UUDET I.V.-ANESTEETIT ANESTESIAKURSSI 25-VUOTTA JUHLAKOKOUS Paasitorni, Helsinki 6.-7.3.2014 Mika Valtonen TYKS
Laskimoanesteetit Kemiallinen ryhmä Lääkeaine Barbituraatit Tiopentaali Metoheksitaali Alkyylifenolit Propofoli Aryylisykloheksyyliamiinit Ketamiini S-ketamiini Bentsodiatsepiinit Diatsepaami Midatsolaami Imidatsoliyhdisteet Etomidaatti Deksmedetomidiini Käyttöönotto 1930-luvulla 1950-luvulla 1970-luvulla 1950-luvulla 1990-luvulla 1960-luvulla 1970-luvulla 1970-luvulla 1990-luvulla
Anestesia-aineiden vaikutusmekanismit Lisäävät inhiboivan gamma-aminovoihapon (GABA) vaikutusta Vähentävät kiihdyttävän N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) reseptorien aktiivisuutta α 2 -reseptorin kautta Aivoissa anestesia-aineet aiheuttavat muutoksia sähköisessä toiminnassa (Entropia/BIS), verenvirtauksessa ja metaboliassa (PET)
Laskimoanesteetit Kemiallinen ryhmä Lääkeaine Barbituraatit Tiopentaali Metoheksitaali Alkyylifenolit Propofoli Aryylisykloheksyyliamiinit Ketamiini S-ketamiini Bentsodiatsepiinit Diatsepaami Midatsolaami Imidatsoliyhdisteet Etomidaatti Deksmedetomidiini Kohdereseptori GABA A NMDA α 2
Deksmedetomidiini α 2 -agonisti Suomalainen alkuperäislääke Sentraalinen sympatolyysi (α 2A ) + vasokonstriktio (α 2B ) Indisoitu aikuisten tehohoitosedaatioon (RASS 0-3), USA 1999, Eurooppa 2011 Aluksi 0.7 µg/kg/t, sitten 0.2-1.4 µg/kg/t Yli 14 vrk käytöstä vähän kokemusta Uni muistuttaa fysiologista unta Potilaat ko-operatiivisia ja herätettävissä Vähentää anesteeettien ja kipulääkkeiden tarvetta
Deksmedetomidiini Vähäiset vaikutukset hengitykseen Annostusta voi jatkaa ekstubaation yli Indisoitu mm. COPD, vieroitusoireet, muiden sedatiivien yhdistelmissä Munuaisten vajaatoiminta ei vaikuta annostukseen Maksan vajaatoiminnassa eliminaatio hidastunut Ikä ja sukupuoli eivät vaikuta farmakokinetiikkaan Vasta-aiheita II-III A-V blokki, vaikea hypotensio, akuutit aivoverenkiertohäiriöt Reflektorinen bradykardia (α2-aktivaatio)
Deksmedetomidiini ja EEG:n spektraalientropia Maksimow et al, Acta Anaest Scand 2006
Ketamiini Vaikutus perustuu eksitoivien NMDA-reseptorien nonkompetatiiviseen salpaukseen Sensorinen salpaus aivojen assosiaatioradoissa (nk. dissosiatiivinen anestesia) Spontaani hengitys säilyy, oma analgeettinen vaikutus. Stimuloi sydäntä ja verenkiertoa sympaattisen hermoston aktivaation kautta. Kenttä-anesteetti (im. ja iv. annostelu) S-Ketamiinin induktioannos 0.5-1.0 mg/kg, eliminaatiopuoliaika 2-3 tuntia Lisää myös aivojen metaboliaa, verenvirtausta ja kallon sisäistä painetta Heräämiseen liittyy usein sekavuutta
S-Ketamiinin vaikutukset aivojen verenvirtaukseen ja metaboliaan Cerebral Blood Flow IV III Cerebral Metabolic Rate of Oxygen 2h 1500-2000 ng/ml II Cerebral Glucose Metabolic Rate Anesthetic I 50 min 150 ng/ml 1 2 Weeks Baseline ~ 3 Weeks Subanesthetic
S-Ketamiinin vaikutukset aivojen verenvirtaukseen ja metaboliaan GMR=Glucose metabolic rate CMRO2=Cerebral metabolic rate of oxygen CBF=Cerebral blood flow OEF=Oxygen extraction fraction Långsjö et al. Anesthesiology 2005;103:258-68
Anestesian syvyyden mittaus Bispektri-EEG (40-50) AEP-indeksi (20-30) Entropia (RE, SE)
Ongelmia monitoroinnissa Hereillä anestesian aikana 0.2-2% (Ranta 2002) Tiedostomattomat ja tietoiset muistikuvat, unet Yksilölliset vaihtelut Vaste eri anestesia-aineille erilainen, samoin eri yhdistelmille Nosiseption aiheuttama delta arousal (heijaste, jossa EEG voimakkaasti hidastuu) > voi paradoksaalisesti laskea BIS/Entropia-arvoa > anestesian keventäminen!
Anestesian aiheuttama aivojen metabolian lasku [18F]FDG-PET-tutkimus Alkire et al. 1995, 1997
Tajunnan palautuminen i=pihtipoimun etuosa, ii=talamus, iii=sinertävä aivotäplä (Locus Coeruleus) Långsjö et al. J Neurosci 2012;32:4935-4943
Miksi laskimoanestesia? Miellyttävä nukahtaminen ja herääminen Ympäristösuojelulliset syyt Työturvallisuussyyt
Tulevaisuudessa Älykkäät infuusiolaitteet (TCI, closed loop) yleistyvät Täsmälääkemekanismit (à herätys antagonistilla) Ultralyhyt vaikutusaika (hajoaminen plasmassa) Anestesiasyvyyden seuranta kehittyy (impedanssitomografia?, eri aivoalueiden vuorovaikutuksen monitorointi?)
HYPNOOSI AMNESIA ANALGESIA ANESTESIAN SYVYYDEN MITTAUS AGONISTI-ANTAGONISTI ULTRALYHYT VAIKUTUS TCI-ALGORITMIT NOPEA TOIPUMINEN ILMAN SIVUVAIKUTUKSIA