASTAUS LÄHETETÄÄN Nimi: Osoite: Puhelinnumero: ASUMINEN kerrostalo rivitalo tai vastaava asuu yksin omakotitalo tai vastaava TK:n vuodeosasto asuu yhdessä, kenen kanssa? LIITTEET lääkärinlausunto C-lausunto, paikka, päivämäärä geriatrinen kokonaisvaltainen arvio, paikka, päivämäärä RaVa arvo, päivämäärä MMSE-arvo, päivämäärä RAI 23.2.2013 1
HAKEMUKSEN PALAUTUS VALTIMON KUNTA, Avopalvelujohtaja Kunnantie 1, 75700 VALTIMO HAKIJAN TÄLLÄ HETKELLÄ SAAMAT PALVELUT Perusturvalautakunta on 23.10.2013 43 ja 44 päättänyt kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen kriteereistä. Asiakkaan ympärivuorokautisen hoivan tarve määritellään aina kokonaisarvioinnin perusteella. Pitkäaikaisen kotihoidon vähimmäiskriteereissä on määritelty mm. MMSE arvo 24/30, Rava yli 1.5 ja RAI MAPLe yli 1.poikkeustapauksissa ja muutoin vähintään 2. Omaiset ja läheiset voivat täydentää kotihoidon palveluita omilla käynneillään, ostopalveluilla tai vapaaehtoistyön käynneillä. Jos asiakas asuu etäällä palveluista, häntä ohjataan tarvittaessa hakeutumaan esim. Valtimon Seudun Vanhustenkotiyhdistyksen asuntoihin kunnan keskustaajamassa. säännöllinen kotihoito Saan päivittäin tuntia tai Saan viikoittain kertaa saan iltaisin / öisin / viikonloppuisin tilapäinen kotihoito säännöllinen lyhytaikaishoito (intervallihoito) tilapäinen lyhytaikaishoito omaishoito, omaishoitajan nimi kotiateriapalvelu kuljetuspalvelu turvapalvelu päivätoiminta saan omaisilta, läheisiltä tai muilta toimijoilta. Minkälaista : hankin palveluita yksityiseltä palveluntuottajalta, mitä: HAKIJAN TOIMINTAKYKY Liikkuminen itsenäisesti kodin ulkopuolella itsenäisesti sisällä apuvälineenä keppi, rollaattori, tms pyörätuoli, johon voin itse siirtyä pyörätuoli, johon minut on autettava liikkuminen on hyvin vähäistä ja avuntarve suuri Pukeutuminen itsenäisesti tai vähän tarvitsee paljon täysin autettava Peseytyminen itsenäisesti tai vähän tarvitsee paljon täysin autettava WC-käynnit itsenäisesti tai vähän tarvitsee paljon täysin autettava Rakon toiminta tunnistaa tarpeen kastelee ajoittain kastelee jatkuvasti 23.2.2013 2
Vatsan toiminta tunnistaa tarpeen tunnistaa tarpeen Käyttää vaippaa ajoittain Ruoan lämmitys ja itsenäisesti tai vähän tarvitsee paljon täysin autettava ruokailu Siivous ja vaatehuolto itsenäisesti tai vähän tarvitsee paljon täysin autettava Omien asioiden hoitaminen itsenäisesti tai vähän tarvitsee paljon täysin autettava Vuorovaikutus toisten ei ole ongelmia on ongelmia, minkälaisia ihmisten kanssa Muisti muisti normaali ajoittain muistamaton muistamaton Muistisairauteen liittyviä sekava tai levoton aggressiivinen karkaileva oireita Kotona asumista vaikeuttavat tunteet pelokkuuden tunne voimakas turvattomuuden tunne voimakas yksinäisyyden tunne voimakas Harhaisuus ei ole harhoja on harhoja (esim. näkö- ja kuuloharhat) Lääkkeiden otto itsenäisesti tai vähän tarvitsee paljon täysin autettava Onko ongelmia lääkkeiden väärinkäytön, alkoholin tai muiden päihteiden kanssa Ei ole On HAKIJAN PÄÄDIAGNOOSI, JOLLA HAETAAN YMPÄRIVUOROKAUTISEN HOIVAAN (onko hakijalla esim. avanne, peg-letku, cystofix tai vastaava) KUVAUS SYISTÄ, MIKSI ASUMISTA EI VOI JATKAA HAKIJAN NYKYISESSÄ KODISSA MITEN HAKIJA ITSE KOKEE SELVIYTYVÄNSÄ KOTONA TÄLLÄ HETKELLÄ hyvin melko hyvin melko huonosti huonosti 23.2.2013 3
PAIKKATOIVE Pitkäaikaispaikkaa päätettäessä pyritään ottamaan huomioon toive paikan sijainnista. Tarjottu paikka on pääsääntöisesti otettava vastaan. Ympärivuorokautista hoivaa tarkastellaan yhtenä kokonaisuutena, vaikka se muodostuukin kotihoidosta, tehostetusta palveluasumisesta ja ostopalveluista.. Lamminpää, keskusta Valtimo koti, keskusta Perhehoito Suomalainen, Karhunnpää Ylä-Karjalan Hoitokoti, Ylä-Valtimo muu, mikä ei väliä Perustelut toiveelle: HAKIJAN TULOTIEDOT Merkitkää rasti, tähän kohtaan, mikäli hyväksytte että viranomainen tarkistaa tulo- ja korkotietonne viimeksi vahvistetuista verotustiedoista, Kansaneläkelaitokselta ja mahdollisilta maksajilta tarpeen mukaan. Tietoja tarvitaan asiakasmaksuja määriteltäessä. Päiväys: Allekirjoitus ja nimenselvennys: VARALLISUUDEN MÄÄRÄ: Onko teillä varallisuutta, esim. talletuksia, osakkeita, sijoitusasuntoja tai kesämökki. Varallisuuden määrä yhteensä: SUOSTUMUS JA ALLEKIRJOITUS Suostun siihen, että pitkäaikaishoitopaikan järjestämiseen liittyvää terveydentilaani koskevia tietoja voidaan käsitellä hoitopaikasta päättävässä terveydenhuollon ja kotihoidon yhteistyöryhmässä ja hakijan tietoja voidaan katsella ja kirjata tehtävien edellyttämällä tavalla terveys- ja sosiaalipalvelujen ikäihmisten kotihoitoa koskeviin asiakasrekistereihin ja tietojärjestelmiin. Päiväys, paikka Allekirjoitus 23.2.2013 4
VIRANOMAISEN ARVIO PALVELUASUMISEN TAI YMPÄRIVUOROKAUTISEN HOIVAN TARPEESTA hakija ei vielä täytä tehostetun palveluasumisen tai ympärivuorokautisen kotihoidon kriteereitä, perustelut hakija täyttää tehostetun palveluasumisen tai ympärivuorokautisen kotihoidon kriteerit, perustelut VIRANOMAISEN PÄÄTÖS hakijalle ei myönnetä tehostetun palveluasumisen tai ympärivuorokautisen kotihoidon paikkaa, perustelut hakijalle myönnetään tehostetun palveluasumisen tai ympärivuorokautisen kotihoidon paikka, perustelut Mistä yksiköstä: Käsittelyn eri vaiheiden muistiinpanoja: 23.2.2013 5
PITKÄAIKAISHOIVAN YKSIKÖT PALVELUTALOT, työntekijät päivittäin 7-22, yöllä turvapuhelinpalvelun mahdollisuus Valtimo koti ASPA Kotiharju TEHOSTETTU PALVELUASUMINEN, ympärivuorokautinen hoiva Lamminpää Perhehoitaja Suomalainen, Karhunpää Ylä-Karjalan Hoitokoti, Kylmäniementie, YLÄ-VALTIMO 23.2.2013 6